特种设备使用单位安全主体责任落实情况自查自纠表【模板】
使用单位特种设备安全管理情况自查表
各职能部门的安全生产责任制
应根据本单位实际制定各职能部门的安全生产责任制。应包括但不限于：
特种设备安全管理部门职责；
岗位培训教育部门安全职责；
档案管理部门安全管理职责；
其他有关部门安全职责。
查管理制度文件，至少应该包含所列责任制内容(名称不一定相同，但要有相应内容)，要求有关部门包含特种设备安全管理职能
2、特种设备安全状况发生变化的，应在变化后30日内持有关文件向市质量技术监督行政部门申请变更登记；
3、特种设备存在严重事故隐患，无改造、维修价值，或者超过安全技术规范规定使用年限，应及时予以报废，并向市质量技术监督行政部门办理注销。
查特种设备台帐和使用登记记录，是否及时进行使用登记变更
序号
检查内容
检查说明
查应急方案，抽查应急物资和应急资料
应建立内、外部应急联络渠道，包括：市质量技术监督行政部门、分包方(特种设备维护保养方)、医院、消防等部门/人员的联络方式和地址、电话及其它联系方式。应保证应急救援通讯联络的畅通。
查是否有应急联络制度和联络记录
应在应急预案中详细描述并规定应急的流程，包括发现或发生紧急情况时，应急的启动与恢复，各应急机构和人员的现场应急响应，以及向有关方面报告的程序。
7
特种设备规章制度
应根据本单位实际制定特种设备规章制度。应包括但不限于：
安全生产责任制度；
安全教育、培训制度；
特种设备维护保养管理制度；
特种设备安全检查和隐患整改制度；
特种设备安全生产会议制度；
特种设备相关文件和记录的管理制度；
特种设备应急救援制度；
特种设备事故处理制度；
特种设备定期检验申报制度；
个体防护用具(品)和保健品发放管理制度。
施工企业特种设备使用单位落实企业安全生产主体责任自查表
特种设备使用单位落实企业安全生产主体责任自查表(叉车)企业名称 主要负责人 企业地址联系电话 检查人员 检查日期序号检查内容检查方式备注一、安全生产责任制1 制订发布特种设备安全生产责任制。
是☑否□ 查文件2 明确党委书记、董事长，总经理等法人代表人和实际控制人为特种设备安全生产第一责任人。
是☑否□ 3签订特种设备安全生产责任承诺书。
是☑否□查资料 二、安全生产资金投入 4 配备特种设备应急抢险工具，保障安全生产培训经费。
是☑否□查财务记录，查现场 5购买安全生产责任保险。
是□否☑查保险记录三、安全生产管理机构及人员6按规定设置特种设备安全生产管理机构。
是☑否□ 查文件7 配备特种设备安全管理人员和作业人员。
是☑否□ 查文件8特种设备作业人员持证上岗。
是☑否□查证书四、安全生产例会和例检等制度9建立特种设备例会和例检等制度。
是□否☑ 查文件10党委会每半年研究一次特种设备安全生产工作。
是☑否□查会议记录11总经理每月召开一次特种设备安全生产例会或安委会会议。
是□否☑12主要负责人每季度不少于一次深入车间检查特种设备安全生产工作。
是☑否□查检查记录 13分管负责人每周组织分析研究、部署解决特种设备安全生产具体问题。
是□否☑查记录五、安全风险排查管控 14重点监控特种设备是否建立分级管理制度。
是☑否□查文件查档案15 对重点监控特种设备登记建档，进行定期检验、评估、监控，并应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。
是☑否□六、事故隐患排查治理查文件、资料16 建立特种设备事故隐患排查治理制度，建立完善隐患排查治理档案，依法向特种设备监管部门报告特种设备事故隐患信息。
是☑否□查文件17 班组建立班前、班中、班后安全检查制度，车间建立重点部位和关键环节安全生产巡检制度。
是☑否□查检查记录18 对特种设备状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。
甘肃省特种设备生产使用单位安全主体责任自查评价表
1.6各生产岗位职责和操作规程；健全得3分，不健全酌情减分
1.7设备安全技术档案；健全得3分，不健全酌情减分
1.8设备台帐；健全得3分，不健全酌情减分
1.9设备监督检验、定期检验制度；有得3分，无则不得分
1.10层级安全责任制；健全得2分，不健全酌情减分
1.11重点岗位、重点监控设备有无具体责任人；有得3分，无则不得分
自查评价组组长：成员：年月日
生产使用单位负责人：年月日
2.4设备标志牌；齐全得3分，不齐全酌情减分
2.5 设备定期检验、维护保养；是得3分，否则酌情减分
