广东城乡居民医疗救助金申请审批表

广东省城乡居民医疗救助金申请审批表

市县（市、区）乡（镇、街道）编号

申请人姓名性别年龄出生时间年月日

户籍地址邮政编码家庭人口

居住地址身份证号码

单位及地址联系电话户主姓名

家庭月总收入（元）是否低保对象是否低保证号码

患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：

签名：

年月日预计（实际支出）医疗费用（元）本年度第几次申请

申请年月疾病种类申请救助金额（元）批准救助金额（元）结算资助金额（元）经办人

资助金用途门诊特定项目元住院元

代理人情况

姓名性别年龄与申请人关系单位

单位地址邮政编码联系电话

申请人（或代理人）签名：

年月日

居（村）民委

员会证明意见

（盖章）

年月日

镇（乡、街道）

审核意见

经办人：民政办负责人(盖章及签名)：分管领导：

县（市、区）民政部门审批意见金额：（盖章）

年月日

经办人：股室负责人：分管领导：主要领导：

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