北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
北京市生育保险手工报销申报表及填表要求
复印件。
西城区医疗保险事务管理中心
金 额（元）
*拒付金额（元）
*拒付原因
治疗费 化验费 材料费 其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
单位经办人员：
□ 1周至12周末
□ 1周至27周末
□ 13周27周末
□ 13周至分娩
□ 28周至分娩
□ 妊娠至分娩
□ 自然分娩
□ 人工干预分娩
□ 剖宫产
□ 项目付费：
□ 人工流产 □ 高危人工流产
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社保登记证号：
年龄
参保时间
身份证号码
手册号
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院பைடு நூலகம்
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
年月日 S
难产
住院天数
总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费
生育保险手工报销申报表填表说明
1、申报 2012 年 1 月 1 日以后发生的生育及计划生育医疗费用，各类 别参保人员均填写《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》；
北京生育保险医疗费用手工报销申报表
付 费 项 目 *
分娩 住院
计划 □药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵 生育 □输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员： 退单地址：
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
申报日期： 联系人： 年
年
月
日
联系电话： 月 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期：
社保登记号： 年龄 参保时间 手册号 日 日 日 孕周 报销单据数 报销单据数 拒付原因* 住院天数 胎数 难产 年 月 日 S
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
拒付金额*（元）
医事服务费（医院名称：金额×张数=总金额）：
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末 □13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩 □自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术□其他： □人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 检查 金额（元） 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 性别
生育申报表
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 孙晓非 性 别 女 年 龄 社保登记证号： 39 参保时间 110102000359 2002 年 10 月 1 日
身份证号码 2 3 0 1 0 6 1 9 7 3 0 5 1 6 0 8 2 1 手册号 就诊医院 妊娠起止日期
1 0 3 0 8 6 7 4 5 0 0 S
*拒付金额（元）
*拒付原因
*备
注 产前 检查
□ 1周至12周末 □ 13周至分娩 □ 自然分娩 □ 项目付费： □ 人工流产 □ 高危人工流产 □ 取环
□ 1周至27周末 □ 28周至分娩 □ 人工干预分娩 □ 药物流产 □ 高危药物流产
□ 13周27周末 □ 妊娠至分娩 □ 剖宫产 □ 中期引产
*
付 费 项 目
分娩 住院 计划 生育
□ 输卵管结扎 □ 放环
□ 输卵管药物粘堵
□ 输精管结扎
□ 输精管药物粘堵 □ 项目付费：
年 月 日
□ 住院实施计期：
*
项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。 复审人： 审批日期： 年 月 日
初审人：
------ 西城区医疗保险事务管理中心
北京市海淀区妇幼保健院、北京协和医院、西城区月坛街道三里河二区社区卫生服务站 2011.9.22-2012.6.19 孕周 38 胎数 1 难产 是
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表） □门 诊 □住 院
总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 金 额（元） 513.46 234.74 1189.00 66.00 3811.00 53.14 111.00 2011年 12月 16日 至 2012年 06月 14日 年 月 日 至 年 月 日 报销单据数 报销单据数 5978.34 30张 住院天数
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1。
“单位名称(公章）”:填写单位全称并加盖单位公章.2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。
3、“姓名"：填写参保人姓名，与身份证上一致.4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。
5、“身份证号码"：填写参保人身份证号码,与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数.10、“胎数”:不填。
11、“难产"：不填.12、“医疗类别"：门诊、住院应分别填写审批表.报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报)，并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√,起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。
13、“报销单据数"：指本次申报的收据张数(含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数.14、“总金额(元）"：填写本次申报费用的总金额.15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费"、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。
16、“拒付金额”和“拒付原因":不填。
17、“付费项目”:不填。
18、“单位经办人员”：填写经办人姓名.19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。
20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期.21、“初审人"、“复审人"以及“审核日期"：不填。
★该表必须机打，不能手工填写.。
北京市生育保险手工报销申报表及填表要求
一、需申请生育医疗费用手工报销的情况目前，生育医疗费用主要采取手工报销方式，但生育住院和计划生育住院费用均可携带相应材料（如分娩时提供生育登记服务单等）持社保卡在院端实时结算。
参保人员在院直接结算的生育医疗费用，无需再手工申报。
在外埠生育的参保人员，全额垫付在外埠一级及以上定点医疗机构的生育费用，在分娩后携带相关材料到参保地经办机构申报手工报销。
二、材料准备①产前检查费用：《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》、诊断证明复印件、医疗费用票据(北京就诊患者包含“医事服务费”)+明细。
