医保持卡就医及实时结算的常见问题及处理方法
医院医保工作中存在的问题及措施
医院医保工作中存在的问题及措施医院医保工作中存在的问题及措施一、问题1. 医保信息不准确医院存档中的医保信息往往存在不准确、过时的问题，导致医保结算出现错误。
例如，患者的医保卡号、缴费情况、医保种类等信息没有及时更新，与实际情况不符。
2. 患者医保权益不清晰患者对于自己的医保权益了解不足，不清楚哪些项目可以报销、报销比例等具体情况，造成患者在挂号、就诊和缴费环节出现困惑和不满。
3. 医保报销流程复杂医保报销流程繁琐，包括挂号、就诊、缴费、报销审核等多个环节，患者需要填写大量的表格、提供不同的证件、排队等待等，不仅浪费时间，也增加了管理成本。
4. 医保报销速度慢医保部门审核报销申请需要时间，患者需要等待较长时间才能收到报销款项，对于部分经济状况较差的患者来说，这可能会造成经济压力。
5. 医保信息保护不足医院在医保信息管理中存在泄露、丢失等问题，严重影响患者的个人隐私安全，也会给患者造成不必要的麻烦和损失。
二、措施1. 完善医保信息管理系统建立完善的医保信息管理系统，确保患者的医保信息准确、及时更新。
通过与医保部门的信息对接，实现医保信息的实时查询、准确匹配，避免结算错误。
2. 加强患者医保权益宣传通过各种途径向患者宣传医保政策，包括通过公告、电子屏幕、宣传单页等方式，向患者直观地展示医保报销项目、报销比例等，让患者清楚了解自己的医保权益。
3. 简化医保报销流程优化医保报销流程，减少患者填表、提供证件的环节，推行电子化报销，简化患者的操作步骤。
同时，通过合理的科室设置、加大人力投入，提高医保报销审核的效率，降低办理时间。
4. 加快报销速度医保部门应加快报销审核的进程，提高报销效率，确保患者能够及时收到报销款项。
同时，医院可以与第三方支付平台合作，实现即时报销到账，方便患者使用报销款项。
5. 强化医保信息保护措施医院应加强医保信息的保密工作，建立健全的信息保护制度，加强员工的保密意识培养，规范信息访问权限，加强信息系统的安全性防护，防止信息泄露和丢失。
医保费用结算存在的问题与对策探讨
医保费用结算存在的问题与对策探讨医保费用结算是指医疗保险参保人员或者其指定的特定医疗机构通过固定的流程将就诊医疗费用报销给参保人员或医疗机构的过程。
在实际运行中存在一些问题，下面将探讨这些问题并提出相应对策。
医保费用结算过程中存在的问题是费用审核不够严格。
由于大量医疗机构和个人提交的费用报销申请，一个个审批太过繁琐，导致费用审核不够严格。
这就可能导致存在虚假报销的情况，浪费了医保资源。
对于这个问题，可以采取建立风险评估模型的方式，通过数据分析和模型算法，对报销申请进行初步筛查，将高风险的申请放在优先处理的队列，从而提高审核质量。
医保费用结算中存在的问题是流程复杂，办理效率低下。
医保费用结算需要经过多个步骤，包括材料准备、信息录入、审核、报销等环节，每一步都需要花费时间和精力。
对于参保人员来说，办理费用结算变得繁琐，容易出现材料不全或填写错误等问题，导致结算失败或延误。
对于医疗机构来说，由于结算流程复杂，需要大量的人力物力来处理，影响了医院的工作效率和医疗服务的质量。
针对这个问题，可以采取简化流程、引入自助结算系统、推广电子化报销等方式。
通过优化流程，提升办理效率，从而提高服务质量。
医保费用结算中存在的问题是报销金额无法实时了解。
由于结算流程的繁琐性，报销金额无法实时了解是一个常见的问题。
这给参保人员的就医体验带来了不便，在经济方面也无法提前做好预算。
对于这个问题，可以通过建立在线查询系统，参保人员可以随时查询报销金额和进度，提高参保人员的满意度和对医保制度的信任度。
医保费用结算中还存在的问题是信息不对称现象。
参保人员和医疗机构之间存在着信息不对称的现象，特别是在费用结算过程中。
参保人员对费用结算的具体规定和流程不够了解，容易产生误解和不满。
医疗机构对费用结算的要求不够清晰，容易导致误操作和违规行为。
为了解决这个问题，可以加强宣传和培训工作，提高参保人员和医疗机构的知晓率和理解度，减少信息不对称带来的问题。
基本医疗保险异地就医即时结算管理实践及建议
基本医疗保险异地就医即时结算管理实践及建议1.基本医疗保险异地就医结算的现实问题1.1 异地就医结算差异问题首先，差异问题。
基本医疗保险在不同统筹地区的报销比例不同，具有很大的差异性，例如起付线、封顶线和自付比例等均存在着较多的差异性。
另外城市和农村的结算比例也不同，从而给异地就医结算造成统计困难。
再者，基本医疗保险在不同统筹地区诊疗范围不同，对治疗项目和药品的统筹报销不同。
例如天津市参保人异地联网登记后，住院医疗费的报销执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围），与回天津市当地现金报销存在一定的差异。
