脑卒中后认知功能障碍及其康复---单春雷

环境环境中与他人谈话 • 转移注意障碍—注意固定，坚持性反应，反应迟
钝 • 分配注意障碍—不能同时做两件事
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注意障碍
• 警觉性检查 （1）听觉—敲击测验 （2）视觉—反应时检查 • 划销测验
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注意障碍
注意持久性训练：
• 训练时间：逐渐延长
• 刺激材料：有趣和无趣交替
• 视觉注意维持训练：注视训练、追踪移动 目标训练
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失语症（失读症、失写症）
• 脑损伤后原已习得的语言（阅读、书写）交流能 力的丧失或受损。
• Broca失语症、Wernicke失语症、传导性失语症 、经皮质运动性失语症、经皮质感觉性失语症、 经皮质混合性失语症、完全性失语症、命名性失 语症、皮质下失语症（丘脑性、基底节性）
• 语音性失读/写、深层失读/写、表层失读/写、语 义性失读/写、纯失读/写
起着由短时记忆过渡到远期记忆的作用； • 近期记忆和远期记忆的提取与脑边缘系统有关； • 无论是视觉记忆、语言性记忆、触觉性记忆等，几
乎都与新皮质有关。
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记忆障碍
（一）韦氏记忆量表（Wechsler memory scale， WMS)
• 用于7岁以上儿童及成人。有甲乙两式,便于进行 前后比较
• 测试内容：包括10项分测验，分测验A~C测长时记 忆，D~I测短时记忆，J测瞬时记忆
• 在非忽略侧（右侧）没有刺激的情况下，忽略症患 者可能会注意到忽略侧（左侧）的刺激。一旦非忽 略侧有刺激，则被吸引过去-“黏住”（extinction： 湮灭、消退）。
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偏侧忽略症-表现
• 不朝向左侧看 • 只吃盘子右边的菜 • 只刮右边的胡子或仅化妆右脸 • 只洗右半身体 • 只穿了右脚的鞋、袜子、右手套 • 撞到左侧门框上 • 不注意左边的同他说话的人 • 仅从报纸或书中段落的右半开始读 • 读错单词左边即词首的字母 • 写字写在纸的右半部
• 可以分为听觉注意、视觉注意； • 注意分为主动注意（有意）和被动注意（无
意）。 • 注意觉醒水平、注意的广度、维持、选择、
转移和分配。 • 脑损伤后注意力的下降或受损为注意障碍。
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注意障碍
• 注意广度障碍— 注意范围缩小，主动注意减弱 • 保持注意障碍— 随境转移，不能阅读、听课，心
算困难，康复训练效果差 • 选择注意障碍—不能挑出指定物品，不能在嘈杂
• 而不能用初级的感觉、运动或情感、智力的 缺陷来解释，是脑损伤患者常见的综合征。
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偏侧忽略症-概述
• 右半球脑卒中患者偏侧忽略症的发生率从 10%到82%均有报道，平均约35%。占急 性期右半球脑卒中患者的三分之二。
• 假如每年收治200例脑卒中患者，大约100 例右脑卒中，35个左右有偏侧忽略症。大 家每年评定、治疗、报道了多少例？
• 脑损伤后执行能力的下降或受损为执行功 能障碍。
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执行功能障碍
• 不能抑制不恰当行为 • 启动、计划、决策障碍 • 持续状态 • 抽象概念形成障碍 • 问题解决能力障碍 • 情绪和人格障碍
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执行功能障碍
• 行为观察 • 标准化测验
• 额叶功能评定 • 执行功能表现测试
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执行功能障碍
• 注意训练 • 工作记忆训练 • 反应-抑制训练 • 类别概念、推理能力
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记忆障碍
• 注意训练 • 复述、朗诵法 • 提示法：首词记忆：protection，rest，icing
，compression，elevation （Price）
• 人名-相貌记忆 • 视意象（印象法） • 辅助具的应用：笔记本、时间表、地图、
闹钟、手表、清单、记号、标签
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执行功能障碍
• 指人独立完成有目的、自我控制的行为所 必需的一组技能，包括计划、判断、决策 、不适当反应（行为）的抑制、启动与控 制有目的的行为、反应转移、动作行为的 序列分析、问题解决等心智操作。
– 脑卒中患者3 个月时认知损害的发生率可达30%。
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失认症
• 脑损伤后对先前已知的事物的后天性辨认能力的 损害。
• 是对视觉、听觉、触觉等感觉途径获得的信息缺 乏正确的分析和识别能力，因而造成对感知对象 的认识障碍。
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失认症
• 1．视觉方面的认知障碍 • （1）物体失认 • （2）面容失认 • （3）空间/结构失认 • （4）颜色失认 • 2．听觉方面的认知障碍 • 3．触觉方面的认知障碍 • 4、嗅觉方面的认知障碍 • 。。。
训练 • 问题解决能力训练
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智力障碍
• 智力是指人认识、理解客观事物并运用知 识、经验等解决问题的能力，包括记忆、 观察、想象、思考、判断等。
• 脑损伤后综合的认知能力下降或受损为智 力障碍。
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认知功能筛查—MMSE
检查内容： • 定向（时间、地点） • 瞬时记忆 • 注意 • 延迟回忆 • 语言 • 视空间技能
