术中神经电生理临床演示-骨科
神经电生理监测在腰椎手术中的应用
１．１体感诱发电位（ＳＥＰ）
ＳＥＰ包括短、中、长潜伏期电位。ＳＥＰ属于外源性刺激
相关诱发电位。其短潜伏期的诱发电位很少受麻醉或意识 状态的影响，且具有良好重复性的特性适合术中监测。ＳＥＰ
术中监测原理是通过电刺激外周神经（如正中神经和胫后
改变。因此在长期椎管狭窄病例，表现为继发性的ＳＥＰ潜 伏期延长同。同时脊髓感觉束与运动束在解剖上非常接近，
料看，氯胺酮对ＭＥＰ几乎没有影响，而异丙酚、氧化亚氮 等常用麻醉药物对ＭＥＰ具有潜在的抑制作用：吸人性麻 药（醚类）和巴比妥类药物会以剂量依赖的形式对ＭＥＰ产 生抑制作用；此外术中应用肌松药可明显的对ＭＥＰ产生 干扰作用甚至无法完成监测［ｗ。（２）手术器械的影响：术中 手术器械的应用对ＭＥＰ的波幅产生很大的影响。例如超
监测脊神经功能，还可以尽量避免监测过程中假阳性、假 阴性的发生，为避免术中神经损伤提供客观依据。
置椎弓根钉，单纯追求滑脱的解剖复位时，均有可能造成
神经根激惹及神经根损伤可能［３ｌ】，刺激螺钉时如出现刺激
目前文献关于腰椎术中使用神经电生理监测作为评
价减压后神经根功能恢复程度的预测指标鲜见报道，特别 是对于术中减压后ＳＥＰ或ＭＥＰ波幅、潜伏期的改善程度 对于预测手术效果及与术后神经功能恢复程度的相关性
８６３
减少阻断神经肌肉接头药物应用，保持合适的肌肉收缩，
标。脊神经功能非常复杂，单一电生理监测手段无法对其
全部功能进行监护，因此就目前资料来看，术中多模式的
避免监护假阴性的发生刚。
另外自发ＥＭＧ监测还可应用于椎弓根螺钉置人手 术和腰椎滑脱复位手术。在椎弓根钻孑Ｌ、探子探查以及放
监测如ＳＥＰ＋ＭＥＰ＋ＥＭＧ已成为主流，其不但可以全面的
映神经功能状态等。因为ＳＥＰ产生于混合神经，而混合神
椎管内肿瘤术中神经电生理监测及神经保护ppt课件
肌电图(EMG)简介
EMG是通过记录肌电活动波形来间接反映 术中神经的功能状态,可将其分为自由EMG 和诱发EMG。
自由EMG是指在手术过程中,神经受到各种 外界的刺激后,在该神经所支配的肌肉上记 录到的动作电位。
诱发EMG是手术中直接使用微量电流刺激 器,直接电刺激脊髓或者脊神经,在该神经支
EMG-技术参数
椎管内肿瘤术中神经电生理监测 及神经保护
治疗椎管内肿瘤
脊髓位于椎管内，因为椎管内肿瘤占位压 迫脊髓的临床症状主要包括肢体麻木不适、 疼痛、感觉异常、肌力下降甚至活动受限,随 着疾病的进一步进展常导致患者出现瘫痪、 大小便障碍,导致患者生活不能自理。目前治 疗方案仍以手术切除为首选。
术中神经电生理监测(IONM)
MEP-技术参数
刺激电极采用40mni针电极,按照国际脑电 10/20标准,头部安放于C3、C4两点,记录电 极分别置于上肢的拇短展肌和下肢的展肌。 使用连续五次成串电刺激,刺激模式为恒流 电刺激,每个单刺激时程200US,刺激间隔 2ms。刺激强度为200-400V,使得运动诱发 电位波幅稳定。
小结与展望
椎管内肿瘤在手术中应用神经电生理监测, 可以有效的减少人为的脊髓损伤以及最大 限度的保存脊髓功能,提高了手术精确性,改 善了患者术后的生活质量。但其仍然不够 完善,监测过程外界影响因素较多,监测指标 很难统一。
此外,如何将神经电生理监测同术前功能的 评估相结合,也是需要进一步的探索与实践。 因此,需要不断发展新的技术设备以及在临
神经电生理基础-详细
掩 蔽 侧
方法
A2→Cz
刺激
白噪声掩蔽
记录
Cz A1→Cz
喀喇声
神经发生源
A2
脉冲电流
A1
下丘脑（斜方体） 上橄榄核 耳蜗核
听神近脑段 听神经近蜗段
特
出波稳定、变异小、定位明确
点
临床应用价值大
反映A：耳蜗→下丘脑（听辐射前）
47
BAEP 基本判定方法
观察指标：各波潜伏期、波幅，主要是Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ波异常
10
自发电活动(失神经电位)
m
肌 细胞 受损
肌细胞膜 稳定性下降
产生机理、意义、特点
少、小
肌细胞外 环境变化
肌细胞膜 完整性破坏
针电极刺入
神经对肌肉的 抑制作用丧失
多、大
n
周围神经 轴索 中枢 下运动神经元
A
11
肌强直放电：
强直性肌病的特征电位
m 电位发生机理不明
声音特征：
飞机俯冲样 摩托车启动样
技术基础
脑电背景活动
百微伏级 不会停止
诱发电活动
微伏级
诱发电位检测技术，就是要把微伏级的诱发电活动 从百微伏级的脑电背景活动中提取出来
A
31
脑电背景活动的随机性
任意时刻采样的脑电信号，其方向、振幅是随机的
诱发反应的特性：
锁时关系——刺激所引起的反应总是在刺激结束后的固定时刻出现 重复性——每一次相同的刺激所引起的反应是相同的
波形
正常
重症肌无力
A
26
小结
临 床 肌 电 图
针 自发电活动
极 肌 电
