老年期谵妄

• 国内的诊断标准： • （1）感觉阈值增高，对外界刺激反应减退。知
觉清晰度降低，对周围环境感知模糊。 • （2）注意转移（尤其是主动注意）、集中和维
持注意的能力减退。 • （3）时间、地点、人物及自我定向障碍。 • （4）至少具有以下症状之一：①幻觉或错觉；
②理解困难或错误，或言语不连贯，或思维结构 解体，或问答不切题；③精神运动性兴奋或黏滞， 或紧张综合征；④睡眠一觉醒节律紊乱，有失眠 或嗜睡；⑤瞬间铭记或回忆困难。 • （5）起病急，症状持续时间短，一般为数小时 至数天，且在一天内轻重有波动，病情缓解后， 对病中的经历常有部分或全部遗忘。
• 谵妄是一组不同病因引起的急性、一过性、广泛 性的认知障碍为主要表现的急性脑病综合征，尤 其以意识障碍为主要特征。
• 临床表现千变万化，呈现昼轻夜重的波动，其临 床表现缺乏特异性 。
• 现国内学者强调注意力障碍是老年人谵妄的必有 症状，其他症状依次是思维松散、破裂，语言凌 乱不连贯，意识障碍，定向力障碍，睡眠觉醒周 期紊乱和行为异常。
精神症状较轻者
可选用地西泮或氯硝安定
严重兴奋躁动的 老年患者
脑细胞代谢促进剂 催醒剂
奋乃静 、氟哌定醇 、舒必利 也可使用新型抗精神病药物
氢化麦角碱和茴拉西坦 醒脑静针剂
睡眠障碍
苯二氮草药物，如三唑仑、甲基安定、罗拉或阿普唑仑 禁用：巴比妥类药物 、抗胆碱药物、 抗组胺药或酚噻嗪类药物 。
护理措施
• 《DSM-Ⅲ-R》的诊断标准：
• （1）保持对外界刺激的注意力下降（由于注意力不集中 必须反复提问），适时转向新刺激的能力下降（如反复 重复问答前一个提问）。
• （2）思维紊乱，表现为散漫、不切合实际或不连贯。 • （3）需具备以下各项中的两项：①意识水平下降，如在
检查中患者难以保持清醒；，②感知障碍，误解、幻觉 或错觉；③睡眠·觉醒周期紊乱，夜间失眠或白天嗜睡； ④精神运动性活动增多或减少；⑥对时间、地点或人物 定向不全。 • （4）临床征象持续时间不长（通常为数小时到数天）， 症状在一天中有波动倾向。 • （5）病史、体格检查或实验室检查有器质性疾病的证据， 并且在病因上与谵妄发生有关。或者，虽然缺少这些检 查证据，而临床征象又不能以非器质性精神疾患来解释 时（如躁狂发作引起的激越和睡眠障碍）则可假定具有 器质性因素。
症之故。
者谵妄患病情况后发现，患病 • 谵妄合并痴呆者中63%的患
率为60％，发病率为30％，谵
者出院30d内又重新入院，
妄与新出现的尿失禁、简易智
且不容易被识别。
力测验分值低、抑郁、体重下
降及合并疾病有关。
• Martin等报道65岁以上的住院 老人中出现谵妄17.9%，约占1 ／5。
病因
• 谵妄的易患因素包括大脑老化，脑器质性 疾病，机体调控内稳态的能力降低，对应 激反应，视觉和听觉损害，抵抗能力下降， 药物影响，失眠，感觉丧失以及身心紧张， 环境不适应等等。
鉴别诊断
• 痴呆——持久性全面智能减退，通常意识清楚
1. 阿尔茨海默病 2. 血管性痴呆
3. 遗忘综合征
• 功能性精神障碍 • 急性脑器质性疾病
1. 各种原因引起的脑损害—青壮年好发年龄，有发热、头痛和呕吐症状和体征 2. 急性颅脑外伤—脑外伤史、神经系统体征和辅助检查 3. 癫痫
治疗
• 病因治疗 • 对症治疗 • 支持治疗 ——给予充足的热量和营养供应 • 特殊护理
老年期谵妄
Delirium
• 概述 • 流行病学 • 病因 • 临床表现 • 分类 • 诊断及鉴别诊断 • 治疗 • 病程及预后
谵妄（delirium）是一组可以由多种因素导致的临 床综合征，其实质是一种意识障碍状态。
• 谵妄可以发生在任何年龄人群，但最常见于老年 人。谵妄可以见于综合医院各临床科室，尤其是 神经和精神专科。
手术，移植手术，以及烧伤、透析或中枢神经系统损害的患者
谵妄的病程与预后
• 一些患者出现前驱症状， 例如静坐不能、焦虑、易 激惹、注意力不集中或白 天睡眠紊乱。
• 在1～3天内前驱症状可能 进展为典型的谵妄表现。
• 谵妄症状的持续时间可能 从1周以下到2个月以上。
• 老年谵妄患者病程更长， 症状的持续时间通常超过 1个月。
• DRS
• 目前已证实DRS-R-98具有良好的效度和信度,其 总分为46分,严重程度分最高为39分。
• 临床上一般将DRS-R-98量表总分和严重程度分界 值分别确定为17.75和15.25,即总分≥18或严重程度 分≥15即诊断为谵妄。
• DRS-R-98量表不仅对谵妄症状做了更精确的定义, 而且从言语、思维过程、行为运动及认知等不同 角度进行了评估,使得研究者能够更为详尽地描述 谵妄症状的演变过程,以及药物治疗的反应。同时 还能有效地与其他精神障碍、特别是痴呆等进行 鉴别。
流行病学
• 住院老年患者中，谵妄的患病 • 尽管大多数谵妄患者能痊愈，
率10％～60%，发病率在4％～
