乙型肝炎病例个案调查表
乙类传染病流行病学个案调查表
传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：姓名：身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：⑴男⑵女□年龄(岁)：□□职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话工作单位：户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村发病时间：年月日□□□□□□□□发病地点：省市县(区)初诊时间：年月日□□□□□□□□初诊单位：初次诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□入院时间：年月日□□□□□□□□所住医院名称：住院号: □□□□□□□□入院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□2.临床表现：发热⑴有⑵无□2.1.1体温(入院时)咳嗽⑴有⑵无□上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□胸闷⑴有⑵无□呼吸困难⑴有⑵无□腹泻⑴有⑵无□3.临床及实验室检查：入院时白细胞计数: /mm33.1.1淋巴细胞计数： /mm3胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是⑵否□血清学检测结果：3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□病原学检测结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：发病前2周有无外地旅行史：⑴有⑵无□如果有,请填写下表,(如果无,跳转至□4.2.1是否到过农贸市场⑴是⑵否□4.2.2是否到过超市或商场⑴是⑵否□4.2.3有无外地人到家中⑴是⑵否□发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是⑵否□若是请填写下表2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他发病后至住院前密切接触者：4.4.1家庭、亲友主要联系人员：4.4.2工作单位或主要活动场所联系人：发病后有无外出旅行史:⑴有⑵无□5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：转归: ⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□出院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：附: 传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。
流调表(乙肝、丙肝)
经体液－皮肤（粘膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．患者情况1．1患者姓名： 1．2户主姓名：1．3家庭住址：1．4患者性别： (1)男 (2)女□1．5患者年龄：岁□□1．6与户主关系：(1)户主 (2)夫妻 (3)父子 (4)父女（5）母子（6）母女 (5)兄弟姐抹 (6)其他□1．7患者职业： (1)干部 (2)工人 (3)农民 (4)学生(5)教师 (6)个体户 (7)医护 (8)献血员 (9)其他□1．8患者文化程度：(1)文盲 (2)小学 (3)中学或中专(4)大专 (5)大学及以上□1．9婚姻状况： (1)已婚 (2)未婚 (3)丧偶□ 1．9．1结婚时间：年月1．10乙肝疫苗接种史：(1)有 (2)无 (3)不清楚□1．11乙肝疫苗接种时间：第一针年月第二针年月第三针年月1．12初次发病时间：年月日1．13首次就诊时间：年月日1．14本次就诊单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级（5）村级□1．15诊断依据：1．15．1症状体征：(1)有 (2)无□ 1．15．2肝功能：(1)正常 (2)异常（3）未做□1．15．3病毒感染标志：(1)阳性 (2)阳性 (3)抗－阳性 (4)阳性(5)抗－阳性(6)阳性 (6)阳性(7) 抗－阳性 (8)未检测□1．16本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (1)是 (2)不是 (3)不清楚□1．17本次发病前是否是丙肝病毒携带者 (1)是 (2)不是 (3)不清楚□1．18本次发病前是否是丁肝病毒携带者 (1)是 (2)不是 (3)不清楚□以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人。
2．有关因素调查2．1接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)2．1．1住院： (1)有 (2)无□ 2．1．1．1住院时间：年月日2．1．1．2出院时间：年月日2．1．1．3医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级□ 2．1．1．4住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科(4)小儿科 (5)传染科 (6)其他□2．1．2手术 (1)有 (2)无□ 2．1．2．1何种手术：2．1．2．2手术时间：年月2．1．2．3手术单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级□2．1．3受血史 (1)有 (2)无□2．1．3．1受血次数：次2．1．3．2累计受血量：毫升2．1．3．3受血起止时间：年月日至年月日2．1．3．4医疗单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级□2．1．4献血史： (1)有 (2)无□2．1．4．1献血次数：次2．1．4．2献血单位：2．1．4．3献血类型：(1)献全血 (2)献血浆 (3)两者均献□2．1．5静脉输液： (1)有 (2)无□2．1．5．1医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县（区）级(4)乡(镇)级 (5)村（个体）□2．1．6针灸治疗： (1)有 (2)无□2．1．6．1医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县（区）级(4)乡(镇)级 (5)村（个体）□2．1．7肌肉、静脉注射： (1)有 (2)无□2．1．7．1一次性注射器：(1)是 (2)否 (3)不清楚□2．1．7．2一人一针一管：(1)是 (2)否 (3)不清楚□2．1．7．3医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县（区）级(4)乡(镇)级 (5)村（个体）□2．1．8预防接种： (1)有 (2)无□2．1．8．1一次性注射器：(1)是 (2)否 (3)不清楚□2．1．8．2一人一针一管：(1)是 (2)否 (3)不清楚□2．1．8．3接种单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体)□2．1．9拔牙： (1)有 (2)无□2．1．9．1拔牙次数：次2．1．9．2拔牙时间：年月日2．1．9．3拔牙单位：(1)省级 (2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体)□2．2家庭接触情况2．2．1家庭内乙肝病人或携带者：(1)有 (2)无 (3)不清楚□与患者关系(1)父子 (2)母子 (3)夫妻 (4)兄弟姐妹 (5)其他□□□□□2．2．2共用牙刷： (1)有 (2)无□2．2．3共用刷牙杯： (1)有 (2)无□2．2．4共用剃刀： (1)有 (2)无□2．2．5家庭成员中痔疮患者： (1)有 (2)无□2．2．6月经血污染物品： (1)有 (2)无□2．3其他2．3．1理发时刮面： (1)有 (2)无□2．3．2纹眉： (1)有 (2)无□2．3．3纹身： (1)有 (2)无□3．小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
乙肝病毒性肝炎专项调查档案登记表
附件2 乙肝病毒性肝炎专项档案登记表信息卡号：姓名：父亲□/□/□/□/□________ 母亲□/□/□/□/□________配偶□/□/□/□/□________ 子女□/□/□/□/□________兄弟姐妹□/□/□/□/□________乙肝疫苗接种史1.无2.有3.不详□如选择“2有”，进一步了解以下内容：1.接种一针2.接种二针3.接种三针或以上4.不详第一针接种日期（年代）：_____年或 2.不详疫苗接种间隔：① 0、1、6月三针② 0、1、2月三针③不详□乙肝家族史1.无2.父亲3.母亲4.祖父母外祖父母5.姊妹、兄弟 7.子女8.其他______9.不详□/□/□/□/□/□/□/□____ 肝癌家族史1.无2.父亲3.母亲4.祖父母外祖父母5.姊妹、兄弟 7.子女8.其他______9.不详□/□/□/□/□/□/□/□____长期服药史（3个月以上）1.无2.有3.不详□如选择“2有”，进一步了解以下内容：长期服药类型包括：1.降血压药 2.降血糖药 3.心脑血管药物 4.风湿类药物5.维生素类药物6.抗病毒药物7.其他______□/□/□/□/□/□______除了亲人外，生活中（长期接触，比如同学、同事等）有无接触慢性乙肝患者1.无2.有3.不详□B.生活方式2.0您在过去一年内，平均每天吃以下食物约有几份?（可填小数，如水果一周吃1份，则填0.1份。
如果每月吃1份或不吃，则填0）1.蔬菜（熟的）______碗或蔬菜（新鲜的）______克（如图1所示）2.水果______碗或______个中等苹果大小（如图2所示）图1 图21碗煮熟的蔬=200克新鲜蔬菜200克新鲜水果=1个苹果=1根香蕉3.白肉（家禽类、鱼及其他水产品类）______份（如图3所示）4.红肉（猪、牛、羊类）______份（如图3所示）5.主食（粥、粉、面、饭等）______碗（如图4所示）图3 图41份手掌心大小的肉类=100克瘦肉 1碗主食=50克大米2.1下列的哪一种情况最能反映您过去一年内的饮酒情况？□1. 完全无饮酒或仅在特别场合(一年1-2次) 2. 每月1-3次3. 每周1-2次4. 每周3-4次5. 每周5-6次6. 每天或几乎每天2.2您是否尝试过戒酒？□1. 无-转到2.3 2. 有2.2.1若戒酒成功，您戒酒多少年了?（如少于一年则填“0”）年2.3现在或戒酒前，当您某天在喝酒时，您通常喝什么酒？当天喝多少？（盛装酒精饮品的容器规格，请参考下图）1. 啤酒每次______罐（或______啤酒杯）（或______瓶）2. 西洋餐酒或葡萄酒每次______红酒杯（或______瓶）3. 低度中国酒（＜38%）每次______米酒杯（或______白酒杯）4. 高度中国酒（≥38%）每次______茅台杯（或______洋酒杯）5. 其他（请注明；______；每次______米酒杯（或______白酒杯）2.4您大约从几岁开始喝酒? 岁2.5您过去一年内是否有抽烟？（指每天至少一支，连续半年以上）□1. 无2. 有，偶尔吸3.有，规律吸2.6您是否尝试过戒烟？□1. 无-转到2.7 2. 有2.6.1若戒烟成功，您戒烟多少年了?（如少于一年则填“0”）年2.7您现在或在戒烟前吸烟的量是多少? □0. 从不抽烟-转到2.91. 带滤咀香烟______支/天2. 非带滤咀香烟______支/天3. 雪茄______支/天4. 烟斗或水筒烟斗______两/月5. 手卷烟______两/月2.8您大约从几岁开始养成吸烟的习惯? ______岁（指每天至少一支，连续半年以上）2.9您每周平均接触其他人（包括家人、同事、同学等）的二手烟的频率有多少?（指每次接触时间连续5分钟或以上）□1.从未或几乎从未 2.每周少于1次信息卡号/身份证号：调查人员：调查日期：。
预防艾滋病、梅毒和乙肝个案调查表
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）
1
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）
2
3
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
孕产妇姓名： 身份证号：
.
