天然真皮基质应用于创面修复的全国专家共识(2020完整版)

天然真皮基质应用于创面修复的全国专家共识(2020完整版)

摘要

天然真皮基质在创面修复中具有良好的生物相容性和"生物模板"功能。根据材料的来源，天然真皮基质可分为脱细胞真皮基质(ADM)、变性真皮基质和瘢痕真皮基质。ADM是一种通过去除皮肤内的细胞成分，保留真皮细胞外基质制备的生物材料，富含天然生物信息，免疫原性低、再生力强，作为真皮替代物极大地推动了创面修复专科的发展。变性真皮基质是指深度烧伤创面通过浅削痂或磨痂保留的一层真皮组织，保留的变性真皮表面移植自体皮片后，能够逐渐复苏，且其结构、形态及生物力学均接近正常皮肤真皮。瘢痕真皮基质是以自体断层瘢痕组织为原材料制备的真皮支架，具有成活率高、质地良好、瘢痕反应轻等特点，在修复瘢痕挛缩畸形的同时，可有效减轻供皮区的二次损伤。本文在汇集国内外研究进展和国内相关专家意见的基础上，就不同类型的天然真皮基质在创面修复领域应用的适应证、使用方法、禁忌证及注意事项等方面作一归纳。

1 前言

烧创伤、瘢痕或肿瘤切除引起的人体大面积皮肤缺损是困扰临床医师的一大难题[1,2]。随着我国人口逐渐老龄化，糖尿病足、压疮和各种原因引起的慢性溃疡的发生率逐年升高[3,4]，而烧创伤引发的急性创面的发生率又居高不下。皮片移植、皮瓣转移是目前最常用的创面修复手段，但自体组织来源受限、供皮区缺乏或损伤、植皮区瘢痕挛缩等问题仍难以解决[5,6]。

随着现代生物材料学的不断发展，天然真皮基质已广泛应用于临床，但因其种类繁多，目前仍存在认识不同步、使用方法不够统一等情况。有鉴于此，中国老年医学学会烧创伤分会组织国内相关专家，先后在成都、武汉召开学术研讨会，讨论并编写本共识，旨在汇集国内外最新的研究进展和专家意见，就天然真皮基质在创面修复专科应用的适应证、使用方法、禁忌证以及注意事项等方面达成一致，形成合理、统一、规范的使用指导，供临床参考。

2 天然真皮基质的分类、特点及其临床应用

天然真皮基质可分为ADM、变性真皮基质和瘢痕真皮基质。天然真皮基质在创面修复领域的应用前景极其广阔，现简要介绍不同类型真皮基质的特点及其在创面修复中的应用情况。

2.1 ADM简介

ADM是通过物理、化学或生物方法去除皮肤内的细胞成分，保留真皮ECM 和三维空间框架结构后的生物材料[7,8]。真皮内ECM具有良好的生物活性，不仅能为组织提供机械支持，还能促进细胞黏附并调节细胞行为[9,10]。预先去除异体或异种组织内的细胞成分，可有效降低材料的免疫原性[11]。

2.1.1 ADM的分类

ADM按照材料来源可分为异体ADM(人源性)和异种ADM(动物源性)。人

ADM由捐献的同种异体真皮制成，保留了真皮内ECM、胶原蛋白和蛋白多糖[12]等；异种ADM主要来源于猪和牛，其结构与异体ADM相似。由于供、受体主要组织相容性复合体的分子结构以及基底膜成分差异较大，异种ADM移植后炎症免疫反应较同种ADM重[13]。通过酶反应法去除半乳糖-α(1，3)-半乳糖抗原，可显著降低异种ADM的免疫原性[14]。

ADM按照材料结构可分为交联型和非交联型。与非交联型ADM相比，交联型ADM抗原性降低，力学强度更好[15,16]，降解时间更长，促组织重塑效应更持久[17,18]，因此，交联型ADM应用更广泛。其中戊二醛是最常用的交联剂。车鹏程等[19]通过精确控制交联时间，在保留ADM生物活性的同时可将戊二醛的生物毒性降至最低。