运动单位 电位(MUP)
神经电生理检查的临床应用PPT课件
第11页/共38页
视觉诱发电位
•
P100
第12页/共38页
视觉诱发电位
• 两侧VEP差超过6毫秒可以作为视神经 损伤的敏感证据
第13页/共38页
脑干听觉诱发电位
II I
III
V
IV
III-V波间差
• 评价脑干功能的主要指标是 III-V波间差 延长和V波消失；
第9页/共38页
诱发电位的诊断价值
• 中枢神经系统的神经传导功能 • 定位和定性 （运动、感觉、智能）
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诱发电位常用检查方法和意义
• 脑干听觉诱发电位 （BAEP，I~V波） • 体感诱发电位（SEP，P40和N20） • 视觉诱发电位（VEP，P100） • 运动诱发电位（MEP，电刺激和磁刺激）
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TMSEEG技术
一种经颅刺 激皮层后再 经颅记录到 脑电活动的 技术
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TMS-EEG诱发电位
第33页/共38页
3D高精度定位 TMS
红点：颅内皮层刺激 三角：TMS刺激 定位精度4.16 mm
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第35页/共38页
PN*9EukHwJxVs zuXe&J(-uq%(K0+cg xpK7&-1J) wnv3RE)#wMGtmHHGM&DgQeJsH BM5Vv!rQNbo022roAl KvX#lr cP(N!#6+VWPCdzQ%TFstfnBU-7!$iOFP$p1egD+ vg8m9%OiR Un8jC W$B2U$hBc kbbs&8+ dnJ0q%l8w- wMi3HL6-oY-803fzVpsu7NH WBMjKaNZFd
神经电生理监测在脊柱外科手术中的应用与进展
神经电生理监测在脊柱外科手术中的应用与进展黄圣斌;谭海涛;谢兆林【期刊名称】《广西医科大学学报》【年(卷),期】2016(033)004【总页数】4页(P742-745)【关键词】神经电生理监测;脊柱外科手术;神经损伤【作者】黄圣斌;谭海涛;谢兆林【作者单位】广西医科大学第八附属医院骨科贵港537000;广西医科大学第八附属医院骨科贵港537000;广西医科大学第八附属医院骨科贵港537000【正文语种】中文【中图分类】R741.044脊柱外科手术是治疗各种脊柱、脊髓疾病的有效方法，随着内固定器械日新月异发展，脊柱外科已取得了很大进步，正朝着脊柱微创方向继续发展。
脊柱外科手术对脊髓、神经损伤的风险较高，随着脊柱内固定器械的广泛应用,术后神经并发症发生率逐年增加，一旦损伤，将对患者带来严重的并发症。
因此，有效的术中脊髓、神经监护十分有必要。
术中神经电生理监测(IONM)经常被用来实时评估脊髓、神经结构的状态，提高脊柱手术的安全性，降低手术的风险。
1973年，法国医师Vauzelle等率先报道应用唤醒实验监测脊髓功能，该技术被认为是最可靠的监护办法、“金标准”，但唤醒实验有着其局限性，需要中断手术，增加了患者的痛苦，且小儿患者不能配合。
1977年Nash等[1]率先应用体感诱发电位监护脊髓功能获得成功，为脊柱外科手术应用IONM开创了先河。
目前这项技术主要运用在神经外科，脊柱骨科，在发达国家的运用已20多年，并且逐渐完善，形成一个完整的神经监测体系。
常用的IONM包括体感诱发电位(somatosensory evoked potentials，SEP)、运动诱发电位(motor evoked potentials，MEP)、自发肌电图(s-EMG)、触发肌电图(t-EMG)、椎弓根螺钉测试等。
鉴于每种监测方法都有着各自的适用范围、敏感性及特异性。
因此，术中需要灵活地组合各种监测方法才能有效地对脊髓、神经根有效保驾护航，IONM技术在脊柱外科手术的应用正由单模式逐步向多模式监测转变。
颈椎前路手术中使用神经电生理监测的手术护理配合
颈椎前路手术中使用神经电生理监测的手术护理配合陈吉;陈彩央;项云;周灵芝【摘要】目的探讨颈椎前路手术中使用神经电生理监测的手术配合要点.方法对本院83例颈椎病行颈椎前路减压植骨融合内固定术的患者,给予正确的术前宣教、熟练的术中配合和神经电生理监测等护理措施,观察其对手术患者的影响.结果 83例患者手术过程顺利;术中出血10～20 mL;手术时间90～120 min;无术中并发症发生,均痊愈出院.结论做好充分的术前准备,熟练的术中配合、准确的神经电生理监测,是避免并发症发生、保证手术顺利完成的重要环节.【期刊名称】《护士进修杂志》【年(卷),期】2018(033)020【总页数】2页(P1914-1915)【关键词】颈椎前路手术;神经电生理监测;手术配合;护理【作者】陈吉;陈彩央;项云;周灵芝【作者单位】浙江省丽水市人民医院,浙江丽水323000;浙江省丽水市人民医院,浙江丽水323000;浙江省丽水市人民医院,浙江丽水323000;浙江省丽水市残联康复医院,浙江丽水323000【正文语种】中文【中图分类】R472.9颈椎前路手术是将患者病变的椎体以及相邻的椎间盘进行次全切，并通过植骨融合钛板进行内固定，是目前治疗颈椎病较好的手术方式之一[1]。