儿童姓名： 性别：
其他
现住址（详填）： 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话（非必填）：
一、感染妇女情况
已失访，失访原因
死亡，死亡原因 、
提供，转介原因 ，转介机构
其他
二、儿童情况
死亡，死亡原因 ，死亡时间：
1 ，转介机构1
（八）相关症状（多选）其他
（九）预防接种情况：
卡介苗：
乙肝疫苗： 针）、
脊髓灰质炎疫苗： 剂）、
麻疹疫苗：
4
百白破混合制剂：
针）
、
其他： 接种，
、
（十）HIV
（十一）HIV
（十二）HIV
其他
停止原因 （十四）备注（非必填）： 表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
5
6。
乙肝防治现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国乙肝防治现状，提高公众对乙肝的认识和防控意识，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国乙肝防控工作起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、乙肝知识认知4. 您是否了解乙肝？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解5. 您了解乙肝的传播途径吗？（1）血液传播（2）性传播（3）母婴传播（4）以上都是（5）以上都不是6. 您知道乙肝疫苗接种的重要性吗？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解三、乙肝防控措施7. 您是否知道国家实行乙肝疫苗接种政策？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解8. 您是否了解乙肝患者的防治措施？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解9. 您认为以下哪些措施对乙肝防控有帮助？（可多选）（1）加强乙肝疫苗接种（2）提高公众对乙肝的认识（3）加强医疗机构的检测和治疗（4）开展健康教育活动（5）其他（请说明）四、乙肝患者治疗与关注10. 您是否了解乙肝抗病毒治疗？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解11. 您认为以下哪些因素会影响乙肝患者的治疗效果？（可多选）（1）治疗时机（2）治疗方案（3）患者依从性（4）经济条件（5）其他（请说明）12. 您认为以下哪些因素对乙肝患者的社会关注不足？（可多选）（1）社会歧视（2）缺乏心理支持（3）医疗资源不足（4）其他（请说明）五、其他建议13. 您对我国乙肝防控工作有哪些建议？（请在此处填写）感谢您的参与！请您认真填写问卷，以便我们更好地了解乙肝防治现状，为我国乙肝防控工作提供有益的参考。
安庆市乙型肝炎病例流行病学个案调查报告
病 一直占全市年法定传染病报告 发病的首位 为查 明乙肝发 病上升原因和 自然、 社会因 素的变化在＾群 中的影响 ， 了解
垒市人群 中乙肝病毒感染遣经和主要的因素 ， 定相应 的防 制
治措施 ， 根据安徽省卫生厅防病局［Ｏ ］第 ２ ２ Ｏ ３ ３号文件精神 ， 从 ７月 ｉ ０日～８ １ 月 ０日． ２ ０ 年 ７ 对 ０１ 月份报告的乙肝 病例 进行了流行病学 个案调查 ， 现将调查结 果报告如下 １ 对象与方法
防 治工 作 的 重 点 。
２ ２ 调查 的 ３ ５ ． ６ 倒病 人中男性 ２８例 ． ７ ． ６ ； ７ 占 ６ １ 女性 ８ ７
２ 结 果
２ １ ２０ ． ０ １年 ７月份 全市各级 医疗机 构共报 告己肝病例 ３ ７ ９ 例 ， 亡 ２例 ， 查 ３ ５例 ， ３ 死 调 ６ 有 ２倒 病 ＾ 失 访 ， 访 率 失 ８０ ， 中 ２ ．６ 其 ７倒是提供 的假地 址 ， 法查找 ． 无 另有 ５倒病 人拒绝 调查 ．６ ３ ５例病 人 中省 级 医院 就诊报告 ２ ， 例 占调查 总数 的 ０ ５ ； ． ０ 市级 医院 就诊 报 告 １ ２例 ， ０ 占调 查 总数 的 ２ ．Ｏ ， ７ ９ 县级 医院就诊报告 ２ １ ． ０ 倒 占调查总数的 ５ ．ｏ ｝ ５ １ 乡级 医院就 诊报告 ６ Ｏ侧 ， １ ．０ ， ６ 占 ４ ３ ５倒病人 中新发病 ６ 倒 ２ ８倒 占 调 查 总数 的 ６ ． ７ ； 发 病 例 １７例 ， ２ ２ ４ 复 ３ 占 ３．３ ， ７ ５ 城镇 人 口报 告发病 ７ ． ２ ． ７ ． ４例 占 ０ ２ 农村人 口报 告发病 ２ １ 占 ７ ． ３ ９ 例． ９ ７
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对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表（实用版）目录1.背景介绍：乙肝病例个案调查表的重要性2.调查对象：12 周岁以下的乙肝患者3.调查内容：乙肝病例个案调查表的具体内容4.调查流程：如何填写乙肝病例个案调查表5.填写注意事项：避免错误填写和信息遗漏6.结论：乙肝病例个案调查表对于乙肝防治工作的重要性正文一、背景介绍：乙肝病例个案调查表的重要性乙肝，全称为乙型肝炎，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种病毒性肝炎。
我国是乙肝高发区，约有 9000 万乙肝病毒携带者，对公众健康造成了严重威胁。
为了更好地了解乙肝患者的病情，指导乙肝的防治工作，对 12 周岁以下的乙肝患者进行个案调查具有重要意义。
乙肝病例个案调查表是收集乙肝患者基本信息、病史、治疗情况等数据的重要工具，对于提高乙肝防治水平具有重要作用。
二、调查对象：12 周岁以下的乙肝患者在本次调查中，我们将重点关注 12 周岁以下的乙肝患者。
这是因为儿童乙肝患者具有独特的病程特点和治疗需求，与成人乙肝患者相比，更需要细致的关注和照顾。
通过对这一特殊人群的调查，可以更好地了解儿童乙肝患者的病情特点和治疗需求，为制定针对性的防治策略提供依据。
三、调查内容：乙肝病例个案调查表的具体内容乙肝病例个案调查表主要包括以下几个方面的内容：1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯等；2.病史：包括发病时间、症状、病程、就诊情况等；3.家庭史：包括患者父母及兄弟姐妹是否患有乙肝，以及家族中其他成员的乙肝相关情况；4.实验室检查：包括肝功能、病毒标志物、肝硬度等相关检查结果；5.治疗情况：包括治疗方案、用药情况、治疗效果等；6.生活习惯：包括饮食习惯、作息时间、运动情况等。
四、调查流程：如何填写乙肝病例个案调查表在进行乙肝病例个案调查时，应按照以下流程进行：1.首先，仔细阅读调查表，了解各项内容的具体要求；2.其次，根据患者的实际情况，如实填写调查表；3.确保填写信息的准确性和完整性，避免错误填写和信息遗漏；4.最后，将填写好的调查表提交给相关部门，以便进行统计和分析。
乙肝调查问卷的设计模板
一、问卷前言尊敬的受访者：您好！为了解我国乙肝病毒（HBV）的感染现状、传播途径及防控措施，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！二、调查目的1. 了解我国乙肝病毒的感染率及流行趋势。
2. 分析乙肝病毒的传播途径及影响因素。
3. 评估我国乙肝病毒防控措施的有效性。
4. 为制定乙肝病毒防控策略提供依据。
三、问卷内容1. 基本信息（1）性别：□ 男□ 女（2）年龄：□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-45岁□ 46-60岁□ 60岁以上（3）职业：□ 学生□ 企事业单位员工□ 个体户□ 农民工□ 退休人员□ 其他（请注明）：______2. 乙肝病毒感染情况（1）您是否知道自己是否感染了乙肝病毒？□ 是□ 否（2）如果感染，您是如何得知自己感染乙肝病毒的？□ 医疗机构检查□ 自我感觉□ 他人告知□ 其他（请注明）：______（3）您感染乙肝病毒的时间是：______ 年前3. 乙肝病毒传播途径及影响因素（1）您认为以下哪些途径可能导致乙肝病毒传播？□ 血液传播□ 性传播□ 口腔传播□ 其他（请注明）：______（2）您是否了解以下乙肝病毒防控措施？□ 接种乙肝疫苗□ 注意个人卫生□ 避免与他人共用针具□ 其他（请注明）：______（3）您认为以下哪些因素可能影响乙肝病毒的传播？□ 年龄□ 性别□ 职业□ 生活习惯□ 其他（请注明）：______4. 乙肝病毒防控措施及效果（1）您所在地区是否开展乙肝疫苗接种工作？□ 是□ 否（2）您是否接种过乙肝疫苗？□ 是□ 否（3）您认为以下哪些乙肝病毒防控措施最有效？□ 接种乙肝疫苗□ 注意个人卫生□ 避免与他人共用针具□ 其他（请注明）：______（4）您认为我国乙肝病毒防控工作存在哪些不足？□ 政策宣传力度不够□ 防控措施不完善□ 资金投入不足□ 其他（请注明）：______5. 其他（1）您对乙肝病毒防控工作有何建议？______（2）您是否愿意参与乙肝病毒防控宣传活动？□ 是□ 否四、问卷结束感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！请您在填写完毕后，将问卷密封并投入指定的回收箱。
