鱼骨图-因果分析(要因分析)

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鱼骨图分析法(又名因果图)

鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram 第1章概念与来源鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。

鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。

鱼骨图原本用于质量管理。

问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。

因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。

同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。

下图为鱼骨图基本结构：一般可转化为三种类型：A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）第2章应用场景鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。

第3章使用步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。

分析问题原因/结构A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。

B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。

C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。

D、分析选取重要因素。

E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。

分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。

对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。

因果分析法(鱼骨图)

因果分析法(Causal Factor Analysis，CFA) 是通过因果图表现出来，因果图又称特性要因图、鱼刺图或石川图。

它是1953年在日本川琦制铁公司，由质量管理专家石川馨最早使用的，是为了寻找产生某种质量问题的原因，发动大家谈看法，做分析，将群众的意见反映在一张图上，就是因果图。

用此图分析产生问题的原因，便于集思广益。

因为这种图反映的因果关系直观、醒目、条例分明，用起来比较方便，效果好，所以得到了许多企业的重视。

使用该法首先要分清因果地位；其次要注意因果对应，任何结果由一定的原因引起，一定的原因产生一定的结果。

因果常是一一对应的，不能混淆；最后，要循因导果，执果索因，从不同的方向用不同的思维方式去进行因果分析，这也有利于发展多向性思维。

一、鱼骨图定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。

因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。

同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。

头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。

BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。

[编辑本段][title2]二、鱼骨图的三种类型[/title2]鱼骨图基本结构A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。

1、分析问题原因/结构。

A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。

B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。

门急诊护理不良事件鱼骨图分析格式

护理不良事件鱼骨图分析
鱼骨图（因果分析法）
分析和寻找影响质量问题原因的一种简便、有效的方法（由结果寻找原因）
人：指制造产品的人员；
机：制造产品所用设备；物：（料）指制造产品所用原材料；法：制造产品所用产品；
环：指产品制造过程所处环境。

根本原因分析法（RCA ）常用于分析与医疗护理相关的不良事件，目标是发掘5“W ”1“H ”。

What ：发生了什么不良事件，造成了什么样的不良后果。

Who ：在哪个病人身上发生的，当事人是谁。

When ：发生的时间是什么时候。

Where ：在哪里发生。

Why ：为什么会发生。

How ：怎么样才能杜绝此类事情再发生。

例：对急诊口服催吐患者的疏忽
例：用药错误（后附PDCA 分析）
用药错误PDCA 分析
绿色通道不通畅-----原因分析鱼骨图
为什么首台开台延迟率高-----原因分析鱼骨图
报告处理缺陷延迟-----原因分析鱼骨图
抗菌药物不合理应用-----原因分析鱼骨图
呼吸道感染-----原因分析鱼骨图。

因果分析工具之鱼骨图

鱼骨图，又名“特征-因素图”或“因果分析图”，常用来对问题原因进行分析诊断。
原因C 原因C1 原因C2
原因A 原因A1 原因A2
问题表象
原因D2 原因D1 原因B2 原因B1
原因D
原因B
鱼骨图可以清晰的表达某种结果跟可能原因之间的关系，它通过“脊骨”及两侧的“大、中、小”骨，层层展示问题与原因之间的因果关系。
举例：假如客户打来电话，却没有对客户的需求给予响应，那么如果用 “鱼骨图”的方法分析，将会有以下原因。
接线员失误不了解客户需求不知道把电话转给谁
工作程序接线员离岗午间休息
没有响应客户电话
离开电话不知道联系人姓联系人行为

QC(旧)七大手法之四——鱼骨图

QC （旧）七大手法之四——鱼骨图(Fishbone Diagram)一．定义：因果图（Cause and Effect Diagram ），又称特性要因图、鱼骨图、鱼刺图、树枝图、因素图、河图、石川图。

