汇报病例外科模板
护理病例案例分析模板外科
护理病例案例分析模板—外科病情描述患者为男性，年龄65岁，身高170cm，体重75kg，入院前单纯破伤风疫苗，面神经动作正常。
就诊时主要症状为右上腹疼痛伴有嗳气。
病程四天，疼痛逐渐加重，伴有呕吐，并出现体温升高和胃肠道出血。
目前患者处于休克状态，生命体征不稳定。
诊断1.急性腹膜炎2.胃肠道出血护理问题分析问题一：呼吸困难•呼吸困难可能是由于疼痛导致患者呼吸节奏不稳定，或腹腔感染导致膈肌受累，影响呼吸运动。
•护理干预：监测患者呼吸频率、深度和呼吸音，协助患者调整体位，鼓励深呼吸和咳嗽，提供舒适的呼吸环境。
问题二：脱水•脱水是由于胃肠道出血和呕吐导致的体液丢失，可能导致电解质紊乱和血液浓缩，严重时会引起休克。
•护理干预：监测患者血压、脉搏、尿量和体液输入输出，及时纠正失水，给予静脉输液和口服补液。
问题三：感染风险•患者因急性腹膜炎入院，存在感染风险，尤其是因为他的免疫功能可能已经受到一定程度的抑制。
•护理干预：负责日常严密监测患者的体温、白细胞计数和病症体征，积极预防和控制感染，保持患者住院环境的清洁和无菌。
问题四：疼痛管理•患者病情严重，经历过剧烈腹痛，并且可能需要手术治疗，因此需要给予疼痛管理。
•护理干预：了解患者的疼痛程度和特点，按时给予镇痛药物，如止痛剂和镇静剂，同时提供心理支持和安慰。
问题五：危重情况监测•患者目前处于休克状态，生命体征不稳定，需要进行密切监测，包括血压、心率、呼吸、意识等方面。
•护理干预：定期监测患者的体征，记录和及时报告异常情况，采取适当措施维持患者的生命体征稳定。
护理实施计划1. 呼吸困难•监测患者呼吸频率和深度，记录呼吸音，并观察呼吸困难的程度。
•协助患者调整体位，如半坐位或侧卧位，以提供最佳的呼吸环境。
•鼓励患者进行深呼吸和咳嗽，以防止肺部积液和感染。
•提供舒适的呼吸环境，如调节室内温度和湿度，保持空气流通。
2. 脱水•监测患者的血压、脉搏、尿量和体液输入输出情况，及时纠正失水。
病例汇报胸外科模板
TLCO
占预计值 6%
心脏彩超
65%
左室射血分数
结论：心内结构未见明显异常
其它
全身骨扫描头部CT
未见肿瘤转移
心电图
大致正常
下肢静脉超声
未见血栓形成
本病例特点
64岁男性 既往体健
01
吸烟史 吸烟指数800
03
02
进行性吞 咽困难1月
04 病理诊断明确
诊断：食管下段癌，cT3N0M0
手术指证明确
病例汇报
首都医科大学附属北京朝阳医院
胸外科
病人资料
患者: 男 年龄：64岁 身高：156cm 体重：58kg
病史
症状进行性加重 仅能进流质饮食
进行性吞 咽困难1月
无呕血黑便 无声音嘶哑
体重下降5Kg
无胸痛无腹 痛无咳嗽Fra bibliotek既往个人史
01 无系统疾病 03 吸烟40年 05 无胸腹腔 07 无大量饮酒史
0 50
40 30 20 1
Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc阳 性
抗原均阴性
凝血机能基本正常
肿瘤相关标志物正常
CT检查
CT检查
CT检查
胃镜检查
胃镜检查
肺功能
MVV 占预计值 0% 占预计值 5%
FEV1 3.04L
占预计值 129.6%
FEV1%FVC
结论：通气功能正常， 弥散量中度降低
无手术禁忌证 结论
谢谢观看
首都医科大学附属北京朝阳医院
胸外科
02 无慢性病史 04 日均20支 06 手术史
体格检查
轻度脱水， 营养不良外 貌
胸廓对称，双 肺呼吸音清， 未及啰音
外科咨询报告总结模板范文
外科咨询报告总结模板范文
一、病历基本信息
•患者姓名：
•年龄：
•性别：
•病史：
•入院诊断：
•术前主要检查结果：
二、手术过程
进行手术前，患者在全麻下采取了躺平位。
手术开始后，医生沿患者手臂的正
中线做了一个7cm的皮肤切口，随后穿刺肌肉及骨质，分别暴露出肩关节和锁骨。
医生用约10cm的钢板将锁骨向下移位并固定，然后在肩胛骨上的骨切口处将肱骨头进行平整。
手术总时长为3小时，手术顺利完成。
三、手术后恢复情况
术后第5天拆线，患者病情稳定，肩关节运动正常。
第7天，患者开始进行理疗，包括各种被动活动和肌肉力量康复训练。
第14天，医生对患者进行了复查，
肩关节运动完全恢复正常，其他生命体征均处于正常范围内。
四、术后注意事项
1.手术后可适量活动肩关节，但不宜过度运动或负重。
2.术后应注意伤口清洁和消毒，避免局部感染。
3.术后2周内应定期复查，如出现疼痛或其他异常情况应及时就医。
五、咨询意见
1.术后康复至少需要1个月的时间，患者应注意饮食和休息，避免劳
累。
2.术后应坚持理疗康复训练，以促进恢复。
3.如感到疼痛或其他异常情况，应及时就医。