肝炎患者大病历
肝炎患者大病历患者信息- 姓名：***- 性别：男- 年龄：45岁- 职业：工人- 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号主诉患者于近期出现以下症状：- 乏力- 食欲减退- 腹部不适- 黄疸病史患者于10年前被诊断为乙型肝炎，至今未得到有效的治疗和管理。
体格检查- 体温：37.2℃- 心率：76次/分- 血压：120/80mmHg- 肝脏触诊：肝脏下缘触及于肋弓下2cm- 腹部触诊：轻度压痛，无明显包块辅助检查- 血常规：- 白细胞计数：5.6×10^9/L- 血红蛋白：120g/L- 血小板计数：120×10^9/L- 肝功能检查：- 谷丙转氨酶：200U/L- 谷草转氨酶：180U/L- 白蛋白：35g/L- 总胆红素：30μmol/L- 乙型肝炎病毒血清学检查：- HBsAg：阳性- HBeAg：阴性- HBcAb：阳性- Anti-HBs：阴性- 腹部B超：- 肝脏大小正常，回声均匀，无明显结构异常- 肝内胆管、胆囊未见明显扩张或结石- 肝脏表面、胆囊壁无明显增厚- 腹部CT：- 肝脏无明显占位性病变或转移灶- 肝内胆管未见明显扩张诊断1. 乙型肝炎（慢性）2. 黄疸型肝炎治疗方案1. 保持充足休息，避免过度劳累2. 饮食调理，适量摄入高蛋白、高维生素食物，限制脂肪、辛辣刺激食物的摄入3. 观察肝功能指标，及时调整治疗方案4. 乙型肝炎相关疫苗接种5. 收回患者常见问题解答相关资料，提供患者支持和建议以上为该例患者的肝炎大病历。
病毒性肝炎病例个案调查表
病毒性肝炎病例个案调查表（除乙型肝炎外）调查单位______________ 编号_______ □□□□□□□□□□□□收卡日期_______年_______月_______日一、患者情况l、患者姓名：______________ 户主姓名：______________家庭住址：_________________________________________________单位名称：__________________________________________ 联系电话：____________________________2、患者职业：3、患者性别：(1)男(2)女□4、患者生日：_______年_______月_______日5、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹(5)其他□（如诊断甲肝、未分型肝炎者，请填写6、7、8）6、甲肝疫苗接种史：(0)无(1)有(2)不详□7、甲肝疫苗种类：（0）国产（1）进口甲肝疫苗接种日期：8、第1针 _______年_______月_______日□□/□□/□□第2针 _______年_______月_______日□□/□□/□□9、初次发病时间：_______年_______月_______日10、首次就诊时间：_______年_______月_______日□□/□□/□□11、本次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级(4)乡级（5）村级□12、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有□肝功能：(0)正常(1)异常IU/L（3）未做□甲肝病毒感染标志：(1)抗--HBsAg阳性(2)未检测丙肝病毒感染标志：（1）抗—HCV阳性（2）未检测戊肝病毒感染标志：（1）抗—HEV阳性（2）未检测13、初诊诊断：（1）甲肝（2）丙肝（3）戊肝（4）未分型肝炎二一1、有关因素调查（诊断为丙型肝炎及未分型者，调查以下内容。
病例回顾性调查表
附件：NAs治疗慢性乙型肝炎HBeAg血清学转换相关因素病例回顾性调查表病例入选标准：1.符合慢性乙型肝炎诊断标准；是否2.基线HBeAg阳性，NAs抗病毒治疗2年以上，或未满2年,发生HBeAg血清学转换；是否病例排除标准* ：1.合并HCV､HDV､HAV､HEV､HGV等其他嗜肝病毒感染；是否2.失代偿期肝病；是否3.合并肿瘤；是否4.需长期(≥3月)使用免疫抑制剂患者；是否5.合并HIV感染；是否6.合并自身免疫性疾病患者；是否7.合并心､脑､肾､肺等基础疾病；是否*任何一项答案为“是”，此病例不能纳入本回顾性调查知情同意：尊敬的女士/先生：您已经被诊断患有慢性乙型肝炎，在此特邀您参加本次临床回顾性病例调查研究。
您参加本次研究将获得良好的随访服务，得到专科医生对您健康状况、用药情况、治疗效果和风险进行系统评估，有助于将来更好的治疗慢性乙型肝炎。
您需要客观提供您的个人一般资料、病史资料。
我们承诺您参加此次调查个人资料及病历资料均属保密，将依照法律规定得到保护，不会泄露您的名字和身份，您的名字不会出现任何研究报告和公开出版物中。
知情同意项：我己阅读了上述内容并理解本研究的性质、目的、可能受益及义务，在此表明同意参加本研究。
受试者签名：研究者签名：日期：20 年月日日期：20 年月日一般资料姓名出生年月性别年龄籍贯住址电话诊疗号职业：农民工人干部学生职员军人退休无业个体其他饮食嗜好：辛辣酸苦甜油腻煎炸其他吸烟：无偶尔经常（支/天）饮酒：无偶尔经常（克/天）饮酒时间：少于3年 3-5年 5-10年 10年以上饮酒种类：白酒啤酒红酒黄酒米酒药酒家庭经济情况：好一般较差差病史情况发现血清HBeAg阳性年免疫清除期起始年龄岁肝硬化年可能感染途径：输血或使用血制品母婴父婴性接触生活接触不详家族史：无有（关系：）诊断：HBeAg阳性慢性乙型肝炎分期：轻度中度重度肝硬化（代偿期）NAs基线时间：年月日 ALT升高时间周HBV基因型：型（检测时间：）基线检测指标：中药干预：否是（参仙乙肝灵：是否其他）NAs种类与名称：LAM (贺普丁 ) ADV （贺维力名正阿迪仙）LdT （素比伏） ETV （博路定润众）联合（方案：）NAs方案调整：否是方案：时间：年月日，原因：抗病毒应答情况：重要事件：ALT复常时间：年月日，NAs治疗时间：周HBV DNA检测不到时间：年月日，NAs治疗时间：周血清HBeAg检测不到时间：年月日，NAs治疗时间：周 HBeAg血清学转换时间：年月日，NAs治疗时间：周其他特殊事件：。
27.山东省儿童乙型肝炎病例个案调查表(2012年修改)
山东省儿童乙型肝炎病例个案调查表（2011年修订）自编号：省统一编号：一、基本情况1、姓名：性别：出生日期：年月日民族：2、现住址：省市县（市、区）乡镇村3、职业：①散居儿童；②托幼儿童；③小学学生；④中学学生；⑤其他：如为在托（校）儿童，则托幼机构或学校名称，就读班级二、免疫史1、乙肝疫苗免疫史：有/无/不详：如有，共次，最后一次接种日期年月日依据：（1）接种证；（2）接种卡；（3）监护人口述；（4）本人口述2、是否接种过乙肝免疫球蛋白？①是；②否；③不详；最后接种日期年月日依据：（1）接种证；（2）接种卡；（3）监护人口述；（4）本人口述三、临床诊疗情况1、本次发病时间：年月日；就诊日期年月日2、临床诊断：①急性疑似病例；②急性确诊病例；③慢性疑似病例；④慢性确诊病例；⑤未分型3、是否首次被诊断为乙肝？①是②否4、就诊医院名称：；医院级别：①村级②乡镇级③县级④市级⑤省级⑥国家级5、临床表现（在相应文字上打“√”）：疲乏无力；食欲不振；恶心；厌油；腹涨；肝区疼痛；发热；精神差；6、临床体征（在相应文字上打“√”）：黄疸；肝肿大；蜘蛛痣；脾肿大；门静脉高压；无相关体征7、辅助检查：（1）肝功：谷丙转氨酶（ALT）IU/L（正常参考值：IU/L）（3）是否首次检查出HBsAg阳性？①是；②否如否，则首次阳性距目前：①超过6个月；②未超过6个月；③不详8、既往是否曾进行抗乙肝病毒治疗？①是（请填写下表）；②否；③不详四、流行病学史1、周围是否有乙肝表面抗原阳性者？（1）家庭内：①有，为母亲/ 父亲/ 兄弟姐妹/ 其他；②无（2）家庭外：①有，为邻居/ 同学/ 其他；②无五、标本采集是否采集血标本？①是②否调查单位：调查时间：年月日调查者：以下部分待实验室检测完成后由省疾控中心填写（未采集血标本的对象不填写）1. 采样日期：年月日；收样日期：年月日；检测日期：年月日2. 省级实验室检测结果：2.1 HBsAg （1）阳性（2）阴性（3）未检2.2抗-HBc IgM （1）阳性（2）阴性（3）未检2.3抗-HAV IgM （1）阳性（2）阴性（3）未检3 病例最终分类：（1）急性疑似；（2）急性确诊；（3）慢性疑似；（4）慢性确诊；（5）其他：。
