早产儿管理

（二）早产儿感染
①母亲围生期发热(≥38℃)或感染（母亲白细胞异常 升高）： 绒毛羊膜炎、尿路感染、GBS、大肠埃希菌定植 （药敏？）。 ②胎膜早破＞18小时； ③持续的胎心增快、晚期胎心减慢 ④羊水恶臭、混浊 ⑤不明原因早产； ⑥ 出生时窒息。
（三）呼吸问题
1. 呼吸窘迫综合征(RDS) （1）肺表面活性物质少 （2）GA＜35周（其它高危因素？） （3）尽早无创CPAP；GA＜26W，FiO2＞ 0.30；GA>26W，FiO2＞0.40，立即使用PS。 预防性使用PS指征？重复使用？（细节： PS预热、导管位置确认）
三、稳定期的问题
（一）营养问题--EUGR 1. 出生2周后，一旦达到半量喂养以上，补 充维生素A400~1000IU、D800~1000IU；钙 120~140mg/(kg.d)和磷60~90mg/(kg.d)。 2. HMF：母乳喂养量达到50~100ml/(kg.d)开 始添加HMF，将HMF加入母乳需充分混匀， 从1/4全量开始，隔日添加约8天加至全量， 按标准配制的强化母乳可使其热卡密度至80 kcal/100mL。
四、后期问题
（三）胃肠外营养相关性胆汁淤积（PNAC） 1. PNAC是指持续接受PN超过14天的早产儿，临床出现黄 疸、肝脾肿大和（或）大便颜色变浅等症状，肝功能显示 天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰 转肽酶（γ-GT）升高，血清总胆红素(TBil)＜5mg/dl时，直 接胆红素(DBil)＞1.0mg/dl；或TBil＞5mg/dl，DBil占TBil的 比例＞20%。 2. 尽可能早期开始肠内喂养，减少肠道外营养的量和时间， 防治感染，口服或静脉使用保肝利胆药物:熊去氧胆酸，每 次10mg/kg，q12h，胆道梗阻患儿要禁用。
三、稳定期的问题
（二）感染问题 1. 免疫系统发育未成熟，易发生晚期感染。 2. 肺炎、败血症、化脓性脑膜炎、尿路感染等。 3. 若临床稳定的早产儿突然出现喂养不耐受、频 繁呼吸暂停、心率增快等。 4. 怀疑感染时，应积极行血培养、尿培养、内毒 素、G-试验、导管？动态随访血常规及CRP，尽早 呼吸支持。 5. 处理：①积极抗感染治疗；②此时应半量喂养 甚至禁食，禁食时静脉糖速可从10mg/(kg.min)开 始，根据监测微量血糖调整糖速。
五、生长评估
1. 体重：早产儿生后第1周由于体内水分丢失，体 重下降不超过10%，以后体重会逐渐恢复。一般于 生后第2周体重开始增长，每天增长 10~20g/(kg.d)[小于1500g的婴儿增长速度为 15~20g/(kg.d)]。 2. 身长：早产儿平均每周增长0.8~1.0cm。 3. 头围：每周增长0.5~0.8cm，但每周增长＞ 1.25cm是不正常的，可能合并有脑积水或脑室内 出血。
二、普通早产儿准备
• （一）了解早产原因 • 1.早产常有先兆，胎膜早破者应用抗生素、 GA＜34W有先兆早产的孕妇，产前给予 1个疗程类固醇激素，在第1个疗程激素 使用后2~3周，GA＜33W，可以使用第2 个疗程激素。 • （二）出生时容易发生缺氧 • 根据情况采用空氧混合气进行积极复苏
复温处理
四、后期问题
（六）早产儿视网膜病 1. 筛查对象：①对出生体重＜2000g，或出 生孕周＜32周的早产儿和低体重儿，进行眼 底病变筛查，随诊至周边视网膜血管化；② 出生体重＞2kg的新生儿，但病情危重曾经 接受机械通气、CPAP或吸氧时间长者。 2. 筛查时间：首次检查应在生后第4~6周或 矫正胎龄32周开始。 3. 随访终止：一般随访至矫正胎龄42~45周， 以视网膜完全血管化或病变静止
（七）营养支持
1.尽早开奶，首选母乳（CMV？）。 2.早期开始静脉营养 （1）氨基酸：应用时间？ （2）脂肪乳：应用时间？ （3）维生素 （4）钠和钾：生理需要？额外丢失？输血？ 中心静脉时陷阱？ （5）钙和磷（中心静脉）
（八）喂养不耐受