由于颈椎前路手术入路术野小，临床解剖复杂，术中容易导致神经根损伤，术中神经电生理监测能有效监测脊髓、神经功能完整性[2]，从而减少并发症的发生，随着神经电生理监测技术在颈椎前路手术中的广泛应用，对手术室护士的配合提出了更高的要求，为此，笔者总结了近两年颈椎前路手术中使用神经电生理监测的手术配合经验，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料选择2015年10月-2017年4月我院进行颈椎前路手术过程使用神经电生理监测的83例患者。
其中，男61例，女22例；年龄39～72岁，平均年龄51.0岁；椎间盘突出C3/430例，C4/536例，C5/617例。
主要临床表现为：主诉四肢乏力，行走不稳，机体出现束带感，体检腱反射亢进， Hoffmann征阳性， X线检查23例出现颈椎序列变化，35例有椎体退行性改变，28例伴有椎管狭窄。
神经电生理检查技术PPT课件
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12
胫前肌
• 神经支配：腓深神经，腓总神经，坐骨神经，骶丛和L4、L5神经根。 • 进针部位：胫骨结节下四横指，胫骨嵴外侧一指宽处进针。 • 激活方式：踝背伸。 • 注意事项：此肌肉表浅，进针太深会扎到趾长伸肌。 • 临床意义：在腓深神经、腓总神经、坐骨神经、骶丛和L4、L5神经根损
害时，此肌肉出现异常。
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正中神经
• 运动神经传导测定时，多在肘 部和腕部刺激，在拇短展肌记 录，腕部刺激点阴极距记录电 极约5cm，地线置于腕背上。 逆向法感觉神经传导测定时， 将环状电极作为记录电极放在 中指或食指上，刺激电极在腕 部正中神经上距离记录电极约 13cm，阴极朝向记录电极。
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尺神经
• 一般在尺神经运动传导测定时，肘关 节应屈曲90度检查较准确。常用的刺 激点有肘上、肘下和腕部，在小指展 肌记录，腕部刺激点阴极距记录电极 约5cm，地线置于腕背上。 逆向法感 觉神经传导测定时，将环状电极作为 记录电极放在小指上，刺激电极在腕 部尺神经上距离记录电极约11cm，阴 极朝向记录电极。
康复评定
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1
神经电生理检查技术
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2
神经电生理学
• 是研究神经系统和肌肉电活动并协助诊断 临床相关疾病的科学。
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3
临床常采用的神经电生理检查
肌电图 诱发电位 神经传导测定
脑电图
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4
仪器设备
（一）电极 （二）放大器 （三）滤波器 （四）信号平均器 （五）积分器 （六）模-数转换器 （七）信号显示和储存设备 （八）显示器 （九）扬声器 （十）神经肌肉刺激器
（1）运动单位的时限和波幅改变 （2）多相电位数量增多
（八）大力收缩时的异常肌电图
术中神经电生理临床演示骨科ppt课件【63页】
tceMEP报警标准
▪ 比基线降低50% - 80% ▪ 有或无 ▪ 波形形态改变 ▪ 刺激阈值水平 结合起来看
56
禁忌症
▪ 癫痫发作病人 ▪ 心脏起搏器 ▪ 脑外伤 ▪ 严重心脏病 ▪ 金属植入物 ▪ ……
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TOF肌松监测技术 四个串刺激，正中神经刺激，拇短展肌记录
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同类设备的分类
术中神经电生理监测的临床应用
1
一、骨科常见的手术及其监测
颈椎前后入路手术 脊柱侧弯矫形术 胸段脊柱手术 腰骶椎手术
2
例1、颈椎手术
