自发性蛛网膜下腔出血并发症的观察与护理对策

自发性蛛网膜下腔出血并发症的观察与护理对策摘要目的：探讨自发性蛛网膜下腔出血（SAH）并发症的观察要点和护理对策。

方法：对我院2004年至2007年10月收治的资料完整的64例SAH病人进行回顾性分析。

结果：在64例SAH病人中，颅内并发症的发生率依次为急性脑水肿34例，脑血管痉挛25例，脑积水11例，再出血6例；颅外并发症的发生率依次为:高血糖症36例，肺部感染23例，压疮7例，上消化道出血4例，尿路感染3例。

再出血是风险最大的并发症，病死率高。

脑血管痉挛的发生提示致残率高。

颅外并发症高血糖状态持续时间越长，预后越差。

结论：护士密切观察病情变化，对并发症早识别、早干预，有利于病情的转归。

自发性蛛网膜下腔出血（SAH）起病急、进展快，变化多样，致残率和病死率高。

护士在巡视病房时密切观察病情变化，对并发症早识别、早干预，可降低致残率和病死率高。

我院自2004年1月至2007年10月收治自发性SAH64例，现将对SAH的常见并发症的护理体会报告如下。

1临床资料1. 1 一般资料本组男38例，24 例,年龄22～68 岁。

平均年龄45.5±16.3岁。

所有病例经头颅CT扫描或腰穿检查确诊。

1. 2治疗方式内科保守治疗34例，外科手术治疗16例，血管内治疗（介入）12例。

1.3临床分级（Hunt-Hess分级）及转归Ⅰ级6例，全部好转出院，未出现神经症状后遗症；Ⅱ级11 例，8例好转出院，3例出现轻度的神经症状后遗症；Ⅲ级19例，13例好转出院，6例出现神经症状后遗症；Ⅳ级16例，5例好转出院，9例留有偏瘫等神经症状后遗症，死亡2例；Ⅴ级10例，1例好转出院，4例伴有重度的神经症状后遗症，1例植物状态，4例死亡。

1.4 并发症发生率颅内并发症：急性脑水肿34例，脑血管痉挛25例，脑积水11例，再出血6例。

颅外并发症:高血糖症36例，肺部感染23例，尿路感染3例，上消化道出血4例，压疮7例。

2观察和护理2.1颅内并发症的观察2.1.1脑水肿的观察与护理重度SAH病人，尤其是Hunt-HessⅢ级以上者可能发生程度不等的脑水肿。

出现脑水肿的时间依病情数小时致数天不等。

主要的临床表现为呕吐，意识障碍。

神志由清醒变为模糊、瞻望或昏迷。

瞳孔对光反谢迟钝或消失，甚至两侧瞳孔不等大，呼吸浅快。

严重的脑水肿可以引起急性呼吸衰竭，导致氧分压下降，二氧化碳潴留。

二氧化碳潴留由可以加重脑水肿，形成恶性循环。

护士应密切观察病人，报告医生，采用20%甘露醇、速尿等脱水治疗。

若患者出现经皮血氧饱和度（SpO2）在85%以下，应立即告知医生做气管插管或气管切开。

密切观察血压变化，血压增高往往是由于出现脑水肿后机体自身调节反应，不能轻易降压，应维持收缩压在150mmHg以上。

床头抬高15～30°以利静脉回流，减轻颅内压。

2.1.2脑血管痉挛的观察与护理脑血管痉挛分为急性痉挛期和迟发性痉挛期。

其发生机制与血液中释放出来的血管收缩物质有关，如儿茶酚胺、5 - 羟色胺、前列腺素等，这些物质使血管平滑肌持续收缩而致血管痉挛[1]。

迟发性脑血管痉挛是自发性SAH导致病残和死亡主要原因之一。

据报道常发生在4～14天，大约有70%SAH患者出现脑血管痉挛，但只有30%的人出现症状[2]。

脑血管痉挛的典型症状是意识症状加重或出现新的神经系统损害，或者外周白细胞数增高，持续发热。

但早期临床症状往往没有特异性，有时与脑水肿、再出血难以甄别。

表现有烦躁，行为冲动、异常。

早期识别，及时处理有助于预防脑缺血和脑梗塞[3]。

其需要影像检查或腰穿检查以排除再出血。

较可靠的诊断方法是床边经颅多普勒（TCD）检查，TCD 检测颅内血流速度增快。

临床上常使用尼莫地平扩张血管,防治脑血管痉挛。

尼莫地平静滴时要防止过快(以7.5～15μg/kg.h为宜),以免血压骤降,引起脑缺血,诱发脑梗死。

对侧脑室引流的病人，也可以用尼莫地平注射液滴入脑池，但要现用现配，不能久置。

详细记录病人每天的出入量,防止脱水,导致循环血量不足,加重脑血管痉挛。

国外报道用提高高血压、扩张血容量、血液稀释的3H方案（hypertension,hypervolemiaandhemodilution）防治脑血管痉挛[4]，采用此方法必须监测中心静脉压，指导输液速度和输液量，保持中心静脉压在10～12mmHg。