2.1.2 ADM的作用机制及转归

ADM含有丰富的天然生物信息，具有促进细胞黏附、增殖，诱导组织再生等特性，其疏松的三维多孔结构可为血管和组织长入提供空间[20,21]。ADM用于创面修复时，可为表皮细胞提供附着点，进而促进基底膜结构重组，其特殊的孔隙结构可促使内皮细胞和Fb迁入，诱导组织生长，并进行局部重建。同时ADM的基质成分在胶原酶作用下不断降解，最终被自身组织替代[22]。研究表明，在创面愈合过程中，ADM通过以下机制发挥"生物模板"样作用：(1)下调TGF-β1及其受体的表达。(2)抑制肌Fb 分化。(3)抑制Ⅲ型胶原的合成。(4)减少毛细血管超常增生[23,24,25]。

2.1.3 ADM在创面修复中的应用

ADM作为真皮替代物已被广泛应用于创面修复[26,27]。姜笃银等[28,29,30,31,32]自1993年起开展一步法复合移植经胰蛋白酶处理后的异体真皮相关动物实验或冷冻异体胎儿真皮的临床应用研究。1998年，孙永华等[33]应用脱细胞异体真皮复合自体薄皮片，成功修复Ⅲ度烧伤创面。我国自主研制的商品化J-1型异体ADM和异种猪mADM相继问世。

2.1.

3.1 适应证

(1)Ⅲ度烧伤切痂后创面。(2)外伤或体表肿瘤切除导致的大面积皮肤缺损。

(3)肉芽组织创面。(4)瘢痕溃疡。(5)瘢痕切除或松解后的新鲜创面。(6)可能形成瘢痕的植皮手术供皮区。

2.1.

3.2 术前准备

加强营养支持，纠正贫血、低蛋白血症等症状，维持水、电解质平衡。

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3.3 受皮区准备

烧伤切痂创面要求彻底切除坏死组织，深达深筋膜。瘢痕切除后需松解挛缩的筋膜，保留有活力的致密脂肪垫，保持受皮区平整。关节部位的挛缩瘢痕需彻底松解，释放牵拉组织，恢复肢体的正常活动范围，根据松解后关节的稳定程度，术后可使用外固定(手足部使用克氏针)固定关节于功能位。瘢痕溃疡需切至正常组织，达深筋膜。慢性创面常伴有陈旧水肿的肉芽组织，需以高渗盐水湿敷或切除肉芽组织及其下的纤维板，显露出新鲜

组织。感染的肉芽组织创面需局部浸浴，控制感染，术前用体积分数1%过氧化氢溶液、生理盐水及甲硝唑反复冲洗，术中清除肉芽组织。Ⅲ度烧伤创面应尽早进行复合皮移植，特别是关节功能部位，因受皮区创面炎症反应可加速ADM降解，影响复合皮移植效果[34]。

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3.4 手术方法

手术可分为一步法和二步法。一步法是同时将ADM和自体刃厚皮片移植到创面，手术一次完成。一步法治疗时间短，患者痛苦少，医疗费用相对低，临床应用较多。术中受皮区创面彻底止血后，用生理盐水将ADM反复清洗3次，修剪漂浮的纤维。将ADM打孔后，真皮深面朝内，基底膜面朝外，移植于创面，保持真皮基质张力合适。先用3-0丝线定点缝合，固定ADM，然后距创缘0.5 cm锁边缝合ADM四周。注意避免挤压ADM，防止破坏其三维结构。用电动/气动取皮刀切取自体刃厚皮，皮片薄如蝉翼，呈透明状。将自体刃厚皮平铺于ADM上，四周超出创缘0.3～0.5 cm，定点缝合数针固定。外覆网眼纱，再覆一层湿纱布，其上再松散放置适量湿纱布和干纱布，打包固定。若某些部位不便加压包扎，可应用负压伤口疗法(NPWT)技术，使ADM和自体皮片更好地贴附于创面。术后用石膏或可塑性夹板限制植皮区的活动。创面情况较差时，如创基不新鲜、血运不良等，可先采用NPWT治疗，待5～10 d后创面新鲜，即可行ADM 移植。一步法首次换药时间以术后10～14 d为宜，使ADM和皮片有足够时间血管化，避免过早换药引起压力改变或皮片移位。感染创面可在术后5～7 d换药，换药时动作应轻柔，将创面敷料完全浸湿后再揭去，包