▪ 颈椎前路和后路椎间融合术一般安全性较 高，但是C5麻痹发生率高达5.9%
▪ 手术中存在脊髓缺血的可能性
3
监测项目及目的
▪ freeEMG（自发肌电图） 实时监测神经根，防止神经根机械损伤，及时给手
插入式耳机
▪ 脑干听觉诱发电位监测 ▪ 红色右侧，蓝色左侧 ▪ 胶管 ▪ 海绵
闪光刺激目镜
▪ 幕上手术视觉诱发电 位监测
▪ 左右侧交叉刺激或单 侧刺激
干扰检测模块
▪ 夹在单极双极电刀 导线上
▪ 检测电刀、电凝等 使用
▪ 停止电刀干扰信号 的采集，屏蔽电刀 噪声
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视频采集卡
•同步采集显微镜视 频信号 •通过视频线BNC接 头连到显微镜BNC 输出
Cascade 主机面板
1、AMP A\B\C\D：连接输入头盒 2、CPN1-2：连接ES-IX 3、ESTIM：连接ES系列恒流刺激器 4、EP：插入式耳机 5、TRIGGER：连磁刺激器 6、POWER：连电源模块
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电源模块
1、电隔离 2、给主机供电 3、与电脑数据传输
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延长输入头盒
神经电生理监测在脊髓损伤手术中的应用进展
神经电生理监测在脊髓损伤手术中的应用进展边科砜;张赛;赵永青【摘要】近几十年来,神经外科学的发展已经从传统的解剖学模式转变为现代解剖-功能模式,在尽可能切除病灶的同时最大限度地保护神经功能.神经电生理监测特别是体感诱发电位(SEPs)和运动诱发电位(MEPs)可以直接反映神经系统感觉和运动传导通路的完整性,目前已被广泛应用于神经外科、脊髓脊柱外科、血管外科等手术领域.近年来临床外科涉及脊髓的手术越来越多,术中神经电生理监测可以及时发现手术过程中各种原因(如机械性牵拉、缺血、麻醉等)引起的脊髓可逆性损伤,不仅提高了手术质量,减少了手术可能造成的医源性脊髓损伤,而且极大程度地改善患者预后,减少了术后神经功能障碍及并发症.本文对神经电生理在脊髓手术中监测技术的研究动态作一综述.%In recent decades, the development of the neurosurgery has changed from the traditional anatomical model to the modern anatomical-functional model. The nerve functions are maximally protected while lesions are removed as far as possible. Neurophysiological monitoring especially somatosensory evoked potentials (SEPs) and motor evoked potentials (MEPs) can directly reflect the integrity of the sensory and motor nerve conduction pathways of the nervous system. At present, it has been widely used in the neurosurgery, spinal surgery, vascular surgery and other surgical fields. In recent years, more and more clinical surgeries involved spinal surgery, intraoperative neurophysiological monitoring could timely find any reversible spinal cord damage such as mechanical stretch, ischemia, and anesthetic drugs, which not only improve the quality of surgery, reduce iatrogenic spinal cord injury, butalso greatly improve the prognosis of patients and reduce postoperative neurological dysfunction and complications. In this paper, the research progress of neural electrophysiological monitoring techniques in spinal cord surgery is reviewed.【期刊名称】《天津医药》【年(卷),期】2017(045)008【总页数】5页(P841-845)【关键词】脊髓损伤;诱发电位,运动;诱发电位,躯体感觉;神经电生理;肌电图;术中监测;综述【作者】边科砜;张赛;赵永青【作者单位】武警后勤学院附属医院脑科中心 300162;武警后勤学院附属医院脑科中心 300162;武警后勤学院附属医院脑科中心 300162【正文语种】中文【中图分类】R741在临床外科涉及脊髓的手术中，都有可能引起脊髓的机械性损伤或缺血性改变，为了避免手术造成的脊髓损伤，术中脊髓功能的监测十分必要。