中国肝炎病史调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国肝炎病史现状，提高公众对肝炎的认识和预防意识，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集您的个人肝炎病史信息，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
请您根据自身实际情况填写以下内容：一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（岁）3. 婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）离异（4）丧偶4. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上5. 职业：（请填写具体职业）二、肝炎病史6. 您是否患有肝炎？（1）是（2）否7. 如果您患有肝炎，请选择以下类型：（1）乙型肝炎（2）丙型肝炎（3）甲型肝炎（4）戊型肝炎（5）其他（请说明）8. 您的肝炎确诊时间：（年月）9. 您的肝炎病情是否已治愈？（1）已治愈（2）未治愈（3）正在治疗10. 您在治疗过程中是否使用过抗病毒药物？（1）是（2）否11. 您在治疗过程中是否接受过肝移植手术？（1）是（2）否12. 您在肝炎治疗过程中，是否有过并发症？（1）是（2）否13. 如果有并发症，请简要描述：（请填写具体并发症）三、生活习惯与防护14. 您是否有过共用针具的经历？（1）是（2）否15. 您是否有过不安全性行为？（1）是（2）否16. 您是否有过使用未经消毒的医疗器械的经历？（1）是（2）否17. 您是否了解肝炎的传播途径和预防措施？（1）是（2）否18. 您是否接种过肝炎疫苗？（1）是（2）否19. 您是否知道自己的肝炎病毒携带状态？（1）是（2）否四、家庭与社会支持20. 您的家庭是否了解您的肝炎病史？（1）是（2）否21. 您在治疗过程中，是否得到了家庭和社会的支持？（1）是（2）否22. 您对国家在肝炎防治方面的政策了解程度如何？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）不了解感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见对我们具有重要意义。
请您认真填写，并在问卷末尾留下联系方式，以便我们后续与您联系。
乙脑个案调查表
乙脑个案调查表
编号：
一．一般情况：
患者姓名：性别：年龄：
职业：民族：家长姓名：
住址：
发病日期：年月日初诊时间：年月日
初诊单位：治疗单位：
采血时间：第 1 次第 2 次
二．临床表现：
发热：起始时间持续天数体温
头痛呕吐嗜睡昏迷抽搐惊厥
意识障碍脑膜刺激征病理反射
其它：
三.临床分型及转归：
四.实验室检查：
1．血液：白细胞计数及分类：血小板计数：
2．脑脊液：外观细胞数糖及氯化物含量
3．尿液：尿蛋白：
4．血清学诊断：诊断方法:
诊断结果:
5. 其它诊断: CT:
核磁共振:
其它:
五.流行病学调查：
流行性乙型脑炎疫苗接种情况：
第一次接种时间 : 年月日
第二次接种时间 : 年月日
患者家居环境：居住在村边、村中附近有无小溪（）池塘（）稻田（）死水潭（）水罐（）3．接触史：发病前１5天内外出史何地野外活动：施工（）农事（）等
六.调查人初步小结：
调查人：
调查日期：年月。
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表
摘要：
一、乙肝病例个案调查表的重要性
1.对12 周岁以下乙肝患者的关注
2.了解患者情况，为治疗提供依据
3.分析乙肝病例，提高预防措施
二、调查表的内容
1.患者基本信息
2.病史询问
3.家族病史
4.个人生活习惯
5.预防接种情况
6.病情发展及治疗过程
三、填写调查表的注意事项
1.确保信息真实准确
2.详细描述病情及治疗过程
3.提供完整病历资料
4.遵循医生指导
四、个案调查表对乙肝患者的意义
1.及时发现病情变化
2.评估治疗效果
3.为医生提供参考依据
4.有助于乙肝防治工作的发展
正文：
乙肝是一种常见的病毒性肝炎，对患者的健康和生活造成很大影响。
特别是12 周岁以下的儿童乙肝患者，由于免疫系统尚未完全发育，病情容易恶化，因此对他们进行乙肝病例个案调查尤为重要。
乙肝病例个案调查表是为了了解患者的具体情况，为治疗提供依据。
调查表的内容包括患者的基本信息、病史询问、家族病史、个人生活习惯、预防接种情况以及病情发展及治疗过程等。
通过这些信息，医生可以更好地了解患者的病情，制定针对性的治疗方案。
在填写调查表时，患者和家长需要注意以下几点：确保信息真实准确，详细描述病情及治疗过程，提供完整病历资料，并遵循医生的指导。
只有这样，调查表才能发挥最大的作用，为患者的治疗提供有效帮助。
总的来说，乙肝病例个案调查表对患者具有重要的意义。
它可以帮助患者及时发现病情变化，评估治疗效果，为医生提供参考依据，从而推动我国乙肝防治工作的发展。
各类传染病个案调查表集剖析
乙型肝炎病例个案调查表1．一般情况：姓名：性别：⑴男⑵女年龄(岁)职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）发病时间：年月日初诊时间：年月日初诊单位：初诊病名：确诊时间：年月日确诊单位：确诊型别：2.临床表现：2.1主要症状食欲减退⑴有⑵无恶心⑴有⑵无厌油腹胀⑴有⑵无溏便⑴有⑵无乏力⑴有⑵无茶尿⑴有⑵无肝区疼痛⑴有⑵无发热⑴有⑵无如发热则最高体温：℃其他：2.2主要体征肝肿大⑴有⑵无脾肿大⑴有⑵无巩膜黄染⑴有⑵无蜘蛛痣⑴有⑵无肝掌⑴有⑵无2.3实验室检查ALT U/L AST U/L总胆红素 umol/L抗HAV-IgM ⑴＋⑵－HBsAg ⑴＋⑵－抗HBs ⑴＋⑵－HBeAg ⑴＋⑵－抗HBe ⑴＋⑵－抗HBc-IgM ⑴＋⑵－抗HCV-IgM ⑴＋⑵－抗HDV-IgM ⑴＋⑵－抗HEV-IgM ⑴＋⑵－其他：3.免疫史：接种甲肝疫苗：⑴有⑵无如有，则接种时间年月日接种乙肝疫苗：⑴有⑵无第一针接种时间年月日第二针接种时间年月日第三针接种时间年月日4.临床诊断病名：A急性：A1急性黄疸型、A2急性无黄疸型；B慢性：B1慢性迁延型、B2慢性活动型；C重型：C1急性重型、C2亚急性重型；D淤胆型肝炎5.流行病学调查：1）既往肝炎史⑴有⑵无如有，则发病时间年月日肝炎型别：2）近2个月内喝生水史⑴有⑵无3）近2个月可疑饮食史⑴有⑵无4）近半年来有下列哪些情况：A 输血B 外科手术C 口腔手术D 注射E 针刺F 公用剃刀G 其他有体液接触的情况 H 无上述情况5）饮用水源：A自来水 B泉水 C深井水 D浅井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水6）洗漱用水：A自来水 B泉水 C深井水 D浅井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水7）病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无如有，接触方式：A 同吃 B 同住 C 同生活 D同工作 E同学习 F 同玩 G 陪护6．法定传染病诊断国标对照后判定：1）确诊病例；2）病原携带者；3）疑似病例；4）无法判定7．