②住院分娩费用：《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》、诊断证明复印件、票据+出院汇总清单。
③人工流产、药物流产、取环、放环、中期引产等计划生育手术费用：《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》、诊断证明复印件、结婚证复印件、票据+明细+药费处方。
三、注意事项：①发票需提供完整明细。
检查、治疗、化验及材料需提供相应完整明细。
②提交申报材料中，申报表及材料复印件均需加盖单位公章。
③每月1~20日受理报销材料，其余时间不予受理。
④已受理的报销材料，由社保中心留存归档，不再退还单位，如有其他需要(比如二次报销)请提前复印相关材料。
⑤申报表中的各项信息必须按要求填写，联系人和联系电话需注明，报销材料受理后请及时登记。
⑥特需医疗费用及非医保定点医疗机构费用不予报销。
⑦基本医疗保险实时结算票据（票据上有“医保已实时结算”字样），生育保险不予报销。
⑧申报产检费用时，医事服务费和门诊费用金额汇总加和，医事服务费需单独粘贴。
⑨在审核过程中，如涉及到外地生育医疗费用，需核实居住地或户口所在地的计生部门开具的计划生育材料及出生证明。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表备注：1、表格中*项为必填项。
2、项目类别：中药费含中成药、中草药；检查费含常规检查、CT 、核磁、B 超、放射；治疗费含治疗费、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费；其他费用含床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用以及其他无法分辨的费用。
北京市生育保险手工报销费用申报结算明细表(样表)
单据数 （张）
1
郝佳
105100000001S
110221198701010101 （费用发生的医院，如 700
多家医院请全部填写）
700 700
1
2
郝佳
105100000001S
110221198701010101 （费用发生的医院，如 70 70
多家医院请全部填写）
一次申报多人次费用时，可汇总填写此表，每份单据填写一行。
北京市生育保险手工报销费用申报结算汇总单
表一 单位名称：（盖章）北京上好佳食品有限责任公司
序号
患者姓名 医疗保险手册号
公民身份证号
以 110 打头的 12 位数字，请正确填写
社会保险登记证号 110221000001
就诊医院名称
合
门急诊费用
计 小计 本埠 外埠
70
10
本页小计 本次合计
注：由用人单位申报手工报销，结算时附上此表。
770 70 70
700 700
11
770 70 70
700 700
11
联系电话：69741234 经手人尚好 2012 年 10 月 15 日
第 页，共
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北京市医疗保险事物管理中心监制
北京市医疗生育保险报销申报表【模板】
北京市医疗生育保险报销申报表【模板】
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申报人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 医疗保险号码：
- 居住地址：
- 邮政编码：
- 联系
- 紧急联系人及
就诊信息
- 就诊日期：
- 医疗机构名称：
- 就诊科室：
- 主要诊断：
- 医疗费用总额：
- 报销费用总额：
报销费用明细西药费
- 费用总额：
- 报销比例：
- 报销金额：
中药费
- 费用总额：
- 报销比例：
- 报销金额：
检查费
- 费用总额：
- 报销比例：
- 报销金额：
治疗费
- 费用总额：
- 报销比例：- 报销金额：
手术费
- 费用总额：- 报销比例：- 报销金额：
材料费
- 费用总额：- 报销比例：- 报销金额：
其他费用
- 费用总额：- 报销比例：- 报销金额：
申报人声明
我声明本人填写的以上信息真实、完整，所提供的相关资料属实，并承担因信息不真实导致的法律责任。
申报人签字：____________________
日期：____________________
---
请确保提供准确的信息，如填写错误将可能导致报销申请被拒绝。
本申报表仅为模板，具体要求以北京市医疗保险局的规定为准。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明【范本模板】
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1。
“单位名称(公章)”:填写单位全称并加盖单位公章.2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。
3、“姓名”:填写参保人姓名，与身份证上一致。
4、“参保时间"：填写参保人首次参加生育保险时间。
5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院.8、“妊娠起止日期"：填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周"：填写参保人终止妊娠时的孕周数。
10、“胎数”：不填。
11、“难产”：不填。
12、“医疗类别"：门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画√,按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报）,并将门诊报销票据起止日期填好;报销住院时在住院前面的框里画√,起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写.13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数(含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。
14、“总金额(元）"：填写本次申报费用的总金额。
15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用"：按照所申报的医疗费收据分类汇总。
16、“拒付金额”和“拒付原因":不填。
17、“付费项目”：不填。
18、“单位经办人员”：填写经办人姓名.19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。
20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。
21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。
★该表必须机打，不能手工填写。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 填表说明
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明该表必须机打,不能手工填写1.“单位名称,公章,”,不填。
2、“社保登记号”,不填。
3、“姓名”,填写参保人姓名,与身份证上一致。
4、“参保时间”,不填。
5、“身份证号码”,填写参保人身份证号码,与身份证上一致。
6、“手册号”,不填。
7、“就诊医院”,填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期”,填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周”,不填。
10、“胎数”,不填。
11、“难产”,不填。
