肺栓塞诊断及鉴别诊断
肺栓塞临床表现的鉴别诊断
肺栓塞临床表现的鉴别诊断PE的症状多种多样，主要表现在呼吸和心脏系统方面，但也会出现其他系统的症状，这些症状均无特异性。
一项前瞻性、多中心的研究显示，在2454例急性PE的患者中，89%有临床症状，但血流动力学稳定，4%血流动力学不稳定，7%的患者无症状。
临床症状主要包括呼吸困难（82%）、胸痛（49%）、咳嗽（20%）、晕厥（14%）、咯血（7%）。
呼吸困难是PE最常见的症状，轻者只表现为活动性呼吸困难，重者在静息时也出现呼吸困难。
临床上引起呼吸困难的常见疾病包括：各种心脏疾患引起的充血性心力衰竭、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、自发性气胸、重症肺炎和ARDS等。
心力衰竭患者常有心脏病史，夜间可出现阵发性呼吸困难，心电图和心脏彩超有助于诊断；支气管哮喘引起的呼吸困难常为阵发性发作，诱因可为外界过敏原或上呼吸道感染，呼吸困难常伴有咳嗽或白黏痰，呼气性呼吸困难较吸气更明显，夜间常有发作，发作时，双肺可闻及呼气性哮鸣音，重者在吸气和呼气相均可闻及哮鸣音，吸入β2受体兴奋剂、口服或静滴茶碱或激素可缓解症状，对不典型的患者可做气道激发试验；慢性阻塞性肺疾病多发生于长期吸烟者，早期仅表现为痰多和咳嗽，当肺功能受损到一定程度时才表现呼吸困难，肺功能测定显示阻塞性通气功能障碍，晚期血气多表现为低氧和二氧化碳潴留‐即2型呼吸衰竭，当患者表现为氧分压降低与二氧化碳升高不成比例时或1型呼吸衰竭伴呼吸性碱中毒时，应警惕该病合并PE；肺间质疾病、自发性气胸、重症肺炎和A RDS均常表现呼吸困难等症状，根据病史及胸片或胸部CT等辅助检查，较容易排除。
胸痛鉴别的疾病主要有：其他原因引起的胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗死和主动脉夹层等。
PE引起的胸痛常表现为胸膜痛，深呼吸时胸痛加重，常由于栓塞部位靠近胸膜，局部肺组织缺血产生炎症渗出，累及胸膜，引起胸膜炎症，故胸痛常伴有少量胸腔积液，多为渗出液，如未发生肺梗死，积液一般7～10天吸收，肺梗死引起的胸腔积液一般2～3周吸收。
肺栓塞诊断及鉴别诊断
肺栓塞诊断及鉴别诊断
*导读：约20％～30％患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8％，故早期诊断十分重要。
……
约20%～30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8%，故早期诊断十分重要。
应仔细搜集病史。
血清LDH升高，动脉血PO2下降、PA～aO2增宽。
心电图有T波和ST段改变(类似心肌梗塞图形)、P波和QRS波形改变(类似急性肺心病图形)。
X线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影(Hamptom驼峰)以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏(Westermark征)等对肺栓塞的诊断都具有重要价值。
核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法，特异性虽低，但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加，结合临床，诊断即可成立。
肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例。
表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。
造影不能显示≤2mm 直径小血管，因此多发性小栓塞常易漏诊。
磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。
肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病相
混淆，需仔细鉴别。
肺栓塞影像诊断及鉴别诊断PPT课件
秦乃姗，唐光健， 孙红霞， 蒋学祥.肺动脉血栓CT值的测量对 于诊断及鉴别急性肺栓塞的意义.中国医学影像技术.2006:4.