以上为本次外科咨询报告总结。
如有问题或疑问，请及时联系医生或专业护士。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。
伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。
近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无特殊个人史。
体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。
腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。
- C-反应蛋白（CRP）mg/L。
2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。
2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。
3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。
讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。
2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。
3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。
此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。
外科病历范文(共3页)
外科病历范文(共3页)外科病历范文
病史
个人基本信息
- 姓名：XXX
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 职业：家庭主妇
主诉
患者主诉右侧乳房肿块，伴有疼痛。
现病史
患者于两个月前发现右侧乳房出现肿块，并伴有间歇性疼痛。
肿块大小逐渐增大，患者感到担忧并前来就诊。
既往史
- 无乳腺疾病史
- 无高血压、糖尿病等慢性病史
个人史
- 未吸烟、饮酒史
- 家族中无类似疾病史
检查结果
体格检查
- 一般情况：患者精神状态良好，体力正常。
- 乳房检查：右侧乳房可见一个直径约3cm的实质性肿块，质地较硬，可移动，与周围组织无粘连感，未见明显红肿。
影像学检查
- 乳腺超声：右侧乳腺实质内可见异常回声，边界清晰，结构紊乱。
实验室检查
- 乳腺组织穿刺活检：右侧乳腺组织中可见恶性细胞浸润。
诊断
经过乳腺超声和乳腺组织穿刺活检结果，结合临床症状表现，诊断为右侧乳腺癌。
治疗方案
手术治疗
计划行右侧乳房癌根治术。
化疗
计划术后行化疗，具体药物和方案待术后进一步确定。
支持治疗
术后将进行疼痛控制和营养支持等支持治疗措施。
随访计划
计划术后定期随访，包括体格检查、影像学检查和实验室检查，以及生活质量评估等。
结论
该患者经过综合检查和诊断，确诊为右侧乳腺癌，并计划行手
术治疗，术后考虑化疗。
预后和生活质量将在术后随访中进一步评估。
2022外科病例模板
2022外科病例模板某某某医院姓名：性别：年龄：科别：住院号：入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院时间：2022-11-民族：记录时间：2022-11-10婚姻：病史陈述者：患者本人主诉：左下肢蚯蚓状肿物3年余，并左小腿内侧肿痛7-8天。
现病史：患者于3年前发现左下肢内侧出现蚯蚓状肿物，无特殊不适，也未行任何治疗，近年蚯蚓状肿物渐增多，且迂曲扩张成团，久站后患肢酸胀沉感，小腿内侧局部瘙痒、脱屑、色素沉着。
近7-8天左小腿内侧出现肿痛，在当地医院行抗生素治疗，具体药物及剂量不详，症状无明显好转，来院，门诊以“左下肢大隐静脉曲张”收入院，患者近来精神可，饮食睡眠可，二便无明显异常。
患者自发病以来，睡眠好，体重无明显减轻。
既往史：否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管病、精神疾病；否认肝炎史、否认结核史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地、无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。
无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。
某某某某医院姓名：性别：年龄：科别：住院号：婚姻史：月经规律，量中等，适龄结婚，育有子女，配偶和子女均体健。