12、“医疗类别”,门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画?,按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列,分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报,,并将门诊报销票据起止日期填好,报销住院时在住院前面的框里画?,起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。
13、“报销单据数”,不填。
14、“总金额,元,”,填写本次申报费用的总金额。
15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”,按照所申报的医疗费收据分类汇总。
项目类别涉及范围西药费西药中药费中成药、中草药常规检查、核磁、CT、胶片、检查费B超、放射、病理费治疗费、输氧费、手术费、护治疗费理费、输血费、注射化验费化验材料费材料费医事服务费医事服务费其他、诊疗费,小票,、诊察其他费、留观床位费、取暖费、陪护费16、“拒付金额”和“拒付原因”,不填。
17、“付费项目”,不填。
18、“单位经办人员”,不填。
19“电话”,不填。
20、“申报日期”,不填。
21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”,不填。
北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单
北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单一、申报单位信息单位名称：单位编号：单位性质：二、参保女职工信息姓名：性别：身份证号：联系电话：三、费用明细序号费用类别费用项目单价数量金额1 住院费用护理费2 住院费用治疗费3 门诊费用挂号费4 门诊费用诊查费5 门诊费用检查费四、费用合计•住院总费用：•门诊总费用：•申报总费用：•自付总费用：五、手续办理情况申报时间：申报人员：申报单位负责人：六、注意事项1.请确认填写无误后，加盖单位公章，并由单位负责人签字。
2.请在规定的时间内将申报材料送至相关部门办理。
3.如有需要，还需提供相关的医疗费用证明材料。
4.申报结算结果将通过电话或邮件通知，请保持手机畅通。
5.如有疑问或需要进一步咨询，请致电市生育保险热线。
以上是北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单的模板，该汇总单用于单位或个人手动填写和申报相关费用。
详细的申报单位信息、参保女职工信息以及费用明细可根据实际情况进行填写。
在填写时，请按照费用类别、费用项目、单价、数量和金额的顺序逐项填写，确保数据准确无误。
费用明细表格可以根据实际情况进行扩展或缩减。
费用合计部分包括住院总费用、门诊总费用、申报总费用和自付总费用，根据实际填报的费用明细计算得出。
在办理手续时，请注意填写申报时间，申报人员和申报单位负责人等必要信息。
完成填写后，请加盖单位公章，并由单位负责人签字确认。
在办理过程中，如果需要提供相关医疗费用证明材料，请及时准备并提交。
申报结算结果将以电话或邮件的方式通知，请保持手机畅通。
如有问题或需要进一步咨询，请拨打市生育保险热线，我们将竭诚为您服务。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。
2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。
3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。
4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。
5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。
10、“胎数”：不填。
11、“难产”：不填。
12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。
13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。
14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。
15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。
16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。
17、“付费项目”：不填。
18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。
19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。
20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。
21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。
★该表必须机打，不能手工填写。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 付 产前 检查 费 分娩 住院 项 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 目 计划 * 生育 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □高危人工流产 □高危药物流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 日 孕周 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数 胎数 难产 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 年 月 日 S
□输精管药物粘堵 □其他：
□输卵管结扎 电话：
申报日期：
年 年
月 月
日 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
生育保险医疗费用手工报销申请表--
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日 孕周 胎数 难产 性别 年龄 社保登记号： 参保时间 手册号 年 月 日
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 付 检查 费 分娩 住院 项 目 计划 * 生育 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期流产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* Байду номын сангаас 年 月 月 日至 日至 年 年 月 月 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数
□高危人工流产 □高危药物流产 □输卵管结扎 电话：
□输精管药物粘堵 □其他：
申报日期：
年
月
日
表格中*项由医保经办机构审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
