家庭经济困难学生认定申请表(样表)2019版

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四川省家庭经济困难学生认定申请表

四川省家庭经济困难学生认定申请表
调整理由:
个工作日后,


工作组组长签字(加盖部门公章):
年月日
校级 认定 意见
经学生所在院(系、年级)提请,本机构认真核实并公示 后,
同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。建议调整为:
调整理由:
个工作日


负责人签字(加盖部门公章):
年月日
四川省家庭经济困难学生认定申请表
学校: 院系: 商 专业: 工商管理 年级: 2017 班级: 4
姓名
性别
出生年月
学生 基本 情况
身份证 号码 详细通 讯地址
邮政编码
家庭 人口
手机号码
0308000
家长手机号码
Hale Waihona Puke 籍贯晋中 太谷家庭 成员 情况
户口性质 □城镇 □农村
学费 标准
3700 元/年
姓名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业
父亲 母亲 弟弟
管理 学生
住宿费 1200 标准 元/年
年收入 (元)
健康状况
疾病
疾病
健康
特殊 □1.建档立卡贫困家庭学生 群体 □3.特困供养学生 类型 □5.烈士子女
□2.最低生活保障家庭学生 □4.孤残学生 □6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女
影响 家庭 经济 状况 其他 有关 信息
□1.家庭人均年收入:
(注:本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如
签字
有虚假,愿承担相应责任。”)
2019 年 9 月 5 日
班级 评议 建议
A.家庭经济特别困难 □
B.家庭经济困难

C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难 □

云南省家庭经济困难学生认定申请表(2019)

云南省家庭经济困难学生认定申请表(2019)
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。”
4.其他学校包括中等职业学校、普通高中、初中、小学、幼儿园。
特困供养学生:□是□否;孤残学生:□是 □否;烈士子女:□是□否;
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:□是 □否;优抚对象子女:□是□否;
"
因公牺牲警察子女:□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。
个人承诺
承诺内容:
·
学生本人(或监护人)签字
第1页,共2页



认定情况
~
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □
陈述理由
-
评议小组组长签字:
年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难□
,
D.家庭经济不困难□
认定决定
院(系)意见
经评议小组推荐、本院(系)认真审核后,
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字:

年月日
学校学生资助管理机构意 见
经学生所在院(系)提请,本机构认真核实,□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为:
负责人签字:
年月日
(加盖部门公章)
其他学校认定情况
>
年级评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □

成都市锦江区家庭经济困难幼儿认定申请及评审记录表

成都市锦江区家庭经济困难幼儿认定申请及评审记录表

特殊群体类型:建档立卡贫困家庭 最低生活保障家庭幼儿 特困供养幼儿 孤残幼儿 幼儿 烈士及一级伤残军人子女 残疾幼儿 家庭经济困难残疾人子女 低收入家庭幼儿 资助 注:特殊群体需提交证明材料,若提交材料不完整影响认定和资助结果,责任由本人及家庭承担。 申请
确认
是否申请家庭经济困难认定(申请资助须先申请认定): 申请
消资助(可附页)
家庭 1、家庭全体成员人均年收入:
2.家庭遭受自然灾害情况:
情况 3.家庭遭受突发意外情况:
。4.家庭成员失业情况:
及申 5.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 6.家庭欠债情况:
请理 7.家庭成员重病情况:
由 8.其他情况及申请理由(30字以上)
可提供的证明材料目录(材料附后):1.
2.
3.
本人承诺:
注:手写“以上所有填写资料真实,如有虚假,愿承担相关责任” 。
幼儿法定监护人(签名):
不申请
注:若自愿申请家庭经济困难认定,须如实、完整填写认定信息并提供相关证明材料。
是否申请“三儿”资助
申请 不申请
幼儿法定监护人(签字):
年月 日
联系电话
幼儿家庭经济困难认定信息(未申请认定可不填)
姓名
年龄 况
家庭 成员 情况
注:1、请按实际情况勾选,并注明相应情况;2、请尽可能提供相应佐证。如经核查不属实,无条件取
成都市锦江区幼儿园 家庭经济困难幼儿认定申请及评审记录表
学年度:2019-2020 幼儿园:
班级:
编号:
幼儿 基本 情况
姓名 户籍地址 户籍性质
性别 1.城市2.农村
身份证号 出生年月 是否寄宿生
是 否
本人知晓家庭经济情况,并通过资助政策告知书、四川省学生资助微信公众号等知晓了政策。是(若 不知晓,请确认家庭经济情况,并向学校咨询资助政策后勾选此项,再填写以下内容)