（2） 下肢深静脉检查
征像：
血栓
充盈缺损
显影中断
管腔狭窄
侧支循环
评价：
敏感性: 94%
特异性：96%
血栓
RV
肺栓塞CTPA诊断评价
敏感性90—97%
特异性90—96%
定位诊断准确率达94%
• 经胸超声检查(TTE)
• 食道超声检查(TEE) • 诊断要点
间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常 直接征象：肺动脉腔内异常回声
（2）深静脉血栓多普勒超声诊断
股静脉血栓
征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓
评价： 敏感性：88-98% 特异性：97－100%
4. 肺动脉造影诊断
5. 核磁共振（MRI）诊断
（1）肺 栓 塞 诊 断
.
自旋回波（SE）序列T1WI ：肺动脉腔内异常信号。 血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号 栓 塞 MRI 检 查
髂静脉
2D TOF
股静脉
征像： • 中等信号充盈缺损 管腔狭窄
急性肺栓塞的诊断和评估
与其他疾病的鉴别诊断
了解急性肺栓塞与其他疾病，如心脏疾病和肺部感染等的鉴别诊断，以确保正确诊断和及时治疗。
急性肺栓塞的治疗选项和管理策略
掌握急性肺栓塞的治疗选项和管理策略，包括抗凝治疗、纤溶治疗、导管介入和手术治疗等，以提高患者的生 存率和生活质量。
常用的诊断方法和工具
掌握常用的诊断方法和工具，如静态血管造影、超声心动图和D-二聚体检测 等，以帮助准确诊断急性肺栓塞。
评估急性肺栓塞的严重程度
了解评估急性肺栓塞严重程度的指标和方法，如肺动脉收缩压、氧合指数和心脏超声等，以指导治疗和预测预 后。
评估并治疗导致肺栓塞的风险因素
识别和评估导致肺栓塞的风险因素，如肥胖、长时间坐卧不动、手术和妊娠等，采取相应的预防和治疗措施。
急性肺栓塞的诊断和评估
本次演示将为您介绍急性肺栓塞的诊断和评估过程，了解临床表现、诊断方 法和治疗策略，帮助您更好地了解和预防此疾病。
急性肺栓塞的概述
了解什么是急性肺栓塞以及其引起的原因，掌握其病理生理过程和病程特点 对于正确诊断和评估非常重要。
诊断急性肺栓塞的临床表现和 病史
了解常见的临床表现和病史有助于早期诊断急性肺栓塞，包括呼吸困难、咳 嗽、胸痛、下肢深静脉血栓形成等。
肺栓塞的诊断和治疗
急性肺栓塞的治疗
三、抗凝治疗：溶栓结束后，2~4小时测APTT， 当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝 治疗。 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活 化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。 连用5—10天。
急性肺栓塞的治疗
使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法 林。 PT-INR2.0—3.0 口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉 脉高压和肺心病者，疗程应延长，12m或终 生。
诊断和鉴别诊断
有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢 静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE： 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀， 又不能用原有的心肺疾病所解释。 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴 有休克、昏厥或心律紊乱。 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染 治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要 注意PE的可能性。
急性肺栓塞的治疗
四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、 溶栓抗凝禁忌 五、导管碎解、抽吸 六、滤器
预防
危险因素病人 弹力袜 药物(阿司匹林、华法林、利伐沙班)
利伐沙班：全球第一个口服直接Xa因子抑制 剂、 起效迅速、固定剂量(15mg，一日2次， 服用3周；然后20mg)、药物-药物或食物-药 物间相互作用少、吸收代谢不受食物影响、 无需凝血功能监测
危险因素和高危人群