术中神经电生理临床演示骨科ppt
神经电生理监测
在手术过程中，通过神经电生理监测设备 对患者的神经功能进行实时监测，包括诱 发电位、肌肉电图等。
手术效果评估
术后评估
手术后，对患者的神经功能进行评估，并与术前进行比较，以评估手术效果。
随访观察
术后对患者进行定期随访观察，了解患者的恢复情况，以及是否存在术后并发 症或后遗症。
03
术中神经电生理监测技术
利用人工智能技术对监测数据进行自动分析和处理，提高监测效率 。
监测标准的制定与完善
1 2
制定术中神经电生理监测标准
建立和完善术中神经电生理监测的标准和规范， 确保监测结果的准确性和可靠性。
培训和教育
加强医生对术中神经电生理监测的培训和教育， 提高医生的操作技能和理论知识。
3
学术交流与合作
加强国际学术交流与合作，共同推动术中神经电 生理监测技术的发展和应用。
神经肌肉电生理监测
监测方法
通过记录神经肌肉电信号 ，评估神经肌肉功能状态 ，判断手术过程中神经肌 肉是否受损。
应用场景
适用于脊柱手术、关节置 换手术等，监测神经功能 状态，预防术后神经损伤 并发症。
注意事项
需确保电极放置正确，避 免干扰信号，及时发现并 处理异常情况。
脑电图监测
监测方法
通过记录脑电信号，评估大脑功 能状态，判断手术过程中大脑是
减少并发症
及时发现并处理神经损伤 ，可以减少术后并发症的 发生。
术中神经电生理的历史与发展
历史
术中神经电生理技术最早应用于20 世纪50年代，经过几十年的发展， 已经成为骨科手术中重要的监测手段 。
发展
随着科技的进步，术中神经电生理技 术也在不断发展和完善，未来将更加 精准和高效。
神经电生理检查技术 PPT
三、视觉诱发电位
视觉诱发电位(visual evoked potentials,VEP) , 也称皮质视觉诱发电位,是视觉刺激在头皮枕部记 录的视觉冲动,经外侧膝状体投射到枕叶距状裂后 部与枕后极的电活动。
1、检查方法
2、波形分析与测量
3、VEP的临床应用
四、运动诱发电位
运动诱发电位(motor evoked potentials,MEP) ,主要用于检查运动系统, 特别是中枢运动神经通路-锥体束的功能, 是诊断中枢运动功能障碍性疾病的一种直 截了当与敏感的方法。
＞50 ＞50 ＞50
＞40 ＞40
波幅 mV
＞4、5
＞4 ＞2、5
＞2、0
＞4、5
感受神经传导正常值(成人)
神经
记录部位
正中神经 食指
尺神经
小指
桡浅神经 手背桡侧
腓肠神经 外踝下
潜伏时 (ms)
≤3、0 ≤2、5 ≤2、5
≤4、5
传导速度 ( m／s)
波幅 mV
＞50
＞15
＞50 ＞50
＞10 ＞10
＞5 ＞45
(六)常见的异常神经传导类型
1、轴索损害 2、髓鞘脱失 3、传导阻滞
三、特别检查
由于常规的神经传导主要是研究相对远端的神经节段,关 于神经近端的功能,需要特别的检查。特别检查包括
(一)F波 (二)H反射 (三)瞬目反射
(一)F波
F波(F response)是神经干在超强刺激下,在肌肉 动作电位M波后出现的一个小的动作电位,它是经 过运动纤维近端的传导又由前角细胞兴奋后返回 的电位。
(五)神经传导测定的正常值范围
1、运动神经传导正常值(成人) 2、感受神经传导正常值(成人)
术中脊髓神经电生理监测在脊柱外科中的应用
术中脊髓神经电生理监测在脊柱外科中的应用【关键词】术中脊髓神经电生理监测在脊柱脊柱矫形手术过程中有潜在的神经并发症，其中运动功能损害尤其瘫痪给患者、家庭及社会带来严重危害。
随着脊柱内固定机械的广泛应用，术后神经并发症发生率逐年增加〔5〕。
大规模调查研究〔18〕表明严重神经并发症在颈前路椎间盘切除中发生率为％，脊柱侧弯矫形术中为～%。
因此有效的术中脊髓监护十分有必要。
一个好的监测方法应能尽早的发现神经损害，并辅助手术医生及时采取干预措施避免或减轻术后神经损害。
因此术中监测必须对神经损害很敏感，且对预测术后神经后遗症的特异性高。
下面就目前的术中脊髓监测方法进行回顾。
1 唤醒试验1973年，Vauzelle等〔6〕首次提出唤醒试验可以用来监测脊髓功能。