云南省家庭经济困难学生认定申请表-(填写模板)

云南省家庭经济困难学生认定申请表-(填写模板)
因公牺牲警察子女:□是 □否。
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭人均年收入
元。 (言简意赅,据实填写。不得弄虚作假,一经发现严肃处理)
家庭遭受自然灾害情况:
。家庭遭受突发意外事件:

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:

家庭成员失业情况:
。家庭欠债情况:

其他情况:

承诺内容:


学生本人
承 诺
2
况认 (为
学生 。
定系
资助
决 ) 工作组组长签字:(学院书记签字/ 管 理 负责人签字:
定 意 签章) 见 2019 年 9 月 17 日
机构 意见
年月日 (加盖部门公章)
(加盖学院公章)
A.家庭经济特殊困难 □
年 推 B.家庭经济困难 □

级荐
其 他
评 议
档 次
其他学校认定情况,不 C.家庭经济一般困难 □
云南省家庭经济困难学生认定申请表-(填写模板)
云南省家庭经济困难学生认定申请表
(双面打印,除手动填写部分外都是打印填写)
学校:学校全称院系: 学院全称 专业:专业全称 年级:20XX 级班级: 班级全称
基 本
姓名
情 况 身份证
号码
张三(居中)
X 人(以户口
簿为依据)
云南建水(省+市或
XX 年 XX 月(居中) 籍 贯 县) 手机号码 本人手机号码(居中)
家 庭 详细通讯地址 通讯 信息 邮政编码
以本人身份证家庭地址为准(居中)
6 位(居中) 家长手机号码
家长真实号码(居中)
姓名
年龄
与学生 关系

家庭经济困难学生认定申请表_2019样表_

家庭经济困难学生认定申请表_2019样表_

附件:
家庭经济困难学生认定申请表(样表)
学校:院系:专业:年级:班级:
基姓名性别出生年月籍贯本
情身份证家庭
手机号码

号码人口
家庭详细通讯地址
通讯
信息邮政编码家长手机号码
姓名年龄与学生职年收入
工作(学习)单位

健康状

关系(元)
家庭成员情况
建档立卡贫困家庭学生:□是□否;最低生活保障家庭学生:□是□否;
特殊
群体特困供养学生:□是□否;孤残学生:□是□否;烈士子女:□是□否;
类型
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:□是□否。

家庭人均年收入元。

影响
家庭遭受自然灾害情况:。

家庭遭受突发意外事件:。

家庭
经济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情
况:。

状况
家庭成员失业情况:。

家庭欠债情况:。

有关
信息其他情况:。

承诺内容:
个学生本人
人( 或监护
人 )

诺签字
注: 1.本表用于家庭经济困难学生认定,可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3. 承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。

”。

中职国家助学金分档认定表格

中职国家助学金分档认定表格

家庭经济困难学生认定申请表
(2019-2020学年)
注:1.本表用于家庭经济困难学生认定,可复印。

2.学校、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.个人承诺需申请人手工填写:“本入承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任”。

