进食功能评估(护理技术规范)
吞咽功能评定操作评分标准
吞咽功能评定操作评分标准
吞咽功能评定的操作评分标准如下：
1. 初步评价：包括意识水平、言语反应，是否能维持坐位头部平衡，唇闭合、呼吸方式、声音强弱、咽反射、自主咳嗽是否正常。
这一步评分为8\~23分。
2. 进一步评估：取直立坐位，饮一小量水（约5毫升），进行吞咽试验，观察患者是否出现口角流水、吞咽时有无吞咽动作或反复吞咽动作、有无咳嗽、哽咽，有无声音质量改变。
重复3次，这一步评分为5\~11分。
3. 完成第二步2次以上者，进行第三步：让患者保持直立坐位进行60毫升水吞咽试验，观察其有无全部饮完、吞咽中或吞咽后咳嗽、喘息、吞咽后湿性发音、声音嘶哑等发音异常、误咽。
这一步评分为5\~12分。
标准吞咽功能的评定及误吸风险的分级分为以上三个步骤，总评分为18\~46分，分数越高而表明吞咽功能越差。
请注意，具体的评分标准可能因评估工具和评估者的不同而有所差异，以上信息仅供参考。
误吸(护理技术规范)
概 述
显性误吸是指误吸发生后，患者即刻出现刺激性呛咳、 气急甚至发绀、窒息等表现（已行气管切开术的患者从气 管切开口处咳出胃内容物及食物也属显性误吸）。隐匿性 误吸是指由于疾病、年龄或睡眠等原因，导致咳嗽反射通 路受损或迟钝，在发生少量或微量误吸时，患者当时没有 刺激性呛咳、气急等症状，但长期反复发生隐匿性误吸可 导致慢性咳嗽、慢性复发性咽喉炎、慢性支气管高危人群，采取有效措施预防或减少误吸发生。
护理重点步骤
• 1．确定误吸高危人群。高龄，脑血管疾病和老年智障，咳 嗽、多痰、喘息，鼻咽癌放疗后及使用鼻饲患者。
• 2．评估患者病情，特别要注意意识状态、咳嗽反射、呕吐
反射及吞咽功能障碍患者，识别误吸风险的高危人群。
护理重点步骤
• 9．正确进行鼻饲护理： • (1)意识障碍患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷评分 (Gtasgow coma scale，GCS) <9分患者以及老年患者鼻饲前
宜翻身，并吸净呼吸道分泌物。
• (2)鼻饲前检查和确定胃管或鼻胃管的位置。适当时通过 观察有无插入气道的症状和 体征，检查抽吸物的颜色和 （或）pH，x线检查等方法确认导管在胃内。适当延长鼻 胃管置人长度，保证胃管末端达到胃幽门后。
这股带有冲击性、方向性的长驱直人于气管的气流，就能
将堵住气管、喉部的食物硬块等异物驱除。
哈姆立克急救法
• 2-救护方法。常采用站位法，即患者神志尚清醒能站立， 救护人从背后抱住其腹部，一手握拳'将拇指一侧放在患者 腹部（肚脐稍上）；另一手握住握拳之手，急速冲击性 • 地、向内上方压迫其腹部，反复有节奏、有力地进行，以 形成的气流把异物冲出。患者如陷入昏迷不能站立，则可 取仰卧位。救护人两腿分开跪在患者大腿外侧地面上，双 手叠放用手掌根顶住腹部（肚脐稍上），进行冲击性地、 快速地、向前上方压迫，然后打开下颌，如异物已被冲出 ，迅速掏出清理。对幼小儿童的急救方法是，救护人取坐 位，让儿童背靠坐在救护人的腿上，然后，救护人用双手 示指和中指用力，向后上方挤压患儿的上腹部，压后随即 放松。也可将小儿平放仰卧，救护人用上法挤压。
24项临床护理技术服务规范
一、患者入院护理(一)工作目标。
热情接待患者，匡助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。
(二)工作规范要点。
1.备好床单位。
根据患者病情做好准备工作，并通知医师。
2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。
3.测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。
4.入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。
介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。
鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。
5.完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。
6.完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量(危重患者直接进入病房)。
(三)结果标准。
1.物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。
2.患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。
二、患者出院护理(一)工作目标。