1. 大量胃潴留、呕吐、腹胀（24小时腹围增大＞ 2cm），以及呼吸暂停次数增加。 2. 潴留物为半消化奶液或胃液且体格检查正常，继 续喂养。 3. 潴留物为草绿色或淡黄色液体，根据临床和辅查 除外消化道畸形，考虑存在胆汁反流，可继续喂养。 4. 若有腹胀、腹围增加、血便或喂养顺利的早产儿 突然出现潴留，应提高警惕。若体格检查异常，应 进行腹部X线检查，如X线正常，12~24小时后可重 新开始喂养，从半量开始；若X线异常，应禁食并 进行有关感染和NEC的检查。 5. 如发生血便，但患儿临床稳定无NEC表现，可考 虑使用不含完整牛乳蛋白的配方，如深度水解配方 或氨基酸配方。
三、稳定期的问题
（二）消化问题 1. NEC（第2~4周）：喂养不耐受、腹胀和 肉眼血便或大便性状迅速改变。 2. 胃食管反流 （1）常伴有吸入和呼吸暂停（吸入性肺炎？ 胸片提示？） （2）食管下端24 h pH检查 （3）体位：喂奶速度要缓慢，头部和上身 抬高30度，右侧卧位。 （4）药物：红霉素、西米替丁、多潘立酮
三、稳定期的问题
（四）脑室旁白质软化（PVL ） 1. 早产、缺氧缺血、机械通气时低PaCO2 （25mmHg）、低血压、产前感染等因素有关。 2. 多发生在极低或超低出生体重儿。 3. 头颅彩超：3~4周囊腔形成期是超声诊断PVL的 最佳时间，但直径小于2mm的囊腔易被漏诊。 4. 核磁共振弥散加权成像在诊断早期脑白质损伤 更为敏感和快速。
（九）低血糖症与高血糖症
1. 低血糖：血糖低于2.2mmol/L；血糖低于 2.6mmol/L 不论有无症状，应给10%GS6～8 mg/ (kg· min)静脉滴注，维持血糖＞ 2.8mmol/L，理想范围3~6mmol/L。 2. 高血糖：血糖超过7 mmol/L (125 mg/dl) 控制葡萄糖滴入速度，葡萄糖输注速度降至 4mg/(kg.min)时，空腹血糖浓度＞14mmol/L、 尿糖阳性或高血糖持续不见好转时可试用胰 岛素。慎重 3.血糖超过10mmol/L，尿糖？尿量？
Fra Baidu bibliotek
四、后期问题
（七）听力问题与听力筛查 1. 障碍原因：早产儿易发生许多并发症，如 缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等， 需机械通气、长时间在N ICU监护治疗，这 些因素可促使发生听力障碍。 2. 筛查时间：对早产儿应常规应用耳声发射 进行听力筛查，生后3 d、30 d各查1次，如 筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到 早期发现早期治疗。
早产儿临床管理
史林东
概述
1. 定义： 极早早产儿、超未成熟儿，胎龄 小于28周者 2. 超低体重极早早产儿是指胎龄22～25周， 出生体重400～750g的早产儿 3. 管理重点：GA＜32周，BW＜1500g 4.主要挑战：GA＜28周，BW＜1000g
一、极早早产儿重点准备工作
• 1.发现敌情：产科和新生儿科医师良好沟 通，包括孕妇妊娠次数、胎龄、双胎？ 多胞胎？产前激素应用？外院产妇是否 宫内转运？ • 2.未雨绸缪：产房体温控制在28℃，辐射 台、包被预热，1：10000肾上腺素预配 ，脐带保留；新生儿病房温箱、呼吸机 准备；
（六）早产儿黄疸
（1）日龄＜72小时：早产儿光疗值 （μmol/L）≈出生体重（g）的8%。 （2）日龄＞72小时：早产儿光疗值 （μmol/L）≈出生体重（g）的10%。
（七）液体平衡
1. 第1天：60~80ml/(kg.d）；每天增加 10~20ml/kg，第2周末达到150~180 ml/(kg.d) 2. 液体入量≥出量（出量是入量的2/3）陷 阱尿布称量？不平衡时如何处理？ 3. 一周内体重丢失一般不超过10%。 4. 正常尿量约1~3ml/(kg.h) 5. Na+ 维持135~145mmol/L; 6. K+ 维持4.0~5.5mmol/L
四、后期问题
（一）支气管肺发育不良
