社会保险法医疗保险经办

• （三）《法》第七十四条 社会保险经办机构通过业务经办、统计、 调查获取社会保险工作所需的数据，有关单位和个人应当及时、如实 提供。
•
社会保险经办机构应当及时为用人单位建立档案，完整、准确地
记录参加社会保险的人员、缴费等社会保险数据，妥善保管登记、申
报的原始凭证和支付结算的会计凭证。
•
社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的
• 跨制度转移时缴费年限的折算按当地现行规定。
七、医疗保险经办
• （一）《法》第七十二条 统筹地区设立社 会保险经办机构。社会保险经办机构根据 工作需要，经所在地的社会保险行政部门 和机构编制管理机关批准，可以在本统筹 地区设立分支机构和服务网点。
• 社会保险经办机构的人员经费和经办 社会保险发生的基本运行费用、管理费用， 由同级财政按照国家规定予以保障。
社会保险法
医疗保险经办
浙江省医保中心 邵伟彪
一、我省医疗保险经办概况
• （一）医保经办类别 • （二）医保管理模式 • （三）经办面临的新形势
（一）医疗保险类别
• 1、城镇职工基本医疗保险 • 2、城镇居民基本医疗保险 • 3、新型农村合作医疗 • 4、特殊人群医疗保障
（二）管理模式
医疗保险管理机构
个人缴费和用人单位为其缴费，以及享受社会保险待遇等个人权益记
录，定期将个人权益记录单免费寄送本人。
•
用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费
和享受社会保险待遇记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询
等相关服务。
• 该条明确了经办服务及相关单位职责
• 1、医疗保险的“有关单位”包括：
二、医疗保险经办机构职责
• 具体分为：
• 1、社会保险登记 • 2、建档 • 3、个人权益记录 • 4、咨询服务 • 5、社会保险待遇支付与管理 • 6、公布和汇报社会保险基金情况 • 7、社会保险稽核 • 8、受理举报、投诉 • 9、加强内部管理
需要说明
• （5）社会保险待遇支付与管理
• ——医疗保险待遇支付的是非货币形式的医药服 务；实行定点协议管理
可以与医疗机构、药品经营单位签订服务 协议，规范医疗服务行为。 • 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要 的医疗服务。
五、医疗保险定点协议管理
• 1、与国发【1998】44号的衔接
• 经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医 疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义 务。
• 2、体现中共中央、国务院《关于深化医药 卫生体制改革的意见》的要求
• （7）社会保险稽核
• ——《社会保险稽核办法》（劳动保障部16号令）
• （9）加强内部管理
• ——《社会保险经办机构内部控制暂行办法》
•
（劳社部发【2007】2号）
医疗保险制度
• 《法》第二十三条至第二十八条 • （略）
三、基本医疗保险费用付结算
• 《法》第二十九条： • 参保人员医疗费用中应由基本医疗保险基
行政管理机构
医保经办机构
1、制定医疗保险的具体 政策和制度 2、实施行政监督
wk.baidu.com1、依照有关政策、法规为参 保人提供医疗保险待遇及相 应服务 2、监督和协议管理为医疗保 险提供服务的定点医（药） 机构 3、医疗保险费的征收
（二）管理模式
3、2、1 3个目录 2个定点 1个办法
药品目录 医疗机构 结算办法 诊疗目录 零售药店 服务设施
社会保险待遇。
• 1、医疗保险经办管理制度特点：
• （1）对定点医疗机构和定点药店的《协议》管 理制度
• （2）风险机制的建立健全
• 2、支付待遇特点
• （1）医保待遇是非货币形式的医药服务； • （2）需要通过《协议》要求定点单位提供合理、
必要的医药服务；
• （3）经办机构审核拨付相关医保基金。
四、不纳入医保基金支付范围
• 《法》第三十条 • （一）应当从工伤保险支付的 • （二）应当有第三人支付的； • （三）应当有公共卫生负担的 • （四）在境外就医的 • 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支
付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金 先行支付。基本医疗保险先行支付后，有权向第 三人追偿。
（三）医保经办工作面临的新形势
• 1、医疗保险三个统筹（门诊、市级、城乡） • 2、全省医疗保险异地就医联网结算 • （医保一卡通） • 3、医疗保险关系转移接续 • 4、定点医疗机构分级管理等
二、医疗保险经办机构职责
• 《社会保险法》第八条： • 社会保险经办机构提供社会保险服务，负
责社会保险登记、个人权益记录、社会保 险待遇支付等工作。
金支付的部分，由社会保险经办机构与医 疗机构、药品经营单位直接结算。 • 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建 立异地就医医疗费用结算制度，方便参保 人员享受基本医疗保险待遇。
三、基本医疗保险费用付结算
• 当地：直接结算
• 与现有部分规定和做法产生影响
• 异地：建立异地就医医疗费用结算制度
• 一卡通、异地委托报销、互认目录等
• 本条款明确了经办机构设置与经费保障。
• 以统筹地区为单位设立，同级财政保障
• 我省市级医保经办机构单立的共7个（包括 义乌），均已参照《公务员法》管理；县 级经办机构部分已参照。
七、医疗保险经办
• （二）《法》第七十三条 • 社会保险经办机构应当建立健全业务、财
务、安全和风险管理制度。 • 社会保险经办机构应当按时足额支付
• 积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制， 发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。
• 3、明确医疗机构应承担的责任
六、医疗保险关系转移接续
• 《法》第三十二条 • 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险
关系随本人转移，缴费年限累计计算。
六、医疗保险关系转移接续
• 具体经办按以下文件规定执行 • 1、人社部发【2009】191号 • 2、浙人社发【2010】184号
《法》第三十条第五款明确
• 1、应当由第三人负担的医疗费用不纳 • 入基本医疗保险基金支付范围 • 2、第三人不支付或者无法确定第三人的，
医保基金先行支付 • 经办机构按医保规定支付 • 3、代位追偿 • 主体、方法、手段；道德风险和逆向选择
五、医疗保险定点协议管理
• 《法》第三十一条 • 社会保险经办机构根据管理服务的需要，