电子病历等级评审4级解读

▪ 功能要求： –（1）护理记录可通过接口获取所需其他系统数据
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查书写护理记录界面是否可以引用检验结果、医嘱项目等至少一项内 容。
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02.03.4 病房护士——护理记录
▪ 功能要求： –（2）有护理计划模版并可按时间提醒
▪ 抽查内容、方法、实证： –可按照计划时间提示需填写的护理记录，如入院时提示进行患者宣教， 提示患者每日4次测量体温。提示项目为固定维护即可，不需按照病情等 因素提示。
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门诊医生
考察项目
功能要求
03.01.4 处方书写
（1）下达处方能够全院共享
（2）有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和
提示
03.03.4 门诊检验报告 （1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告
（2）医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制
变化图形
（3）能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的
判断
务。 整体要求： • 全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、处方，病历记录计算机化。 • 全院各部门检查、检验、治疗、药品处理共享信息通过数据接口方式实
现。 • 各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理。 • 实现药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查，提供统一的临床规范、
检查与检验作用知识库。
5
4级功能分布
▪ 功能要求： –（2）能够显示测量结果参考范围
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围。例如超声EF%正常范围， 本级别可查看即可，不需给出定性结论。
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01.06.4 病房医生——病房病历记录
▪ 功能要求： –（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项
的知识库功能，内容包括规范、专业知识（药品、
检验）等
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03.01.4 门诊医生—处方书写
▪ 功能要求： （1）下达处方能够全院共享 ▪ 抽查内容、方法、实证：
考察门诊医生开写的处方，是否可在门诊收费、门诊发药窗口、门 诊药品审核、门诊治疗室查看。
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03.01.4 门诊医生—处方书写
▪ 功能要求： –（2）有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和提示
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查门诊开写处方时，是否有药品信息提醒，是否具备配伍禁忌提示。
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03.03.4 门诊医生—门诊检验报告
▪ 功能要求： –（1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查是否可在门诊医生工作站中查看检验报告（未集成在医生站系统中 为不合格）。 –检查是否可见至少3个月内的检验报告。
讨论
7
病房医生
考察项目 01.01.4 病房医嘱处理 01.03.4 病房检验报告
01.05.4 病房检查报告 01.06.4 病房病历记录
01.07.4 病房医疗知识
功能要求 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识 提醒、药物相互作用等检查 （1）可获得检验科室报告数据 （2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制 趋势图形 （3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其 结果是否阴性的判断 （1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和 图像 （2）能够显示测量结果参考范围 （1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义 的病历格式和选项 （2）病历记录能够全院共享 （3）可针对病历内容进行检索 具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识 库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等
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03.03.4 门诊医生—门诊检验报告
▪ 功能要求： –（2）医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制变化图形
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。 –检查是否可见至少3个月内的检验报告。
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03.03.4 门诊医生—门诊检验报告
▪ 功能要求： –（3）能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断
3
4级功能的位置
数据采集
智能支
数据共享 持
4级是电子病历中级应用的最后一级，在 布局应用层面已经完成数据集成；
4级的实现标志着医院内部全部信息内容 实现共享，医师操作过程中能够较多的得到系 统的辅助；
4
4级功能考查原则
局部要求： • 通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换 • 在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服
▪ 功能要求： –（3）可针对病历内容进行检索
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查是否具有病历结构化内容的查询功能，查询内容与病历是否一致。 –查询3个月内的病历数据，看是否可进行查询；
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01.07.4 病房医生——病房医疗知识
▪ 功能要求： –具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、 专业知识（药品、检验）等。
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03.05.4 门诊医生—门诊检查报告
▪ 功能要求： –（3）查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围，例如超声EF%正常范围， 本级别可查看即可，不需给出定性结论。
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03.06.4 门诊医生—门诊病历记录
▪ 功能要求： –（1）病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项
1级 初步数据采集 0级 未形成电子病历系统
考察总 最低总 基本项 选择项 项目数 评分 目数 目数
36 210 24 6/12
37 170 24 6/13
37 140 21 8/16
37 120 19 8/18
37
85
18 8/19
35
60
11 13/23
35
27
6 18/29
37
--
--
--
19个基本项 18个选择项中至少实现8个
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查病历记录的终端内容是否已经结构化，至少包括《门诊病历记录》。 现病史、既往史、生命体征等内容应结构化。 –检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义。 –检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储。
30
03.06.4 门诊医生—门诊病历记录
▪ 功能要求： –（2）能够全院共享和进行内容检索
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查医生站病历记录的内容是否已经结构化，至少包括《入院志》、 《手术记录》、《出院记录》等。现病史、既往史、生命体征等内容应 结构化； –检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义； –检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储；
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01.06.4 病房医生——病房病历记录
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查进行不同专科检查时，图像是否会自动调整灰阶，例如上臂平扫、 心脏平扫应具有不同的窗位。
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04.04.4 检查科室—检查图像
▪ 功能要求： –（3）具有图像质控功能
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查系统是否具有图像质控功能，须描述图像质量的控制流程。
医疗机构电子病历应用4级解读
阜外医院 赵韡 2014.6
目录
总体要求 基本项解读 选择项解读
讨论
2
4级功能的整体要求
等级
内容
7级 完整电子病历系统，区域医疗信息共享
6级 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决 策支持
5级 统一数据管理，病历书写智能化 4级 全院信息连通，中级医疗决策支持 3级 流程数据共享，初级医疗决策支持 2级 部门内数据交换
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查是否可以查看患者历次的检验结果(包括以前的门诊与住院)。 –检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。
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01.03.4 病房医生——病房检验报告
▪ 功能要求： –（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高、偏低等。
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查患者门诊病历记录，在不同临床科室是否可以查看，内容是否一致。 –检查是否具有病历结构内容的查询功能。查询范围不小于3个月。
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03.07.4 门诊医生—门诊医疗知识
▪ 功能要求： –具有查询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联的知识库功能，内容 包括规范、专业知识（药品、检验）等。
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查不同科室相同知识内容的提示是否一致，重点是看知识内容是否有 与医嘱对应的编码进行索引。
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病房护士
考察项目 02.03.4 护理记录
功能要求 （1）护理记录可通过接口获取所需其他系统 数据 （2）有护理计划模版并可按时间提醒
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02.03.4 病房护士——护理记录
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01.05.4 病房医生——病房检查报告
▪ 功能要求： –（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像。
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查是否可在住院医生工作站中查看检查报告和图像（未集成在医生站 系统中为不合格），至少应包括超声、放射、核磁、心电图的检查报告。
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01.05.4 病房医生——病房检查报告
03.05.4 门诊检查报告 （1）在门诊医师站可查阅检查报告和图像
（2）门诊医师站系统记录检查数据
（3）查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范
围
03.06.4 门诊病历记录 （1）病历记录能结构化存储、有可定义的病历格
式和选项
（2）能够全院共享和进行内容检索
03.07.4 门诊医疗知识 具有查询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高、偏低等。
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03.05.4 门诊医生—门诊检查报告
▪ 功能要求： –（1）在门诊医师站可查阅检查报告和图像 –（2）门诊医师站系统记录检查数据