急慢性判定：1）急性 2）慢性 3）不清调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日甲型肝炎病例个案调查表（其他经粪口传播的病毒性肝炎）病例编号□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女□； 1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□1.11发病日期：年月日□□□□□□□□1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□1.13初诊单位： 1.14初诊病名：1.15确诊日期：年月日□□□□□□□□1.16确诊单位：1.17入院日期：年月日□□□□□□□□1.18住院单位：1.19出院日期：年月日□□□□□□□□1.20甲肝疫苗接种史： (1)有 (2)无 (3)不详□1.21甲肝疫苗接种时间：第1针年月□□□□□□第2针年月□□□□□□2.主要临床表现2.1食欲减退⑴有⑵无□ 2.2 恶心⑴有⑵无□2.3 厌油腹胀⑴有⑵无□ 2.4 溏便⑴有⑵无□2.5 乏力⑴有⑵无□ 2.6 茶尿⑴有⑵无□2.7 肝区疼痛⑴有⑵无□2.8 发热⑴有⑵无□如发热则最高体温：℃□□2.9肝肿大⑴有⑵无□ 2.10脾肿大⑴有⑵无□2.11巩膜黄染⑴有⑵无□ 2.12 蜘蛛痣⑴有⑵无□2.13肝掌⑴有⑵无□2.14其他症状体症：3.流行病学调查3.1既往肝炎史⑴有⑵无□如有，则发病时间年月日□□□□□□□□肝炎型别3.2近2个月内喝生水史⑴有⑵无□3.3近2个月可疑饮食史⑴有⑵无□如有，则进食时间年月日□□□□□□□□食物名称3.4饮用水源：⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水□3.5洗漱用水（备选项同3.4）□3.6病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无□如有，则病人肝炎型别：与病人关系：接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护□4.实验室检查结果4.1 ALT U/L 4.2 AST U/L4.3 总胆红素 umol/L 4.4 抗HAV-IgM ⑴＋⑵－□4.5 HBsAg ⑴＋⑵－□ 4.6 抗HBs ⑴＋⑵－□4.7 HBeAg ⑴＋⑵－□ 4.8 抗HBe ⑴＋⑵－□4.9 抗HBc-IgM ⑴＋⑵－□ 4.10抗HCV-IgM ⑴＋⑵－□4.11抗HDV-IgM ⑴＋⑵－□ 4.12抗HEV-IgM ⑴＋⑵－□4.13 其他：5.疫点处理5.1病人隔离①有②无□5.2隔离地点①住院②家中③单位或学校□5.3病人住室消毒①有②无□ 5.4病人分泌物消毒①有②无□5.5消毒药物及浓度6.调查小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日痢疾病例个案调查表（细菌性痢疾、阿米巴痢疾）病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女□； 1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□1.11发病日期：年月日□□□□□□□□1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□ 1.13初诊单位：1.14初诊病名：1.15确诊日期：年月日□□□□□□□□ 1.16确诊单位：1.17入院日期：年月日□□□□□□□□ 1.18住院单位：1.19出院日期：年月日□□□□□□□□1.20出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明细菌培养结果）2.主要临床表现2.1发热：⑴有⑵无□持续天□□最高体温℃□□2.2 腹泻：⑴有⑵无□持续天□□最多次/天□□2.3粪便性状：⑴水样⑵稀便⑶米泔样⑷洗肉水样⑸粘液样⑹脓血⑺其它□2.4腹痛：⑴有⑵无□ 2.5腹痛部位：⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周□2.6腹痛类型：⑴阵发性绞痛⑵隐痛⑶胀痛⑷持续性疼痛□2.7里急后重：⑴有⑵无□ 2.8 恶心⑴有⑵无□2.9呕吐：⑴有⑵无□2.10 临床分型：⑴轻型⑵中型⑶重型⑷中毒型⑸慢性□3.实验室检查3.1粪便镜检白细胞（脓细胞）个/HP 3.2粪便镜检红细胞3.3粪便镜检阿米巴大滋养体⑴＋⑵－□ 3.4粪便镜检阿米巴小滋养体⑴＋⑵－□3.5粪便培养：⑴志贺氏⑵宋内氏⑶福氏⑷鲍氏⑸阴性□4.流行病学调查4.1既往一年内痢疾史⑴有⑵无□发病时间年月日□□□□□□□□4.2病前一周内喝生水史⑴有⑵无□4.3病前一周内可疑饮食史⑴有⑵无□4.3.1进食时间年月日□□□□□□□□4.3.2食物名称： 4.3.3同餐人 4.3.4发病人4.4病前一周内与确诊痢疾病人接触史⑴有⑵无□4.4.1与病人关系4.4.2 接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护□4.5饮用水源：⑴浅井⑵深井⑶江河水⑷塘水⑸沟水⑹自来水⑺雨水⑻其它□4.6洗漱用水（备选项同4.5）□ 4.7上述用水是否消毒⑴是⑵否□4.8居所卫生：⑴清洁⑵一般⑶不清洁□4.9室内苍蝇：⑴无⑵少⑶多（10只以上/15M2）□4.10厕所使用：⑴独家⑵公用□5.疫点处理情况5.1病人是否隔离⑴是⑵否5.2隔离地点⑴住院⑵家中⑶单位或学校□5.3病人住室消毒⑴有⑵无□5.4病人排泄物消毒⑴有⑵无□6．调查小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日肺结核个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女□； 1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）户口详细地址：联系电话1.8家长或监护人姓名：1.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴涂阳病例⑵涂阴病例⑶未痰检⑷仅培阳□1.11是否接种过卡介苗⑴是⑵否⑶不祥□1.12如果接种过，则：免疫史来源：⑴接种证⑵接种卡⑶家长回忆⑷其他□接种时间：_________年_______月_______日□□□□□□□□2．临床诊治情况2.1有无肺结核症状①有②无□2.2主要症状⑴咳嗽⑵咯痰⑶咯血⑷胸闷及气短⑸低热⑹盗汗⑺乏力⑻食欲减退⑼其他□2.3首次发病日期：年月日□□□□□□□□2.4初诊日期：年月日□□□□□□□□2.5初诊单位：⑴综合医院⑵结防所⑶传染病院⑷乡镇卫生院⑸私人诊所⑹其他□2.6有症状至初次就诊的时间：周□2.7包括初次就诊在内的已就诊次数：次□2.8确诊日期：年月日□□□□□□□□2.9确诊单位：⑴综合医院⑵结防所⑶传染病院⑷乡镇卫生院⑸私人诊所⑹其他□2.10化疗史：（1）未用药（2）不足一个月（3）1个月以上2.11已化疗病人用药情况□H 天 R 天 E 天 Z 天其他抗结核药（药名）天2.12化疗方案（1）2H3R3Z3E3/4H3HR3 (2)2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 (3)2H3R3Z3/4H3R3 (4)其他□2.13停止治疗原因：（1）治愈（2）完成疗程（3）失败（4）其他□2.14未就诊原因⑴自己不在乎⑵工作忙没时间⑶经济困难⑷交通不便⑸医院太远⑹就诊点服务态度不好⑺其他□2.15本次发病日期：年月日□□□□□□□□2.16本次有症状至本次就诊的期间：周□2.17曾接受哪些检查（治疗前的检查）□⑴临床体检⑵查痰次⑶X线检查⑷以上三次都检查过⑸其他2.18是否接受抗结核治疗⑴已治疗⑵未治疗□2.19未接受抗结核治疗的主要原因□⑴医务人员未明确告知病人⑵病人自己不在乎⑶经济困难⑷工作忙没时间⑸治疗点太远⑹治疗点服务不佳⑺其他2.20接受抗结核开始日期年月日□□□□□□□□2.21确诊至开始治疗间隔天数□2.22抗结核药处方是下列哪个单位开来的□⑴综合医院⑵结防所⑶传染病院⑷乡镇医院⑸私人诊所⑹其他2.23最近治疗日期年月日□□□□□□□□2.24化疗管理方式：⑴全程督导⑵全程管理⑶强化期督导⑷住院⑸自服药（无管理）□2.25目前治疗状况: ⑴规则治疗⑵间断治疗⑶中断治疗□2.26如为“间断”或“中断”治疗，其原因□⑴症状改善自行停药⑵药物不良反应⑶经济困难⑷其他2.27本次发病主要症状□⑴咳嗽⑵咯痰⑶咯血⑷胸闷及气短⑸低热⑹盗汗⑺乏力⑻食欲减退⑼其他2.28痰液检查□⑴痰涂片阳性⑵痰涂片阴性⑶痰培养阳性⑷痰培养阴性2.29 X片检查左⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无□右⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无□空洞⑴有⑵无□临床诊断：型3.