重大手术后。 下肢和骨盆创伤或手术后。
深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管） 肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 长期卧床不起。 妊娠和产后。 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 瘤 、口服避孕药物等。
病理与病理生理
50~90%来源于下肢深静脉 多支肺动脉 栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，
肺栓塞中高危诊断标准
肺栓塞中高危诊断标准
肺栓塞是一种严重的疾病，可以导致患者生命受到威胁。
针对
肺栓塞的高危诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 临床症状，患者可能出现急性起病的呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸等症状。
这些症状的出现可能提示肺栓塞的可能性。
2. 临床体征，患者可能出现呼吸急促、心率加快、低血压、发
绀等体征。
这些体征的出现可能提示肺栓塞的高危情况。
3. D-二聚体水平，D-二聚体是一种血液中的特殊蛋白质，其水
平升高可能提示血栓形成和肺栓塞的可能性。
因此，高水平的D-二
聚体可以作为肺栓塞的高危指标之一。
4. 影像学检查，肺栓塞的诊断通常需要进行影像学检查，如肺
通气灌注扫描（V/Q扫描）或者CT肺动脉造影（CTPA）。
这些检查
可以帮助医生确认肺栓塞的诊断，并评估其严重程度。
5. 临床评分系统，例如Wells评分系统可以帮助医生评估患者
肺栓塞的风险。
该评分系统综合考虑了多个因素，包括临床症状、
D-二聚体水平、既往疾病史等，从而帮助医生判断肺栓塞的高危情况。
总的来说，肺栓塞的高危诊断标准是一个综合性的评估过程，需要结合临床症状、体征、实验室检查和影像学检查等多方面的信息来综合判断。
如果怀疑患者存在肺栓塞的高危情况，应及时就医并进行全面的评估和诊断。
希望以上信息能够对你有所帮助。
肺栓塞的诊断与治疗
国外资料: 15岁以下:1/百万; 85岁以上:1％ 40岁以后明显增加(每增加10岁 危险性增加近一倍)
国内资料:PTE发生率在70－80岁最高
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
年龄就是VTE独立而重要得危险因 素
可能致栓机制:
疾病得增加如癌症、心肌梗死、致残 性脑血管疾病等发生率增高
名词与定义
肺梗死(pulmonary infarction,PI):肺栓塞发生肺出 血或坏死者。
大块肺栓塞(massive PE):栓塞2个肺叶或以上者, 或小于2个肺叶伴血压下降者(<90mmHg或下降 >40mmHg/15min以上)。
非大块肺栓塞(non-MPE) 次大块肺栓塞 (submassive PE):右室运动机能减退者。
Age group
Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based, cohort study、
Arch Intern Med 1998;158:585-93
就是VTE诊断方法上得革命,减少了肺动 脉造影得应用,特异性明显高于V/Q显像, 可替代其它影像检查。
可做定量分析,不仅显示肺血管内血栓与 血管壁得情况,还可显示后续改变,如楔形 阴影、右室改变等
当PE被排除时可做出另一正确诊断
CTPA
精确度高、薄层扫描、工作站对影像三 维重建
操作更快捷,比较容易安排急诊检查 不管就是经验不足得观察者,还就是患者
Westmark’s征
Hamptom’s驼峰
PTE---ECG 双刃剑
肺栓塞诊断与初步处理
单击此处添加副标题
YOUR LOGO
20XX
汇报人：XXX
Part One
Part Two
Part Three
Part Four
Part Five
呼吸困难：患者可能出现呼吸急促、胸闷等症状
心电图异常：患者可能出现心电图异常，如ST段抬高、T波倒置等
发热：患者可能出现发热、乏力等症状
胸痛：患者可能出现胸痛、心悸等症状
咯血：患者可能出现咯血、呼吸困难等症状
咳嗽：患者可能出现咳嗽、咳痰等症状
临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血等
肺通气/灌注扫描：评估肺通气和灌注情况，判断是否存在肺栓塞
超声心动图：评估心脏功能，判断是否存在心源性栓塞
实验室检查：血常规、血气分析、凝血功能等
肺动脉造影：直接显示肺动脉内的栓子
影像学检查：X线、CT、MRI等
