ICU镇静镇痛ppt课件

镇静评估
ICU镇静/镇痛强调目标化管理，无目的的或者无监控的 镇静/镇痛往往导致副作用增加而违背治疗的初衷
对于治疗的起点和中间过程所要达到的镇静深度的设定至 关重要
系统性的评估则是目标实现的根本保障
Ramsay镇静评分系统
应用最广, 分级明确, 易于掌握，但不能用于使用 肌松药物的病人。
较为合适
SAS
7级 极度危险的激越 患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引 流管，爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去。
6级 非常激越 尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气 管插管。
5级 激越 焦虑或轻度激越，试图坐起，经口头劝说后可保持安静。
4级 安静、合作 安静，容易唤醒，可遵嘱活动。
镇静催眠以10mg开始，按需每隔3－4小时加5 －10mg。24小时总量以40－50mg为限。
重复给药可产生蓄积。
咪达唑仑
特点： ➢ 消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静 ➢ 水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 ➢ 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效 ➢ 肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达高 峰 ➢ 顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆 ➢ 易于与其他药物联合应用
加量、减量、停药？
均未达到理想的镇静程度评分系统要求
理想药物
安定
长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能
产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。
肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高 峰，静注1－3min起效15min达高峰，4－10天 血药浓度达稳态，T1/220-70h。
优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑 制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇 长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒 及高渗透压状态 。
氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂
丙泊酚
高度脂溶性 起效迅速（1—2 分钟），作用短暂（10-15 分钟）。 镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，
ICU镇静镇痛
ICU病人处于强烈的应激环境之中
疾病 有创操作……
对疾预后的担心 死亡的恐惧 对家人的思念……
灯光长明 各种噪音对睡眠的剥夺……
邻床病人的抢救或去世……
各种插管 操作 长时间的卧床……
我们成了恐怖分子？？！！
No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU
Ramsay镇静评分系统
1级：患者焦虑、不安、烦躁，具备其中一种以上。 2级：患者安静，但具活动能力和定向力。 3级：患者仅对命令有反应。 4级：对眉间叩击和大声呼喊反应灵敏。 5级：对眉间叩击和大声呼喊反应迟钝。 6级：无反应。
镇静、激动评分SAS
分级更为细致, 尤其适于机械通气的患者 重症患者应达到2分，使患者处于深度镇静，轻症患者4分
2.6%
2.3%
0%
染 /%
痛 /%
感
绞
院
心
医
型
异
变
管 col/% 导 入 插
染 /% Ucath感
症 血 菌
ICU患者需要镇静/镇痛吗？
使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危 重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患 者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。
《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》 重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗
咪达唑仑
副作用 ➢ 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 ➢ 用药后可能血压下降，脉搏增加 ➢ 重症肌无力者慎用
使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 观察2min，再间断给药至
满意的镇静深度 维持量 0.04-0.2mg/kg.h
氯羟安定
是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期 长，不适于治疗急性躁动
对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～ 6分 相反对于病情平稳的患者只需达到2分 如果 Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药，所有
患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分水 平。
Ramsay镇静评分系统
充分镇静 Ramsay评分3、4级
诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级
病人情绪变化
32.90%
67.10%
差
良好
是否发生心理不良事件？
29.90%ຫໍສະໝຸດ Baidu
70.10%
YES
NO
转出ICU 后是否好转？
28.0%
好转
72.0% 无好转
焦虑和躁动可引发意外拔管
躁动明显增加感染发生率
30%
兴奋
无兴奋
22.8%
20%
17.0%
13.8%
10%
6.9%
5.1%
5.0%
9.4%
3级 镇静 唤醒困难，呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡，可完 成简单遵嘱活动。
2级 过度镇静 刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动。
1级 不能唤醒 对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱。
目前评分系统存在的问题
I. 主观、无客观指标 II. 主要描述病人对刺激的运动反应 III. 不适应于使用肌松剂病人 IV. 有效性、可靠性源于相互间比较 V. 未考虑病人对镇静治疗改变后反应
疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐 惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦， 并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此， 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。
——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》
推荐意见：所有的危重病患者都有权 利获得足够的镇痛、镇静治疗。
重症病人获得充分的镇 静和镇痛是ICU监护的重 要组成部分
解除焦虑、恐惧
减轻生理应激反应
解除疼痛
使机械通气容易进行
完成床边护理、诊断与治疗
恢复患者的昼夜生理节律
镇静／镇痛基本目的
非药物策略
躁动患者 口头劝说 仍然躁动
检查呼吸机
仍然躁动 疼痛测试 无疼痛
患者安静
调整呼吸机
治疗疼痛 镇静
躁动的可逆因素
疼痛、 低氧、 低通气、 呼吸机工作不正常或不舒适的环境、 气管导管碰到隆突或支气管插管、 支气管痉挛或气胸、 心肌缺血、 低血容、 中枢神经系统事件、 药物或酒精的戒断反应、 低钠、低钙、低镁、低磷、 低血糖或酸中毒、 败血症/感染、 用药错误或药物副反应。