2.6安全投入保证；是得5分，否则不得分
岗位责任
20分
3.1相关人员熟悉《条例》的相关内容；熟悉得5分，不熟悉酌情减分
3.2管理、作业人员持证上岗；是得5分，否则酌情减分
3.3具有满足设备运行条件的人员数量；是得5分，否则每少1人减0.5分
附件：
甘肃省特种设备生产使用单位
安全主体责任自查评价表
单位名称(公章)：
项目
评价办法
自查评价得分
扣分原因
管理责任
40分
1.1建立组织机构；建立得3分，未建立不得分
1.2建立安全生产管理机构；建立得3分，未建立不得分
1.3建立符合本企业实际的安全管理体系；建立得3分，未建立不得分
1.4作业人员安全培训制度和持证上岗制度；有得3分，无则不得分
3.4对设备进行点检、巡检；是得2分，否则酌情减分
3.5工作记录；齐全得3分，否则酌情减分
监督责任
20分
4.1监督落实安全宣传培训教育；是得2分，否则酌情减分
4.2 定期按照主体责任自查表自查评价；是得3分，否则不得分
特种设备使用单位自查情况汇总表
特种设备依法安全使用情况自查报告
使用单位（公章）：
使用单位地址：
使用单位分管负责人：电话：
使用单位安全管理人员：电话：
自查时间：年月日至年月日
自查人员（签字）：
企业承诺
依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》和《山东省特种设备安全条例》等有关法律法规规定，本企业承诺如下：
1．所提交的《特种设备依法安全使用情况自查报告》内容真实，无隐瞒情况。
2．若有虚假，愿承担一切法律后果和责任。
企业法人代表（负责人）签名：
年月日
（单位公章）
特种设备管理信息汇总表
填表人：填表日期：
特种设备自查原始记录表（安全管理）
特种设备自查原始记录表 (设备使用)
特种设备自查原始记录表(设备使用)
特种设备自查原始记录表(设备使用)
特种设备自查原始记录表(设备使用)
特种设备自查原始记录表(设备使用)
特种设备自查原始记录表(设备使用)
填报说明：1、本报告采用电子版或手写方式填写均可；2、特种设备自查原始记录表中“自查记录”一栏可自行加附页填写；3、本报告在相应位置加盖单位公章、全部材料（包括另加的附页）装订成册加盖骑缝章后，一式两份上报当地市场监督管理所。
自查发现问题汇总表。
特种设备使用单位安全管理自查表
督导检查特种设备企业重点事项清单
填报人：审核人：
特种设备使用单位自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
锅炉使用情况自查记录表锅炉使用单位名称（盖章）：
压力容器使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
压力管道使用情况自查记录表
压力管道使用单位名称（盖章）：
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
气瓶充装单位气瓶充装情况自查记录表
电梯使用情况自查记录表
电梯使用单位名称（盖章）：
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
起重机机械使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
场（厂）内专用机动车辆使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日。
特种设备使用单位落实安全主体责任自查表
备注：1、本自查表内容主要依据：《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备使用管理规则》
（TSG08-2017）等相关法规及技术规范的相关要求。2、各单位具体自查中若发现自查内容不妥之处，适时调整， 并及时反馈意见。
4、持续保持许可条件
（1）制定持续保持许可条件的制度或措施；（2）许可条件发生变化或不能满足时及时整改，仍达不到许可条件的应报告发证机关。
二、使用单位安全主体责任。
（依法实施特种设备使用登记，履行使用单位安全主体责任）
1、设立安全管理机构。
（1）设置安全管理机构或配备专职、兼职安全管理人员；（2）安全管理机构应明确主要负责人、安全管理负责人、安全管理员、作业人员等相关人员职责；（3）必要时根据本单位特种设备的类别、品种、用途、数量等情况，
特种设备使用单位落实安全主体责任自查表