建立静脉通道，给予液体复苏
抗凝治疗，如使用肝素、低分子肝素等
必要时进行心肺复苏或机械通气
抗凝血治疗：使用抗凝血药物，如肝素、华法林等，防止血栓形成和扩大。
溶栓治疗：使用溶栓药物，如尿激酶、组织纤溶酶原激活剂等，溶解已形成的血栓。
抗血小板治疗：使用抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，防止血栓形成和扩大。
避免长时间久坐或保持同一姿势，适当活动，促进血液循环
保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食等
定期进行体检，及时发现和治疗潜在的疾病
遵医嘱服用抗凝血药物，降低血栓形成的风险保持良好的Biblioteka 食习惯，多吃蔬菜水果，少吃油腻食物
保持良好的心态，避免过度紧张和焦虑
定期体检，及时发现并治疗潜在的疾病
坚持体育锻炼，如慢跑、游泳、瑜伽等
及时进行血气分析，了解患者的氧合状态和酸碱平衡情况
肺栓塞的鉴别诊断通用ppt
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自
静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺 循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常 见的肺栓塞类型。
静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于 PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾 病病程中两个不(Bu)同阶段的不(Bu)同临床表现，因此统 称为VTE。
第五页，共八十一页。
专用术(Shu)语与定义（4）
慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)：栓子单次或反复 多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞的恶性 疾病,以肺血管阻力进行性增加、肺动脉压力进行性 升高和右心功能衰竭为特征(Zheng)。
肺栓 塞 (Shuan)
第一页，共八十一页。
提 纲 (Ti)
专用术语与定义
肺栓塞危险因素
病理生理学特点 临床表现
实(Shi)验室检查 诊断策略
危险度分层
治疗策略 一般治疗 溶栓治疗 特殊情况溶栓治疗 慢性血栓栓塞性肺高压
第二页，共八十一页。
专用(Yong)术语与定义（1）
第三页，共八十一页。
专(Zhuan)用术语与定义（2）
肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支 配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个 肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩 压＜90 mmHg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。
急性肺栓塞的诊断与治疗
02
诊断方法与技术
临床症状与体征识别
呼吸困难
急性肺栓塞患者常出现不明原因
的呼吸困难，可能伴有气促、喘
息等症状。
01
胸痛
02 患者可能感到胸部剧烈疼痛，疼
痛性质可能为刺痛、钝痛或压迫
感。
咯血
部分患者可能出现咯血症状，表 现为痰中带血或少量鲜血。 03
其他症状
04 包括发热、咳嗽、心悸、晕厥等 ，这些症状可能与其他疾病相似 ，需要进一步鉴别诊断。
虑和恐惧情绪。
实施心理干预措施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
03
针对患者的具体心理问题，采取认知行为疗法、放松训练等干
预措施，改善患者心理状态。
运动处方编写和锻炼计划执行情况回顾
制定个体化运动处方
根据患者的具体情况，制定适合的运动类型、强度、频率和时间 等，确保运动安全有效。
定期评估锻炼计划执行情况
通过问卷调查、运动测试等方式，了解患者的锻炼依从性、运动耐 量等，及时调整锻炼计划。
临床表现及危害
临床表现
急性肺栓塞的临床表现多样，包括呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热等症状。 此外，患者还可能出现胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征等体征。
危害
