[比较●影像]CT、MRI、超声……你知道哪个诊断“脂肪肝”最准确吗？终于有了答案～～～

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脂肪肝的影像学特征是肝实质的脂肪含量增加。

可以是弥漫性、均匀或不均匀分布，这是因为局灶性脂肪沉积或弥漫性脂肪肝的缘故（表1)。

均匀性病灶是最常见的；不均匀和局灶性脂肪沉积灶表现为灌注异常、弥漫性浸润性疾病、结节性病变或肿块。

这些很难与恶性肿瘤鉴别。

因此，影像学特征不仅对影像上鉴别脂肪肝很重要，也有助于临床上与其他疾病鉴别。

用于肝脂肪变性评价最重要的方式是超声、CT、MRI和磁共振波谱（表2)。

这些方式在诊断的准确性和脂肪变性程度不同，讨论见下文。

到目前为止，没有无创的方法能可靠区分单纯性脂肪变性和非酒精性脂肪性肝炎。

几个磁共振技术（弥散加权和灌注加权成像，MR弹力成像和双对比增强MRI)可显示对纤维化程度检测和分期情况评价，但这些技术尚未在大型临床试验被验证，只能认为是实验性结果。

1平片
平片不是评价脂肪肝的一个重要方法，平片显示的肝大和腹水可能分别在早期和晚期患者中有评价作用。

2CT
CT已被广泛用于成人脂肪肝的评价，但由于电离辐射，阻止它在儿童中作为研究工具使用，虽然儿童脂肪肝可能通过平扫作为临床用途观察。

肝内脂肪沉积的特点是在肝实质的衰减减少。

平扫CT时，正常肝实质具有比脾脏稍大的密度衰减。

然而，随着肝细胞脂肪变性，肝衰减降低，肝脏可能比肝内血管密度低，在增强扫描更明显（图1)。

图1弥漫性肝细胞脂肪变性。

轴向CT平扫显示与脾和肝内血管相比弥漫性密度减低的肝实质，其表现与增强扫描相仿
一种主观5级定性分级法提出了基于肝衰减和肝血管可视化来评价肝脂肪变性的程度（肝静脉和门静脉)。

1级：肝血管显示比外周1/3肝实质密度低。

2级：肝血管显示比中间1/3肝实质密度低。

3级：肝血管显示比中央区1/3肝实质密度低。

4级：肝血管显示与肝实质密度相同。

5级：肝血管显示比肝实质更低的密度。

几种脂肪肝的CT诊断标准已经被提出。

第一种标准是对肝衰减不超过40HU。

然而，由于正常肝实质衰减范围从60〜70HU，40HU作为截止值，特征性高，但灵敏度低。

此外，绝对的衰减值在平扫CT受到技术变化的影响，如扫描仪类型。

第二和第三种标准，试图通过与其他无脂肪器官（如脾）进行比较，从而表现肝脂肪变性来克服这个限制。

这些标准(肝衰减指数的标准），肝和脾衰减差异小于10HU，肝脾CT值之比为0.9,以此来表明肝脏脂肪变性（图2)。

肝衰减可以受到各种非脂肪肝因素的影响，如铁、铜、糖原、肝纤维化、水肿或使用胺碘酮。

通过CT衰减评价肝脏脂肪可能是不可靠的，CT对轻度脂肪变性不敏感。

CT平扫对中度和重度脂肪变性检测的敏感性及特征性（组织学上大于30%)分别为73%〜100%和95%〜100%。

图2弥漫性肝细胞脂肪变性。

轴位CT平扫显示肝密度弥漫性减低。

绝对肝衰减值为26HU，考虑为脂肪肝的诊断。

当比较肝和脾（55HU)，肝和脾的衰减之间的差异是29HU，肝脾衰减率约为0.5。

这两个参数表明脂肪变性在组织学上大于30%在CT增强扫描时，碘对比存在的干扰衰减，添加了一个新的混杂因素。

血流灌注的改变、采集时间和对比剂的类型、剂量和注射速度，都可能影响肝和脾的衰减。

然而，标准已经提出了在增强CT检测肝脂肪变性时，在静脉注射对比剂后80〜100s内肝脾衰减差异至少20HU，或在静脉注射对比剂后100〜120s内至少18.5HU(图3)。

这些衰减差异的敏感性和特征性范围分别为54%〜93%和87%〜93%。

然而，增强CT诊断脂肪肝的定量标准，基本是扫描特征性的，且正常肝脏与脂肪肝的肝和脾的衰减值之间有着较大的重叠，从而限制了它的临床意义。

图3弥漫性肝细胞脂肪变性（与图2同一患者)。

轴位CT增强扫描门静脉期，肝（57HU)和脾（101HU)衰减差异为44HU，超过一些研究者提出的脂肪肝的诊断20HU阈值在CT上，局灶性肝脂肪变性表现为正常肝实质内的低密度区，而局部脂肪缺失表现为弥漫性低密度
肝脏内的高密度区（图4和图5)。