是一种用于分析质量特性（结果）与影响质量特性的可能原因/因素（即潜在原因）之间关系的一种工具。

1953年，由日本东京大学教授Kaoru Ishikawa 石川馨（日本最著名的质量权威，以其发明的鱼骨图——TQM 的七大手法之一而著称，另有一句名言——顾客是任何一个你工作的下家，而不论是他在组织内部还是组织外部——这个创意发展为内部顾客和外部顾客））首次运用鱼骨图帮助川崎钢铁厂的工程师们理解造成生产问题的各因素之间是如何相互关联的。

所以因果图又称为石川图。

因果图的定义：一种表明质量特性与其影响原因之间的关系的图形。

因果图它形象地表示了探讨问题的思维过程，通过有条理地逐层分析，可以清楚地看出“原因—结果”与“手段—目标”的关系，使问题的脉络完全显示出来。

绘制鱼骨图的步骤：1) 确定要对哪些质量问题进行因果分析。

2) 选择其中的一个质量问题，把它写在纸的右侧。

从左至右画出脊骨线，把质量问题用方框框住，当作“鱼头”。

然后写下作为大骨的影响质量问题的基本原因，并用方框框住。

3) 写下影响大骨（基本原因——5M1E ）的第二层原因（中骨）和影响中骨的第三层次原因（小骨）。

原因之间的关系必须是因与果的关系。

如果需要还可以展开到第四层的更为细小的原因（小小骨），直到可以采取措施的具体原因为止（注：大骨与脊骨之间的夹角以60-75º为宜，中骨与脊骨平行，小骨与中骨的夹角同样为60-75º。

一个完整的因果图至少应有二层，许多因果图有三层或更多层。

4) 对每一个原因都进行重要性划分（真因判断——见真因判定表），标识出看上去对质量特性有重要影响的原因(即一般称为的“要因”)，从最层次的原因中（即小骨或小小骨）选取和识别少量的（3～5个）可能对结果有最大影响的原因，将其作为制定改进措施的重点考虑对象，标识的方法可以是用方框框起来或加注特殊的符号。

鱼骨图分析方法

原因未查明不放过
责任未明确不放过
纠正措施未制定不放过
预防措施未落实不放过
有关人员未受到教育不放过
在原因未查明之前，不轻易放过任何可能导致问题的因素。
明确问题责任归属，确保责任人能够承担相应的责任和义务。
针对问题原因制定有效的纠正措施，确保问题得到及时解决。
在预防措施未得到有效落实之前，不轻易放过问题的再次发生。
05
鱼骨图与其他工具结合使用
与头脑风暴法结合使用
集合群体智慧
通过头脑风暴，可以集合多人的意见和建议，使鱼骨图分析更加全面。
激发创新思维
头脑风暴鼓励自由发言，有利于发现新的问题和解决方案。
提高分析效率
头脑风暴可以快速生成大量信息，为鱼骨图分析提供丰富的素材。
与因果矩阵结合使用
确定关键因素
因果矩阵可以帮助确定哪些因素对问题的影响最大，从而在鱼骨图中重点关注。
01
深入剖析
对每个原因进行深入剖析，挖掘潜在的问题根源，避免表面现象的干扰。
追根溯源
02
03
举一反三
沿着因果关系链，一直追溯到最原始、最根本的原因，确保问题得到彻底解决。
通过类似问题比较和分析，发现其他可能存在的潜在问题根源，提前进行预防和改进。
遵循“五不放过”原则
01
02
03
04
05
生产流程优化案例
案例背景
某制造企业面临着生产流程繁琐、效率低下的问题，导致生产成本居高不下。
鱼骨图分析
通过鱼骨图分析，发现生产流程繁琐的主要原因在于工序安排不合理、设备老化严重、以及员工操作技能不足。
改进措施
企业重新安排了工序，更新了设备，并对员工进行了技能培训，从而实现了生产流程的优化和效率的提升。

特性要因图(鱼骨图)