1.2 异地就医结算效率问题医疗就医结算的程序烦琐，这是当下基本医疗保险存在的明显问题，在没有建立相应的异地联网结算的地区，参保人员通常都事先垫付医疗费，然后在统筹地进行申请报销，并根据参保人不同的就医情况需要提供相应的报销要件，如果报销要件准备不全，参保人会往返就医地补齐资料，从而延长了报销的时间，也给参保人带来相应的经济损失。
再者是异地就医结算的计算周期1/ 6较长，由于多种因素的制约，参保人在完成异地治疗之后不能及时进行申请报销，从而造成结算周期较长，异地结算效率较低。
2.基本医疗保险异地就医结算问题的原因分析2.1 医疗制度设置不合理当前，我国基本医疗保险异地就医即时结算的相关制度设置不合理，存在着明显的碎片化问题，同时基本医疗的进程较为缓慢，最初的基本医疗是以县市为统计单位，在之后的“新农合”的医疗中则是采用了过渡的方案，但是这种设置涉及多个部门的协同合作，从而影响了医疗制度的合理性。
随着社会和经济的发展，基本医疗保险制度有了新的发展，但是的进度依然不能满足需要，统筹政策的延续没有彻底改变，同时设计上统筹层次制约了实际的就医和结算需求。
2.2 统筹差异性较大我国现有的基本医疗保险统筹层次较低和地区经济的发展相关，区域经济发展水平和医疗基金的统筹关系密切，由于我国经济发展的差异较大，对不同区域的医保基金支付能力不同，同时分税制的财务管理也对财务转移支付影响较大，从而导致基本医疗政策出现碎片化。
医保费用结算存在的问题与对策探讨
医保费用结算存在的问题与对策探讨随着医疗技术的不断发展和医疗水平的不断提高，医保费用结算问题也愈发突出。
医保费用结算是医保制度的重要环节，关系到医疗机构和患者的合法权益，但也存在一些问题，如费用结算不及时、不公平、不规范等，这些问题严重影响了医保制度的保障效果，也引起了社会的广泛关注。
为了解决这些问题，需要采取一些对策，以提高医保费用结算的效率和公平性。
一、存在的问题1.费用结算不及时医保费用结算需要一定时间和程序，但目前存在许多医疗机构退休人员或失业人员在等待医保费用结算的时候，由于医保费用结算程序太过繁琐，导致费用结算时间较长，给患者造成了不必要的困扰。
目前医保费用结算的标准并不统一，不同的地区、不同的医保政策、不同的医疗机构，费用结算标准不一，导致同样的病情，患者在不同的地区或不同的医疗机构就会遭遇不公平的待遇，这严重损害了患者的合法权益。
部分医疗机构存在费用结算不规范的问题，包括虚报费用、跨省就医费用结算不规范等，这些不规范的行为严重损害了医保基金的利益，也加重了医保的负担。
以上种种问题的存在，严重影响了医保制度的保障效果，解决这些问题，提高医保费用结算的效率和公平性，势在必行。
二、对策探讨1.完善医保费用结算制度要解决医保费用结算不及时的问题，首先需要完善医保费用结算的相关制度，包括加快结算程序、简化手续、推行电子结算等，以提高医保费用结算的效率和便捷性。
2.统一费用结算标准为了解决医保费用结算不公平的问题，需要在全国范围内统一医保费用结算的标准，保障患者在不同地区或不同医疗机构享有同样的医保待遇，使医保费用结算更加公平。
3.加强费用结算监管4.优化医保费用结算服务为了提高患者的就医体验，应该通过建立便捷的医保费用结算服务网络，提供更加便捷和高效的医保费用结算服务，满足患者的需求，减少患者的等待时间和办理手续。
5.强化信息化建设为了提高医保费用结算的效率和准确性，应该加大对医保信息系统的建设力度，推行医保电子结算，利用先进的技术手段，实现医保费用结算的自动化和信息化，减少人为因素的干扰，提高费用结算的准确性和便捷性。
医保业务存在的问题及建议措施
医保业务存在的问题及建议措施一、问题描述1.1 缓慢的报销速度医保业务中存在着缓慢的报销速度这一问题。
很多参保人员在就医后需要等待较长时间才能拿到报销款项，给他们带来了不便和经济压力。
1.2 繁琐的申请流程医保业务中的申请流程十分繁琐，涉及到大量的材料准备和审核手续。
参保人员需要花费大量时间和精力来办理各种手续，增加了他们的负担。
1.3 不合理的报销标准现行医保政策中存在着不合理的报销标准。
有些药物或治疗方式在一些地区可以被纳入医保范围，而在其他地区则不被纳入。
这导致了地区之间医疗待遇差异过大，不公平性显著。
二、问题分析2.1 缓慢的报销速度影响就医积极性由于医保业务中报销速度缓慢，很多人选择放弃使用医疗保险，转而自费就诊。
这样一来，就医积极性降低，不利于人民身体健康。
2.2 繁琐的申请流程增加办理负担医保业务中繁琐的申请流程对参保人员造成了巨大的负担。
他们需要补充各种证明材料、等待审核等，这不仅花费时间与金钱，还导致了许多人的就医需求没有得到及时满足。