4.已通过建档立卡贫困户数据与学籍数据比对识别出的建档立卡贫困户家庭学生,无需填写此表。

中等职业学校国家助学金认定表学校名称:宿州应用技术学校
中等职业学校国家助学金对象评议认定记录表班级评议时间:年月日地点:。

经济困难学生助学金申请

经济困难学生助学金申请

经济困难学生助学金申请
尊敬的校领导:
您好!我是2019年考入我校的X系X专业学生,现因家庭经济困难,特向学院提出困难补助助学金申请,以缓解我支付学费的压力。

自入学以来,我深受学院校园文化和教育环境的熏陶,对学院的教学设施和师资力量感到满意,并深感认同学院严格的管理制度。

我珍惜在校学习的每一刻,渴望在这里实现自己的理想。

然而,家庭经济状况的恶化让我面临支付学费的难题。

去年以来,家庭遭遇了一系列困难,经济来源受限,负债累积,使得支付我的学费变得十分吃力。

我的父亲曾是一名煤矿工人,但现已下岗多年。

由于长期从事体力劳动,父亲的身体状况不佳,患有多种慢性疾病,包括高血压、关节炎和心脏病。

2019年,父亲因腹部疾病接受了手术治疗,术后长期无法工作,家庭因此欠下债务。

尽管如此,父亲依然努力寻找工作,以微薄的收入维持家庭生计。

母亲一直未有固定工作,哥哥也在家待业,全家的重担几乎都落在了父亲身上。

我上大学的费用几乎耗尽了家中多年的积蓄,目前家庭负债累累,后续的学费和生活费成了巨大的负担。

面对家庭的困境,我深感无力,但同时也更加坚定了我努力学习的决心。

我希望能够通过自己的知识和能力,将来能够改善家庭的生活状况,回报父母的养育之恩。

我诚挚地希望学院能够考虑我的实际情况,给予我困难补助,以支持我完成学业。

我和我的家人将不胜感激。

在未来的大学时光里,我将倍加珍惜学习机会,努力提升自己,为学院的发展和社会的进步贡献自己的力量。

申请人:_____
日期:____年__月__日。

大学家庭经济困难学生认定指标量化参考标准(2019版)【模板】

大学家庭经济困难学生认定指标量化参考标准(2019版)【模板】

**大学家庭经济困难学生认定指标量化参考标准
(2019版)
为切实做好我校家庭经济困难学生的等级认定和资助工作,加强对家庭经济困难学生的精准资助,制定此参考标准;因家庭经济困难情况多样,此指标仅做参考使用,认定工作还是要依据学生实际困难情况做出认定结果。

量化参考指标详见《**大学家庭经济困难学生认定申请表》(2019版)。

此次修改主要是参考国家文件对以下方面进行修改:
1、对六类重点资助对象给予倾斜;
2、量化分值作为确定学生困难认定结果的参考指标,实际认定结果必须经过学校四级认定民主评议后确定:
3、城乡低保标准参考民政部公布数据,城市地区低保标准按月,农村低保标准按年。

附件1:
量化参考指标
附件2:
数据来源:中华人民共和国民政部******/article/sj/tjjb/bzbz/201908/*********.html。