作为施工项目，经常需要进行自查自纠，那么完善、简单的自查自纠表格就很有必要。
在网上搜索，会出来很多，大多都是一些乱发的，没有真实干过工程的。
针对特种设备使用单位落实安全主体责任自查，列举了几个表格，希望能帮到大家。
特种设备使用单位落实安全主体责任自查表
类别
主要项目
义务。
定的其他报废条件的，特种设备使用单位应采取必要措施消除该特种设备的
使用功能，并向原登记的负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记证书注销手续。
13、加强达到
特种设备达到设计年限，使用单位认为可以继续使用的，应按照安全技术规
设计年限的
范及相关产品标准的要求，经检验或者安全评估合格，由使用单位安全管理
6、落实维护保养与检查制度。
特种设备安全检查自查表
单位名称（公章）报送日期：年月日
自查内容
自查情况
备注
特种设备安全管理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ面
1、在用特种设备数量、安全管理机构或聘用专（兼）职管理人员情况（注明安全管理人员姓名及联系电话）；
2、安全责任制、安全管理制度建立和执行情况
3、教育培训、操作规程等制度建立和执行情况
4、设备档案的建立和管理情况
5、建立事故报告、处理、责任追究制度和执行情况
6、隐患治理、监控情况
特种设备安全状况方面
1、特种设备的使用是否按行政许可要求进行使用登记，并在检验有效期内
2、特种设备的操作人员是否经过安全教育培训，是否按规定持有有效证件
3、特种设备的安全附件和安全保护装置是否按规定进行检验（校验），是否能有效工作
4、特种设备的运行是否按要求有真实的运行记录，是否在规定范围内运行
5、特种设备的维护是否经过正常的维护保养，是否有日常维护保养记录，对维护保养中发现的问题是否得到及时、合理的处置
5、是否按规定进行日常安全检查，检查是否有记录，检查发现的问题是否立即进行了整改
6、是否制定具有针对性的应急预案，是否具备应急救援能力，是否按预案要求进行演练
注：备注栏填写是否有见证材料
特种设备使用单位隐患自查自纠表
存在的隐患
隐患整治措施与计划
隐 患 排 查
隐患排查完成日期：
法定代表人签字：
特种设备使用单位隐患自查自纠表
使用单位名称（盖章）
法定代表人
地址
所属分局
特种设备安全管理负责人
序
锅
号
自查项目
炉
1 特 种2
设3
备4 使 用5
情6 况
7
在用数量
使用登记数量
检验有效期内数量 停用设备 报废未办理注销数 安全附件（安全阀、 压力表等）检定情况 持证作业人员数
压力 压 力 容器 管道
有效 1
管理制度与操作规程是否有制定叉车钥匙管理，专人专车等杜 绝特种设备无证作业细则并落实 作业部门、作业人员违反特种设备的操作规程和有关的安全规 章制度操作处分规定 在作业过程中发现事故隐患或者其他不安全因素立即向现场管 理人员和单位有关负责人报告及奖励制度
是否制定每日检查、月度检查、年度检查制度并落实
已制定并落实 □未制定 已建立 □未建立
已制定并落实 未制定
已制定，本年度处分 次 未制定 已制定，本年度奖励 次 未制定 已制定并落实 □未制定
16 本年度开展特种设备作业部门、作业人员安全教育和技能培训 已开展 □未开展
17 各类特种设备有无分类制定事故应急救援预案
已制定 年度开展演练 1 次 未制 定
电话 电梯
起重机械 客梯 货梯
场（厂）内专 大 型 游 用机动车辆 乐设施
8 管理机构
有 机构名称：
□无
9 管理人员
有 持证专职---- 人 未持证兼职 人
□无
10
特 种 11 设 备 12
安 全 13 管理制度与所涉及使用特种设备分类操作规程
最新特种设备安全自查记录清单表(检查内容、重点、标准)
最新特种设备安全自查记录清单表（检查内容、重点、标准）目录一、企业主体责任落实情况表......................................................................................... - 3 -二、电梯安全自查记录表................................................................................................. - 4 -三、客运索道安全自查记录表......................................................................................... - 