2.3 不合理的报销标准引发不公平现象由于医保政策中存在着不合理的报销标准，地区之间存在较大差异，导致了一些地区居民无法享受到应有的医疗保障。
这种不公平现象严重损害了人民群众的利益和权益。
三、建议措施3.1 提高报销效率为解决缓慢报销速度这一问题，可通过优化医保系统建设和信息技术手段提升工作效率。
加强信息化建设，在就医过程中自动联网核算费用，并实现即时结算，从而提高报销速度。
3.2 简化申请流程为减轻参保人员办理负担，应该简化医保业务的申请流程。
减少不必要的材料和手续，提供线上申请渠道，为参保人员提供更加便捷和高效的服务。
3.3 完善统一标准在完善医保政策时，应该制定统一、公正、合理的报销标准。
确保各地区居民能够平等享受到优质医疗服务，并避免因就医条件而产生的不公平现象。
3.4 增加监督与问责加强对医保机构和相关部门的监管，在医保业务中建立健全问责机制。
医保结算员工作中的问题与解决方法
医保结算员工作中的问题与解决方法2023年，医保结算员如今已成为医院中极为重要的岗位。
医保结算员是指负责医疗、药品等费用与医保赔付收入之间的对接工作，确保医院医保结算的准确性和高效性。
作为医疗保障的中坚力量，医保结算员们常常要应对各种各样的问题和挑战。
以下是医保结算员工作中经常遇到的问题以及解决方法：问题一：医保政策变化频繁，医保结算难以适应随着医保制度的改革不断推进，相关政策不断变化，医保结算员往往会遇到一些难以应对的问题。
例如，医保政策的法规发生改变时，医保结算员需要理解更新后的医保政策要求并调整医疗服务的报销策略，以及快速适应新的医疗服务和诊断分类标准。
解决方法：针对医保政策变化的这一难题，医保结算员需要不断关注医保政策变化，了解医保政策最新动态，及时调整医院的结算策略并与医院其他部门共同制定应对方案。
同时，通过专业培训和学习积累更多的知识和技能，提高自己的应变能力。
问题二：医保信息系统不稳定，影响结算效率在医保结算过程中，由于涉及各种信息系统的交互，如果信息系统不稳定，可能会严重影响结算效率。
例如，医保结算系统的卡信息自动读取和核对功能出现问题，需要人工干预，将严重影响结算的准确性和效率。
解决方法：为了应对这一问题，医保结算员需要密切关注医保信息系统的状态，并在预见到可能出现的问题时积极采取措施，解决问题。
另外，医保结算员还可以提前备份数据，确保数据的安全性，以降低信息系统故障的风险。
问题三：医保赔付资料齐全性不足，导致赔付迟滞在医院内部，由于各部门之间协调不足，导致医保赔付资料齐全性不足，出现赔付迟滞的情况。
例如，医院收费员漏掉了必要的护理项目，导致医保赔付金额不够。
或者是由于各部门之间信息难以沟通，致使赔付申请提交的太晚，而无法得到及时的赔付。
解决方法：为了解决这个问题，医保结算员需要加强与各部门之间的联系，提高赔付申请的速度。
同时，医保结算员还应加强对医疗收费的审核，确保医保赔付资料的齐全性和正确性。
使用医保卡就医有哪些注意事项
使用医保卡就医有哪些注意事项医保卡作为现代社会医疗保障体系的一部分，为人们提供了便捷的医疗服务。
然而，在使用医保卡就医时，我们也需要注意一些事项，以确保正常使用和避免不必要的麻烦。
本文将介绍使用医保卡就医的注意事项，帮助读者更好地理解和应用医保服务。
一、选择合作医院和医生在使用医保卡就医前，首先要确认医院和医生是否与医保机构有合作关系。
一般来说，医保卡只能在合作医院和指定医生处使用，使用非合作医院或医生会导致医保无法正常报销。
二、实名认证和持卡就医使用医保卡就医前，需要在医院进行实名认证。
通常，持卡人需在挂号等相关环节出示本人的身份证和医保卡，以确认身份并进行就医登记。
务必确保自己携带医保卡和有效身份证件，以免无法正常就诊。
三、就诊费用结算和报销就诊后，医院会根据医疗服务的费用，通过医保卡进行结算。
持卡人需要缴纳个人自付部分的费用，而医保部分将由医保机构进行报销。
为了及时获取报销，持卡人应保留好相关票据和结算凭证，以便日后的报销手续办理。
四、用药注意事项在购买医保药品时，应按照医生开具的处方购买，并在购药时出示医保卡。
部分药品可能会有限制或者需要医生的特别审批才能使用医保进行报销，因此在购药前最好咨询医生或药师。
五、遵守就医规定和政策在使用医保卡就医时，应严格遵守医保政策和就医规定。
例如，不得虚报医疗费用，不得冒用他人医保卡等行为。
违反医保规定可能会导致医保卡的注销或者相关处罚，严重的甚至涉嫌违法。
六、及时了解医保政策变化医保政策会不定期进行调整和变化，因此及时了解最新的政策是使用医保卡就医的重要一环。
可以通过咨询医保机构、查阅相关政府网站或拨打医保服务热线等方式来获取最新的政策信息。
使用医保卡就医是一项便捷的服务，但我们也需注意以上事项，以确保我们的权益和医疗补偿能够顺利进行。