患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识。
(二)工作规范要点。
1.告知患者。
针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。
2.听取患者住院期间的意见和建议。
3.做好出院登记，整理出院病历。
4.对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。
2.床单位清洁消毒符合要求。
三、生命体征监测技术(一)工作目标。
安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。
(二)工作规范要点。
1.告知患者，做好准备。
测量生命体征前 30 分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。
2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或者在床旁协助患者测量体温。
三甲医院鼻饲技术护理规范
三甲医院鼻饲技术护理规范【鼻饲技术服务规范】一、工作目标遵医嘱为不能经口进食的患者灌入流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分和药物。
二、工作规范要点1.遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则。
2.告知患者/家属鼻饲的目的、注意事项，取得患者的配合。
3.评估患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃管的经历；评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。
根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机。
4.如需插胃管先准确测量并标识胃管插入的长度。
插管过程中指导患者配合技巧。
昏迷患者应先将头向后仰，插至咽喉部（约15cm），再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。
如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。
插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。
插入适当深度并检查胃管是否在胃内。
5.鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量，检查胃管是否在胃内以及有无胃潴留，胃内容物超过150ml时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。
6.鼻饲前后用温开水20ml冲洗管道，防止管道堵塞。
7.缓慢灌注鼻饲液，温度38～40℃。
鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。
8.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。
9.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。
三、结果标准1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。
3.确保胃管于胃内，固定稳妥。
【鼻饲技术操作流程】【鼻饲技术操作指引】一、操作目的对不能经口进食的患者，从胃管注入流质食物，保证患者摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。
二、实施要点（一）评估患者1.询问患者身体状况，了解患者既往有无插管经历。
2.评估患者鼻腔状况，包括鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等，既往有无鼻部疾患。
（二）用物准备1.插管用物：治疗盘内放治疗巾、治疗碗、手套（镊子）压舌板、胃管、50ml注射器、纱布、液状石蜡、棉签、胶布、别针、夹子、弯盘、听诊器、温开水、水杯、鼻饲流质（200ml，温度38～40℃）。
最新版常用临床护理技术操作规范
第一章、常用护理临床技术操作规范一、手卫生1、一般洗手(一)操作要点1.洗手指征：(1)直接接触患者前后。
(2)无菌操作前后。
(3)处理清洁或者无菌物品之前。
(4)穿脱隔离衣前后，摘手套后。
(5)接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
(6)处理污染物品后。