5 -四、大型游乐设施安全自查记录表................................................................................. - 6 -五、起重机械安全自查记录表......................................................................................... - 7 -六、场（厂）内专用机动车辆检查记录表..................................................................... - 8 -七、锅炉安全自查记录表................................................................................................. - 9 -八、压力容器（涉氨）安全自查记录表....................................................................... - 10 -九、压力容器（燃气场站）安全自查记录表................................................................ - 11 -十、压力容器（气瓶）安全自查记录表....................................................................... - 12 - 十一、压力容器（中央空调）安全自查记录表........................................................... - 13 - 十二、压力管道安全自查记录表................................................................................... - 14 -一、企业主体责任落实情况表二、电梯安全自查记录表三、客运索道安全自查记录表四、大型游乐设施安全自查记录表五、起重机械安全自查记录表六、场（厂）内专用机动车辆检查记录表七、锅炉安全自查记录表八、压力容器（涉氨）安全自查记录表九、压力容器（燃气场站）安全自查记录表十、压力容器（气瓶）安全自查记录表十一、压力容器（中央空调）安全自查记录表十二、压力管道安全自查记录表。
无锡市特种设备使用单位隐患自查自纠表填写
无锡市特种设备使用单位隐患自查自纠表填写一、背景介绍特种设备使用单位是指使用压力容器、锅炉、电梯、起重机械等特种设备的企事业单位或其他组织。
为了确保特种设备的安全可靠运行，无锡市特种设备使用单位需要定期进行隐患自查自纠，以及填写相应的自查自纠表。
二、自查自纠表概述自查自纠表是特种设备使用单位用于记录自查自纠情况的工具，它包含了一系列的问题和要求，使用单位需要根据实际情况进行勾选和填写。
自查自纠表的填写有助于使用单位全面了解设备的安全状况，及时发现和解决存在的问题，确保设备的正常运行。
三、自查自纠表填写步骤1. 准备工作在填写自查自纠表之前，使用单位需要先准备相关资料和检查工具，确保填写的准确性和完整性。
包括但不限于设备台账、维修记录、操作规程等。
2. 逐项检查按照自查自纠表的要求，逐项进行设备的检查。
可以结合设备的使用手册、检修手册等资料，仔细查看设备的各个部件是否正常运行、有无异常现象。
同时，还要关注设备的周边环境是否符合安全要求，如通风、照明等。
3. 记录隐患在检查过程中，如果发现设备存在隐患，需要及时记录下来。
隐患的记录应包括但不限于隐患的具体描述、发现时间、责任人等信息。
同时，还要评估隐患的严重程度，并采取相应的措施进行整改。
4. 整改措施针对记录的隐患，使用单位应制定相应的整改措施，并明确整改的责任人和时间节点。
整改措施应具体、可行，并在整改后进行验证，确保问题得到解决。
5. 自查自纠表填写根据自查自纠表的要求，将检查结果填写到表格中。
填写时要准确、清晰，并尽量提供相关的证明材料，如照片、报告等。
6. 报送审核填写完成后，自查自纠表需要报送给相关部门进行审核。
审核部门会对填写的内容进行核查，如有问题会及时反馈并要求整改。