希望通过本文的介绍，读者能够更好地理解和应用医保服务，以获得更好的医疗保障。
北京医保持卡就医实时结算相关问题介绍
医保报销解析（住院）
图示
金额 三级医院
大额最高支付 20万
实例 二级医院 一级医院
基本85~97% 大额85% 85% 95% 85% 97% 85% 97% 第三次住院7万（一级），社保报销 3W*97%+1W*95%+(3W-650)*90% =65015
>封顶
4万--封顶（10 万）
3—4万
就医篇
• 8 、计划生育、产前检查、工伤、急诊留观 费用使用社保卡结算的问题. • 此类费用不应使用社保卡结算 • 个人在交费时对计划生育、产前检查、工 伤等费用加以留意，不使用社保卡结算；
报销篇
• 1、如何读懂实时结算收费票据？ • 本次医疗总费用=本次医疗保险基金支付 +本次个人负担 • 本次个人负担=自付一+自付二+自费 = + +
其他篇
• 不予支付的医疗费用
• • • • • 1、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 2、因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的； 3 3、因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的； 4、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 5、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗 的； • 6、按照国家和本市规定应当由个人负担的。
持卡就医 实时结算
相关问题介绍
入职篇
• 若您以前未上过社会保险，属于新参统人员，在入职后请 尽快到财务报道，填写相关表格； • 若您上过社会保险，属于转移人员，请入职后，立刻与原 单位联系，确保原单位已经减少社保关系，并尽快告知财 务。 • 有《工作居住证》的员工请尽快到财务办理登记手续。 • 凡因本人原因造成各项保险未及时缴纳，公司不予办理补 凡因本人原因造成各项保险未及时缴纳， 缴手续，特此说明。 缴手续，特此说明。
定点医疗机构应对医疗保险实时结算问题探析
发票上标 明参保人员的各种信息 ， 包括参保 险种、就诊保险 比例以 及保险范围等 ， 从而就可 以做好 “ 有章可循， 有法可依”。 （ －） 及时更新信息 信 息具有及时胜特征， 只有具有及时 陛， 信 息才有有价值的。在 定点医疗机构实行实时结算之后 ， 医疗机构一定要对有 关结算信息 进行及 时更新， 保证医疗结算信息 的及时Ｉ 生和可靠性。为 了及时可 以更新结算信息 ， 定点医疗机构必须做好以下几个方面 ： 一是加大资 金投入 ， 保证设备 的可靠 胜。信息 的更新主要依 靠计算机系统 ， 因 此， 定点医疗机构一定要加大资金投入 ， 保证医疗机构的计算机系统 可以满足医疗结算需要 ； 二是做好维护工作。计算机系统如果缺乏 管理和维护 ， 就 会很容易 出现差错 ， 为此 ， 定点 医疗机构要做好维护 工作 ， 保证结算系统可以正常工作。 （ 三） 成 立结算问题应对 小组 在定点医疗机构实行结算时 ， 由于各种原因， 往往会产生诸多问 题， 如收费速度慢 、排队等候时间延长以及人为 因素及 自然因素造 成 的电路、通信线路不可预知突发事件等。这就需要定点医疗机构 成立结算 问题应对小组， 积极采取各种措施 ， 应对各种可能发生或者 已经发展的问题 ， 把损失降到最低， 维护好医院和患者的切身利益。 应急小组可以由医院院长任组长 ， 主管院长任副组长， 医疗保险办公 室、信 息中心、门诊收费处 、医务处、器械科、财务科、药房等多 部 门负责人组成。应急小组负责制定院内持卡就医、实时结算工程 应急方案， 及时解决实施过程中的各种问题 ， 保证结算的效率。 （ 四） 加 强医院结 算人 员的培训 与教 育 １ 、做好医院结算人员的培训工作。随着社会经济 的不断发展 ， 特别是信息 时代 的到来 ， 各种新事物 、新技术 以及新理念层 出不 穷 。如果医院不加强对结算人员 的培训， 就会导致 医院结算人员难 以满足医院发展需要， 如随着信息时代的到来 ， 计算机技术和网络技 术在医院结算中得到大量运用， 如果医院缺乏对结算人员相关的计 算机技术和网络技术的培训 ， 就会导致结算人员缺乏相应 的计算机 技术和网络技术基础， 从而难 以提升工作效率。 ２ 、加强对结算人员 的教育 。结算人员工作质量不仅仅关系到 医院的切身利益 ， 更关系到广大人员的切身利益 。因此 ， 医院应该加 强对结算人员的教育， 使结算人员可以以高度 的责任心和使命感来 进行工作， 如热诚为每—个就诊患者提供优质服务 ， 保证每一个就诊