家族史：否认家族性遗传病史体格检查T:36.5℃p：100次/分R：24次/分BP：97/63mmHg中年女性，发育正常，营养良好，神智清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无斑秃、无出血点及蜘蛛痣。
毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。
未见水肿。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。
咽无充血，扁桃体不大。
颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。
腹股沟囊肿病例报告模板
腹股沟囊肿病例报告模板概述腹股沟囊肿是一种常见的外科疾病，特指在腹股沟区域形成的包块或肿块，通常由腹膜后的间隙内的嵌顿腹腔内组织或脏器引起。
病例信息- 姓名：XX- 年龄：XX岁- 性别：XX主诉患者主诉在腹股沟区域出现大小不一，质地硬或韧，有时伴有轻度疼痛无明显诱因并逐渐增大。
现病史患者于XX年开始出现腹股沟区域包块，当时无症状无特殊处理。
后来随着时间的推移，包块逐渐增大，有时会出现轻度疼痛。
患者通过互联网查询了相关疾病信息并自行诊断为腹股沟囊肿，故前来就诊。
既往史患者没有其他明显疾病史，无手术史，无过敏史。
体格检查- 全身状况：一般情况可，神清意识正常。
- 皮肤及黏膜：正常。
- 腹股沟区域：可见一椭圆形包块，约直径Xcm，质地硬，表面光滑，可移动，压痛轻。
双侧对称。
辅助检查患者进行了以下辅助检查：- B超检查：在腹股沟区域可见一囊性肿物，大小约Xcm，并可明确囊肿与周围组织的关系。
诊断腹股沟囊肿治疗方案- 大多数腹股沟囊肿为良性病变，不具有侵袭性，因此符合手术指征的患者需要行手术治疗。
- 手术方式：选择XXXX手术方式，以最大限度保护周围组织结构，并能够完整切除囊肿。
手术过程1. 进行完整的术前准备，包括患者术前禁食和洁净手术部位。
2. 护理人员协助患者进入手术室，并配合麻醉师对患者进行麻醉。
3. 医生对患者进行腹股沟囊肿切除手术，根据辅助检查结果和体格检查所见，选择合适的切口位置，并尽量减少组织损伤。
4. 手术过程中，医生仔细处理腹膜后间隙内的组织及囊肿，确保完整切除，并注意止血和缝合。
治疗效果术后患者恢复顺利，无明显不适，包块完全消失，术后切口愈合良好。
随访及复查- 出院后患者要注意休息，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁，并按医嘱进行药物治疗。
- 在术后一周后进行复诊，定期复查相关检查项目，以评估患者的康复情况和治疗效果。
结论腹股沟囊肿是一种常见的外科疾病，通常为良性病变。
对于符合手术指征的患者，手术治疗是较好的选择，可以完整切除囊肿。
外科病历模板
主诉：患者就诊最主要的原因及持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于20字，尽可能写出特征）现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。
包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4、病情发展，5、伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无明显改变）。
既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等）2、曾患疾病（某时间因某症状就诊医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）），3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
5、无食物药物过敏史。
6无外伤手术及输血史。
7、预防接种史不详。
系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，主要情况记录在现病史和既往史中，5岁以下不需要写既往史）头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咳血，呼吸困难，胸痛史。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，暧气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸史。
泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂史。