(7)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或者伤口敷料后。
2.洗手要点：(1)正确应用六步洗手法或七步洗手法清洗双手。
(2)流动水下彻底冲洗，然后用一次性纸巾/毛巾彻底擦干，或者用干手机干燥手。
(3)如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。
(二)注意事项1.认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。
2.手部不佩带戒指等饰物。
3.应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。
4.手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双代替洗手。
外科手消毒(一)操作要点1.外科手消毒指征：进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。
2.操作要点：(1)修剪指甲、锉平甲缘，清除指甲下的污垢。
(2)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。
(3)取适量皂液或者其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾擦干(4)取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1/3，至消毒剂干燥。
(二)注意事项1.冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。
2.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流3.使用后的海棉、刷子等，应当放到指定的容器中，一用一消毒。
4.手部皮肤无破损。
5.手部不佩带戒指、手镯等饰物。
二、无菌技术无菌持物钳的使用法（一）操作要点1.评估操作环境是否符合要求。
2.检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。
3.打开无菌钳包，取出无菌持物钳容器罐置于治疗台面上。
4.取放无菌钳时，钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回容器内。
基本生活活动能力评估标准
0 失禁或昏迷 5 偶有失禁（每周＜1 次） 10 控制 0 失禁或昏迷或需由他人导尿 5 偶有失禁（每 24 小时＜1 次） 10 控制 0 需要帮助 5 自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须） 0 依赖他人 5 需部分帮助 10 自理（进出厕所、使用厕纸、穿脱裤子） 0 较大或完全依赖 5 需部分帮助（切面包、夹菜、盛饭等） 10 全面自理（能进食各种食物，但不包括取反、做饭） 0 完全依赖别人，无坐位平衡 5 需大量帮助（1-2 人，身体帮助），能坐 10 需少量帮助（言语或身体帮助） 15 自理 0 不能步行 5 在轮椅上能独立行动 10 需 1 人帮助步行（言语或身体帮助） 15 独立步行（可用辅助器，在家及附近或病区） 0 依赖别人 5 需一半协助 10 自理（自己系、解纽扣，关、开拉锁和穿鞋） 0 不能 5 需帮助（（言语、身体、手杖帮助） 10 独立上下楼梯 0 依赖 5 自理（无指导能进出浴室并自理洗澡）
全院所有住院患者。
3. 说明
3.1 操作流程图
评估环境、患者舒适度，准备用物
评估患者基本情况，判断其社会支持度 评估患者生活态度及主观能动性
评估患者意识、合作能力、视力、听力、语言、理解能力 评估四肢活动及生活自理能力：① 进食能力；② 活动能 力；③ 行走能力 评估基本生活能力：① 穿脱衣裤能力；② 个人卫生能力
修订次数：1 次 修订日期：2015-07-21
制定
李思琴
审核
李彩珍
主办
护理部
制定日期：2015-07-20来自表：深圳市坪山新区人民医院
基本生活活动能力（BADL）量表（Barthel 指数评定量表）
患者姓名 诊断
项目
评分
性别
年龄
床号
标准
养老护理专业技术操作标准规范及其评分标准
养老护理技术操作规范及评分标准目录
1.进餐护理
2.口腔护理
3、鼻饲技术
4、穿脱衣
5、变换卧位法
6、床上擦浴
7、床上洗头
8、轮椅转移技术
9、生命体征测量、血压、血糖测量
10、心肺复苏术
(一)进餐护理
【操作要点及评分标准】
（二）口腔护理【操作要点及评分标准】
（三）鼻饲技术【操作要点及评分标准】
（四）穿脱衣训练【操作要点及评分标准】
（五）体位转换【操作要点及评分标准】
（六）床上擦浴【操作要点及评分标准】
（七）床上洗头法