医保经办服务存在的问题及意见建议
医保经办服务存在的问题及意见建议医保经办服务作为医保制度的重要组成部分，承担着审核、结算和统筹策划等重要功能。
然而，在实际操作中，医保经办服务存在诸多问题，影响了医保政策的执行效果，导致医疗资源的浪费和医患关系的紧张。
因此，有必要深入分析医保经办服务存在的问题，并提出相应的意见建议，以推动医保制度的改革和完善。
一、医保经办服务存在的问题1. 信息不对称：医保经办服务中，医保机构与医疗机构、药品生产企业之间存在信息不对称的情况。
医保机构往往难以获取真实的医疗费用信息，容易被医疗机构和药品生产企业操纵，导致医保资金的浪费。
2. 执行力不足：医保经办服务在执行医保政策时存在执行力不足的问题。
一些医保机构不能及时、准确地审核和结算医疗费用，导致医保资金无法得到有效控制。
3. 服务质量不高：一些医保经办服务机构的服务质量不高，审批流程繁琐，审核速度慢，拖延了患者就医和医疗机构的结算，影响了医保政策的执行效果。
4. 腐败问题：医保经办服务中存在一些腐败问题，一些医保机构和个人利用职权谋取私利，导致医保资金流失，影响了医保政策的公平性和公正性。
5. 制度不完善：目前医保经办服务的法律制度不完善，相关政策规定不够清晰，监管不够到位，容易出现漏洞和问题，影响了医保制度的实施效果。
二、意见建议1. 加强信息共享：医保经办服务机构应加强与医疗机构的信息共享，建立信息互通的机制，实现医保资金的全程监控和管理，防止数据造假和医保资金的挪用。
2. 提高执行力：医保经办服务机构应加强内部管理，提高执行力，及时、准确地审核和结算医疗费用，确保医保政策的有效执行。
3. 提升服务质量：医保经办服务机构应优化审批流程，提高审核速度，简化结算手续，提升服务质量，改善患者和医疗机构的体验。
4. 加强监管：相关部门应加强对医保经办服务机构的监管，建立健全的监管机制，打击腐败行为，维护医保资金的安全和稳定。
5. 完善制度：有关部门应完善医保经办服务的法律制度，明确政策规定，强化监管力度，加强对医保经办服务机构的监督，提高医保制度的公平性和公正性。
医保结算常见问题的处理
医保结算常见问题的处理一、医保病人资料资料准确问题处理方法：核对病人资料，身份证。
二，上传费用明细时：原因：有收费项目未匹配医保码和上传处理方法：取消上传明细，查看哪个新增加收费项目,匹配医保码并上传，再重新上传费用明细。
三、上传费用明细时：原因：有药品未完善维护好。
处理方法:取消上传明细，查看是哪个药品,通知药库维护好。
四、上传费用明细时：原因:编码为LS30046的收费项目未上传药监码。
处理方法：取消上传明细,按照三大目录再核对该药的药监码，重新匹配好上传，再重新上传费用明细。
五、上传费用明细时：原因:第一次上传费用明细后结算报错，再次结算时提示。
但发票未打印出来。
处理方法：叫医保科联系县社保取消该病人的结算.取消上传费用明细，再上传费用明细。
六：作废发票时：处理方法:叫医保科联系县社保取消该病人的结算。
取消上传费用明细，再上传费用明细。
七、上传登记时，系统无病人资料处理方法:叫病人返社保咨询。
八、结算时原因：未上传费用明细处理方法：重新上传费用明细。
九、上传费用明细时:原因：未上传医保登记。
处理方法:重新上传医保登记.十、上传费用明细时：原因：医保网络中断。
十一、上传登记时：原因：病人未出院又办理入院登记上传。
或出院未结算。
处理方法:先进行上一次住院的出院并结算。
十二、上传费用明细时：原因:记帐费用里有手工录入的负数.处理方法：后台操作，删除该条记帐费用.十三、上传登记时:原因：病人入院上传登记后,被在后台删除登记，再上传会报错。
处理方法:在入院登记取消医保登记上传。
或在后台删除HIS系统登记记录.十四、上传明细时:原因：未上传登记。
处理方法：取消上传费用明细,上传入院登记。
十五、结算费用金额与医保结算金额不一致:1、相差1分钱原因：收费项目有小数点后3位或小数点后4位数，四舍五入问题。
处理方法：后台处理数据。
先取消上传费用明细,再重新载入明细，上传，结算。
2、相差部份数量金额原因：某个收费项目系统生成记帐时可能造成单价与数量不符。
医保就医、结算流程和注意事项PPT课件
不得不求助或借助中医治疗。一个是 疗效不 确实， 一个是 有些甚 至相当 多疾病 无法治 疗，这 就是中 西医学 结合的 缘由。 然而， 由于二 者是两 套理论 、两股 道上跑 的车， 风马牛 不相及 ，从理 论上讲 就没有 结合的 可能， 只是形 式上的 融合罢 了。故 出现西 医对治 疗不了 的疾病 只好求 助中医 ，而中 医则往 往采用 西医诊 断中医 治疗， 以及中 西治疗 法一块 用的局 面。
未发社保卡参保人员到医院就医仍 按原流程办理
谢 谢!