唤醒试验反应运动功能的特异性较高，结果阳性，则说明总体运动功能完整，所以也有人称唤醒试验是IOM的金标准。
唤醒试验虽不需借助复杂仪器设备，但操作时需麻醉师的密切配合，延长了手术时间，同时不宜用于有神经肌肉病变、肌力弱的病人，也不宜用于不合作的病人、小孩、精神病人等。
另外，降低麻醉水平有使病人脱管、扰乱手术台及增加病人痛苦等不足。
由于临床中一般只是手术结束前行唤醒试验，故它不能及时发现术中损害。
2 踝阵挛试验Happfeld等〔21〕早在20世纪80年代就将踝阵挛试验应用于脊柱侧凸手术的术中监测。
踝阵挛反射主要是由S1神经控制的脊髓牵张反射。
踝阵挛阳性说明整个反射弧功能未受损，脊髓功能正常。
踝阵挛试验操作虽简单，但它只能在很短的时间窗内偶然引出，重复性差。
踝阵挛阳性说明脊髓功能正常，但踝阵挛阴性并不表示脊髓受损。
踝阵挛阴性可能提示脊髓功能受损，也可能是麻醉水平过浅的表现。
因此，踝阵挛试验不能单独作为一种监测方法进行脊髓监测。
3 体感诱发电位早在20世纪50年代，体感诱发电位就开始应用于神经系统病损患者的研究〔2〕。
体感诱发电位测定是通过特定的神经电生理仪器，采用脉冲电刺激周围混合神经的感觉支，在近端周围神经、脊髓表面或头皮皮层感觉区记录生物电活动波形的方法。
肌电图演示
特点：F波在M波之后；波形和潜伏时多变、 波幅低；正常F波出现率80-100%、潜伏时 一般上肢30ms、下肢60ms；出现率减少和 潜伏期延长均提示神经传导异常
F波的临床应用
（四）国内EMG的状况
各地、各医院差别非常大，没有真正发挥 其作用。
临床价值医疗水平
临床研究价值
经济效益
二、常用EMG检测的目的
1.常规EMG（同心圆针EMG） 鉴别神经源性和肌源性损害 排除神经肌肉接头病变 反映部分MU大小形态等变化
2.神经传导速度和F波的测定
运动和感觉神经的传导功能 诊断和鉴别髓鞘和轴索损害 F波反映近端运动神经的功能 与EMG结合具有定位诊断价值
轻度神经病时比CMAP和潜伏期更有价值 5. F波的波幅 粗略估计
时程-从肌肉动作电位偏离基线开始再次回 到基线的这段时间
运动神经传导检测法
正中神经
H反射
H反射：次强电刺激胫神经所诱发的脊髓单 突触反射。
H反射解剖传导通路
它是一种真正的反射，是用电生理方法刺 激胫神经后，由1a类感觉神经传入，经过突 触，再由胫神经运动纤维传出，从而导致 它所支配的腓肠肌收缩。
一正中神经一正中神经记录电极拇短展肌肌腹上记录电极拇短展肌肌腹上参考电极拇指远端参考电极拇指远端刺激电极腕部刺激位于桡侧腕屈肌和常长刺激电极腕部刺激位于桡侧腕屈肌和常长肌腱之间肘部刺激位于肘窝处肌腱之间肘部刺激位于肘窝处肱动脉正上方肱动脉正上方二尺神经二尺神经记录电极小指展肌肌腹上记录电极小指展肌肌腹上参考电极小指远端参考电极小指远端刺激电极腕部刺激在尺侧肘部刺激位于刺激电极腕部刺激在尺侧肘部刺激位于肘下肘下肘上分别在沿尺神经干在肱骨内上肘上分别在沿尺神经干在肱骨内上远近端远近端5cm5cm三桡神经三桡神经记录电极偏向尺侧的示指伸肌上记录电极偏向尺侧的示指伸肌上参考电极尺骨茎突上参考电极尺骨茎突上刺激电极肘部刺激位于肱二头肌肌腱和刺激电极肘部刺激位于肱二头肌肌腱和肱桡肌之间桡神经沟处刺激肱桡肌之间桡神经沟处刺激在上臂侧面肱三头肌边缘和三在上臂侧面肱三头肌边缘和三角肌交界处角肌交界处四腋神经四腋神经记录电极平卧位放在三角肌上记录电极平卧位放在三角肌上参考电极肩峰参考电极肩峰刺激电极刺激电极erb向上向上1cm地线记录电极和刺激电极之间地线记录电极和刺激电极之间erb点即锁骨上窝处锁骨中点点即锁骨上窝处锁骨中点1cm处处五肩胛上神经五肩胛上神经记录电极冈上肌记录电极冈上肌参考电极肩峰参考电极肩峰刺激电极刺激电极erb向上向上1cmerb点即锁骨上窝处锁骨中点点即锁骨上窝处锁骨中点1cm处处六肌皮神经六肌皮神经记录电极记录电极参考电极参考电极刺激电极刺激电极放在肱二头肌上放在肱二头肌上放在肱二头肌腱放在肱二头肌腱erb向上向上1cmerb点即锁骨上窝处锁骨中点1cm处点即锁骨上窝处锁骨中点处
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triggerEMG椎弓根钉刺激
TgriEMG
L Rec Fem
R Re
L.bTAint
RbTAin
L. Gastroc
R Ga
L Anus
RA
50 μvV/Di
5 mv5s/0Dμvi V/Di
5 mv
TceMEP运动诱发电位
C1\C2刺 激
肢体记录
SEP体感诱发电位
刺激正中神经 刺激胫后神经
非常感谢在座各位： 祝： 工作如意，生活愉快！
插入式耳机
?脑干听觉诱发电位监 测
?红色右侧，蓝色左侧 ? 胶管 ? 海绵
闪光刺激目镜
?幕上手术视觉诱发 电位监测
?左右侧交叉刺激或 单侧刺激
干扰检测模块
?夹在单极双极电刀 导线上
?检测电刀、电凝等 使用