但部分预后不佳，20％～30
10%。综合医院65岁以上为
％谵妄患者死亡，可能因部
15%～30%。痴呆患者中约1／3 分患者为癌症等疾病晚期或
出现过谵妄。
严重躯体器质性疾病、并发
• 而Fick等统计20家医院老年患
• 大多数患者是在易患素质的基础上，由一 种或多种诱发因素所致。
• 脑器质性因素——病毒、细菌、真菌和寄生虫等所致的颅内感染；工伤和交通事故导致
脑外伤；急性脑血管疾病，癫痫发作等急性脑部器质性病变。
• 躯体疾病 • 医源性因素 ——手术后谵妄和药物所致谵妄 • 酒精依赖—— Virskii等报道酗酒者中酒精依赖发生率约12.9％，谵
1. 行为紊乱 ——室内不宜多放不需要的物品，关好门
窗，不宜用高床。
2. 情绪波动 ——专人护理，加强巡视，严防自杀、自
伤或冲动伤人。
3. 意识障碍 ——监测呼吸、脉搏、血压及瞳孔等生命
体征。
4. 遗忘和痴呆 ——标示醒目，防止患者走失 ，训练自
理能力。
住院患者发生谵妄的比率
• 内科住院患者中谵妄的比率10%～30% ； • 癌症住院患者为25％ பைடு நூலகம் 艾滋病（AIDS）患者为30％～40％ • 51%的术后患者发生谵妄——特别是心脏手术、髋骨
明确并去除引起谵妄的潜在因素是首要的治疗原则和治 疗成败的关键
病毒性脑炎
阿昔洛韦抗病毒、地塞米松抗炎 和干扰素、转移因子免疫治疗
癫痫发作
控制抽搐，根据发作 类型选择抗痫药
脑外伤和 急性脑血管病
根据病情，积极采用手术 脱水和脑保护等治疗
痴呆患者
主要有胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐、石杉碱甲等
药物应用原则要根据患者有脑部器质性损伤、老年患者 对药物耐受性差等特点，用药要小心谨慎。
动过少型和混合型
• 按照持续时间不同——持续型（prevalent）谵妄
和一过型（incident）谵妄
• O’Keeffe等曾调查住院老年谵妄患者，高活 动型谵妄为21％、低活动型29％、混合型 43％、精神活动紊乱型7％。
谵妄的类型
觉醒水平
特点及表现
运动特征
活跃型 安静型
活动过多型 又称为机敏度高活动增多型。患者有意识障碍
• 广泛的认知功能障碍 ——损害具有全面性的特点
1. 知觉障碍 2. 记忆障碍
3. 思维障碍
• 注意力障碍——全面的注意力失调 • 意识障碍 • 睡眠—觉醒周期障碍——昼轻夜重 • 情绪和行为障碍
谵妄的类型
• 根据患者的警觉水平高低——活跃型和安静型 • 根据精神运动性兴奋的特征——活动过多型、活
• 数项研究支持高达25%的 谵妄患者在6个月内死亡；
• 其诊断3个月后的死亡率 是情感障碍患者死亡率的 14倍。
• 《CCMD－2－R》谵妄诊断标准老年患者的谵妄 病因分别为肺部感染（41.72）、药源性 （20.51%）、合并脑梗死（16．67％）、睡眠障 碍（12.53％）、便秘和前列腺肥大（10.43％）、 骨折（8.44％）、尿路感染（4.2％）、应激反应 （2.08％）和合并颞叶肿瘤（2．08%）。
• 《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》《CCMD －3》中，将器质性精神障碍中的常见类型：急性 脑病综合征称为谵妄综合征，用以描述脑部急性 病变引起的起病急骤，以意识障碍为主的综合征。 由于起病急、病程短暂、病变发展迅速，以脑功 能障碍为主要表现，故又称为急性脑综合征(acute brain syndrome)。
妄震颤（delirium tremor）发生率约8.1％。
• 代谢紊乱和中毒因素 • 年龄 ——老人、儿童和青少年易发生谵妄。70岁以前谵妄发生
率（0.9％）与70岁以后老人谵妄发生率（2.5％）
• 心理因素 ——内向性格、人际关系紧张、生活事件刺激等创
伤性心理和社会因素容易产生谵妄。
• 其他原因
临床表现
但警觉性较高，表现烦躁不安，激动，说话似 乎紧张，语调高，吵闹，活动增多，可以伴有 交感神经亢进的表现；
又可称为机敏降低活动减少型，患者意识障碍，
活动过少型 但警觉性降低，表现冷漠昏睡，回答问题慢，
语音低，活动少，
混合型
诊断步骤
1. 病史特点——急性起病，短暂而波动的病程 2. 症状特点——广泛认知障碍，症状具有昼轻夜重的特点 3. 辅助检查——如：DRS，脑电图等
• Galanakis等经多元回归分析提示谵妄的危 险因素不仅有高龄、原有认知障碍、抑郁、 教育水平低和术前血钠异常，还包括住在 护理院、视力或听力障碍、合并其他疾病 多、人院前经常使用精神药物、人院时骨 折和术前白细胞增高等。
• 大部分患者可完全康复， 谵妄可进展为木僵、昏迷、 癫痫发作或死亡，特别是 未经治疗的患者。
• 老年患者完全康复较困难， 据估计出院时的完全康复 率为4％～40％。