现今医学分为传统医学、基于“生 物-医学 模式” 近代发 展起来 的西医 ，20世 纪西医 又发展 到“社 会-心 理-生物 医学” 或综合 医学模 式，后 基因组 时代系 统生物 学的兴 起，形 成了系 统医学 在全球 的迅速 发展， 成为继 传统医 学、西 医学之 后中、 西医学 汇通的 未来医 学。当 代中国 医学类 专业比 较优秀 的学校 有北京 大学、 华中科 技大学 、郑州 大学等 学校。
可见中西医学，一个是以“功能人” 为概念 的独特 的哲学 医学理 论体系 ，一个 是以“ 解剖人 、肉体 人”为 概念的 新兴的 现代医 学科学 理论体 系，二 者都不 是以完 整人为 研究对 象的科 学，从 理论讲 二者都 不是科 学的， 势必影 响各自 发展。 事实也 证明这 一切， 中医长 期停滞 不前、 疗效也 不确实 。西医 尽管发 展到目 前的基 因分子 层次， 但疾病 发病率 居高不 下，对 绝大部 分疾病 发病原 因认识 不清、 发病机 理弄不 明白， 治疗受 到制约 ，在小 小SAR S、禽 流感面 前竟束 手无策 ，在糖 尿病、 癌症、 心脑血 管疾病 、尿毒 症等相 当多疾 病面前 更是
数据上传
• 医院医保办每日向区县医保中 心上传住院类业务信息,向区县 进行费用申报。
社保卡的日常使用注意事项及常见问题答复
社保卡的日常使用注意事项与常见问题答复一、持社保卡就医的相关使用要求说明1、已领取社保卡的人员就医须知（1）持卡就医，实时结算i.根据北京市基本医疗保险规定，凡已发社保卡的员工（以社保发卡的时间为准）在2011年度必须持卡就医、实时结算，凡未持卡就医则当次发生的医疗费用属于自费不予报销；ii.员工因突发急症需急诊就医未持社保卡结算，报销时须提供门诊收；费专用收据（加盖急诊章）、急诊首诊病历、急诊诊断证明和社保卡；iii.员工因长期驻外、异地出差时发生的异地医疗费用可不持社保卡，报销时除提供正常单据外，仍需提供社保卡。
（2）就医范围iv.员工本人所选4家定点医疗机构（原蓝本4家定点医院）v.北京市19家A类定点医疗机构（名单如下所示）vi.北京市定点中医医院、定点专科医院vii.长期驻外员工本人所选3家定点医疗机构（3）女员工生育viii.产前检查费用暂不需持卡就医；ix.生育住院需持卡、持蓝本直接在医院结算；x.没有北京市生育保险的女员工可全额垫付生育费用。
2、未领取社保卡的人员就医须知（1）未发社保卡的人员仍需持蓝本扫码就医，收据上要有“上传”和“手册号”的标识；（2）住院费用需持蓝本直接在医院结算。
二、常见社保卡相关问题答复1、社会保障卡丢失后怎么处理？答：应先进行预挂失。
预挂失有三种方式：（1）可拨打社会保障卡服务热线96102（24小时服务）进行电话挂失；（2）可持本人身份证到社会保障卡服务网点进行书面预挂失；（3）也可在社会保障卡自助服务终端机上进行自助预挂失。
2、如何办理正式挂失与补卡？答：持卡人确认遗失的社会保障卡无法找回后，须持本人身份证到社会保障卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续。
15个工作日后，申请补卡人持本人身份证和《领卡证明》到申办地社会保障卡服务网点领取新的社会保障卡。
3、什么情况需要换卡，如何办理？答：因卡片污损、残缺无法辨认卡面信息及不能在读卡机具上使用的，持卡人需持原卡和本人《居民身份证》到社会保障卡服务网点办理换卡手续。
浅议医疗保障基金结算方式存在的问题及对策
浅议医疗保障基金结算方式存在的问题及对策医疗保障基金是国家为了保障人民的健康，解决医疗费用问题而设立的一种制度。
它可以帮助人们在面临重大疾病时获得经济支持，减轻医疗负担。
随着社会的不断发展和医疗费用的不断上涨，医疗保障基金的结算方式也存在着一些问题。
本文将从医疗保障基金结算方式存在的问题和未来的对策两个方面来展开讨论。
一、医疗保障基金结算方式存在的问题1. 审核不严谨。
现在的医疗保障基金结算方式存在审核不严谨的情况，有些医疗费用并不符合报销的条件也可以通过审核。
这导致了医疗保障基金的浪费和滥用。
2. 报销流程复杂。
目前医疗保障基金的报销流程相对繁琐，需要提供大量的资料和证明，审核时间长。
这给患者带来了不便，也增加了医保基金的管理成本。
3. 报销比例低。
在当前的医疗保障基金结算方式下，报销比例较低，有些患者在报销后仍需要承担较大的医疗费用，这对于一些贫困患者来说是一笔不小的支出。
二、对策1. 完善审核机制。
要解决医疗保障基金审核不严谨的问题，需要建立更加完善的审核机制，加强对医疗费用的审查，确保只有符合要求的费用才能够得到报销。
