术中神经电生理临床演示-骨科

ES-IX 恒流/恒压刺激器
ES-IX专用刺激器
? 用于体感诱发、触发肌电、皮层电刺激等 ? 双向脉冲刺激 ? 连续串刺激
? 8个高电流（0-100毫安）输 出
? 1个低电流/电压输出（0-5mA， 0-20mA，0-5V，0-20V）
? 可串联多个同时使用使用 ? 可以轻松切换正负极性 ? 设置单向或双向脉冲
例二、脊柱侧弯矫形术
术中电生理监测已经作为脊柱侧弯矫形的常规手段 监测脊髓的运动和感觉通路 监测神经根 使用电生理监测后瘫痪率大大降低，4%下降至0.5%（国外统计）
监测项目及目的
?freeEMG（自发肌电图） 实时监测神经根，防止神经根机械损伤，及时
给手术医生报警 ?triggerEMG（电刺激触发肌电图） 测试椎弓根螺钉的安全性 ?TceMEP （经颅运动诱发电位） 监测脊髓运动通路 ?SEP（体感诱发电位） 监测脊髓感觉通路
电源模块
1、电隔离 2、给主机供电 3、与电脑数据传 输
延长输入头盒
?挂在手术床边接入电极 ?与放大器连接 ?1-16个输入端口 ?一个接地端口（绿色）
运动诱发恒压刺激器
? 用于经颅电刺激运动诱发 ? 红色接口为刺激阳极 ? 黑色口为刺激阴极 ? 最高电压是1000V ? 脉宽50微秒和75微秒 ? 刺激串1-9个 ? 可使用双串刺激（double train ? 4对恒压输出
术医生报警 ? triggerEMG（电刺激触发肌电图） 测试椎弓根螺钉的安全性 ? TceMEP （经颅运动诱发电位） 监测脊髓运动通路 ? SEP（体感诱发电位） 监测脊髓感觉通路 ? BAEP（脑干听觉诱发电位） 防止高颈位（ C1\C2 ）手术对脑干造成损伤
freeEMG
常规监测肌肉： 三角肌 肱二头肌 肱三头肌
triggerEMG椎弓根钉刺激
TgriEMG
L Rec Fem
R Re
L.bTAint
RbTAin
L. Gastroc
R Ga
L Anus
RA
50 μvV/Di
5 mv5s/0Dμvi V/Di
5 mv
TceMEP运动诱发电位
C1\C2刺 激
肢体记录
SEP体感诱发电位
刺激正中神经 刺激胫后神经
基线的设置
?暴露之前设置基线或 ?手术重要处理步骤之前设置基线 ?IOM 不是用于诊断目的 ?实时数据跟基线做比较, 及时发现改变，警告
外科医生
SEP警报标准
?50% 波幅下降. ?> 10% 潜伏期延长.
?动态监测.
影响SEP改变的因素
?生理上改变 ?麻醉环境改变 ?病人体位 ?手术操作 ?技术失误（例如刺激电极掉落）
tceMEP报警标准
?比基线降低50% - 80% ?有或无 ?波形形态改变 ?刺激阈值水平 结合起来看
禁忌症
?癫痫发作病人 ?心脏起搏器 ?脑外伤 ?严重心脏病 ?金属植入物 ?……
TOF 肌松监测技术 四个串刺激，正中神经刺激，拇短展肌记录
同类设备的分类
32通道 cascade
16\32通道 cascade
单极针电极
?用于记录或刺激
螺旋塞电极
?记录或刺激 ?有头发针电极不好
固定的病人
贴片电极
?常用于电刺激神经
贴片电极
?常用于接地
双极刺激探针
?刺激神经或神经根 ?皮层电刺激
mapping
单极刺激探针
?刺激神经或神经根 ?最可靠，灵敏度最
高
同心圆双极刺激探针
?电流扩散最小 ?特异性强 ?问题：易短路，不
胸椎手术体感和运动诱发电位
例四、腰骶椎手术
?脊髓终止于L1~L2 ?腰骶椎手术保护神经根功能是主要任务 ?电生理监测以freeEMG和triggerEMG为
主，监测神经根。结合TceMEP 和SEP 监测脊髓
腰段freeEMG和triggerEMG
双侧MEP
下肢SEP
术前基线
一小时内体感变 化趋势图
五：常见故障及排除
常见的干扰： 50HZ，选择合适的刺激频率，参考表格 150HZ干扰，手术床，调好后拔掉手术床电源 无影灯，检查坏掉的无影灯灯泡 加温床垫
六：使用中的注意事项
? 尽量把电极线缠绕起来（双绞线形式），绕圈粘贴起来，减少电极线上引入的干 扰
? 尽可能在手术室找到接地，给设备接地 ? 电刺激频率选择50HZ除以使用频率，小数点在0.5左右的 ? 做trigger emg的时候，low1刺激电流经常变成0，要进入设置看一下电流设置。 ? CASCADE ELITE的设备是两个放大器组成，所以A\B输入盒用一个接地，C\D输
插入式耳机
?脑干听觉诱发电位监Baidu Nhomakorabea测
?红色右侧，蓝色左侧 ? 胶管 ? 海绵
闪光刺激目镜
?幕上手术视觉诱发 电位监测
?左右侧交叉刺激或 单侧刺激
干扰检测模块
?夹在单极双极电刀 导线上
?检测电刀、电凝等 使用
?停止电刀干扰信号 的采集，屏蔽电刀 噪声
视频采集卡
?同步采集显微镜视 频信号 ?通过视频线BNC接 头连到显微镜BNC 输出