以免引起心力衰竭。

而且只能用于动脉瘤夹闭或栓塞术后无再出血危险的病人。

2.1.3再出血的观察与护理对于接受保守治疗的病人2周内出现再出血的几率较大，并且病死率高。

本组6例再出血的病人中死亡4例。

患者早期有鼾声呼吸，或出现颅性高热，脑室引流管反复堵塞或引流液突然变红，偏瘫症状进行性加重或失语，癫痫反复发作，或出现Cushing氏反应（即血压升高、心率减缓、呼吸减慢）等情况,则提示可能会发生或已发生再出血[5]。

在急性期为了避免引起再次出血，要保持安静，避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因,如因用力排便、咳嗽、打喷嚏情绪激动等。

配合医生应用镇静药物，以短效类如安定为宜，应用抗纤溶药物止血。

在发病2周内，护士要加强巡视病房,一旦发现剧烈头痛、烦躁不安、瞳孔大小形状异常、血压再次升高、心率呼吸减慢等再出血先兆,应立即报告医师,同时做好紧急抢救的准备。

2.1.4迟发性脑缺血的观察与护理SAH病人遗留的偏瘫、失语，大多数是由于迟发性脑缺血引起的脑梗死所致，而迟发性脑缺血主要与脑血管痉挛有关。

故在早期预防主要是针对脑血管痉挛的防治，一旦出现了脑梗死的临床症状，一些联合治疗方法如诱导高血压、增加血容量和血管成形术未证明对病人有利[6]。

晚期的护理主要是加强功能锻炼。

2.1.5 癫痫的观察与护理SAH并的癫痫常以癫痫大发作状态和局灶性小发作为多件。

癫痫使脑血流量和颅内压增加,可能导致再出血和加重神经系统损害。

防治的措施在床旁备好牙垫或压舌板，发作时防止咬伤舌头，使头偏向一侧，清除口内异物、吸痰，防止窒息，保持呼吸道通畅。

配合医生应用短效镇静剂如安定10～20mg，静脉注射。

癫痫持续状态可引起气道痉挛而窒息，应为医生准备好气管插管器材，或气管切开，建立人工气道。

2.2颅外并发症观察和护理2.2.1保持呼吸道通畅,防止肺部感染SAH需要长期卧床，易并发肺部感染。

应及时拍背、排痰,彻底清除呼吸道分泌物，痰液粘稠时给予雾化吸入(生理盐水250ml + 糜蛋白酶4200U+ 庆大霉素8U)，或气管导管内滴药。

2.2.2维持稳定血糖，防治高血糖症SAH病人因应急反应大多有血糖增高。

遵医嘱用胰岛素持续静脉输注，用快速监测血糖仪监测血糖保持血糖在正常范围[7]。

2.2.3观察上消化道出血SAH病人由于应急性溃疡和糖皮质激素的应用有可能并发上消化道出血。

对于意识障碍的病人，应常规留置胃管，既可以进流质又可以观察上消化道出血的情况。

遵医嘱应用制酸药，动态观察肠鸣音的变化及血色素的变化。

2.3心理护理SAH患者多发生于青壮年，起病急、病情重、头痛剧烈，且病程长，需绝对卧床，严重者生活不能自理。

故经常出现烦躁、焦虑、恐惧等不良心理反应。

烦躁、恐惧可引起血压波动，易导致并发症的出现。

护士应与病人建立良好的护患关系，多与患者沟通，安慰病人，耐心告知病人的病情，解释绝对卧床与愈后的关系，列举相同病种的病人治愈的事例，增强病人的自信心。

3讨论蛛网膜下腔出血是指血液外溢至软脑膜与蛛网膜之间的蛛网膜下腔。

自发性蛛网膜下腔出血（SAH）多发生在青壮年，85%SAH是由动脉瘤和脑血管畸形引起[6]，具有起病急、进展快，变化多样，致残率和病死率高等特点。

SAH病情的变化与预后除了病人的年龄、出血量、基础疾病等因素外，主要与并发症的发生率密切相关。

在临床上，SAH的颅内常见并发症主要有脑血管痉挛、再出血、脑积水、癫痫、脑梗塞；颅外的主要并发症是肺部感染、高血糖症、上消化道出血和电解质紊乱。

最危险的并发症是再次出血，病死率高，另外一种并发症是脑血管痉挛，出现在数小时或数天[8]。

脑血管痉挛持续的时间越长，出现致残率也越高。

在临床上，再出血、脑水肿和脑血管痉挛很难区别。

在颅外的并发症中高血糖症和肺部感染发生率高。

一过性的血糖增高可能是由于机体应急反应所致，但长时间出现高血糖状态，会增加其它并发症的风险，提示预后差。

护士应多次巡视病房，作好记录，及时将出现并发症的临床信息报告给医生，采取预防及治疗措施。

将可能出现或已经出现的并发症告知其家属有利于医疗风险的防范。

一旦确诊为动脉瘤或脑血管畸形需外科手术或介入治疗者，应积极做好术前准备，及早手术。

因种种原因不宜行手术治疗者，应合理安排生活，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，养成定时排便的习惯劳逸结合，保持情绪平稳，避免过度疲劳，定期复查，了解病情。

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