虽然，局灶性脂肪沉积和脂肪缺失的形状通常是地图状或者发生在特定的位置，在少数情况下它们是结节状或发生在一个非典型的地区，需要与一个真正的肿块相鉴别。

其他特点包括地图状边缘、肿块效应缺失，以及非扭曲的门静脉和肝静脉分支穿过脂肪沉积或缺失部分。

图4局灶性脂肪缺失。

轴向CT平扫显示右叶包膜下区地图状低密度区（箭头处）代表局灶性脂肪缺失
图5局灶性脂肪缺失。

轴向CT平扫显示局灶性低密度区（箭头处），同局灶性肝脂肪缺失区域一致双能量CT也被证明有脂肪肝的诊断作用。

它涉及两个不同的管电位扫描肝脏（140kVp和80kVp)，已用于局灶性和弥漫性脂肪浸润的评价。

不同的能量下、不同组织的不同衰减特性已被用于各种组织类型的区分，如骨、脂肪和软组织。

脂肪变性的肝脏在80〜140kVp的衰减比正常肝脏具有更大的变化。

脂肪含量的增加在低能量时导致CT值单位数量减少，管电压增加，脂肪密度也同样增加。

3磁共振成像
MRI通常被认为是脂肪肝的定性和定量评价的最为肯定的影像学检查方法。

脂肪肝的视觉识别通常是简单的，因为它是最常见的弥漫性和均匀分布的特征性肝病变。

然而，不典型的脂肪分布如局灶和多灶性脂肪疾病，可能需要与其他病变做鉴别诊断。

脂肪肝关键性影像学特征，除了脂肪含量增加，还包括钆增强缺乏（与正常肝组织相比等增强或低增强），地图状分布，边界不清，特征性局灶性脂肪沉积或缺失，不存在肿块，并对周围结构的影响不大。