2. 简化报销流程。
可以通过整合医疗保障基金报销的流程和材料，减少审核环节，缩短报销时间，提高报销效率。
3. 提高报销比例。
为了解决报销比例低的问题，可以适当提高医疗保障基金的报销比例，减轻患者的经济负担，提高医疗保障的覆盖面。
4. 推动医保支付方式改革。
可以借鉴国外的医保支付方式改革经验，探索建立符合我国国情的医保支付方式，推动医保向按病种付费、按人头付费等多元化方向发展，提高医疗保障的可持续性。
5. 加强信息化建设。
通过加强医疗保障基金的信息化建设，建立医保系统和医院信息系统的对接机制，实现医疗费用的实时结算和直接报销，提高报销的便捷性和及时性。
6. 加大违规治理力度。
加大对医疗保障基金滥用的违规行为的打击力度，建立违规行为的黑名单和信用体系，加强医疗保障基金的监管，防止医疗保障基金的滥用行为。
浅谈“持卡就医、实时结算”
建设 的迅速发展起到 了某种积极 的作用，
很 多 医 院 为 了与 医 保 系 统 进 行 对 接 ， 积 部
别识别后报送报销 。 参保人也饱受政策不
好 理 解 的 痛 苦 。 果 能 尽 快 使所 有 定 点 医 如
未 实施“ 时结算 ” ， 保人 员看 实 时 参 病， 不论能不能报销 ， 都得 先“ 自掏腰包 ” 。
具体 实施 操 作 的那 些人 着想 ， 比如 医 院如
何管 理信 息化 才能与医保中心对 接； 企业
二 次 报 销 需 要 我 们 做 些 什 么 ， 时 只 是 很 有 小 很 容 易 能 办 到 的 事 ， 要 我们 能想 到 。 只 医保 改革 肯 定 是一 个 趋 势 ， 个 必 然 一
样 一 个 来 回 ， 保 人 就 不 能 持 社 保 卡 看病 参 就 医 ， 果 要 持 卡 就 医 ， 需 要 到 相 关 部 如 还 门开 证 明 。给 企 业 的经 办 部 门 、 保 中心 医
些、 易操作些 、 易理解些 ， 那些懂业 务 、 找 懂专业 的人参与政 策的制定和 设计， 多为
三 、 点 建 议 几
人 员持 社 会 保 障 卡 在 门诊 和 住 院 就 医 时 ， 所发生的医疗费用将实行实时结算， 由 应 医疗 保 险 基 金 支 付 的 医 疗 费 用 ， 医疗 机 由 构 与 医 保 经 办 机 构 进 行 结 算 ， 余 自负 和 其 自费 的 医 疗 费 用 ， 由参保 人 员现 金 交 纳 。 “ 时 结算 ”彻 底 解 决 了 门诊 医疗 费用 报 实 销 造 成 的 报 销 周 期 长 ， 人 垫 付 负担 重 的 个 问题 。 保 卡就 医 实时 结 算 已经 陆续 在 北 社 京 市 全 面 开 展 ， 给 老 百 姓 带 来 便 利 的 同 在 时 ， 也 给 医疗 机 构 的信 息化 建 设及 管 理 、 企 业 的 二 次报 销 ， 至 是 业 务 流 程 带 来 了 甚 不 同程 度 的重 大 变 革 及 强 势 梳 理 ， 人 思 引
医保费用结算存在的问题与对策探讨
医保费用结算存在的问题与对策探讨随着医疗技术的不断发展和医保政策的不断完善，医保费用结算在我国医疗体系中扮演着愈发重要的角色。
与之相关的问题也日益显现，包括医保费用结算过程存在的漏洞和欺诈行为，以及医疗机构和医保机构之间的利益矛盾等。
针对这些问题，有必要深入分析其深层次原因，提出相应对策，以求解决医保费用结算中的种种难题。
一、医保费用结算存在的问题1. 医保费用结算不规范在医保费用结算中，存在很多不规范的行为。
有些医疗机构和个别医生为了牟取私利，往往会采取“超标诊疗、虚假收费、挂号费用变相加价”等手段来获取更多的医保费用，导致医保费用支出增加，医疗资源浪费严重。
2. 医保欺诈行为医保欺诈行为屡见不鲜，主要包括虚假开立处方、虚假报销、虚高收费等手段，以此骗取医保资金。
这种行为不仅严重损害了医保基金的使用效率，还严重影响了医保的公平性和可持续性。
3. 医疗机构和医保机构之间的利益矛盾由于医疗机构和医保机构在利益上存在冲突，导致双方之间存在一些难以调和的矛盾。
医疗机构往往希望尽量多地报销医疗费用，而医保机构则需要控制支出，保证医保基金的可持续性，这在一定程度上导致了医保费用结算中的一些问题。
二、对策探讨1. 加强监管，规范行为针对医保费用结算不规范的问题，可以通过加强监管，建立健全医保费用结算的规范化管理制度，包括严格执行医疗服务价格标准、建立有效的医保费用审查机制等，从而有效地规范医保费用结算行为。