急性肺栓塞是一种严重的疾病，如果不及时治疗，可能导致肺组织坏死、呼吸 衰竭、休克等严重后果，甚至危及患者的生命。同时，急性肺栓塞还可能引发 其他并发症，如心律失常、心力衰竭等。
呼吸功能改变
评估患者的呼吸功能改变情况，如出现呼 吸衰竭等症状，提示病情严重。
预后因素考量
栓塞面积与部位
栓塞面积越大，部位越重 要（如主肺动脉），预后 越差。
年龄与基础疾病
年龄越大，基础疾病越多 ，预后越差。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2022年
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2022年中国急性肺栓塞诊断与治疗指南是基于大量的研究和专家共识，旨在指导医生在临床实践中准确诊断和有效治疗急性肺栓塞患者。
本指南将全面介绍急性肺栓塞的定义、流行病学、诊断与鉴别诊断、治疗策略以及预后评估，以帮助医生提高患者的治疗质量和生活质量。
一、定义与流行病学急性肺栓塞是由血栓或其他物质导致的肺动脉或其分支阻塞所致的一种临床综合征。
其常见原因包括深静脉血栓形成、心房颤动、肿瘤和骨折等。
目前，急性肺栓塞已成为全球范围内的一种常见疾病，且有逐年增加的趋势。
因此，对其及时准确地诊断与治疗具有重要意义。
二、诊断与鉴别诊断急性肺栓塞的早期识别和诊断是确保患者获得及时治疗的关键。
在临床中，我们应该运用多种手段来帮助诊断，如临床评分体系、心电图、X线胸片、超声心动图以及肺动脉造影等。
此外，我们还需要与其他可能的疾病进行鉴别诊断，如肺炎、心肌梗死等。
三、治疗策略急性肺栓塞的治疗策略应根据患者的病情和危险分层来制定，以确保治疗的安全和有效性。
对于危重患者，我们通常采用血栓溶解治疗或机械取栓手术等紧急措施来解除肺动脉阻塞。
对于非危重患者，我们可以选择抗凝治疗、抗栓治疗或介入手术等方式。
此外，在治疗过程中，我们还应该根据患者的具体情况进行合理的支持性治疗，如氧气供给、液体管理和功能恢复等。
四、预后评估急性肺栓塞的预后评估对指导治疗和制定随访计划具有重要意义。
我们可以通过评估患者的临床特征、血管病变、心肌损伤程度以及肺动脉内皮功能等指标来预测其预后。
此外，对于高危患者，我们还可以使用多种危险评分系统来评估其短期和长期的预后。
综上所述，中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2022年旨在提供一份权威、准确和实用的指南，以指导临床医生准确诊断和有效治疗急性肺栓塞患者。
本指南将为医生提供全面的信息和建议，以确保患者获得最佳的治疗效果。
我们希望通过这份指南的发布，进一步促进急性肺栓塞的研究与临床实践，提高我国急性肺栓塞患者的生活质量和长期预后。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肺栓塞评分的意义
2.合理的检查和排除手段 根据PE可能性评分结果，结合患者具体情况，选择合 理的检查手段，排除或明确诊断。
常用检查诊断或排除PE的价值
诊断标准 PE临床可能性 低 排除肺梗塞 肺动脉造影正常 D-dimer阴性 （高敏感检测方法） 肺通气－灌注扫描正常 + + + + + + + + 中 高
多排螺旋CT血管造影
肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损
急性肺栓塞多排CT检查
多排螺旋CT血管造影
多排CT成像应结合患者临床可能性评分判断 • 低危和中危患者，如果多排CT成像结果正常，可排除 肺动脉血栓栓塞 • 高危患者，多排CT成像结果阴性并不能除外单发的亚 段肺栓塞 • 如果多排CT成像显示段或段以上血栓，能确诊肺动脉 血栓栓塞 • 对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超 声、肺通气－灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。
下肢静脉超声
肺动脉血栓栓塞和DVT关系密切 • 肺动脉血栓栓塞和DVT为静脉血栓栓塞性疾病的不同 临床表现形式 • 90%肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢DVT， • 诊断肺动脉血栓栓塞的患者中70%有DVT。 对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢DVT形 成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压 静脉超声成像
鉴 别 诊 断
围绕晕厥进行鉴别
• 心源性晕厥 • 非心源性晕厥
总
结