?停止电刀干扰信号 的采集，屏蔽电刀 噪声
视频采集卡
?同步采集显微镜视 频信号 ?通过视频线BNC接 头连到显微镜BNC 输出
右侧神经根受牵拉， 肌肉持续放电
这个时候监测人员 提醒手术医生
triggerEMG-椎弓根钉刺激
刺激 肌电
绿色：刺激阈大于15 mA则肯定正确,98%螺 钉在椎弓根内
黄色：刺激阈在10 ～ 15 mA则椎弓根骨壁破 裂但未穿透.医生或者 重置螺钉,或者不予理 会
红色：刺激阈小于10 mA则90%为明显穿孔. 而同时的侧位CT不能 检出.此时需找出原因, 重置螺钉
tceMEP报警标准
?比基线降低50% - 80% ?有或无 ?波形形态改变 ?刺激阈值水平 结合起来看
禁忌症
?癫痫发作病人 ?心脏起搏器 ?脑外伤 ?严重心脏病 ?金属植入物 ?……
TOF 肌松监测技术 四个串刺激，正中神经刺激，拇短展肌记录
同类设备的分类
32通道 cascade
16\32通道 cascade
单极针电极
?用于记录或刺激
螺旋塞电极
?记录或刺激 ?有头发针电极不好
固定的病人
贴片电极
?常用于电刺激神经
贴片电极
?常用于接地
双极刺激探针
?刺激神经或神经根 ?皮层电刺激
mapping
单极刺激探针
?刺激神经或神经根 ?最可靠，灵敏度最
高
同心圆双极刺激探针
?电流扩散最小 ?特异性强 ?问题：易短路，不
术医生报警 ? triggerEMG（电刺激触发肌电图） 测试椎弓根螺钉的安全性 ? TceMEP （经颅运动诱发电位） 监测脊髓运动通路 ? SEP（体感诱发电位） 监测脊髓感觉通路 ? BAEP（脑干听觉诱发电位） 防止高颈位（ C1\C2 ）手术对脑干造成损伤
freeEMG
常规监测肌肉： 三角肌 肱二头肌 肱三头肌
术中神经电生理监测的临床应用
一、骨科常见的手术及其监测
颈椎前后入路手术 脊柱侧弯矫形术 胸段脊柱手术 腰骶椎手术
例1、颈椎手术
?颈椎前路和后路椎间融合术一般安全性较高， 但是C5麻痹发生率高达5.9%
?手术中存在脊髓缺血的可能性
监测项目及目的
? freeEMG（自发肌电图） 实时监测神经根，防止神经根机械损伤，及时给手
五：常见故障及排除
常见的干扰： 50HZ，选择合适的刺激频率，参考表格 150HZ干扰，手术床，调好后拔掉手术床电源 无影灯，检查坏掉的无影灯灯泡 加温床垫
六：使用中的注意事项
? 尽量把电极线缠绕起来（双绞线形式），绕圈粘贴起来，减少电极线上引入的干 扰
? 尽可能在手术室找到接地，给设备接地 ? 电刺激频率选择50HZ除以使用频率，小数点在0.5左右的 ? 做trigger emg的时候，low1刺激电流经常变成0，要进入设置看一下电流设置。 ? CASCADE ELITE的设备是两个放大器组成，所以A\B输入盒用一个接地，C\D输
胸椎Байду номын сангаас术体感和运动诱发电位
例四、腰骶椎手术
?脊髓终止于L1~L2 ?腰骶椎手术保护神经根功能是主要任务 ?电生理监测以freeEMG和triggerEMG为
主，监测神经根。结合TceMEP 和SEP 监测脊髓
腰段freeEMG和triggerEMG
双侧MEP
下肢SEP
术前基线
一小时内体感变 化趋势图
时间20：16 发现左侧体感下降 提醒手术医生 暂时未处理
SEP:矫形复位时右侧体感下降
过16分钟后，20： 32分，又发现右 侧体感下降。再 次提醒手术医生。 马上使用甲强龙。
SEP-最后结果-病人左下肢瘫痪
左侧体感到手术 结束都未恢复
右侧体感基本恢 复，但潜伏期延 长
例三、胸椎手术
?胸椎手术主要监测： ?双侧TceMEP ?双侧SEP ?T7-T12可以监测神经根
freeEMG
截骨过程中 左侧髂腰肌持 续放电
triggerEMG
8mA刺激测试椎弓根 钉，胸9-10腹直肌反 应，提示钉子不安全。 C臂机拍片，发现钉子 位置有问题，调整后 反应消失。
TceMEP- 上棒后运动诱发下降
运动诱发电 位波幅降低 到消失，调 整后恢复
SEP:矫形复位时左侧体感下降
数据表
BCR球海绵体肌反射-监测脊髓S2~4 节段的感觉、运动和脊髓灰质
电
刺
BCR信号
激
肛门括约肌记录
二、设备的组成
整体外观
Cascade主机
1、放大器部分，采集电生理信号 2、刺激器部分，输出电刺激、声音刺激、 闪光刺激
Cascade 主机面板
1、AMP A\B\C\D：连接输入头盒 2、CPN1-2：连接ES-IX 3、ESTIM：连接ES系列恒流刺激器 4、EP：插入式耳机 5、TRIGGER：连磁刺激器 6、POWER：连电源模块
基线的设置
?暴露之前设置基线或 ?手术重要处理步骤之前设置基线 ?IOM 不是用于诊断目的 ?实时数据跟基线做比较, 及时发现改变，警告
外科医生
SEP警报标准
?50% 波幅下降. ?> 10% 潜伏期延长.