家庭经济困难助学金申请

家庭经济困难助学金申请

家庭经济困难助学金申请我叫___,19xx年_月出生于_,是2019年考入我校X系X专业的学生。

目前,因家庭经济困难,难以支付学费,特向学院提出特困补助申请,恳请校领导予以关注和批准。

自入学以来,我对学院的校园环境、教学设施、师资力量都感到非常满意,对学院严格的管理也深表认同。

我珍惜在校的学习机会,视其为实现理想的平台。

然而,家庭经济状况的恶化,使得学费成为沉重的负担。

尤其是去年,家庭遭遇困难,经济来源受限,负债累累,家庭已无力承担我的学费。

我父亲曾是一名煤矿工人,已下岗多年。

由于长期从事体力劳动,父亲身体状况不佳,患有高血压、关节炎、心脏病等多种疾病。

2019年,父亲因单位破产而失业,家庭失去了主要收入来源。

父亲的健康问题进一步恶化,需要长期服用药物,且曾因心率失常紧急送医。

同年,父亲因腹部肿胀接受了手术治疗,术后长时间无法工作,家庭因此欠下巨额债务。

面对家庭的困境,母亲尝试寻找工作未果,哥哥也在家待业,全家经济状况岌岌可危。

去年我上大学,几乎耗尽了家中所有积蓄。

目前,家庭负债累累,父亲虽身体未完全恢复,但仍不得不外出打工,以维持家中生计。

我深知父母的辛劳与期望,决心珍惜时间,努力学习,以优异的成绩回报他们的付出。

我渴望有一天能够自立更生,用自己的努力改善家庭状况,让父母安享晚年。

在此,我将家庭情况简要汇报,恳请学院领导认真审查,考虑我的困难,给予我困难补助。

我和我的家人将不胜感激。

在未来的大学生活中,我将继续保持学习的热情,不辜负校领导的关怀与期望,为学院的发展和社会的进步贡献自己的力量。

申请人:*年*月*日。

河北省补助贫困生生活费资助申请表

河北省补助贫困生生活费资助申请表
附件1
河北省补助贫困寄宿生生活费资助申请表
(2019-2020学年)
姓名
性别
民族
就读学校
二中( )班
籍贯
年级
身份证号
联系
电话
家庭详细地 址
市县(区)乡(镇、街道办)村(居委会)
家庭成
员或监
护人信

姓 名
年龄
与本人关系
身份证号
联系电话
申请受助类型(在对应类型□大“√
”)
建档立卡家庭经济困难学生□
低保家庭学生□
特困救助供养学生□
孤儿或烈士子女□
残疾学生或残疾家庭学生□
其他家庭经济特别困难学生□
提供学校审核意见
(学校盖章)
年 月 日
注:此表必须由学生本人填写,不得代填。
附件1河北省补助贫困寄宿生生活费资助申请表20192020学年姓名性别民族就读学校二中班籍贯年级身份证号联系电话家庭详细地址市县区乡镇街道办村居委会家庭成员或监护人信息姓名年龄与本人关系身份证号联系电话申请受助类型在对应类型大建档立卡家庭经济困难学生低保家庭学生特困救助供养学生孤儿或烈士子女残疾学生或残疾家庭学生其他家庭经济特别困难学生提供何种证明材料申请理由本人签字

河北省建档立卡等贫困家庭学生资助申请表【模板】

河北省建档立卡等贫困家庭学生资助申请表【模板】
本人签字:年月日
学校
审核
意见
(学校盖章)
年月日
注:1. 此表必须由学生本人填写,不得代填;
河北省建档立卡等贫困家庭学生资助申请表
(2018-2019年)
姓名
性别
民族
1寸照片
学院(系)
班级
学号
身份证号
联系
电话
家庭详细
地址
市县(区)乡(镇、街道办)村(居委会)
家庭
成员
或监
护人
信息
姓名
年龄
与本人关系
申请受助类型
建档立卡家庭经济困难学生□
三免
金额
学费
住宿费
教科书费
提供何
种证明
材料
申请
理由
根据河北省建档立卡等家庭经济困难学生资助政策,特申请予以资助。

(适用于各学段)岳池县家庭经济困难学生资助申请表(2019年秋版)(1)