展开类型(1): 按五大要素
环境
操作员
原材料
季节变化
气温高操作不熟
操作马虎
HNO2含量高
甘油纯度低
硫化系
数
冷却面积不够
滴漏
为
硫化温度低
时间长
何
投料量大
高
？
设备
方法
展开类型(2): 按工序项目
下料
车
扩孔
磨孔
孔
成份
刀具刃度
技术
粗
牌号
乳化剂
研磨剂
糙
度
达
刀痕
走偏
刀具材料
技术
不到
乳化剂
刀具磨损
要
求
用错
率
材料
低
不统一
脱料
？
时机不当
感应不灵
收料机判断错误
材质差材厚不一
方法
不通电
其它
机器
老化
冲床
9
损坏
漏油
7 设备
不规范
3
未保养
损坏
2人
4 杂事多
能力不足心情不好
经验少
新人意识差
技术不足作业不规范
凭经验
怕麻烦
偷懒
怕累 5
无标准
太紧
冲床调度不够
设备不足
太短
夹料
太松
太早
太长架料机损坏
未教育
8
调整方法不统一
太迟脱料
不通电
调整不当判断错误
送距用错
材质差
材厚不一
时机不当感应不灵
材料
方法
收料机 6 其它
如1
何提高换线调整效率？

鱼骨图(因果图)制作

選擇流向路徑
電腦檔案或儲存資料
流程出口、入口之接點
流動路線
.
24
.
.
鱼骨图分析方法培训
特性：例4
外周中心静脉输注率低
病人
病人对PICC不了解没有PICC宣教手册
病区没有制作PICC宣教手册护士宣教不到位
病人不愿意置管
中骨【事实】
事实
外周中心静脉输注率低是为什么
病人不愿意置管
所以
推定
病人不愿意置管是为什么
病人对PICC不了解
所以
病人对PICC不了解
所以推定无绩效来自查机制护士沟通方式不对
缺乏责任心
对静疗规定不明确
对病情不了解
未重视
习惯性使
用留置针
无picc Picc留置维置管时护程序繁琐
间的规定
注率低
急诊患者未置管得多
无留置picc 评估单对是否需要置管
夜班无置管
有置管资质
培训不到位
评估不到位
的护士较少
护士在班
护士
制图人：彭霞 2017年8月2日
含接差
开奶太晚
5
80.0%
.
3 92.0%
其它
2 100.0%
80.00% 3
92.00% 2
100%
80% 累
60% 计百分比
40%
20%
0%
10
大家来找碴
.
范例门诊就医流程图
开始门诊挂号
是
初诊制作病历
初诊？
否复诊调阅病历

医师看诊开立处方
批价
检验是检验？
异物感

问题的分析及解决(鱼骨图要因分析图)(方法讲解和实例分析)

四、特性要因图
绘图时应注意事项
（3）把要因层别应把计量的原因（温度、速度、压力）与计数的原因（机械别、任别、群体别）分开来。（4）以能解决问题为重点绘制时，重点是“为什么会发生这种结果”，分析后提出对策时，重点是“如何才能解决”。依5W1H的方法自问自答也是很有效果的。为何必要（why）目的为何（what）在何处做（where）何时做（when）谁做（who）什么方法（how）
四、特性要因图
特性要因图的画法（1）决定评价特性自左向右画一粗横线代表制程（工艺），并将评价特性写在箭头右边，以“为何***不良”的方式表示。
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法（2）列出大要因大要因可直接依制程别分类，也可依4M1E（人、机械、材料、方法、环境）来分类。大要因要以□圈起来，加上箭头的大分枝到粗横线
五、脑力激荡法
脑力激荡法的四大原则
（1）禁止做任何批评。（2）提出奔放的创意。
（3）尽量提出自己的创意。
（4）欢迎对他人的创意做补充或改善。
员工流失率
送货时间太长
环境无遥控器太多的电话未听到声音送货时间太长不清楚谁接听 Beepers运转不正常电话系统故障工具/设备
搬运工太少人
方法
管道焊接裂缝
管道缺陷
裂缝裂缝问题供应商未认可设备更换
扩产
设备缺陷没有人保养未保养
错误的程序
管道焊接裂缝
态度不端正没有紧跟的程序销售额下降未培训无预算程序不可观看!!
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法
（5）整理整理成墙报，张贴现场必要时，可再讨论修正