1. 肺发育不成熟、急性肺损伤、损伤后异常修复。 2. 任何氧依赖（＞21%）超过28天或需要呼吸支 持的新生儿 2. 治疗 （1）呼吸支持 （2）改善肺功能：①限制液体140ml/(kg.d)；②利 尿治疗；③糖皮质激素。 （3）抗感染： （4）营养支持：肺的正常发育，抗损伤以及修复 能力均有赖以较高能量的营养支持，一般需要 140~160cal/(kg.d)。 （5）维生素A应用
• 3.粮草先行：保鲜膜、转运呼吸机、脉氧 监测仪、小号镜片喉镜、气管导管、复 苏球囊，新生儿科医护进驻产房 • 4.特殊装备：葡萄糖、碳酸氢钠、肾上腺 素、生理盐水、脐静脉管、穿刺针 • 5.洪荒之力：温柔、迅速有效心肺复苏 • 6.巩固战果：迅速转运，固尔苏、呼吸机 应用、脐动静脉置管.采血时陷阱？
• 肾上腺皮质功能：顽固性低血压，尤其 对扩容及血管活性药物反应不良，血清 皮质醇含量（＜18mg/dL），应用氢化可 的松1mg/kg，如果有效，可每隔6~8小时 重复1次，共2~3天，注意高血糖副作用
（五）脑室内出血
1. GA＜32W、BW＜1500g 2. 生发层基质未成熟的毛细管网 3. 头颅B超：生后第3天，第14天和30天. ①侧脑室前角宽度＞4mm；②侧脑室体部 宽度＞10mm，后角宽度＞14mm，第三脑 室宽度＞3mm。脑室周围脑室内出血分度 4. 预防：血压稳定、血气正常，体温正常， 避免液体输入过多过快、血渗透压过高 （血糖、补碱），保持安静、VitK1 。
• 置于预热的暖箱中，温度设置高于皮肤 温度1℃ • ₪ 每小时提高暖箱温度1℃ • ₪ 体重＜1200g，胎龄＜28W或体温低于 32℃，复温速度不超过0.6℃/h • ₪ 复温过程中，体表温度与肛门温度的 差不应超过1℃
循序渐进
• 快速复温可能导致肺出血（表现？应对 ？） • 快速复温可能导致血管扩张低血压（表 现？应对？） • 安静、尽量少操作是最大的治疗
2. 呼吸暂停：
（1）呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟 （2）尽早使用咖啡因或氨茶碱治疗 （3）分级 一级：自行恢复 二级：提高吸氧浓度 三级：刺激 四级：正压通气、辅助呼吸 （4）惊厥发作鉴别（痉挛性呼吸暂停）
（四）心血管问题
1. 低血压： （1）血管反射减弱 （2）第1天：MAP＞孕周；生后第3天， MAP＞30mmHg。5.16×体重(kg)+29.80 2. PDA （1）动脉导管肌肉发育不全 （2）GA＜28W或BW＜1000g GA≥28W或BW≥1000g+症状性 （3）布洛芬使用、禁忌症
四、后期问题
（二）早产儿贫血 1. 2周后末梢血红蛋白＜100g/L 2. 出生4周后，达到全量喂养时，元素铁 2~3mg/(kg.d)，贫血时元素铁4~6mg/(kg.d)，至1岁。 3. 早产儿输血建议： （1）危重新生儿需要机械通气(FiO2＞30%)：维 持Hct＞35%。 （2）需要机械通气新生儿(FiO2＜30%)或应用 CPAP者：维持Hct＞30%。 （3）婴儿需要氧，但不需要其他呼吸支持者：维 持Hct＞25%。 （4）无症状的早产儿伴有绝对网织红细胞计数＜ 0.1×1012/L（＜2%）：维持Hct＞20%。
三、生后早期问题及处理
（一）保暖与保湿 1. 适中温度一般在32～35℃，腹部皮肤的温度在 36.5~37.5℃。（个体化、时间差异、肢端温度） （1）BW＜1.0kg，35℃； （2）BW1.0~1.5kg，34℃； （3）BW1.5~2.0kg，33℃ 2. 暖箱相对湿度一般为70%～100%。 （1）BW＜1.0kg，90%；（不显性失水） （2）BW1.0~1.5kg，80%； （3）BW1.5~2.0kg，70%
四、后期问题
（四）代谢性骨病 1. 骨质矿物质沉积不足。常见于VLBW。 2. 血清钙磷水平下降发生于生后2周左右， 血清ALP升高在4周左右，X线改变在生后 4~20周。 3. 补充维生素D和钙磷 4.早期诊断标准：血磷<1.1mmol/L， ALP>800U/L
四、后期问题
（五）内分泌问题 甲状腺功能：体重小于1500g的早产儿生后2 周左右常规检查。