CRRT在ICU中的应用(1)

低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素 诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素
（四）前列腺素
前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级] 具有扩张血管而致低血压的作用，故一般不单
独用于重症患者RRT的抗凝。其与肝素联合应 用可延长滤器寿命和缓解血小板降低。为提高 抗凝效果，可与肝素联合应用于高凝患者，但 不适用于血流动力学不稳定的患者。
CRRT特点
1.更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定； 2.容量波动小； 3.溶质清除率高； 4.有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重
ARF患者的预后。
CRRT 的基本作用原理
弥散：(浓度差 小分子 透析) 对流：(跨膜压差 溶质与水分、炎症介质等中等
分子清除 滤过 ) 吸附：部分炎性介质、内毒素、药物和毒物可能
推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]
管路的预冲与维护
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进 行预冲洗。 •用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗 管路，其血栓发生率似乎无显著差异。 •反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐
58.5 60 96 113 168 180
原理与机制:中分子物质
Байду номын сангаас
多肽
Peptide A
维生素B12 Vitamin B12
菊糖
Inulin
微球蛋白
B2-microglobulin
肝素
Heparin
肌球蛋白
Myoglobin
因子D
Factor D
白介素1
Interleukin-1
蛋白酶
CRRT 的并发症
临床并发症：
技术并发症
出血：血液通路建立与拔除，血液通路不畅；
抗凝； 血栓； 感染和败血症；
血流下降和体外循环凝血； 管路连接不良；
生物不相容性和过敏反应； 气栓；
低温；
滤器功能丧失；
营养丢失；
液体和电解质失衡。
血液净化不充分；
低血压，低血容量。
谢谢！
治疗时机、模式和剂量
治疗指征
一是重症患者并发肾功能损害； 二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要
用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调 节等
㈠急性肾功能衰竭
1.治疗时机：
推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级]
“早期”的标准：尿量？BUN？Cr？发病时间？
在一项心脏手术后接受CVVH治疗的回顾性队 列研究中观察到，以利尿剂应用后8h内尿量少 于100ml为指标行CVVH的早期组住院死亡率 低于晚期(无论尿量多少，BUN≥30mmol/L、 Cr≥250μmol/L或胰岛素-葡萄糖治疗后血K+仍 ≥6mmol/L)CVVH 治疗组，提示以少尿为指标 的早期CVVH有利于改善预后[56][ Ⅳ级证据]。
水间断冲洗管路。[C 级]
CRRT的抗凝问题
如无出血风险者，可采用全身抗凝；
对高出血风险的患者（如存在活动性出血、血 小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h 内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首先 考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取 无抗凝剂方法。
㈠普通肝素抗凝
Pre-albumin Antithrombin 3 Albumin Hemoglobin Prothrombin Transferrin IgG Fibrinnogen Fibronectin (dimer)
55000 65000 66000 68000 68000 76500 160000 341000 450000
文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命 大出血的发生率。
推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗
凝并注意监测离子钙浓度。[A级]
（三）低分子量肝素
出血风险较低，常用于全身抗凝。与肝素抗凝 效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性 都没有显著差别，但费用较高。检测指标推荐 应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IU/mL
（三）顽固性心力衰竭
对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥
血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均 显著增加。[Ⅱ级]
血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组； [Ⅰ级]
纠正其它生化异常 延长等待心脏移植时间
推荐意见15 顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。[B级]
（五）无抗凝剂的RRT
高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应注 意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高 血流量（200～300mL/min），以减少凝血可 能。
推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如
无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]
1.CRRT定义及其原理 2.CRRT治疗准备 3.CRRT治疗决策
(其他)
四、全身炎症反应综合征 五、电解质紊乱：高钾血症、重度血钠异常 六、横纹肌溶解
CRRT中的监测指标
㈠血流动力学 神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量等临床指标， 血液动力学监测的理由：IHD负水治疗，可有低血压； ㈡体液量监测 CRRT治疗前液体过负荷越重，死亡率越高，这意味着液体过负荷对预
1.CRRT定义及其原理 2.CRRT治疗准备 3.CRRT治疗决策
血管通路的建立：
股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管 相关感染（CRBI）的发生率不比颈内高，穿刺方便、 技术要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需 要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉
锁骨下静脉：发生CRBI的几率较低，缺点是易受锁骨 压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的 导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多
首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量 500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静 注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉 输注。
需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝素用 量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采 用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
Pepsin
肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor
225000
778 1355 5200 11800 11200 17000 24000 31000 35000 39000-
原理与机制:大分子物质
前白蛋白 抗凝血酶原3 白蛋白 血红蛋白 凝血酶原 转铁蛋白 免疫球蛋白G 纤维蛋白原 纤维连接蛋白
后有重要影响。RRT过程中，在维持生命体征稳定的前提下，应控制 液体入量，避免体液潴留。 ㈢凝血功能监测(APTT PLT) 应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、 尿液、引流液和大便颜色等。定期行凝血的化验检查，以便及时调整 抗凝方案和发现HIT综合征。 ㈣RRT中血电解质和血糖监测(血气）
颈内静脉：CRBI发生率相对较高
推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]
置换液配方选择
碳酸氢盐配方：可直接提供HCO3-，但HCO3-易分解， 故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶， 故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从 同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织 缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐 配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发 生率较低的优点。
（二）心脏手术后
心血管手术由于应用体外循环，会引起： – 血流动力学的改变； – 激活炎症因子； – 患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS，直接危及 患者生命。
CRRT尤其是高容量血液滤过： – 在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替 代肾脏功能，有助于心脏功能的恢复； – 能清除一些炎症因子，减轻炎症反应； – 广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有30－40％ 的心脏手术后应用CRRT技术。
乳酸盐配方 柠檬酸盐溶液 推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]
滤器的选择
滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等 三大类型。
血滤器的通透性：高通透性利于清除炎症介质 合成膜的吸附作用，需定期更换滤器，所以感染性休
克患者接受RRT时应当定期更换血滤器以增加细胞因 子的清除。
㈠普通肝素抗凝
对有出血风险的患者可采用局部抗凝； 一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并
在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素） 比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s 和患者外周血ACT<180s
（二）柠檬酸钠
采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路 动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以拮 抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持在 0.25～0.4mmol/L
通过该作用清除。
原理与机制
弥散
500
对流
5000
吸附
50000
分子量
“大分子” “中分子” “小分子”
原理与机制:小分子物质
氯化钠 尿素 磷酸 肌酐 尿酸 葡萄糖
Sodium Chloride Urea Phosphate Acid Creatinine Uric Acid Glucose
㈠急性肾功能衰竭
2.模式选择：
采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著 增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定 的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质 和代谢产物
推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D级]