【操作要点及评分标准】
(八)轮椅转移技术【操作要点及评分标准】
（九）生命体征测量【操作要点及评分标准】
（十）心肺复苏【操作要点及评分标准】
.~。
口腔护理技术操作及并发症处理规范
口腔护理技术操作及并发症处理规范第一节操作评估（一）评估患者的病情、意识、自理能力、心理接受程度及合作程度。
（二）评估患者口腔情况：口唇、口腔黏膜、舌苔、牙齿和牙龈等情况。
（三）评估患者口腔气味、吞咽能力，牙齿有无松动及义IAI o第二节操作流程第三节并发症处理（一）口腔黏膜损伤1.发生原因（1）操作过程中，裸露的血管钳或棉签尖部直接碰伤口腔黏膜及牙龈。
（2）护士操作时动作粗暴。
(3)昏迷患者进行口腔护理时，使用开口器协助张口方法不正确或力量不当，造成患者口腔黏膜损伤。
(4)漱口液温度或浓度不当，造成口腔黏膜灼伤。
2.临床表现口腔黏膜充血、出血、水肿、疼痛、溃疡形成。
3.预防(1)为患者进行口腔护理时，动作要轻柔，避免患者口腔黏膜损伤。
(2)对凝血机制差的患者，擦洗过程中特别要注意防止碰伤黏膜及牙龈。
(3)对需要使用开口器协助张口的患者，应将开口器包上上纱布后从臼齿处放入；牙关紧闭者不可用暴力使其张口。
(4)根据口腔具体情况选择温度、浓度适宜的漱口液。
4.处理流程(1)口腔黏膜损伤一安慰患者一遵医嘱使用漱口液一观察口腔黏膜一记录(2)口腔黏膜溃疡一减轻过度焦虑情绪一遵医嘱用药一观察病情一饮食指导一记录(二)吸入性肺炎1.发生原因(1)多发生于意识障碍的患者。
（2）口腔护理清洗液、口腔内分泌物、呕吐物误吸入气道。
2.临床表现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛。
3.预防（1）为患者进行口腔护理时，协助患者取仰卧位，将头偏向一侧，防止漱口液流入呼吸道。
（2）口腔护理所用棉球要拧干水分，不可过湿，操作前后清点棉球数量。
（3）神志不清的患者不可漱口，以防误吸。
4.处理流程遵医嘱抗感染治疗一体温过高者给予物理降温一吸氧一协助排痰一观察病情变化一记录（三）窒息1.发生原因（1）护理人员责任心不强，在为神志不清或吞咽功能障碍的患者进行口腔护理时，将棉球遗留在口腔，导至窒息。
（2）操作前未将患者的义齿取出，操作时义齿脱落造成窒息。
吞咽障碍进食护理团体标准
吞咽障碍进食护理团体标准
标题：吞咽障碍进食护理团体标准
一、前言
吞咽障碍是由于神经系统疾病、肌肉疾病或手术后等因素导致的进食困难。
为保证患者安全，提高生活质量，我们制定了吞咽障碍进食护理团体标准。
二、目标群体
本标准适用于所有因疾病或手术等原因出现吞咽障碍的患者。
三、护理流程
1. 评估阶段：根据患者的病情和症状进行详细的吞咽功能评估，并制定相应的护理计划。
2. 训练阶段：对患者进行吞咽训练，包括口腔控制、舌头运动、咽喉部协调等，以改善吞咽功能。
3. 进食阶段：在专业人员的指导下，选择适合患者的饮食质地和喂养方式，如糊状食物、液体食物或者管饲。
4. 监测阶段：定期监测患者的营养状况和吞咽功能的变化，及时调整护理方案。
四、护理原则
1. 安全性：确保患者在进食过程中的安全性，避免误吸、窒息等情况发生。
2. 个体化：根据每个患者的具体情况，制定个性化的护理方案。
3. 全程关注：从评估到实施，再到监测，全程关注患者的病情变化和反应。
五、结语
吞咽障碍进食护理是一个系统的过程，需要多学科的协作和专业的技能。
希望此团体标准能为临床实践提供指导，提升吞咽障碍患者的护理质量。
六、参考文献
[此处列出相关参考文献]
以上就是关于吞咽障碍进食护理团体标准的全部内容，希望能为相关领域的专业人士提供帮助。
我们将持续更新和完善这个标准，以满足不断变化的医疗环境和患者需求。
吞咽障碍康复护理评估技术操作指引
吞咽障碍康复护理评估技术操作指引一、定义与目的1.定义：吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌的结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物正常送到胃内的一个过程。
2.目的：（1）确定吞咽困难是否存在。
（2）提供吞咽困难解剖和生理学依据。
（3）确定患者有无误吸的危险因素。
（4）确定是否需要改变提供营养方式，以改善营养状态。
（5）评估进一步的服务需求：如是否需要其他专业医疗人员的协助诊治，或是否需要进一步的仪器评估，为进一步检查和治疗提供依据。
二、应用范围各种中枢神经系统、周围神经系统损伤或病变引起的吞咽功能障碍的患者。
三、禁忌症全身状态不佳、病情进展期或体力差难以接受检查者：意识障碍如昏迷或低反应状态患者：严重痴呆难以合作者：拒绝检查或完全无训练动机及要求者。
四、注意事项1.评定前应向患者或家属告知评定的目的、内容以及可能出现的特殊情况，如呛咳、吸入性肺炎、窒息、误咽、粘膜损伤、出血、疼痛等，以获得患者全面的理解与配合。