鱼骨图鱼刺图特性要因图因果图PPT模范本培训

案例三：生产效率改进
总结词
通过鱼骨图分析生产流程，优化生产工艺，提高生产效率。
详细描述
使用鱼骨图对生产流程进行分析，找出生产效率低下的瓶颈环节，优化生产工艺，提高生产效率。
案例四：服务质量提升
总结词
通过鱼骨图分析服务质量问题，改进服务流程，提高客户满意度。
详细描述
利用鱼骨图分析服务质量问题，找出服务流程中的不足之处，优化服务流程，提高客户满意度。
02
制作方法与技巧
数据收集与整理
01
02
03
确定分析目标
明确鱼骨图鱼刺图特性要因图因果图ppt的目的，以便有针对性地收集数据。
数据来源
从多种渠道收集数据，包括调查、访谈、文献资料等，确保数据的全面性和准确性。
数据整理
对收集到的数据进行分类、筛选和整理，以便在图表中清晰地呈现。
图表选择与设计
由特性圈和要因圈组成，特性圈表示产品或过程的特性，要因圈表示影响这些特性的因素。通过箭头连接特性和因素，表示它们之间的关
系。
因果图
由节点和箭头组成，节点代表因素或结果，箭头表示因果关系。因果图通常呈现为网状结构，有助于全面展示不同因素之间的相互作用。
适用场景与范围
鱼骨图
鱼刺图
适用于问题分析、故障排查等领域，帮助团队快速识别和定位问题的根源。
数据可视化
将数据以可视化的形式呈现出来，突出关键信息和变化趋势。
确定分析框架
根据分析目标和数据特点，确定合适的分析框架，如时间序列、空间分布等。
制作图表
按照选定的图表类型和设计风格，在PPT中制作图表。
添加解释和说明
在图表下方添加必要的解释和说明文字，以便更好地引导观众理解图表内容。

处理问题方法-鱼骨图-5W法-问题树dxc_图文_图文

2 为什么鞋子臭
因为袜子和脚臭
宣传让员工勤换袜子，勤洗脚；
3 为什么袜子和脚臭 4 ○为什么员工穿丝袜
○为什么员工每天不洗脚
○员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗
○员工每天不洗脚 ○没有理解棉袜的好处
○没有良好的个人习惯
○鼓励员工穿棉袜 ○教育员工每天洗脚
○ 教育员工、告之穿棉袜的好处 ○培养员工良好的个人习惯
•处理问题方法-鱼骨图-5W法-问题树dxc_图文 _图文.ppt
解决质量问题的工具与方法
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●第一节：鱼骨头分析法﹙要因图﹚ ●第二节：5 w h y ●第三节：问题树
第一节
鱼骨头分析法﹙要因图﹚
创始人：
第一节、何谓特性要因图
●明确结果﹙特性﹚与﹙要因﹚间的关系 ●系统化表示、使人一目了然 ●因状似鱼骨，又称鱼骨图 ●为日本石川馨教授提出之方法，也称石川
在当今技术飞速发展的时代，维持现状就是意味着倒退，精益求精，制造出让客户更满意的物美价廉的产品及使工作有舒适、有高效最为重要。
总结5why的基本步骤和分析要点 1、基本步骤：
把握现状原因调查改善对策防止再发
重要信息数据收据数据分析优化、改善
2、分析要点：
直方图、散布图、鱼骨图、柏拉图
①、亲自去了解现实情况；
②、亲自到现场；
③、亲自看实物、接触实物。
第三节
问题树
问题树又称为逻辑树或分解树，它是一种以树状图形系统地分析存在的问题及相互关系的方法
周径过小
空压机功率小气压管道设计
卷制过密实
芯轴过小木模过小异形
拉过架
磨损设计
人员培训
内周径过小