• 提高医生诊断肺栓塞的意识 • 对有临床表现患者早期进行PE可能性评分 • 根据可能性评分按规范化流程明确诊断 • 根据PE危险分层选择合理的治疗方式
谢谢
心脏超声
• 右室壁运动幅度降低 • 肺动脉高压/右心室高负荷表现 • 偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。
心电图
典型表现为SⅠQⅢTⅢ波型 多为非特异性,一过性 电轴右偏、完全性或不 完全性右束支传导阻滞;各种房性心律失常等
心电图
SⅠQⅢTⅢ典型波型
动脉血气分析
• 典型表现是低氧、低碳酸血症。 • 20%以上患者动脉氧分压正常,15%～20%肺泡一动脉 氧分压差正常。
• 血气异常有提示意义,正常也不能排除PE
• 由于肺动脉造影的有创性…… • 检查最小死亡率和最大效/价比应是CT肺 动脉造影＋下肢静脉多普勒超声，为临 床最优无创选择。
肺栓塞诊断
• 临床表现非特异，与许多其它心肺疾病类似 • 常规检查如胸片、心电图、心脏超声缺乏特异性 • 误诊漏诊率高 • 早期识别和诊断是难点
相对稳定者，行多排螺旋CT检查明确PE诊断 （IC类证据） 不推荐D-二聚体检测 （ⅢC类证据） 不推荐肺动脉造影检查
肺栓塞高危
PE中危和低危患者
首选D-二聚体检测，阴性可排除PE （IA类证据）
D-二聚体阳性者，进一步根据患者情况选择多排螺旋CT、放射性核素肺显象、 下肢静脉超声等检查。
多排螺旋CT或放射性核素肺显象阴性可排除PE，阳性可诊断PE （IA类证据） 下肢静脉超声显示近端血栓可确诊PE（IB类证据） 下肢静脉超声显示为远端血栓，应进一步行多排螺旋CT，若多排螺旋CT显示 为近端血栓，可诊断PE（IA类证据），否则需进一步行肺动脉造影等检查明 确诊断。 系列超声心动图检查敏感性低，不推荐（IIIC类证据）
Dutch 评分
分值 DVT症状或体征 PE较其它诊断可能性大 心率>100次/分 4周内制动或接受外科手术 既往有DVT或PE病史 咯血 6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 PE可能性评估： 高度可疑 低度可疑 >4分 ≤ 4分 3 3 1.5 1.5 1.5 1 1
肺栓塞评分的意义
1.三种评分标准均简单，所需临床资料易获得，可在 基层医院普及 • PE发生率<10%为可能性小（low） • 30%左右为中等（intemediate） • 65%以上为可能性大（high）
三、胃肠源性胸痛、呼吸困难 溃疡病 急性胰腺炎 胆囊炎、胆结石 反流性食管炎
鉴 别 诊 断
围绕急性右心衰进行鉴别 • 肺源性心脏病 • 急性右室心肌梗死 • 肺动脉高压 • 急性心包填塞 • 大量快速静脉补液
鉴 别 诊 断
围绕咳嗽、咯血进行鉴别 • 支气管扩张 • 肺 癌
• 肺出血 • 成人型呼吸窘迫综合征 • 心脏疾病所致咯血
70%
26% 15% 7% 11%
实验室和影像学表现
• • • • • • • • • D-二聚体 多排螺旋CT血管造影 下肢静脉超声成像 肺通气－灌注扫描 肺动脉造影 胸片 心脏超声 心电图 动脉血气分析
D－二聚体检测
• 是纤维蛋白降解产物，对PE敏感性高92－100％，特异性差
40%～43%
PE可能性评估
加拿大 wells 评分
因素 易患因素 既往DVT或PE病史 最近接受过手术或有卧床病史 肿瘤 分值 +1.5 +1.5 +1
症状
体征
咯血
心率 >100次/分 有DVT的体征
+1
+1.5 +3 总分 0-1 2-6 ≥7 总分 0-4 >4
PE可能性评估（3 levels） 低 中等 高 PE可能性评估（2 levels） PE可能性小 PE可能性大
PE临床表现谱
• 因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同, 临 床表现谱很宽。 • 从1～2 个肺段栓塞的无任何症状,到十几个肺段栓 塞引起的急性肺原性心脏病,甚至猝死。
肺栓塞预后
10%患者症状出现后1小时猝死 5-10%患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱 （>30%-50%的肺血管床堵塞）
加压静脉超声成像 （CUS）
• 通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓，静脉不 能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象 和诊断依据 • 90%患者PE栓子来源于下肢DVT,诊断PE的患者70%有 DVT，因此CUS是PE筛查的手段
加压静脉超声成像 （CUS）
• CUS诊断近端血栓的敏感性90%，特异性95% • CUS联合多排螺旋CT检查能使部分患者排除或明确诊