造血系统：无皮肤苍白，头晕，眼花，皮肤出血点，瘀斑，肝脾淋巴结肿大，骨骼疼痛病史。
内分泌与代谢系统：无畏寒，怕热，多汗，乏力，头痛，心悸，食欲异常，烦渴, 多尿，水肿，肥胖史。
肌肉与骨关节系统：无关节痛，关节红肿，关节变形，肌痛，肌无力，肌肉萎缩史。
神经系统：无头晕，晕厥，记忆力减退，失眠，意识障碍，感觉异常，抽搐，瘫痪史。
精神状态：无幻觉，妄想，定向力障碍，情绪异常史个人史：1出生并居住于原籍，否认到过疫区，否认疫水接触史，生活条件一般，文化程度XX, 2、从事XX职业，否认毒物、放射性物质接触史，3、生活规律，否认（有）烟酒嗜好（用量、年限），4、否认性病及冶游史。
外科首次病程记录模板范文
外科首次病程记录模板范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
住院号：[具体住院号]一、病例特点。
1. 现病史。
这患者啊，今天上午[具体时间]就被家属急匆匆送来了。
说是[大概描述发病情况，比如突然肚子疼，疼得嗷嗷叫]，就像有个小恶魔在肚子里捣乱似的。
这疼痛的位置就在[具体疼痛部位，如右下腹部]，疼起来一阵儿一阵儿的，可没把患者折磨得够呛。
而且啊，患者还说恶心，感觉胃里翻江倒海的，就像坐过山车似的，差点就吐出来了。
发病到现在呢，也没怎么缓解过。
2. 既往史。
患者以前身体还算凑合，不过呢，有个老毛病，就是[既往病史，比如高血压，多少年了，平时控制得怎么样简单描述]。
再就是[其他相关既往病史，如果有的话]，没有什么外伤手术史，也没有药物过敏这些事儿，就像一个基本配置的机器，之前没出过啥大毛病。
3. 体格检查。
咱一看这患者啊，脸色有点发白，就像白纸一样，没什么血色。
血压呢是[具体数值]mmHg，心率[X]次/分，体温[X]℃，呼吸[X]次/分。
肚子这儿可不能忽视，一检查，发现[具体阳性体征，如右下腹部压痛明显，伴有反跳痛，腹肌有点紧张，就像那里的肌肉都在警惕地站岗一样]，其他地方呢，倒是没有发现什么特别明显的异常。
4. 辅助检查。
刚入院的时候就赶紧做了些检查。
血常规显示白细胞[具体数值]，比正常的高了不少呢，就像白细胞大军都跑来支援战场了，这说明身体里可能有炎症。
腹部的超声也做了，发现[超声结果简单描述，如右下腹部阑尾肿大，周围有点模糊不清，像是被什么东西包围了]。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
根据患者的这些情况啊，咱初步考虑是急性阑尾炎。
为啥呢？你看啊，这右下腹部疼得这么厉害，还伴有恶心，白细胞升高，超声也显示阑尾肿大，这些证据就像拼图的碎片一样，拼在一起就是急性阑尾炎的样子。
不过呢，还得和其他的一些疾病鉴别一下。
2. 鉴别诊断。
右侧输尿管结石：这输尿管结石的疼痛啊，也是很厉害的，不过呢，一般是那种突然发作的绞痛，疼痛会向会阴部放射，就像一道闪电从腹部直接劈到下面去了。
外科实训报告病例模板范文
一、病例基本信息1. 病例名称：阑尾炎2. 患者姓名：张三3. 性别：男4. 年龄：25岁5. 民族：汉族6. 职业：上班族7. 病史采集时间：2021年X月X日8. 入院时间：2021年X月X日9. 出院时间：2021年X月X日二、主诉及现病史患者张三，主诉：右下腹疼痛3天，加重1天。
患者于3天前无明显诱因出现右下腹疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，未予重视。
1天前疼痛加剧，并伴有发热，最高体温38.5℃，自行服用退烧药后症状无缓解，遂来我院就诊。
三、既往史及个人史既往体健，无手术史、过敏史。
个人史：吸烟史5年，每天约10支；饮酒史3年，每天约2两。
四、查体1. 一般情况：神志清楚，精神状态可，查体合作。
2. 体温：38.5℃3. 脉搏：120次/分4. 呼吸：20次/分5. 血压：120/80mmHg6. 右下腹：压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比90%。
2. 尿常规：未见异常。
3. 超声检查：右下腹可见液性暗区，考虑阑尾炎。
六、诊断根据患者症状、体征及辅助检查，诊断为急性阑尾炎。
七、治疗经过1. 术前准备：完善术前检查，备皮、备血，术前禁食禁饮。
2. 术前用药：给予患者抗生素预防感染。
3. 手术治疗：行阑尾切除术。
4. 术后处理：术后给予患者心电监护、吸氧、补液、抗感染等治疗。
5. 术后第1天：患者体温恢复正常，右下腹疼痛减轻，生命体征平稳。
6. 术后第2天：患者食欲好转，排气，右下腹疼痛明显减轻，生命体征平稳。
7. 术后第3天：患者病情好转，生命体征平稳，无并发症发生。