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体像障碍
• 患者基本感知功能正常，但对自己身体部 位的存在、空间位置和各部分之间的关系 认识障碍。
– 1．左右失认 – 2．自体部位失认与手指失认 – 3．病感失认与Anton综合征 – 4．幻肢症与幻肢痛 – 5．他人手综合征
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注意障碍
• 注意力是心理活动对一定事物有选择的指向 和集中。
• 可考虑应用NMDA 受体抑制剂治疗血管性痴 呆或认知障碍(Ⅱ级推荐，B级证据)
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偏侧忽略症及其评定与康复
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偏 侧 忽 略 症
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偏侧忽略症（hemineglect）-定义
• 偏侧/单侧空间忽略症、偏侧/单侧（空间） 忽视症（hemispatial neglect）
• 是指脑损伤患者无法意识到或不留意病灶（ 常在右半球）对侧空间内（常是左侧空间） 的事物，不对该空间的事物作出定向、反应 、加工。
– -----我们是否忽略了忽略症？！
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偏侧忽略症-概述
• 多发部位位于右顶下小叶、右顶颞交界区、右前 额叶、右基底节、丘脑、扣带回。
• 左脑损伤导致有偏侧忽略症较少，且较轻、较短 暂。
• 可以伴有左视野同向偏盲（50%）、左偏瘫。
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偏侧忽略症-特点
• 偏侧忽略是多通道/多模式的：感觉性（视觉、听 觉、触觉、嗅觉）、表征性、运动性
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注意障碍
• 注意分配障碍的训练： 1、边听边做训练 2、边看边做训练
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注意障碍
• 活动与环境改造
• 将精力不集中的患者安排在安静的环境中 进行康复训练。
• 使用耳塞，使用消除噪音的设备等。 • 预先提示。当干扰即将来临时提醒患者，
要求其尝试忽视这种干扰。 • 表扬和奖励集中注意的行为。
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评分方法与标准
• 共11项，30题 • 评分：1分/题，回答错误0分。受教育
年限≤12年者结果加１分，最高分为30 分。 • 正常：≥26分
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常用药物治疗
• 乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善脑卒中后认知 功能和全脑功能(Ⅰ级推荐，A 级证据)
• 应用钙拮抗剂尼莫地平来预防和延缓脑卒 中后认知功能损害或痴呆的发生发展(Ⅰ级 推荐，A级证据)
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失用症
• 运用功能障碍即为失用症。指脑损伤者不能做已习 得的有目的或熟练的动作。
• 失用症患者能以基本正常的幅度、力度和速度运动 其肢体，但不能完成要求的特定动作或姿势。
• 应排除肌力减退、感觉缺失、震颤、肌张力障碍及 记忆、语言、注意或情感障碍等因素的影响。
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失用症
• 运动性失用症 • 意念运动性失用症 • 意念性失用症 • 口面失用 • 言语失用 • 结构性失用 • 穿衣失用 • 步行失用 • 。。。
脑卒中认知障碍康复
单春雷
南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院康复医学中心 江苏省人民医院钟山康复分院
主要内容
•概述
– 认知、认知障碍定义 – 脑卒中后常见的认知障碍（定义、评定、治疗） – 认知障碍筛查表
• 认知功能障碍及其康复举例
– 偏侧忽略症 – 失读症（左半错读）
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认知与认知障碍的定义
• 评分方法：粗分、量表分、总量表分、MQ
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记忆障碍
（三）Rivermead行为记忆测验（III版） • 用于成人（16～89岁），甲乙两套 • 该量表用于检查与日常生活活动相关的记忆能力 • 测试内容：包括记忆和回忆人名、照片、技能学
习、事件、动作顺序、地点、故事、约会等 • 评分方法：原始分、标准分、筛查分、总分
• WAB、ABC、改良Boston、中康法评定 • Schuell，旋律语调，认知，计算机辅助，药物
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偏侧忽略症
• 指脑损伤患者无法意识到或不留意病灶（常 在右半球）对侧空间内（常是左侧空间）的 事物，不对该空间的事物作出定向、反应、 加工。
• 而不能用初级的感觉、运动或情感、智力的 缺陷来解释，是脑损伤患者常见的综合征。
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检查内容
记分
1 现在是那一年？
1
2 现在是什么季节？
1
3 现在是几月份？
0
4 今天是几号？
0
5 今天是星期几？
0
6 我们现在是在哪个国家？
1
7 我们现在是在哪个城市？
1
8 我们现在是在哪个城区（或什么路、哪一个省）？
1
9 （这里是什么地方？）这里是哪个医院？
1
10 这里是第几层楼？（你是哪一床？） 11 我告述你三样东西，在我说完之后请你重复一遍它们的名字，“树”、“钟”、
“汽车”。
1 树1 钟1
请你记住，过一会儿我还要你回忆出它们的名字来。
汽车 1
12 请你算算下面几组算术：
100―7=？ 93―7=？ 86―7=？ 79―7=？ 72―7=？