>50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤，预后差
0.5-5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压
常见症状
症状 呼吸困难 胸痛（胸膜性） （胸骨后） 咳嗽 发生率 80%
52%
12%
20%
11% 19%
咯血
晕厥
常见体征
体征 发生率
呼吸增快（ >20次/分）
心率增快（>100次/分） DVT的体征 发热（ >38.5℃） 紫绀
肺栓塞的诊断与鉴别诊断
代立志 安徽医科大学附属安庆医院
急性肺栓塞（PE）
血栓或其他性质栓子（气 体、羊水、脂肪等）顺血 流堵塞肺动脉
多数栓子来源于下肢深静 脉血栓（DVT），肺栓塞 +DVT合称静脉血栓栓塞症 （VTE）。
流行病学特点
相对常见病 住院病人发生率0.4%
美国公认的三大致死性心血管疾病之一
成人不明原因死亡排名第二
Байду номын сангаас
流行病学特点
误诊和漏诊率高 误诊漏诊率均在80%以上。 仅7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗 死亡率高，但治疗有效 未经治疗者病死率高达25 %～30% 合理治疗使病死率降至2%～8% 再栓塞率高 1/3的患者发生再栓塞
PE的发病机制和临床表现
PE和DVT不可分割的关系
90%的PE继发于深静脉血栓 (DVT) 40%近端DVT患者并发肺栓塞 PE往往发生于DVT后3-7天
肺栓塞易患因素
强易患因素 （OD>10） 骨折（髋或腿部） 关节置换术 外科大手术 严重创伤 脊柱损伤 中等易患因素 （OD 2-9） 膝关节镜手术 中枢神经系统疾病 化疗 慢性心肺功能不全 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药 中风瘫痪 怀孕/产后 既往血栓栓塞病史 血栓形成倾向 弱易患因素 （OD<2） 卧床>3天 长期坐位姿势 （如长时间乘车或飞机 旅行） 高龄 腹腔镜手术 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张
• 阴性预测价值大，主要用于排除诊断。
• ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500 μg／L有排除诊断 意义
D-二聚体的临床意义
D-二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响， 具体应用中需结合临床可能性评分进行综合判断。
• 低危患者，不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D二聚体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊断； • 中危患者，只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性才能排除肺动 脉血栓栓塞； • 高危患者，即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性也不能安全 排除肺动脉血栓栓塞。
加压静脉超声成像 （CUS）
A.血管超声（未加压） 栓
B.加压血管超声
C.CT示下肢静脉血
多排螺旋CT血管造影
• 能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓,表现为血管 内的低密度充盈缺损, 或完全性充盈缺损,远端血管 不显影。 • 诊断PE敏感性90% ,特异性78%～100%, 有替代肺血 管造影之势。 • 局限性：对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限， 正常结果并不能除外单发的亚段PE 。
肺栓塞中低危
基于Dutch评分的诊断流程
鉴 别 诊 断
围绕胸痛、呼吸困难进行鉴 别 一、心源性胸痛、呼吸困难
急性冠脉综合征（ACS）
主动脉夹层动脉瘤
急性心包炎
肥厚梗阻性心肌病
鉴 别 诊 断
围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别
二、肺源性胸痛、呼吸困难 气胸 急性胸膜炎
鉴 别 诊 断
围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别
多排CT正常
明确诊断肺梗塞 肺动脉造影提示PE 肺通气－灌注扫描阳性 下肢静脉超声式近端DVT 多排CT提示PE
+
+ ± + ±