八、预后及出院情况患者病情好转，无并发症发生，于术后第4天出院。
出院时给予患者抗感染、营养支持等治疗，嘱患者注意休息，定期复查。
九、总结本病例为急性阑尾炎患者，经过手术治疗及术后综合治疗，患者病情好转，预后良好。
通过本次病例，我们掌握了急性阑尾炎的诊断、治疗及术后护理要点，提高了我们的临床实践能力。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
外科病历报告模板
外科病历报告模板病历患者信息•姓名：•年龄：•病历号：•性别：•就诊时间：•就诊医生：病史病史均由患者本人或其家属提供。
主诉患者主诉：现病史患者目前存在以下症状和表现：既往史患者既往病史包括但不限于：•糖尿病•高血压•冠心病•其他心血管疾病•肺结核•肝胆疾病•结石•其他疾病个人史•吸烟史：•饮酒史：•输血史：•过敏史：•其他个人史：体格检查一般情况•意识状态：•体温：•脉率：•呼吸频率：•血压：•身高：•体重：•体质指数：头部检查•头颅大小、形状、畸形情况：•头皮、发型、分布、皮疹等情况：•眼睛大小、形状、畸形情况：•眼球、结膜、巩膜、晶状体、玻璃体、视网膜、视神经等情况：•耳朵大小、形状、畸形情况：•外耳道、中耳等情况：•鼻子大小、形状、畸形情况：•鼻腔、鼻黏膜等情况：•口腔大小、形状、畸形情况：•牙齿、唾液腺、颞下颌关节、舌等情况：颈部检查•颈椎、颈部肿块、强直、充血、斑块等情况：•甲状腺大小、质地、结节等情况：胸部检查•胸廓大小、形态、畸形情况：•乳房情况：•肺部浊音、呼吸音、啰音、胸膜摩擦音、杂音等情况：•心脏位置、大小、形态、心界扩大、心音、杂音等情况：腹部检查•腹部大小、形态、畸形情况：•腹壁肿块、腹肌紧张、压痛等情况：•肝脏、胆囊、胃、脾、肠、肾等情况：•肛门指检等情况：四肢检查•下肢水肿、微循环障碍等情况：•脉搏、肌力、感觉、肤色、温度等情况：辅助检查实验室检查•血液生化检查：•血常规检查：•尿常规检查：•粪便常规检查：•血型、凝血功能等检查：影像学检查•X光检查：•CT检查：•MRI检查：•PET检查：诊断根据以上检查结果和病史，做出初步的诊断和鉴别诊断。
治疗根据诊断结果，制定相应的治疗方案。
随访制定相应的随访计划，对患者进行随访，监测病情变化。
肝胆外科病历模板
入院记录姓名：————出生地：广州市越秀区性别：男职业：——年龄：60岁入院时间：民族：汉族入病区时间：婚姻状况：已婚记录时间：病史陈述者：患者及家属主诉：反复上腹痛1月，再发7小时。
现病史：患者因1月余前无明显诱因突发上腹疼痛，为持续性绞痛，无向他处放射，伴有恶心，无呕吐、发热、寒战、身目黄染、尿黄、黑便、血便等，当时在广东省中医院急诊行腹部CT提示急性水肿性胰腺炎；予对症支持处理好转后出院。
10天前患者进食油腻食物后再次出现脐周疼痛，阵发性隐痛为主，伴冷汗、腹胀，于我院急诊就诊，查腹部CT提示胰腺改变，考虑胰腺炎；胆囊结石。
在我院消化内科查胃镜：食管静脉曲张（GOV II，重度）。
予禁食、补液、抑酶、制酸等，患者腹痛缓解。
排除禁忌后内镜下硬化剂注射治疗，患者好转出院。
今晨约3点患者再次出现上腹剧痛，伴有冷汗、寒战、恶心、腹泻3-4次黄色稀烂便，无呕吐，疼痛无向他处放射，随即患者到我院急诊，查体温39℃，淀粉酶AMYL 3050↑U/L ，脂肪酶LIPA 2589↑U/L。
予抗感染、解痉、对症支持处理，患者稍好转，拟“胆源性胰腺炎”收入我科。
起病以来，患者精神、睡眠、饮食一般，小便可，大便如上述，近半月来体重下降约10kg。
系统回顾：呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用史。
造血系统：未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发异常、第二性征改变等。
外科完整病历范文(完整)
普外科大病历姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村性别：女工作单位：无年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50民族：傈僳族病情叙述者：患者本人主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。
个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。
家族史：父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹，均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