(适用于各学段)岳池县家庭经济困难学生资助申请表(2019年秋版)(1)
评审信息
班级评议பைடு நூலகம்
A.家庭经济特别困难
B.家庭经济困难□
C.家庭经济一般困难□
D.家庭经济不困难
同意推荐□
不同意推荐
年级意见
经班级推荐、本年级认真审核并公示7____个工作日后,
同意班级意见。
不同意班级意见。理由为____________
__________________________
学校审核意见
经学生所在年级,本机构认真核实并公示_________个工作日后,
同意该生享受资助。
不同意该生享受资助。理由为___________________________________________
负责人签字(加盖学校公章):
年月日
说明:1.按学期申请,每学期开学后1个月内向就读学校提出申请;2.;义务教育家庭经济困难非寄宿生生活补助资助项目仅限以下四类学生:建档立卡贫困家庭学生、农村最低生活保障家庭学生、家庭经济困难残疾学生、农村特困供养学生;
岳池县家庭经济困难学生资助申请表(2019年秋版)
学生基本信息
学生
姓名
性别
民族
身份证号
监护人
姓名
与学生关系
联系电话
身份证号
户籍地
省市县镇(乡)村(社区)组(号)
户籍性质
农村
□城镇
就读学校信息
学校
名称
学段
□学前□义教□高中☑中职
年级
班级
学籍号
申请资助项目信息
申请项目
减免在园幼儿保教费;义务教育家庭经济困难寄宿生生活补助;义务教育家庭经济困难非寄宿生生活补助;普高免学费;□普高助学金;□中职助学金;□中职奖学金
申请学期

家庭经济困难认定表申请理由

家庭经济困难认定表申请理由
家庭经济困难学生认定申请表
(2019-2020学年)
学校:学院:
专业:年级:班级:_______
基本信息
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号
家庭人口
手机号码
入学前户籍所在地
家庭基本信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
48
父女
务农

8000
患有腰间盘突出
49
母女
务农

2000
体弱
19
姐弟
学生
学生
健康
家庭经济状况
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:母亲因体弱多病,劳动力弱,不能承担家庭收入重担。
家庭成员失业情况多病,父亲患有腰间盘突出和坐骨神经痛,弟弟妹妹和我都在上大学,家庭收入入不敷出.。
特别困难;突发事件困难;比较困难;不困难。
负责人签章:
年月日
(加盖公章)
注:1.本表用于家庭经济困难学生认定,可复印。2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。3.审核意见中的负责人签章:高等学校为校学生资助工作领导小组组长或学生资助中心主要负责人,并加盖资助中心公章。其他学段的为学校校长签章,加盖学校公章。
□√ 比较困难
评议小组意见
陈述理由:
评议小组组长签字:年月日
学院意见
经评议小组推荐、本学院认真审核后,□同意评议小组意见;□不同意评议小组意见。
工作组组长签字:

家庭经济困难学生认定申请表-2019样表-

家庭经济困难学生认定申请表-2019样表-
附件1-1
景洪市景哈中学家庭经济困难学生认定申请表
学校:年级:班级:
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生:□是□否;最低生活保障家庭学生:□是□否;
特困供养学生:□是□否;孤残学生:□是□否;烈士子女:□是□否;
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:□是□否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。
个人承诺
承诺内容:
学生本人(或监护人)签字
村小组(或者同级单位)意见(如实填写)
签字(盖章):
日期:年月日
村委会(或同级单位)意见(如实填写)
签字(盖章):
日期:年月日

家庭经济困难学生认定办法(含认定表)

家庭经济困难学生认定办法(含认定表)

家庭经济困难学生认定办法通知(含认定表)各学院:为认真做好我校家庭经济困难学生认定工作,公平、公正、合理地分配资助资源,切实保证国家和我省制定的各项高等学校资助政策和措施真正落实到家庭经济困难学生身上,根据国家有关规定和《**大学家庭经济困难学生认定办法》文件精神,现将有关2019-2020学年家庭经济困难学生认定工作事项通知如下:一、认定对象我校家庭经济困难的所有全日制在校生(含*级入学报到新生)。

二、认定程序具体请参照《**大学家庭经济困难学生认定办法》,认真开展民主评议与调查核实,做好2019-2020学年家庭经济困难学生的资格认定工作。

三、认定等级比例家庭经济困难学生认定数量,总体按在校生30%的比例控制。

其中,三档(特殊困难)家庭经济困难学生原则上不超过在校学生数的5%;二档(困难)家庭经济困难学生的比例原则上不超过在校学生数的10%;一档(一般困难)家庭经济困难学生的比例原则上不超过在校学生数的15%。