2.进行口腔粘膜检查同时需注意患者有无假牙或牙齿松动，如有假牙，务必将假牙卸下之后再行检查。
3.检查如同时发现口臭严重，需仔细观察口腔清洁情况，并且排除龋齿或局部感染。
4.进行吞咽功能评估时，因人而异先择合适的体位。
5.如让患者自行吞咽食物，需慎重考虑，必须在详细询问浸湿情况病史之后进行。
6.吞咽实际食物时需要配备吸痰器，并确保具备临床急救技术的医务人员可及时到现场处理突发情况。
五、护理结局1.患者能理解配合完成相关评定。
2.未出现误吸等意外。
六、操作流程及要点说明操作流程要点说明。
肠外营养护理常规
肠外营养护理常规一、目的为规范诊疗护理操作及疾病护理常规，切实提高护理质量，保证护理安全。
二、范围全科护理人员三、定义肠外营养是通过静脉为无法经胃肠道摄取或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。
所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（TPN）。
肠外营养中可调节补液配方，纠正体液丢失、电解质紊乱。
避免可能出现的胃肠内营养并发症。
肠外营养是可靠的提供营养的途径，能很快达到所需的热量、蛋白质量及比例，能短时间纠正营养不良的状况，相对方便，患者容易接收。
（一）护理评估1.健康史：⑴疾病和相关因素，如患者的饮食和胃肠道功能：评估患者近期的饮食情况，如有无明显厌食，饮食种类和进食量；因检查或治疗所需禁食天数。
患者的胃肠道有无功能、能否利用，可利用的部位或程度。
有无额外丢失和急、慢性消耗性疾病；有无肝胆系统或其他代谢性疾病；有无水、电解质代谢紊乱等内环境失衡现象。
⑵既往史：评估患者既往有无较大的手术、损伤或其他慢性疾病史。
2.身体状况：⑴局部：评估患者周围静脉显露是否良好，颈部和锁骨上区皮肤有无破损，有无气管切开或其他影响静脉穿刺（置管）的因素。
⑵全身：评估患者的生命体征是否平稳，有无脱水或休克等征象。
3.心理-社会状况：评估患者及家属对肠外营养支持重要性和必要性的认知程度及对相关知识的了解程度，及对肠外营养支持费用的承受能力。
（二）护理措施1.静脉导管的护理：（1）严格无菌操作,保持置管口敷料清洁干燥,置管口每日或隔日1次更换敷料。
如气温高、出汗多,敷料有潮湿,应及时更换。
(2)输液管道每日更换,衔接处固定牢固。
输液完毕后用等渗盐水5~10ml或0.1%肝素稀释液2~5ml封管,防止导管堵塞,肝素帽每周更换1次.(3)外周静脉置入中心静脉导管用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗(7日-1年)；经外周静脉营养支持的套管针留置时间以3~5日为宜2.导管并发症的护理：（1）气胸、血胸、血管神经损伤：可在置管后即刻与置管后24小时内发生。
基本生活活动能力评估技术操作流程
基本生活活动能力评估技术操作流程1.0 目的：规范基本生活活动能力评估技术的操作流程,以确保其规范性、安全性。
2.0基本生活活动能力评估技术操作重点步骤2.1掌握评估时机。
可结合患者的活动，在自然状态下进行评估。
在起居时评估床上活动、穿衣、如厕、自我料理等能力；在进餐时评估进食能力：在活动时评估行走、轮椅活动能力。
根据患者的耐受情况，一次或分时段进行评估。
2.2评估患者主观能动性，能否主动参与治疗及护理，能否利用现存的功能自理生活。
2.3评估患者文化程度、生活态度、生活习俗、职业、家庭生活状况等，判断其能否获得社会支持及其程度。
2.4评估患者进食及进食自理能力。
评估患者的食欲。
患者进食自理能力包括：准备食物的能力、使用食具或器具的能力、拿取食物的能力、咀嚼能力、吞咽食物和水的能力。
2.5评估吞咽状态。
2.6评估患者自行穿衣能力。
患者的肢体活动及协调能力、手部功能、腕部关节是否僵硬、手指精细动作。
患者是否存在四肢瘫痪、活动耐力不足、认知障碍、意识模糊甚至昏迷等影响患者安全自理穿衣的因素。
2.7评估患者个人卫生状况及自理能力。
是否具备独立维持自身清洁和整洁外表的能力。
包括头发、脸、眼、耳、口、鼻、指／趾甲、手／足部及会阴部的清洁度。
2.8评估患者口腔卫生。
注意患者习惯的清洁口腔方式（刷牙、漱口、使用牙线清洁牙齿）、方法（选用的牙刷、牙膏、漱口液、刷牙的方法）、次数、时间。
2.9评估患者安全如厕能力。
患者排尿、排便的习惯，判断患者适合床上、床边还是进人厕所排便。
评估患者能否安全进入厕所，是否需要提供辅助工具，如手杖或助行器等。
评估患者如厕需要协助的程度，如拿取便器、离床、行走、穿脱裤子、排便后自我清洁、冲洗便器等。
2.10 评估患者沐浴能力：2.10.1沐浴环境，冷热水开关是否有明确标志，浴室光线如何，地面是否打滑，浴室是否有门槛、台阶、扶手，浴室内紧急呼叫系统是否完好等。