外科病例_精品文档
外科病例病史患者，男性，年龄32岁。
主诉腹部疼痛和恶心呕吐。
患者在锻炼时突然感到腹部剧痛，伴随恶心和呕吐。
症状发作后持续加重，无法缓解。
患者没有过去的类似病史。
身体其他部位没有其他症状。
体格检查•患者平卧位，表情痛苦•腹部触诊：腹肌紧张，压痛，反跳痛•腹部听诊：无明显肠鸣音诊断根据患者的主诉和体格检查结果，初步怀疑患者可能患有急性腹膜炎。
进一步的检查需要做以进一步确诊。
检查和结果•血常规检查：白细胞计数升高，再现中性粒细胞增多，提示感染性炎症反应。
•腹部X线检查：显示肠管扩张，肠积气。
•腹部超声检查：显示阑尾肥大，周围有液体积聚。
综合上述病史、体格检查和检查结果，结合诊断学知识，最终确诊为急性阑尾炎。
治疗方案患者需要外科手术治疗。
在手术前，患者需要进行预处理，包括禁食、静脉输液以及抗生素预防感染。
手术过程包括在局麻或全麻下进行开腹，在腹腔内寻找阑尾，切除阑尾，并对腹腔进行彻底清洗。
手术结束后，患者需要进行恢复期护理，包括控制疼痛、预防感染和垂直位床旁活动。
预后和随访根据患者的年龄和病情，预后一般良好。
患者需要进行术后的恢复期随访。
随访内容包括伤口愈合情况、术后并发症是否发生以及生活质量恢复情况。
总结外科病例是临床中常见的病例之一。
在处理外科病例时，医生需要积极收集患者病史，进行体格检查，并根据辅助检查结果确定诊断。
在治疗方案中，手术是常见的治疗方式之一。
术前准备和术后护理同样重要。
患者的预后和随访也是至关重要的环节。
通过规范的临床操作和科学的医疗管理，可以提高患者的治疗效果和生活质量。
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病历汇报参考模板：胃肠外科责任护士汇报病历
1、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；
1床患者王刚，男，45岁，主管医师为张学副主任医师。
2、主要诊断、第一诊断；
主要诊断为胃癌、第一诊断为胃占位病变。
3、主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；
患者主因纳差、黑便一月余，于8月13日入院，体质消瘦，贫血貌，食欲不振，睡眠3--5小时∕天，小便正常，黑便每日1--2次、量中等，活动自理，情绪紧张。
4、主要辅助检查的阳性结果；
血常规结果：血红蛋白108G∕L,红细胞计数3.4×1012∕L；胃镜提示胃占位病变，病理结果提示胃腺癌。
5、术前治疗措施（主要用药和目的、手术名称和日期）；
术前治疗措施：采集静脉血标本送检，完善术前常规检查，静脉输入浓缩红细胞4U纠正贫血；输入消炎药（氨曲南）预防感染。
6、术前主要护理问题及护理措施；术前病情变化的观察重点
术前基础护理：患者能够自理，为其提供外科二级护理，每日打热水三次，指导其做面部清洁、梳头、刷牙、足部清洁，每晚为患者实施会阴冲洗。
术前专科护理：术日晨备皮、置液囊空肠导管、置尿管。
术前病情观察：观察患者的饮食情况及排便次数、量、颜色；每日监测生命体征一次。
复查血常规结果：血红蛋白118G∕L,红细胞计数3.8×1012∕L。
术前主要护理问题及健康指导：
1）焦虑：心理护理，缓解患者的紧张情绪；
2）知识缺乏：缺乏胃部疾病之饮食知识，指导患者进流食；指导患者术前6小时禁食水；
3）知识缺乏：缺乏术前准备（备皮、置管）配合方法的知识，告知患者术前准备的目的及配合方法，最大程度增加患者舒适感，以取得患者的配合。
7、患者于8月16日7时接去手术室，于7时30分在全麻下行胃大部切除手术，于
8月16日12时30分术毕回房。
8、术后治疗措施：
氧气吸入3L∕分，，静脉输入氨曲南及营养液以给予抗炎、补液治疗。
9、术后主要护理问题及护理措施；术前病情变化的观察重点
术后基础护理：患者术后绝对卧床，为其提供外科1级A护理，口腔护理、面部清洁、梳头每日晨、晚各一次；足部清洁、会阴护理每晚一次。
术后专科护理：禁食水；取有效半卧位，；保持胃管、尿管及腹部引流管通畅，避免受压和扭曲；协助患者每两小时翻身一次，指导并协助患者有效咳痰。
术后病情观察内容：神志，心电监测生命体征，胃液、尿液及腹部引流液的量、颜色及性状，伤口敷料及胃肠功能恢复情况。
术后主要护理问题及健康指导：
1）活动能力受限：指导并协助患者翻身（注意引流管情况）、取有效半卧位，使用床挡，防止坠床。
告知患者其目的为促进肠蠕动及血液循环，利于胃肠功能恢复及伤口愈合；
2）气体交换功能受损：指导患者有效咳痰的方法，协助拍背、按压伤口，痰液粘稠不易咳出时给予超声雾化吸入。
其目的为预防肺部感染；
3）疼痛：心理护理，分散患者注意力；取有效半卧位；必要时遵医嘱给予止痛药。