四、上报要求各类相应纸质原始证明材料由二级学院汇总建档备查。

《家庭经济困难学生数据库名单》电子版于9月18日上报学生处梁老师;9月20日之后报到的注册入学新生,困难名单于9月24日上报。

家庭经济困难学生认定是本学年度各项资助工作的最基础性工作,一定要实事求是,严格工作制度,规范工作程序,做到公开、公平、公正,自觉接受有关部门的监督与指导,所有过程应有学生资助工作会议记录,确保本年度家庭经济困难学生认定工作按时完成。

特此通知。

附件:1. 家庭经济困难学生认定办法2. 家庭经济困难学生数据库名单学生处20 年月日**大学家庭经济困难学生认定办法第一章总则第一条为公平合理地分配资助资源,确保资助政策有效落实,帮助经济困难学生解决好学习和生活中的实际困难,使他们健康成长,顺利完成学业,成为社会需要的合格人才,根据《教育部等六部门关于做好家庭经济困难学生认定工作的指导意见》(教财〔2018〕16号)和《山东省家庭经济困难学生认定办法》(鲁教财发〔2019〕1号)等文件精神,结合我校实际情况,特制定本办法。

贵州省2019年秋季城乡义务教育阶段家庭经济困难寄宿生生活补助费申请表

贵州省2019年秋季城乡义务教育阶段家庭经济困难寄宿生生活补助费申请表
附件 2
贵州省 2019 年秋季城乡义务教育阶段家庭经济困难 寄宿生生活补助费申请表
学校名称:
姓名
籍贯
是否特殊 教育学生 家庭详细 地址
性别
出生 日期
联系方式 及电话
民族
所在 年级
家庭经济 困难情况
1. 建档立卡贫困户; 2. 城乡低保家庭; 3. 残疾人员家庭; 4. 特困供养人员; 5. 留守儿童; 6. 父母双农; 7. 单亲家庭; 8. 因病致贫家庭; 9. 因灾致贫家庭;
10. 进城务工人员; 11. 父母无固定职业; 12. 退伍军人家庭; 13. 其他。
家长(监护
人)


姓名
年龄
与申请审核 意见
班主任签字:
20 19 年 月 日
(学校盖章) 2019 年 月 日
备注:一 . 财政供养人员子女和城镇、农村较富裕家庭子女不属于资助对象。请村委会、学校严格审查。 二. “家庭经济困难情况”栏,请在对应序号处划勾,须收齐学生对应“家庭经济困难情况”的证明材料
。 三. “家庭经济困难情况”的证明材料及此表由学校留存备查。
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附件
家庭经济困难学生认定申请表
学校_____________院(系):年级:专业:学(籍)号:
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
相片
身份
证号
户籍(转入学校户籍的学生填写入学前户籍)
□城镇□农村
家庭基本情况
家庭
情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
户籍
地址
省(自治区)市县(市、区)镇(街道)(门牌号)
邮政
编码
联系人
年月日
学生就读学校认定领导小组意见:
负责人签字(加盖部门公章):
年月日
8.困难职工家庭子女□是□否9.其他家庭经济困难情况□是□否
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。
个人承诺
本人保证所填信息真实,并同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。
手写签名:
年月日
本人是同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填信息真实,同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名:
年月日
认定结果
学生就读学校年级(专业或班级)(系)认定工作组意见:
组长签字(加盖部门公章):
联系电话
家庭成员情况(直系亲属)
姓名
与学生
关系
年龄
工作(学习)单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入(元)
健康
状况
特殊群体类型
1.建档立卡贫困家庭学生□是□否2.最低生活保障家庭学生□是□否3.特困供养学生□是□否
4.孤弃学生□是□否5.烈士子女□是□否6.家庭经济困难残疾学生□是□否7.残疾人子女□是□否
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