流行病学调查3.1病人来源⑴因症就诊⑵转诊⑶集中推荐⑷日常推荐⑸体查⑹其他□3.2你周围人中有患肺结核病的人吗？⑴有⑵无⑶不知道□3.3如“有”，肺结核病人与你关系：⑴家人⑵亲属⑶邻居⑷同事⑸其他□3.4接触方式：⑴同吃⑵同一工作场所⑶同住⑷陪护⑸其他□3.5有无合并症⑴糖尿病⑵矽肺⑶精神病⑷长期服用激素药物⑸其他□3.6所接受过防痨宣教⑴有（注明哪种形式）⑵无□3.7经济状况⑴差⑵一般⑶好□4.调查小结调查单位：调查者：审核者：调查时间：年月日伤寒和副伤寒病人个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女□； 1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□1.11发病日期：年月日□□□□□□□□1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□ 1.13初诊单位：1.14初诊病名：1.15确诊日期：年月日□□□□□□□□ 1.16确诊单位：1.17入院日期：年月日□□□□□□□□ 1.18住院单位：1.19出院日期：年月日□□□□□□□□1.20出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明病原血清学阳性指标）2.主要临床表现2.1发热：①有②无③不详□ 2.2.热型：①稽留②弛张③间歇④不规则⑤不详□2.3体温最高：℃□□□ 2.4食欲不振：①有②无③不详□2.5恶心呕吐：①有②无③不详□ 2.6腹部不适：①有②无③不详□2.7腹泻：①有②无③不详□ 2.8头痛晕眩：①有②无③不详□2.9表情淡漠：①有②无③不详□ 2.10鼻衄：①有②无③不详□2.11相对缓脉：①有②无③不详□ 2.12脉搏：次/分□□□2.13肝肿大：①有②无③不详□ 2.14脾肿大：①有②无③不详□2.15玫瑰疹：①有②无③不详□ 2.16出疹日期年月日□□□□□□□□3.流行病学调查3.1饮用水源：①自来水②集中式供水③自备井水④河水⑤塘水⑥溪水⑦山泉水⑧其它□3.2饮水消毒：①有②无□ 3. 3饮生水史：①有②无□3.4外出饮食史：①有（店名）：②无□3.5不洁饮食史：①有②无□食品名称食用量3.6聚餐史：①有②无□聚餐时间年月日□□□□□□□□聚餐地聚餐人数人3.7家庭居住面积 M2，居住人数人；学校或单位宿舍 M2，同宿舍人3.8周围环境卫生：①整洁②一般③差□ 3.9苍蝇：①有（每视野只）②无□3.10厕所类型：①直排②三格式③其它□3.11病前20天内外出史：①有（外出地点：）②无□3.12病人接触史：①有②无□3.13接触方式①同家庭②邻居来往③同班级④同工作⑤同餐⑥同玩⑦护理病人⑧其他□4．实验室检查结果（包括血常规、白细胞数及分类、粪便、血培养、肥达氏反应、伤寒脂多糖等）5．疫点处理情况5.1密切接触者人数人□□ 5.2一般接触者人数人□□5.3采样送检人数人□□ 5.4预防服药人数人□□5.5病家总人数人□□ 5.6其中发病人数人□□5.7病人隔离①有②无□ 5.8隔离地点：①住院②家中③单位或学校□5.9病人吐泻地点及时间，吐泻物倾倒场所及时间住室消毒：5.10受污染的衣、被、席及便器等的清洗地点和时间：5.11灭蝇时间及药品：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日淋病个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□； 1.4年龄(岁)：□□1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.11发病时间：年月日□□□□□□□□1.12发病地点：省市县(区)1.13初诊时间：年月日□□□□□□□□1.14初诊单位： 1.15初诊病名：1.16确诊时间：年月日□□□□□□□□1.17确诊单位：1.18入院时间：年月日□□□□□□□□1.19所住医院：1.20出院时间：年月日□□□□□□□□2.临床表现2.1 出现症状时间：年月日2.2 尿道口或宫颈是否有红肿：⑴是⑵否□2.3 是否有尿痛：⑴有⑵无□2.4 是否有尿频：⑴有⑵无□2.5 是否有尿急：⑴有⑵无□2.6 尿道或阴道是否有脓性分泌物：⑴是⑵否□2.7 其他：3.实验室检查3.1淋球菌涂片检查：⑴阳性⑵阴性□3.2淋球菌培养：⑴阳性⑵阴性□4.流行病学调查4.1 外出史：⑴有⑵无（跳至4．3）□4.2 外出地点：⑴国外⑵省外⑶市外⑷县外□4.3 既往性病史：⑴有⑵无（跳至4．6）□4.4 病名：4.5 患病时间：年月4.6 配偶性病史：⑴有⑵无（跳至4．9）□4.7 病名：4.8患病时间：年月4.9最近一次与配偶性接触时间：天4.10婚外性接触史：⑴有⑵无（跳至4．13）□4.11婚外性接触时，避孕套使用情况：⑴从不用⑵偶尔用（30％以下）⑶经常用（30％～）⑶每次用□4.12最近一次婚外性接触时间：天前4.13父母性病史：⑴有⑵无□5.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日梅毒个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□； 1.4年龄(岁)：□□1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.11发病时间：年月日□□□□□□□□1.12发病地点：省市县(区)1.13初诊时间：年月日□□□□□□□□1.14初诊单位： 1.15初诊病名：1.16确诊时间：年月日□□□□□□□□1.17确诊单位：1.18入院时间：年月日□□□□□□□□1.19所住医院：1.20出院时间：年月日□□□□□□□□2.主要临床表现2.1出现症状时间：年月日2.2生殖器部位有暗红斑或丘疹：⑴是⑵否□2.3 生殖器部位以外有暗红斑或丘疹：⑴是⑵否（跳至3．5）□2.4出现部位：⑴肛门⑵乳房⑶唇/舌⑷手指⑸其他□2.5单侧腹股沟淋巴结肿大：⑴是⑵否□2.6皮疹：⑴有⑵无□2.7扁平湿疣：⑴有⑵无□2.8梅毒性脱发：⑴有⑵无□2.9梅毒性白斑：⑴有⑵无□2.10其他：3.实验室检查3.1 暗视野显微镜检查：①阳性②阴性□3.2 RPR/USR/VDRL检查：①阳性②阴性□3.3 TPPA（TPHA）检查：①阳性②阴性□4.流行病学调查4.1外出史：⑴有⑵无（跳至4．3）□4.2外出地点：⑴国外⑵省外⑶市外⑷县外□4.3既往性病史：⑴有⑵无（跳至4．6）□4.4病名：4.5患病时间：年月4.6配偶性病史：⑴有⑵无（跳至4．9）□4.7病名：4.8患病时间：年月4.9最近一次与配偶性接触时间：天4.10婚外性接触史：⑴有⑵无□4.11婚外性接触时，避孕套使用情况：⑴从不用⑵偶尔用⑶每次用□4.12最近一次婚外性接触时间：天4.13父母性病史：⑴有⑵无□5.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日腮腺炎流行病学个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女□； 1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□1.11发病日期：年月日□□□□□□□□1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□1.13初诊单位： 1.14初诊病名：1.15确诊日期：年月日□□□□□□□□1.16确诊单位：1.17入院日期：年月日□□□□□□□□1.18住院单位：1.19出院日期：年月日□□□□□□□□1.20腮腺炎疫苗接种：(1)有 (2)无 (3)不详□1.21最近一次腮腺炎疫苗接种时间：年月□□□□□□1.22接种依据：⑴. 接种卡⑵. 接种证⑶. 询问□2.主要临床表现2.1发热：⑴正常⑵＜38℃⑶＜39℃⑷≥39℃□2.2头痛：⑴有⑵无⑶不详□ 2.3腮腺非化脓性肿胀：⑴有⑵无⑶不□2.4含酸性食物胀痛加剧：⑴有⑵无⑶不清□2.5其他唾液腺非化脓性肿胀：⑴有⑵无⑶不清□2.6 脑膜刺激征：⑴有⑵无⑶不清□2.7睾丸胀痛：⑴有，单侧⑵有，双侧⑶无⑷不清□3.