2.10.2患者准备用物能力，能否将个人用物（如牙刷、沐浴液、洗发水、润肤油、剃须刀等）带入浴室，放置在容易拿取的地方。
吞咽功能评估操作规范
吞咽功能评估操作规范一、评估前准备1.患者信息收集：收集患者的基本信息，包括年龄、性别、健康状况、既往病史等。
2.评估环境准备：选择一个安静、无干扰的环境进行评估，确保有足够的空间供患者活动。
3.装备准备：检查评估所需的设备和工具，包括吞咽观察器、口腔镜、记录表等。
确保它们在使用前处于良好工作状态。
二、评估步骤2.评估前检查：检查患者的口腔、咽喉和食管区域，排除可能影响评估结果的异常。
3.吞咽场景建立：在评估中使用清晰的指导语言和示范动作，帮助患者理解和模仿所需的吞咽动作。
4.观察吞咽过程：使用吞咽观察器或口腔镜观察患者的吞咽全过程。
要特别关注患者的口唇闭合、舌头抬升、咽部运动、喉头抬升等关键步骤。
5.聆听声音：注意听患者吞咽过程中可能出现的异常声音，如鸣叫声、咳嗽声和咽下过程中的喉咙阻塞声等。
6.记录结果：将观察到的吞咽过程的细节和异常现象记录在评估表中，确保信息完整和准确。
7.评估后处理：评估结束后，向患者解释评估结果，提供必要的建议和干预措施。
三、注意事项1.安全性：在进行吞咽功能评估过程中，一定要确保患者的安全。
如果患者存在严重的吞咽障碍或咽喉道狭窄等问题，应特别注意食物误吸的风险。
2.患者合作度：一些患者可能由于认知障碍或肌力减退等原因无法完全配合评估，此时需要采取相应的调整措施，如适当的示范和辅助。
3.食物种类选择：在评估过程中，要考虑患者的个体差异和口腔肌力状况，选择适当的食物种类进行评估，以保证评估结果的准确性。
4.注意卫生：在评估前后要注意手部卫生，避免交叉感染的发生。
同时，定期清洁和消毒评估所使用的设备和工具。
综上所述，吞咽功能评估操作规范涵盖了评估前准备、评估步骤和注意事项等方面的要点。
它对于进行吞咽功能评估的专业人员来说具有重要的指导意义，能够提高评估结果的准确性和可比性。
在实际操作中，还需要根据患者的具体情况进行灵活调整，以确保评估的有效性和安全性。
进食、消化吸收功能评估
吞咽能力、进食能力评估结果处理
1.吞咽能力：无吞咽、呛咳、清喉咙、声音变浑浊等症状；有一项以上暂停 经口腔进食，并报告医生处理
2.进食能力 1）能经口腔进食但自理能力差，应由护理人员协助进食，协助取合适体位， 提供充足进食时间，每次喂食量少、速度慢，进食后应协助漱口；鼻饲 者应给与口腔护理 2）鼻饲者、脑血管意外患者防止反流、误吸 3）进食过程中注意观察，如果患者出现吞咽困难、呛咳、气促或痰声增加、 口腔残留食物残渣未能下咽等，暂时停止经口腔进食，并报告医生给予 处理，可根据病情考虑胃管注入食物以维持营养需要 4）联系专科护士进行吞咽-进食功能锻炼
谢 谢 大 家！！
进食、消化吸收功能评估
进食功能评估
进食是为了保持体能和生命所进行的有序的摄入食 物、液体和营养的过程
目标：及时正确评估患者的进食情况，保证患者治 疗、检查、康复的需要以及为判断患者的营养状况 提供依据
临床护理技术规范（基础篇）第二版 54页
吞咽能力、进食能力评估方法
一、吞咽能力评估 1.给患者一小勺温开水，连续3次，并观察有无吞咽、呛咳、清喉咙、声音变浑浊等症状； 2.如患者无出现上述症状，则给患者饮100ml温开水，并继续观察有无吞咽、呛咳、清喉咙、 声音变浑浊等症状； 二、进食能力评定 如果患者能正常饮100ml温开水，则进行患者进食能力评估。患者进餐时通过床旁观察有无出 现以下情况 1.进餐时未能保持完全清醒状态 2.气促或痰声增加 3.食物从嘴角流出 4.声音变混浊不清 5.呛咳 6.吞咽缓慢 7.口腔残留食物残渣未能下咽 8.清喉咙
病例
1.潘见弟，女，91岁，因“四肢浮肿4天”收入我科。入院诊断：营养不良 性水肿。 2. 入院前4天开始出现四肢浮肿，呈持续性肿，尿量无明显减少，无解血尿， 无畏寒发热，无气促，无夜间不能平卧，一直无作诊治，曾予“地高辛、 呋塞米”口服，水肿曾经消退。家人发现水肿较往日加重，伴有轻度面 部浮肿，近期进食基本正常。 3.患者近几天有发热、腹泻症状，体温最高达38.5℃，每天解黄色水样便78次，未规律治疗。 4.入院体检：T 36.5℃，P 80次/分 R20次/分 Bp230/130 mmHg，神志清， 问之不答，难以交流，不能遵命活动，睑结膜稍苍白，双肺呼吸音清， 心率80次/分，律齐，未闻杂音，双上肢中度凹陷性水肿，下肢轻度凹陷 性水肿，四肢肌张力增高，不见活动，未见肢体震颤，病理反射未能引 出。
卫生系统临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范
临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范一、测体温 ( 口表 ) 操作常见并发症预防及处理体温表破损1、预防(1) 护士测体温前，检查体温表的质量。