入盒也要一个接地。也就是说如果同时用到AB和CD输入，要接两个接地到病人 身上。 ? 脑干听觉一定要检查耳机是否有声音输出，要查看病人耳孔有没有被液体堵起来。 如果干扰较大不好排除，尝试用ABR1或ABR2数字滤波 ? 体感诱发电位的带通滤波可以设置为30-500HZ，一般不影响信号采集，还能过滤 掉一些慢波。 ? 体感诱发可以数字滤波，一般放到SF3不影响信号，SF4\SF5影响外周电位。 ? 电刺激探针刺激神经的时候尽量吸干周围液体，包括棉片，不然有可能传导到其 他神经。 ? 碰到50HZ干扰大得情况处理方法：1、通道设置中打开50HZ陷波2、放大器换个 位置3、使用数字滤波,一般放到SF3较好。4、刺激率改成4.75，叠加次数300次。 5、reject setting当中把reject调到合适的位置（非常重要，去除手术设备使用时 造成的干扰） ? 侧方扩散效应电刺激率用50HZ高频 ? 体感四肢一起做的时候刺激率用2.7,只做上肢或下肢的时候刺激率用4.75
可靠
钩状刺激探针
马尾、选择性背根切除等手术
皮层脑电图 Mapping中央沟 皮层电刺激
皮层电极
监测软件
3、设置输入点和编辑导联
编辑监测模式
不同手术的监测方案
术中进行监测
三、IOM技术，监测的项目
? 常规包括： ? SEP（体感诱发） ? MEP（运动诱发） ? EEG（脑电图） ? BAEP（脑干听觉诱发） ? VEP（视觉诱发） ? freerunEMG（自发肌电） ? TriggerEMG（触发肌电） ? TOF（肌松监测） ? 。。。。。
时间20：16 发现左侧体感下降 提醒手术医生 暂时未处理
SEP:矫形复位时右侧体感下降
过16分钟后，20： 32分，又发现右 侧体感下降。再 次提醒手术医生。 马上使用甲强龙。
SEP-最后结果-病人左下肢瘫痪
左侧体感到手术 结束都未恢复
右侧体感基本恢 复，但潜伏期延 长
例三、胸椎手术
?胸椎手术主要监测： ?双侧TceMEP ?双侧SEP ?T7-T12可以监测神经根
记录电极位置
C 4'
CZ' FPz
C 3'
BAEP
脑干听诱发潜伏期 延长到消失过程。 监测人员提醒手术 医生
对麻醉的要求
?插管后不再用肌松药
?如果一定要用，用短效非去极化的肌松药， 保证肌肉有两个收缩
TIVA 最好 < 0.5 MAC 吸入麻醉 No bolus narcotics （无 大剂量） 0-150 ug/kg/min 丙泊酚 无肌松药
数据表
BCR球海绵体肌反射-监测脊髓S2~4 节段的感觉、运动和脊髓灰质
电
刺
BCR信号
激
肛门括约肌记录
二、设备的组成
整体外观
Cascade主机
1、放大器部分，采集电生理信号 2、刺激器部分，输出电刺激、声音刺激、 闪光刺激
Cascade 主机面板
1、AMP A\B\C\D：连接输入头盒 2、CPN1-2：连接ES-IX 3、ESTIM：连接ES系列恒流刺激器 4、EP：插入式耳机 5、TRIGGER：连磁刺激器 6、POWER：连电源模块
右侧神经根受牵拉， 肌肉持续放电
这个时候监测人员 提醒手术医生
triggerEMG-椎弓根钉刺激
刺激 肌电
绿色：刺激阈大于15 mA则肯定正确,98%螺 钉在椎弓根内
黄色：刺激阈在10 ～ 15 mA则椎弓根骨壁破 裂但未穿透.医生或者 重置螺钉,或者不予理 会
红色：刺激阈小于10 mA则90%为明显穿孔. 而同时的侧位CT不能 检出.此时需找出原因, 重置螺钉
非常感谢在座各位： 祝： 工作如意，生活愉快！
freeEMG
截骨过程中 左侧髂腰肌持 续放电
triggerEMG
8mA刺激测试椎弓根 钉，胸9-10腹直肌反 应，提示钉子不安全。 C臂机拍片，发现钉子 位置有问题，调整后 反应消失。
TceMEP- 上棒后运动诱发下降
运动诱发电 位波幅降低 到消失，调 整后恢复
SEP:矫形复位时左侧体感下降
16通道 cascade
四、收费标准
? 310100001c 脑电图 指术中监测 小时 20
310100009 体感诱发电位 次 80 310100010 运动诱发电位 含大脑皮层和周围神经刺 激 次 80 310100012 脑干听觉诱发电位 含听觉反应和诱发电位 次 120 310100013 术中颅神经监测 小时 80 310100025 肌电图监测 指术中监测,包括脊髓术中诱 发电位监护 小时 300 每次最多不超过900元 310504003 面神经肌电图检查 包括额、眼、上唇及下 唇四个功能区 每区 20 每功能区均含双侧
术中神经电生理监测的临床应用
一、骨科常见的手术及其监测
颈椎前后入路手术 脊柱侧弯矫形术 胸段脊柱手术 腰骶椎手术
例1、颈椎手术
?颈椎前路和后路椎间融合术一般安全性较高， 但是C5麻痹发生率高达5.9%
?手术中存在脊髓缺血的可能性
监测项目及目的
? freeEMG（自发肌电图） 实时监测神经根，防止神经根机械损伤，及时给手