脂肪肝，脂肪和水的质子有助于观察到的MR信号。

由于化学位移，脂肪和水的质子可以产生共振，并以不同的频率进动。

磁共振波谱、频率选择性MRI和相位交互（phase-interference)MRI是三种主要利用脂肪和水化学位移评价脂肪肝技术。

空间选择性的质子磁共振波谱是在特定肝组织直接测量化学成分(质子)。

MR波谱作为一个进动频率的功能来描述MR 信号强度。

在磁场强度>1.5T，在4.7×10-3‰时出现水峰，在1.2×10-3‰时出现脂肪占主导地位的峰值（CH)，从而可以解决和确
定不同的谱峰。

在脂肪肝中，脂肪和水的谱峰，两者都存在（图6)。

在正常（无脂肪）肝，只有水峰出现。

图6肝脏质子MR波谱。

A.—个患有重度脂肪肝的49岁的男子，发现大量脂肪的信号峰在1.2×10-3‰以及肝水峰在4.7×10-3‰；脂肪比例等于33%。

B.在一个只有肝水峰的健康的14岁男孩的肝中发现脂肪比例小于1%。

C.一个MR光谱像素放置的示例频率选择性成像应用脂肪或水的频率范围内饱和（或激发）射频脉冲，从而选择性抑制（或激发）脂肪和水的信号。

特别是，饱和脂肪技术是许多临床成像序列的一个普遍的选择，包括在1.5T和大于1.5T的大多数自旋回波和梯度回波基础序列。

脂肪组织因为饱和不能再接受能量而不产生信号，图像仅与单独的水信号一致；没有脂肪饱和序列，它们所代表的是总脂肪和水的信号。

因此，肝脏脂肪可以通过比较这两组图像评价。

在脂肪肝中，脂肪饱和图像与不饱和图像相比，显示相应的信号损失（图7)。

在正常肝，脂肪饱和不起作用，两组图像具有相似的信号强度。

图7频率选择性的MRI。

上排四幅图，在一个48岁男子的肝中发现23%脂肪比例的光谱。

下排四幅图，在34岁健康人的肝中发现1%脂肪比例的光谱。

图中，NFS指非饱和脂肪；FS指饱和脂肪。

图像在1.5T上设备获得相位干涉成像是脂肪和水分梯度回波信号之间利用回波时间-依赖相位干涉效应。

由于脂肪和水的信号在不同的频率进动，在可预测的周期内它们将行相位交互反应。

因此，脂肪和水的信号在反相位（out of phase,OP)消失，在同相位(in-phase,IP)信号叠加。

肝脂肪能通过比较OP和IP图像来评价。

在脂肪肝中，OP的图像由于信号抵消显示相对信号损失(图8)。

在正常肝，IP和OP图像具有相似的强度。

图8相位干涉成像。

上排三幅图，在一个45岁男子的肝中发现26%脂肪比例的MRI光谱，与同相位相比，反相位图像表现出明显的信号损失。

脂肪比例图显示弥漫性脂肪沉积在肝脏。

下排三幅图，在一个61岁健康人的肝中发现1%脂肪比例的MRI光谱，显示在反相位和正相位图像没有明显差异；脂肪比例图显示在肝脏无脂肪。

图像在
1.5T获得和超声及CT比较，MRI技术的独特优势是能够无创性量化脂肪变性，即进行“脂肪含量”评价。

使用非T1加权(T1W)序列[长驰豫时间和(或)低翻转角]和多回波采集时间，可以通过光谱和影像数据来估计个体的脂肪和水质子密度。

然后，脂肪含量可以用脂肪质子密度与总的(脂肪和水)质子密度的比例来计算。

从脂肪、水的质子密度和脂肪酸的化学构成，分子的三酰甘油的浓度可以被确定。

在光谱学，质子密度脂肪比例可以通过组织样本的生物化学分析来进行确证。

虽然没有将生物化学法对脂肪成像同影像学方法进行对比，最近的一项研究表明，相位干涉成像及光谱法决定脂肪含量质子密度同前者之间有很好的相关性。

4超声
经腹超声是最常见的成像方式，费用低、无创，广泛用于初步评价和诊断脂肪肝。

正常肝回声相似或轻度高于肾皮质或脾。

在超声检查，弥漫性脂肪肝的特征是肝实质相对于相邻的右肾、脾回声高（亮肝)（图9)。

局灶性脂肪沉积在正常肝内表现为高回声区，而局灶性脂肪缺失表现为在弥漫性高回声肝实质内出现低回声区。

其他常见的描述脂肪肝的超声特征包括超声束的衰减、血管边缘不清、肝大（图10)。

图9弥漫性肝细胞脂肪变性。

肝脏的超声图像显示高回声肝。

相比之下邻近肾皮质出现低回声。

肝内血管没有很好地显示，膈肌很难界定
图10弥漫性肝细胞脂肪变性。

肝脏的矢状超声图像显示一个高回声的肝，肝内血管和血管壁显示欠清，后方声影，膈肌显示模糊（后束衰减）
肝内脂肪堆积的程度可通过超声检查主观分类为轻度、中度或重度。

肝脂肪变性的定性分级如下。

轻度：轻度增加肝脏回声，肝静脉及门静脉壁可见。

中度：增强的肝脏回声干扰对肝静脉和门静脉血管壁的显示。

重度：增强的肝脏回声具有明显的后壁衰减，影响深部肝实质和膈肌评价。

超声对弥漫性和局灶性肝细胞脂肪变性检测具有一些局限性。

超
声检查高度依赖于操作人员，没有重复性，同时也受腹部气体和患者体型限制，因此超声检查最大不足之处是，脂肪肝患者大多数为超重或肥胖人群。

类似于CT，超声不是定量的方法，可能无法区分单纯性脂肪变性和晚期肝纤维化或早前肝硬化。

超声检查对检测肝内少量脂肪具有较低的敏感性和特征性。

用于检测中度和重度脂肪堆积（组织学大于30%)，超声检查的敏感性和特征性分别为60%〜95%和84%〜100%。

5核医学
氙（133Xe)显像在20世纪80年代和90年代用来检测肝脏脂肪变性，但现在已不再纳入诊断流程。

氙是一种高度脂溶性气体，吸入或注射后，在血池流空后仍然留在脂肪组织中。

氙在肝内的存储率在脂肪肝患者是升高的，据报道，敏感性和特征性分别为95%和94%。

6影像检查选择
超声对脂肪肝诊断是最为简单、低廉的方式，但其灵敏度低，受操作者、观察者和身体状态本身影响（表3)。

虽然CT是客观的，但具有可重复性，并可能更敏感，它涉及电离辐射而不适合常规检查，特别是在儿童。

MRI是评价肝脂肪最权威的放射学方法但相对昂贵。

然而，脂肪肝MRI扫描可以在不到10min内完成，可以用于进行常规筛查脂肪肝和随访。

该操作将包括定位相，其次是平扫脂肪检测和量化序列，具体如下。

1.肝脂肪检测高T1l加权（高的翻转角或短的弛豫时间）使脂肪的信号更加容易检测，脂肪的信号常表现为短T1信号。

在饱和脂肪或反相位时，表现为信号损失，更有助于脂肪信号的直观观察。

2.肝脂肪定量低T1加权相，对于抑制T1依赖性脂肪信号是必不可少的。

较长的弛豫时间或低的翻转角（5°〜20°)应尽量减少使用T1加权。

不管采用那种成像序列，多回波采集时间应被视为常规手段，校正T2*的信号衰减，T2*信号衰减可能会混淆脂肪成分的估计。

这种专用的脂肪量化序列也已经商业化。