?动态监测.
影响SEP改变的因素
?生理上改变 ?麻醉环境改变 ?病人体位 ?手术操作 ?技术失误（例如刺激电极掉落）
可靠
钩状刺激探针
马尾、选择性背根切除等手术
皮层脑电图 Mapping中央沟 皮层电刺激
皮层电极
监测软件
3、设置输入点和编辑导联
编辑监测模式
不同手术的监测方案
术中进行监测
三、IOM技术，监测的项目
? 常规包括： ? SEP（体感诱发） ? MEP（运动诱发） ? EEG（脑电图） ? BAEP（脑干听觉诱发） ? VEP（视觉诱发） ? freerunEMG（自发肌电） ? TriggerEMG（触发肌电） ? TOF（肌松监测） ? 。。。。。
入盒也要一个接地。也就是说如果同时用到AB和CD输入，要接两个接地到病人 身上。 ? 脑干听觉一定要检查耳机是否有声音输出，要查看病人耳孔有没有被液体堵起来。 如果干扰较大不好排除，尝试用ABR1或ABR2数字滤波 ? 体感诱发电位的带通滤波可以设置为30-500HZ，一般不影响信号采集，还能过滤 掉一些慢波。 ? 体感诱发可以数字滤波，一般放到SF3不影响信号，SF4\SF5影响外周电位。 ? 电刺激探针刺激神经的时候尽量吸干周围液体，包括棉片，不然有可能传导到其 他神经。 ? 碰到50HZ干扰大得情况处理方法：1、通道设置中打开50HZ陷波2、放大器换个 位置3、使用数字滤波,一般放到SF3较好。4、刺激率改成4.75，叠加次数300次。 5、reject setting当中把reject调到合适的位置（非常重要，去除手术设备使用时 造成的干扰） ? 侧方扩散效应电刺激率用50HZ高频 ? 体感四肢一起做的时候刺激率用2.7,只做上肢或下肢的时候刺激率用4.75
ES-IX 恒流/恒压刺激器
ES-IX专用刺激器
? 用于体感诱发、触发肌电、皮层电刺激等 ? 双向脉冲刺激 ? 连续串刺激
? 8个高电流（0-100毫安）输 出
? 1个低电流/电压输出（0-5mA， 0-20mA，0-5V，0-20V）
? 可串联多个同时使用使用 ? 可以轻松切换正负极性 ? 设置单向或双向脉冲
例二、脊柱侧弯矫形术
术中电生理监测已经作为脊柱侧弯矫形的常规手段 监测脊髓的运动和感觉通路 监测神经根 使用电生理监测后瘫痪率大大降低，4%下降至0.5%（国外统计）
监测项目及目的
?freeEMG（自发肌电图） 实时监测神经根，防止神经根机械损伤，及时
给手术医生报警 ?triggerEMG（电刺激触发肌电图） 测试椎弓根螺钉的安全性 ?TceMEP （经颅运动诱发电位） 监测脊髓运动通路 ?SEP（体感诱发电位） 监测脊髓感觉通路
16通道 cascade
四、收费标准
? 310100001c 脑电图 指术中监测 小时 20
310100009 体感诱发电位 次 80 310100010 运动诱发电位 含大脑皮层和周围神经刺 激 次 80 310100012 脑干听觉诱发电位 含听觉反应和诱发电位 次 120 310100013 术中颅神经监测 小时 80 310100025 肌电图监测 指术中监测,包括脊髓术中诱 发电位监护 小时 300 每次最多不超过900元 310504003 面神经肌电图检查 包括额、眼、上唇及下 唇四个功能区 每区 20 每功能区均含双侧
电源模块
1、电隔离 2、给主机供电 3、与电脑数据传 输
延长输入头盒
?挂在手术床边接入电极 ?与放大器连接 ?1-16个输入端口 ?一个接地端口（绿色）
运动诱发恒压刺激器
? 用于经颅电刺激运动诱发 ? 红色接口为刺激阳极 ? 黑色口为刺激阴极 ? 最高电压是1000V ? 脉宽50微秒和75微秒 ? 刺激串1-9个 ? 可使用双串刺激（double train ? 4对恒压输出