附件2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章): 社保登记号:初审人：复审人：审批日期：年月日填表须知：1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2.若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）；3.材料包括：①诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）②《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》（外地户籍）③婴儿出生医学证明④住院、计划生育手术，需提供结婚证⑤若异地生产，提供所就诊医院的等级证明⑥若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明4.递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件5.基本信息：㈠参保时间、手册号无需填写；㈡妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出；㈢孕周以出生证明或诊断证明为准；㈣费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主；㈤报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；6.金额填写：㈠总金额：按照所交票据金额如实填写！！㈡各项金额：必须与总金额相一致7.分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。
8.付费项目：必填！！㈠产前检查与分娩住院仅勾选一项；㈡计划生育付费项目可多选；9.单位经办人姓名、电话：必填！！。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。
2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。
3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。
4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。
5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。
10、“胎数”：不填。
11、“难产”：不填。
12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。
13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。
14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。
15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。
16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。
17、“付费项目”：不填。
18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。
19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。
20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。
21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。
★该表必须机打，不能手工填写。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报标准表格范例填标准表格范例说明
北京市生育保险医疗花费手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。
2 、“社保登记号” ：填写单位社保登记证上的社保登记证号。
3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。
4、“参保时间” ：填写参保人初次参加生育保险时间。
5、“身份证号码” ：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院” ：填写参保人生育花费发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期” ：填写参保人末次月经至临盆日期。
9、“孕周”：填写参保人停止妊娠时的孕周数。
10、“胎数”：不填。
11、“难产”：不填。
12、“医疗类型” ：门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画√，依据医疗收条右下角发诞辰期的先后对单据进行排列（临盆住院时期和临盆后复查花费不可以按产前检查花费申报），并将门诊报销单据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期依据住院收条上的住院和出院日期填写。
13、“报销单据数” ：指本次申报的收条张数（含诊断费收条和医事服务费收条），不包括处方和其余单据张数。
14、“总金额（元）”：填写本次申报花费的总金额。
15、“西药费” 、“中药费” 、“化验费”、“检查费”、“治疗费” 、“资料费”以及“其余花费” ：依据所申报的医疗费收条分类汇总。
项目类型波及范围西药费西药中药费中成药、中草药惯例检查、核磁、 CT、胶片、检查费B 超、放射、病理费治疗费、输氧费、手术费、护治疗费理费、输血费、注射化验费化验资料费资料费医事服务费医事服务费其余、诊断费（小票）、诊察其余费、留观床位费、取暖费、陪护费16 、“拒付金额”和“拒付原由”：不填。
17、“付费项目” ：不填。
18、“单位经办人员” ：填写经办人姓名。
19“电话”：填写经办人有效电话，若有问题可实时通知。
20、“申报日期” ：填写经办人申报花费时的实质日期。
21、“初审人”、“复审人”以及“审查日期” ：不填。
北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单
北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
社保卡号：
报销医院信息：
医院名称：
医院所在地：
医院编码：
结算费用明细：
序号费用项目费用金额（元）备注
1 住院费用
2 手术费用
3 检查费用
4 化验费用
5 输液费用
6 药品费用
7 其他费用
合计
其他信息：
就诊时间：
入院时间：
出院时间：
出院诊断：
医院开具的费用明细清单（请加盖医院公章）：
申请人签字：日期：
注意事项：
1.请申请人认真填写以上信息，确保准确无误。
2.所有费用均应提供相应的收据或发票，并加盖医院公章。
3.所有费用明细需按项目分类及明细填写，以助于审核人员核对。
5.请申请人保留好相关资料的复印件，以备后续查询或申诉之需。
6.请申请人及时将申请材料递交给相关部门，申请材料递交截止日期为医疗费用发生后90天内。
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*拒付金额（元）
*拒付原因
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
□ □ □ □ □ □ □
1 周 13 周 自 然 项 目 人 工 输 卵 放 环
□
□
取 环
高 危
□
输 卵
□
住 院
□ □ □
1 周28 周人 工
□
药 物
□
输 精
□
高 危
□ □ □
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社 保
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
难产
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住院
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金 额（元）
13 周妊 娠剖 宫
□
项 目
□
输 精
□
中 期
单位经办人 员：
电话：
申报日期：
年
月
日
* 项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。
初审
复审
审批日期：
年
月
日