四、自查自纠表填写注意事项1. 填写人员的资质要求自查自纠表的填写应由具备相应资质的人员进行，他们应熟悉设备的运行原理和安全要求，具备一定的技术水平和经验。
2. 填写内容的准确性填写自查自纠表时要准确、详细地描述检查结果和隐患情况，不得敷衍塞责。
特种设备通用自查表
（18）加强岗位应急培训情况。
6
重点工作推进情况
（19）组织人员落实各类特种设备专项整治工作的情况。
注：1、此表一式2份，企业自查后1份留存,另1份送各市场监管分局；2、具体问题可另附页。
（12）建立事故隐患排查治理制度，开展隐患自查自改自报，实行整改闭环管理情况。
（13）近年来被监察部门检查发现的问题与隐患整改落实情况。
5
应急管理情况
（14）应急组织体系建设情况。
（15）建立应急救援队伍或与相关应急救援队伍签订协议情况。
（16）编制应急预案和现场处置方案，组织应急演练，配备必要应急装备，储备应急物资情况。
特种设备使用单位（单位）自查表
填报单位（盖章）：法定代表人（签字）：日期：年月日
序号
自查内容
具体问题
1
特种设备管理责任落实情况
（1）特种设备主体责任落实情况。
（2）建立和落实特种设备管理制度情况。
（3）依法设置特种设备管理机构或配备特种设备管理人员情况。
机构：□有□无；
特种设备管理员：。
2
特种设备管理制度执行情况
（8）在用特种设备的使用登记情况（是否登记率100%）。
（9）操作特种设备、管理特种设备的人员持证情况（持证人员数量是否可以满足正常的生产安全）
（10）特种设备的日常管理维护和巡查情况（是否有记录）。
（11）对人员密集场所的特种设备和有重大危险源相关的特种设备登记建档、制定和落实管控措施情况。
4
隐患排查治理情况
（4）特种设备使用单位数量等级。（大于100台属于A类；51-100台属于B类；10-50台属于C类；10台以下属于D类）
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是否开展经常性维护保通过合同形式，委托相应的许可单位进行日常维护保养，维保、故障检修记录是否齐全
是否保证特种设备检验检测、隐患整治、维护保养、修理改造、宣传培训、风险管控等的资金投入
是否落实上述各项管理制度，有无相关记录及见证材料
是否建立本单位特种设备台帐，是否按“一机一档”建立内容符合要求的特种设备安全技术档案
是否建立和落实特种设备安全操作规程，并置于设备或附近的显著位置上
所有特种设备是否进行使用登记，登记标志是否置于该特种设备的显著位置
在用特种设备及其安全附件和安全保护装置是否进行定期检验、检定或校验
附件2：
特种设备使用单位安全主体责任落实情况自查自纠表
填报单位（盖章）：填报日期：年月日
特种设备使用单位基本情况
使用单位全称
所属集团公司名称
具体地址
营业执照登记号
生产经营范围
主要负责人
分管特种设备安全负责人
特种设备安
全管理部门
管理部门负责人及电话
特种设备安全
管理人员数量
特种设备作业人员数量
特种设备数量
是否建立健全使用单位主要负责人、专、兼职特种设备安全管理人员、特种设备操作人员、安全自查和日常维护保养人员的岗位职责
特种设备安全管理人员、操作人员是否持《特种设备作业人员证》上岗
使用单位主要负责人、专、兼职特种设备安全管理人员、特种设备操作人员、安全自查和日常维护保养人员是否有效履职
是否建立健全各项管理制度：安全管理机构职责；特种设备操作规程(含特种设备使用、维护保养)；特种设备安全技术档案管理规定；特种设备经常性维护保养、定期自行检查和运行记录规定；特种设备的安全附件、安全保护装置及其附属仪器仪表定期校验、检修和记录规定；特种设备定期检验报检和实施规定；特种设备隐患排查治理规定；特种设备作业人员管理和培训教育规定；特种设备采购、验收、安装、改造、使用、修理、报废等管理规定；特种设备应急预案及演练规定；特种设备事故报告和处理规定；贯彻执行有关法律法规以及安全技术规范和接受安全监察的规定。
本单位联系人：固定电话： 手机：
说明：1.请使用单位根据情况如实填报相关信息；2.相关信息请附必要的证明材料。
锅炉
（台）
压力容器
（台）
压力管道（Km）
电梯
（台）
起重机械（台）
厂内机动车辆
（台）
大型游乐设施（台）
气瓶
（只）
客运索道
（条）
落实安全主体责任自查自纠情况
自查项目
自查情况
自纠情况
备注
是否签订《特种设备使用单位落实安全主体责任承诺书》，并进行公开承诺，接受监督
是否按规定设置特种设备安全管理机构，配备专职、兼职的特种设备安全管理人员