流行病学调查3.1当地有无同样病例发生⑴有⑵无⑶不清□3.2发病前2～3周与与同样病例有无接触⑴有⑵无⑶不清□3.3 接触方式：⑴同住⑵陪护⑶同校⑷同班级⑸其他□3.4发病前3周或病后去过何地:⑴学校⑵幼儿⑶串门⑷公共场所⑸其他□3.5 家庭内同样的病人：⑴有⑵无⑶不详□4.实验室检查结果4.1病人血标本采集：⑴是⑵否□4.2采集日期：年月日□□□□□□□□4.3腮腺炎特异性IgM抗体⑴阳性⑵阴性□5.病人处理情况5.1病人隔离：⑴是⑵否□5.2隔离地点：⑴医院⑵在家⑶其他□5.3隔离开始时间：年月日□□□□□□□□5.4隔离结束时间：年月日□□□□□□□□5.5患者密切接触者的人数人5.6密切接触者登记表6.调查小结调查单位：调查者：审核者：调查时间：年月日流行性感冒病例个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女□； 1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□1.11发病日期：年月日□□□□□□□□1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□1.13初诊单位： 1.14初诊病名：1.15确诊日期：年月日□□□□□□□□1.16确诊单位：1.17入院日期：年月日□□□□□□□□1.18住院单位：1.19出院日期：年月日□□□□□□□□1.20转归情况：（1）死亡（2）痊愈（3）其他□1.21流感疫苗接种史： (1)有 (2)无 (3)不详□1.22最近一次流感疫苗接种时间：年月□□□□□□2.主要临床表现2.1发热：⑴正常⑵＜38℃⑶＜39℃⑷≥39℃□2.2头痛：⑴有⑵无⑶不详□ 2.3全身酸痛：⑴有⑵无⑶不详□2.4乏力：⑴有⑵无⑶不详□ 2.5咽喉痛：⑴有⑵无⑶不详□2.6咳嗽：⑴有⑵无⑶不详□ 2.7流涕：⑴有⑵无⑶不详□2.8咳痰：⑴有⑵无⑶不详□ 2.9胸闷：⑴有⑵无⑶不详□2.10呼吸困难：⑴有⑵无⑶不详□ 2.11并发肺炎：⑴有⑵无⑶不详□3.流行病学调查3.1 病前7日内是否接触过类似病人：⑴有⑵无□3.2 接触时间：年月日□□□□□□□□3.3 接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护□4.实验室检查结果4.1 白细胞计数：⑴正常⑵升高⑶降低⑷未做□4.2 中性粒细胞比例：⑴正常⑵升高⑶降低⑷未做□4.3 淋巴细胞分类：⑴正常⑵升高⑶降低⑷未做□4.4 血清特异抗体：⑴正常⑵升高⑶降低⑷未做□4.5 病毒分离：⑴正常⑵升高⑶降低⑷未做□5.调查小结调查单位：调查者：审核者：调查时间：年月日风疹流行病个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女□1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例⑷病原携带者□1.11发病日期：年月日□□□□□□□□地点：1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□单位：1.13初诊病名：1.14确诊日期：年月日□□□□□□□□单位：1.15报告时间：月日时□□□□□□□□单位：1.16入院日期：年月日□□□□□□□□单位：1.17出院日期：年月日□□□□□□□□1.18 出院依据：⑴临床症状消失⑵2次培养阴性⑶其他□1.19 病例来源：⑴发热门诊⑵疫原检索⑶乡镇医院⑷个体诊所⑸其它□1.20 是否接种过风疹疫苗⑴是⑵否⑶不祥□□1.21如果接种过，则：免疫史来源：⑴接种证⑵接种卡⑶家长回忆⑷其他□接种剂次：⑴ 1次⑵ 2次⑶2次以上⑷不详□最后一剂接种时间：_________年_______月_______日□□□□□□□□2．主要临床表现2.1发热：⑴正常⑵＜38℃⑶＜39℃⑷≥39℃□2.2发热日期 _________年______月______日□□□□□□□□2.3出疹日期 _________年______月______日□□□□□□□□2.4咳嗽：⑴有⑵无⑶不详□ 2.5卡他症状：⑴有⑵无⑶不□2.6淋巴结肿大：⑴有（注明部位：耳后，枕后，颈部）⑵无⑶未检查□2.7结膜炎：⑴有⑵无⑶不详□2.8其他3.流行病学调查3.1与确诊的风疹病人在14～21天接触史：⑴是⑵否⑶不详□3.2接触时间：年月日□□□□□□□□3.3接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护□4.实验室检查结果4.1采集血清标本：⑴是⑵否□4.2实验室级别：⑴省级⑵地市级⑶县区级□4.3采集标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□4.4标本状况：⑴合格⑵不合格⑶不详□4.5麻疹IgM：⑴阳性⑵阴性⑶待定□4.6实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□5.调查小结调查单位：调查者：审核者：调查时间：年月日疑似麻疹病例个案调查表_________省 __________地 ___________县 ____________乡___________ 村1.病例调查情况1.1 报告日期：________年_____月_____日□□□□□□1.2 调查日期：________年_____月_____日□□□□□□1.3 病例姓名:_____________ 联系人姓名:_______________1.4 性别: 1.男2.女 9.不详□1.5 居住地址:___________________________________________1.6 是否流动人口: 1.是2.否 9.不详□如果是，则来自哪个省：□□□□□□1.7 出生日期:___年___月___日（或年龄: ____岁或____月龄）□□□□□□1.8 出疹：出疹日期 __________年______月______日□□□□□□1.9 发热：发热日期 __________年______月______日□□□□□□1.10 咳嗽： 1. 是2. 否 9.不详□1.11 卡他症状： 1. 是2. 否 9.不详□1.12 结膜炎： 1. 是2. 否 9.不详□1.13 是否死亡： 1. 否2. 是 9.不详□1.14 是否接种过麻疹疫苗 1.是2.否 9.不知道是否接种过□如果接种过，则：a.免疫史来源：1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他□b.接种剂次： 1. 1剂 2. 2剂 3.2剂以上 9.不详□c.最后一剂接种时间：________年_______月_______日□□□□□□1.15 是否暴发： 1. 是2. 否 9.不详□1.16 是否采集标本：1. 是（填写实验室检测部分）2. 否（到第20项）□2.实验室检测2.1采集血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a. 实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b. 采集日期：__________年______月______日□□□□□□c. 收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□d. 标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□e. 实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□g. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM1. 阳性 2. 阴性 3.待定□□2.2 采集第二份血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项） a ．实验室级别： 1. 省级 2. 地市级 □b ．采集日期：__________年______月______日 □□□□□□c ．收到标本日期：__________年______月______日 □□□□□□d ．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□ e ．实验室结果： 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □f. 实验室报告结果日期：__________年______月______日 □□□□□□g. