高脂血症

高脂血症

一、血浆脂蛋白分类和功能

血脂中的主要成分是甘油三酯、胆固醇、游离脂肪酸、磷脂和脂溶性维生素和固醇。甘油三酯和胆固醇是疏水性物质，不能直接在血液中被转运，也不能直接进入组织细胞。它们必须与特殊的蛋白质和极性类脂(如磷脂)一起组成一个亲水性的球状大分子——脂蛋白，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。脂蛋白主要由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和小肠合成，并主要经肝脏分解代谢。

(一)血浆脂蛋白的种类、组成、来源和作用应用超速离心法，可将血浆脂蛋白分为5大类：乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)。不同的脂蛋白其组成、密度、来源均不同，在致动脉硬化中的作用也不一样，见表6-4-2。

(二)血浆脂蛋白的临床意义

1.乳糜微粒(CM) CM来源于膳食脂肪，高脂肪膳食可增加CM合成，CM含外源性甘油三酯90％左右，其生理功能是将食物来源的甘油三酯从小肠运输到肝外组织中被利用。正常人空腹12小时后，血浆中CM已完全被清除，但I型和V 型高脂蛋白血症病人空腹血浆中出现高浓度CM。CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化。但CM的代谢残骸可被巨噬细胞表面受体识别而摄人，因而可能与动脉粥样硬化有关。

2.极低密度脂蛋白(VLDL) VLDL和CM都是以甘油三酯为主，因此被统称为富含甘油三酯的脂蛋白。但VLDL与CM不同的是，VLDL的甘油三酯主要由肝脏合成，其最重要的底物是游离脂肪酸。流经肝脏的血液中游离脂肪酸含量增加可加速肝脏合成和分泌VLDL。目前多数学者认为，血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素，VLDL浓度升高，可影响其他脂蛋白的浓度和结构；VLDL 升高伴有血浆HDL水平降低，使抗动脉硬化的因素减弱；VLDL增高常与其他的冠心病危险因素相伴随，如胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病等。

3.中密度脂蛋白(IDL) IDL是VLDL向LDL转化过程中的中间产物，与VLDL相比，胆固醇含量明显增加。正常情况下，IDL在体内的分解代谢迅速，因此正

常情况下血浆中IDL浓度很低。IDL一直被认为具有致动脉粥样硬化作用。4.低密度脂蛋白(LDL) LDL是由IDL在肝脏内转化而来，肝脏也可直接合成，分泌少量。LDL是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白，大约胆固醇含量在一半以上，65％的血浆胆固醇存在于LDL中，是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。

5.高密度脂蛋白(HDL) HDL颗粒最小，脂质和蛋白质各占一半。HDL主要由肝脏和小肠合成，是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，能将周围组织中包括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢，还具有抗LDL氧化的作用，并能促进损伤内皮细胞修复，还能稳定依前列醇的活性，因此是冠心病的保护因子。

二、高脂血症诊断分类

高脂血症(hyperlipidemia)是血浆中某一类或几类脂蛋白水平升高的表现，全称应为高脂蛋白血症(hyperlipopmteinemia)。然而血浆HDL—C减低也是一种血脂代谢紊乱，因而用脂质异常血症更能全面准确地反映血脂代谢紊乱状态。由于高脂血症使用时间长而且简明通俗，所以仍然广泛沿用。

(一)高脂血症的诊断

主要根据血浆(清)总胆固醇(Tc)、甘油三酯(TG)水平和LDL—C浓度进行诊断。关于高脂血症的诊断标准，目前国际和国内尚无一个统一的方法。

(二)高脂血症的分类

目前高脂血症的分类较为繁杂，为了指导治疗，提出了简易分型方法，将高脂血症分为3种类型，高胆固醇血症，高甘油三酯血症，混合型高脂血症。

三、膳食营养因素对血脂代谢的影响

(一)膳食脂肪和脂肪酸

1953年Keys等首先提出膳食总脂肪摄人量是影响血浆Tc水平的主要因素。此后，许多大规模的流行病学调查均证实，人群血清Tc均值分别与其膳食总脂肪和饱和脂肪酸所占能量的比例呈显著正相关。我国调查资料表明，当动物性食品和油脂消费量增加，脂肪提供的能量增加5％，人群平均血胆固醇水平升高10％。虽然含饱和脂肪酸高的食物可导致TC升高。但是饱和脂肪酸碳链的长度不一样，对血脂的影响也不同。

1.饱和脂肪酸(SFA) SFA可以显著升高血浆Tc和LDL-C的水平，但是不同长度

碳链的SFA 对血脂的作用不同。碳原子少于12、大于或等于18的饱和脂肪酸对血清5融第六篇‘疾病营养TC无影响，而含12～16个碳原子的饱和脂肪酸，如月桂酸(C12：0)、肉豆蔻酸(C14：0)、软脂酸(即棕榈酸，C16：0)可明显升高男性和女性的血清TC、LDL-C水平，含18个碳的硬脂酸(C18：0)不升高血清TC、LDL—C。最近美国膳食推荐量建议，SFA应占7％一8％总能量。中国营养学会推荐SFA10％总能量。

2.单不饱和脂肪酸(MUFA) 动物实验和人群研究均证实单不饱和脂肪酸有降低血清TC 和LDL—C水平的作用，同时可升高血清HDL—C。膳食中单不饱和脂肪酸主要是油酸(C18：1)，橄榄油中油酸含量达84％，地中海地区人群血清TC水平低，心血管疾病发病率较低，可能与其膳食中橄榄油摄人量高有关。花生油、玉米油、芝麻油中油酸的含量也很丰富，分别为56％、49％、45％，茶油中油酸含量达80％左右。美国在膳食推荐量中建议，MUFA应增加到13％～15％总能量。

3.多不饱和脂肪酸(PUFA) PUFA包括n-6的亚油酸和n-3的α-亚麻酸以及长链的EPA和DHA。研究表明，用亚油酸和亚麻酸替代膳食中饱和脂肪酸，可使血清中TC、LDL-C水平显著降低，并且不会升高TG。临床研究表明低SFA、高PUFA(占总能量16％～20.7％)的膳食使血浆胆固醇降低17.6％～20.O％(与基础水平相比)，更重要的是胆固醇的降低与心血管疾病发病率降低(降低16％～34％)有关。然而有研究表明，高PUFA的膳食可以使HDL-C水平降低、增加某些肿瘤的危险，体外试验发现PUFA增加LDL氧化的作用，可能会增加心血管疾病的危险性，一些学者认为Pu-FA摄人量不应当超过7％～10％总能量。膳食亚油酸和α-亚麻酸在体内可分别转化为n-6PUFA(如花生四烯酸)和n-3PUFA(EPA、DHA)。他们都可转化为二十碳烷酸，从花生四烯酸转化的二十碳烷酸与由EPA／DHA转化来的二十碳烷酸，在生物学作用上相反，因此摄人平衡的n-6：n-3PUFA是重要的，亚油酸／d一亚麻酸的比值应当10。增加仅一亚麻酸的摄人量或降低亚油酸的摄入量都可以实现上述的比值。但是事实上亚油酸和仅一亚麻酸都有降低冠心病危险性的作用，当然仪一亚麻酸的作用比EPA和DHA的作用要弱得多。

4.反式脂肪酸(TFA) 反式脂肪酸是在氢化油脂中产生的，如人造黄油。典型的西