(2) 患者神志清者，叮嘱患者不要说话、勿咬破。
(3) 患者神志不清者，测腋温或肛温，有人看管。
2、处理(1) 检查患者是否吞入水银及口腔黏膜完好程度。
(2) 立即报告护士长。
(3) 嘱患者漱口、吐出。
(4) 如有吞入，立即给患者吞服蛋清、牛奶等，食粗纤维蔬菜。
2 、保护用具使用操作常见并发症的预防及处理措施( 一 )、床档碰伤肢体、床档断裂1 、预防(1) 护士每班检查床档功能。
(2) 患者肢体与床档之间用软枕隔挡，以保护患者肢体。
(3) 教会患者家属正确使用床档，确保安全。
2 、处理(1) 报告护士长、医师。
(2) 按医嘱对患者碰伤肢体进行检查，必要时拍片，明确诊断。
(3) 立即报修。
(二)、约束带过紧，肢体淤血，皮肤破损1 、预防(1) 密切观察约束部位的血液循环。
(2) 使用约束带，必须垫衬垫。
(3) 注意约束松紧。
2 、处理(1) 报告护士长、医师。
(2) 立即松开约束带，有专人看护。
(3) 按医嘱对淤血、皮肤破损处进行换药。
3 、口服给药操作常见并发症预防及处理口服给药是最常用、最方便，又比较安全的给药方法，药物经口服后被肠道吸收入血液循环，从而达到局部治疗和全身治疗的目的。
但因口服给药吸收慢，故不适用于急救，另外对意识不清，呕吐不止，禁食等患者也不宜用此法。
( 一 ) 、给药对象、药品及给药时间错误1 、原因( 1 ) 给药前未对患者进行有效评估：a. 不了解患者的病情及治疗目的；b. 不熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用；c. 不了解患者的药物过敏史。
(2) 未严格根据医嘱给药或盲目执行医嘱。
(3) 未严格执行“三查七对”原则。
(4) 未对患者进行有关药物知识的宣教。
(5) 未及时观察患者服药后的反应。
2 、临床表现给药对象、药品及给药时间的错误不仅会使药品达不到治疗效果，还会带来一些副作用，影响患者的康复，甚至危及生命。
进食功能评估护理技术规范
评估3：食物的安全性
注意：患者是否需要特殊治疗、检查饮食
• 记录与分析：在湖里记录单上准确记录进食 功能状况，并根据患者状况提供合理的指导
• 食物有无过期、变质、受污染，食物的软硬度，有无食物过敏 和不耐受。有无对婴幼儿、儿童、老年人等不宜的食物
• 指导患者掌握与疾病有关的治疗、检查、康复饮食知识，注意 长期的治疗饮食对食欲的影响
【评估结果】
估并记录。
• 2．患者对提供的饮食治疗有依从性，符合治疗检 查、康复的需要。饮食治疗兼顾患者的饮食习惯。
• 3．护士根据进食和营养状态评估的结果，制订饮 食护理计划，各项生理指标接近或趋向正常。
进食功能评估操作流程及要点说明
•
操作流程
【评估目标】
• 及时正确评估患者的进食情况，保证患者治疗、 检查、康复的需要以及为判断患者的
• 营养状况提供依据。
【评估重点步骤】
• 1．评估患者饮食习惯。每日进餐的次数，用餐时间 的长短，摄人食物的种类、量，进
• 食是否规律。 • 2．评估患者饮食喜好。对酸甜苫辣的喜好程度，有
无偏食，有无烟酒嗜好，是否进食 • 补品及其种类和量，服用的时间，有无食物禁忌等。 • 3．评估患者食欲。观察有无影响食欲的因素，食物
【概述】
• 进食( ingestion)是个体为保持体能和生命所进行的 有序地摄入食物、液体和营养的过程。人体为了维 持能量，证正常的生长发育和生命活动，必须每日 通过进食摄取足够的营养物质。影响进食的因素包 括生理、心理、病理、环境、社会文化等。人体患 病时常会影响食欲，有不同程度的进食、消化、吸 收和排泄功能或体内代谢变化，影响人体的营养素 摄入质量、营养状态和能量状态。合理饮食和营养 是维持机体细胞、组织、器官功能，治疗疾病，促 进康复的重要措施。
吞咽功能评估操作规范
吞咽功能评估操作规范一、个案资料的获取1.了解患者的基本情况，包括年龄、性别、既往病史等。
2.收集患者与吞咽功能相关的病史资料，如神经疾病、手术史、药物史等。
3.了解患者的症状表现，包括吞咽困难、呛咳等。
二、康复治疗团队的组建1.由专业的康复医师、语言治疗师、营养师等组成康复治疗团队，共同参与吞咽功能评估和治疗过程。
2.确保团队成员具备足够的专业知识和技能，以提供高质量的评估和治疗服务。
三、吞咽功能评估常用方法1.临床观察：观察患者的面容表情、口腔卫生情况、结合面部运动、注意观察颈部和胸腔等活动是否协调。
2.影像学检查：利用X线摄影、超声波、CT扫描等技术，观察和评估吞咽过程中的结构和功能异常。
3.吞咽试验：通过让患者进食不同类型和大小的食物，观察其吞咽反应和吞咽时的性能，包括张口、舌头运动、咀嚼、吞咽和喉部关闭等。
4.肌电图检查：通过记录咽肌的电活动，评估咽肌的收缩和协调程度，了解吞咽功能存在的问题。