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□ 如果是，哪级实验室： 1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室 □ 上级实验室结果： 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 2.3 采集病毒分离标本： 1.是 2.否（跳到第20项） □ a ．实验室级别： 1. 省级 2. 国家级□ b ．标本类型： 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4. 其他 □c ．采集日期：__________年______月______日 □□□□□□d ．收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□e ．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详 □f ．病毒分离方法： 1. B 95 A 2. Vero 细胞 3. 其他 □g ．细胞融合病变： 1. 阳性 2. 阴性 □h ．实验室报告结果日期：__________年______月______日 □□□□□□i ．是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□ 如果是，哪级实验室：1. 国家级 2.其他实验室□ 麻疹病毒鉴定 ： 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 基因型鉴定结果： 1. H1 2. A 3.其他□ 3.分类3.1 病例分类结果：1. 确诊 2. 排除 3. 待定 9. 不详□ □ □ 如果是确诊病例，依据：1. 实验室确诊 2. 流行病学联系 3. 临床确诊如果是排除病例，依据：1. 风疹 2. 其他 3. 不详病例调查员： 标本采集员： 实验室结果报告员：感染性腹泻个案调查表病例编号□□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□ 1.4性别：⑴男⑵女□； 1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例⑷病原携带者□1.11发病日期：年月日□□□□□□□□地点：1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□单位：1.13初诊病名：1.14确诊日期：年月日□□□□□□□□单位：1.15报告时间：月日时□□□□□□□□单位：1.16入院日期：年月日□□□□□□□□单位：1.17出院日期：年月日□□□□□□□□1.18 病例来源：⑴肠道门诊⑵疫原检索⑶乡镇医院⑷个体诊所⑸其它□2.主要临床表现2.1腹泻：⑴有⑵无□腹泻天数：天□□每天最多泻次□□便量：⑴多⑵少□气味⑴恶臭⑵无恶臭□2.2粪便性状：⑴水样⑵稀便⑶米泔样⑷洗肉水样⑸粘液样⑹脓血⑺其它□2.2 排便情况：⑴通畅⑵里急后重⑶失禁⑷绞痛□2.3呕吐：⑴有⑵无□呕吐天数：天□□每天最多呕吐次数次□□呕吐物性状：⑴食物⑵水样⑶血水样□呕吐量：⑴多⑵少□呕吐方式：⑴喷射状⑵恶心⑶先泻后吐⑷先吐后泻⑸吐泻同时□2.4发热：⑴有⑵无□发热天数天□□最高体温℃□□2.5腹痛：⑴有⑵无□腹痛部位：⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周□腹痛类型：⑴阵发性绞痛⑵隐痛⑶胀痛⑷持续性疼痛□2.6腹鸣：⑴有⑵无□ 2.7腹胀：⑴有⑵无□。
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乙型肝炎病例个案调查表
调查单位编号□□□□□□□□□□□□
一、患者情况
1.姓名：户主姓名：
家庭住址：
联系电话：
2.性别：（1）男（2）女□
3.出生日期：年月日□□/□□/□□
4.民族：□（1）汉族（2）藏族（3）苗族（4）彝族（5）土家族（6）回族（7）壮族
（8）蒙古族（9）维吾尔族（10）满族（11）朝鲜族（12）其他（写明）
5.出生地点：（1）县级以上医院（2）乡镇卫生院（3）在家分娩□
6.与户主关系：（1）户主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其它□
7.乙肝疫苗接种史：（0）无（1）有（2）不详□
若有接种史：乙肝疫苗接种日期：第1针年月日□□/□□/□□
第2针年月日□□/□□/□□
第3针年月日□□/□□/□□
8.首次就诊日期：年月日□□/□□/□□
9.首次就诊单位：（1）省级（2）地（市）级（3）县级（4）乡级（5）村级□
10.本次就诊单位：（1）省级（2）地（市）级（3）县级（4）乡级（5）村级□
11.诊断依据：症状体征：（0）无（1）有
肝功能：（0）正常（1）异常 IU/L （3）未做□乙肝病毒感染标志：（1）HBsAg 阳性（2）HBeAg阳性
（3）抗-HBc阳性（4）未检测□或□或□12.本次发病前是否是乙肝病毒携带者？（0）是（1）不是（2）不详□
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
（一）接受医疗服务情况（发病前1个月至半年内）
1.发病前半年是否患过其它疾病? （0）无（1）有□如患过其它疾病，记录病名
2.住院：（0）无（1）有□住院时间：年月日□□/□□/□□出院时间：年月日□□/□□/□□医疗单位：（1）省级（2）地（市）级（3）县级（4）乡级□住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其它□
3.手术史:（0）无（1）有□若有手术史：何种手术？□①外科②内窥镜检查③牙科④针炙或剌绣⑤其他
手术时间：年月日□□/□□/□□手术单位：（1）省级（2）地（市）级（3）县级（4）乡级□4.受血史：（0）无（1）有□
受血次数：次□□累计受血量：毫升
第一次受血时间：年月日□□/□□/□□最后一次受血时间：年月日□□/□□/□□医疗单位：（1）省级（2）地（市）级（3）县级（4）乡级□5.献血史：（0）无（1）有□
献血次数：次□□献血单位/采集单位：□献血类型：（1）全血（2）血浆（3）两者均有□第一次献血时间：年月日□□/□□/□□最后一次献血时间：年月日□□/□□/□□6.静脉输液：（0）无（1）有□
医疗单位：（1）省级（2）地（市）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□7.针炙治疗：（0）无（1）有□
医疗单位：（1）省级（2）地（市）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□8.肌肉注射史：（0）无（1）有（2）不详□
若有注射史，何种注射器? □一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（市）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□9.静脉注射：（0）无（1）有□
一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（市）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□10.预防接种：（0）无（1）有□
一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□接种单位：（1）省级（2）地（市）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□11.拔牙：（0）无（1）有,拔牙次数 , 拔牙时间
拔牙单位：（1）省级（2）地（市）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□（二）家庭接触情况
1.家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（0）无（1）有（2）不详□
若有，与患者关系：（1）父子（女）（2）母子（女）（3）兄弟姐妹（4）其它□
2.共用牙刷：（0）无（1）有□
3.共用刷牙杯：（0）无（1）有□
4.家庭成员中痔疮患者：（0）无（1）有□
5.月经血污染物品：（0）无（1）有□调查者: 调查日期: 年月日□□/□□/□□。