四、评估的内容和方法1.口腔力量评估：使用牙刷把患者的舌头抵住的牙刷上用力吹气，观察患者的力量表现。
2.口腔敏感性评估：使用不同温度和浓度的食物或液体刺激患者的口腔黏膜，观察患者对此刺激的反应。
3.咀嚼力评估：将不同硬度和黏度的食物给予患者咀嚼，观察其咀嚼表现。
4.喉部协调和喉痉挛评估：观察患者吞咽时的喉部协调情况，以及是否存在喉痉挛等症状。
5.吞咽困难的程度评估：根据患者的症状和临床表现，运用吞咽功能调查问卷等工具，评估吞咽困难的程度。
五、评估结果的分析和总结1.根据评估结果对患者的吞咽能力进行分类，如轻度、中度、重度吞咽障碍等。
2.分析评估结果，确定吞咽困难的原因，如肌肉功能衰退、神经系统疾病等。
3.总结评估结果，编写评估报告，明确患者的吞咽功能问题和治疗目标。
在进行吞咽功能评估时，需要注意的是采用多种方法和手段综合评估，以获得更全面准确的结果。
评估过程要明确规范，要遵循一定的步骤和流程，并由专业的康复团队共同参与。
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评估1：患者的饮食习惯 ．患者的饮食喜 好．患者的食欲
• • 评估2：患者的进食能力、进食方式、患者 进食的安全性
1．是否能自行进食，有无留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等 2．进食是否有自理能力、咀嚼能力、吞咽能力。对自理障碍、食物反流：呛咳等。吞咽障碍者易发生误 吸，管饲患者翳引起食物反流
进食功能评估
神经外科 临床护理技术规范（基础篇）第二版
【概述】
• 进食( ingestion)是个体为保持体能和生命所进行的 有序地摄入食物、液体和营养的过程。人体为了维 持能量，证正常的生长发育和生命活动，必须每日 通过进食摄取足够的营养物质。影响进食的因素包 括生理、心理、病理、环境、社会文化等。人体患 病时常会影响食欲，有不同程度的进食、消化、吸 收和排泄功能或体内代谢变化，影响人体的营养素 摄入质量、营养状态和能量状态。合理饮食和营养 是维持机体细胞、组织、器官功能，治疗疾病，促 进康复的重要措施。
• 4．评估患者进食方式。是否能自行进食，是否留置
鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等。
• 5．评估患者进食能力。进食自理能力、咀嚼能力、 吞咽能力。对自理能力缺陷的患 • 者，护士应在旁协助进食。 • 6-评估患者进食安全性。有无吞咽障碍、食物反流、
呛咳等。吞咽障碍患者容易发生误吸，管饲患者容
易引起食物反流。
【评估结果】
• 1．准确获取与进食和营养状态相关的全部信息， 正确评估并记录。 • 2．患者对提供的饮食治疗有依从性，符合治疗检 查、康复的需要。饮食治疗兼顾患者的饮食习惯。 • 3．护士根据进食和营养状态评估的结果，制订饮 食护理计划，各项生理指标接近或趋向正常。
进食功能评估操作流程及要点说明
•
操作流程
•
要点说明
• 至少同时使用两种患者身份识别方式
核对：床好、姓名、年龄等
告知：患者及家属评估的重要性，指导其 配合
• 1．每日进餐的次数，用餐时间的长短，摄人食物的种类、量， 进食是否规律 • 2．对酸甜苦辣的喜好程度，有无偏食，有无烟酒唔好，是否 进食补品及其种类和量，服用的时间，有无食物禁忌等 • 3．有无恶心、呕吐，有无咀嚼困难、吞咽障碍，有无进食自 理能力，进食量有无增加或减少
• 7．评估食物安全性。食物有无过期、变质、受污染， 食物的软硬度，有无食物过敏和 • 不耐受，有无对婴幼儿、儿童、老年人等不宜的食 物。 • 8．评估患者是否需要特殊治疗、检查饮食。指导患 者掌握与疾病有关的治疗、检查、 • 康复饮食知识，注意长期的治疗饮食对食欲的影响。 • 9．评估内容记录在“吞咽进食护理单”和（或）首 次护理记录单上。
【评估目标】
•
及时正确评估患者的进食情况，保证患者治疗、
检查、康复的需要以及为判断患者的
• 营养状况提供依据。
【评估重点步骤】
• 1．评估患者饮食习惯。每日进餐的次数，用餐时间 的长短，摄人食物的种类、量，进 • 食是否规律。 • 2．评估患者饮食喜好。对酸甜苫辣的喜好程度，有 无偏食，有无烟酒嗜好，是否进食 • 补品及其种类和量，服用的时间，有无食物禁忌等。 • 3．评估患者食欲。观察有无影响食欲的因素，食物 的色、香、味是否符合患者个人喜好。
评估3：食物的安全性
• 食物有无过期、变质、受污染，食物的软硬度，有无食物过敏 和不耐受。有无对婴幼儿、儿童、老年人等不宜的食物
注意：患者是否需要特殊治疗、检查饮食
• 指导患者掌握与疾病有关的治疗、检查、康复饮食知识，注意 长期的治疗饮食对食欲的影响
• 记录与分析：在湖里记录单上准确记录进食 功能状况，并根据患者状况提供合理的指导
学习多一点！