2. 严厉打击医保欺诈行为应建立健全医保欺诈行为的监测和预警机制，实行全程监控，并建立医保欺诈行为的举报和惩处机制，对医保欺诈行为进行严厉打击，确保医保基金的安全使用。
3. 优化医疗服务价格可以通过优化医疗服务价格，合理设定医疗服务价格标准，建立符合实际情况的医保费用结算机制，既能保证医保基金的可持续性，又能确保医保参保人员的基本医疗需求。
4. 落实医疗机构责任医疗机构要严格依法开展医疗服务，履行好医保费用结算制度，确保医疗服务的合理、规范和安全。
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医保持卡就医及实时结算的常见问题及处理方法北京市医疗保险持卡就医，实时结算自2009年7月底开始试运行。
患者看病不用垫付全部医疗费用，而是直接由医保按比例报销，让广大患者切实感受到就医的便利。
既保障了参保患者的健康，又有利于降低医疗服务成本、控制医疗费用的增长、促进医疗保险事业的平稳发展。
本文就我院在运行持卡就医、实时结算的过程中的常见问题，以及相应的处理方法进行归纳小结。
1.持卡就医，实时结算
持卡就医，实时结算是指参保患者到联网的医疗保险定点机构就医刷卡时，在医院只交纳自己应负担的费用，其余费用由医院先行垫付，然后医院再将费用数据上传给医保中心，医保中心审核一致后将费用返回给医院，参保患者不用再全额垫付。
如参保患者在门诊就医时，可直接用医保卡刷卡结算，若门诊费用累计超过起付线后，患者只需负担自费的部分，其余由医院垫付。
这在一定程度上减轻了参保患者的经济压力，节省了时间，缩短了报销周期。
2.持卡就医，实时结算使用过程中出现的问题
2.1 网络故障。
计算机网络在医院及医保管理中起着非常关键的作用，医保联网运行中，网络故障时有发生。
一方面由于医院内部软硬件配置不到位，导致多次读卡失败或读卡速度缓慢，致使收费速度减慢，排队等候时间延长，引发矛盾；另一方面医保中心网络运行不稳定，导致数据传输中断。
这些都会影响参保患者刷卡结算失败，需要全额垫付。
2.2 参保单位未按医保中心规定时间及时为参保人员缴纳参保费用，导致患者就医时因欠费停保；有些小型企业委托其他机构进行参保缴费，导致参保单位及参保人员对缴费情况均不了解，就医时不能实时结算，也需要全额垫付医药费回单位报销。
2.3 参保患者对医保政策不了解，门诊、急诊就医不带社保卡；使用医保卡不当，使医保卡损坏、消磁；医保卡丢失正在办理阶段，仍需参保人员全额垫付医疗费用。
3.持卡就医，实时结算工作中出现问题的处理方法
3.1 完善计算机硬件设施的建设，加强软件系统维护。
医院需要投入大量人力、物力、财力来完善his系统。
在硬件方面，医院需配备一定数量的备用机和备件，对在规定时间内难以修复的设备用备用机或备件替代。
在软件方面，将系统和软件做好备份，在装机和做新系统后应定期做好备份，以便系统被破坏时能及时修复。
加强对收费人员的基本功训练及相关新业务操作培训，以满足实时结算工作需要。
必要时在挂号室和收费处增加备用窗口。
3.2 网络维护。
网络要选用高可靠性设备，通过在网络出口安装防火墙的方法，保证网络外的非法访问。
安装杀毒软件，使医院局域网与外界实现断绝。
各定点医疗机构应设专用计算机配备首信公司的院端业务组件并及时进行配置维护，一旦发生故障，及时进行系统切换，保证参保人员发生的费用能正常结算。
3.3 呼吁社会加大宣传力度。
①利用广播电台进行全民普及医保知识，使其了解医保的相关政策，报销比例，从根本上消除参保
人员对医保政策不清楚的状况。
②定点医疗机构应做好医务人员医保政策培训工作，患者就医时医务人员可针对其情况对患者进行医保知识讲解。
③在门诊大厅设置咨询台安排专人进行医保知识的宣传，负责对医保持卡流程，结算方法进行解答，一旦发生参保人员对医保政策产生误解，可以引导到咨询台做进一步的解释。
印制简单的医保报销流程宣传册对患者进行发放。
④参保单位是多个参保个人的集合体，医保中心应定期组织参保单位的负责人进行医保知识的学习，使其了解医保相关政策，力争普及到参保单位每一位参保个人。
3.4 完善医保政策，提高办公效率。
①完善医保政策，简化报销手续。
可以将城镇居民参保费用在一个年度住院和门诊费用合并在一个门槛内，采取一个报销比例，减少因住院和门诊分类结算带来的错误。
②提高医保相关部门补办卡的手续，在补办期间定点医疗机构可以用手工输入卡号进行结算，也可保障患者没带医保卡直接输入卡号进行结算。
③医保中心加快审核速度，参保单位缩短报送医保中心报销的时间，避免因审核缓慢致患者门诊不能实时结算增加多次垫付的压力。
4.结束语
持卡就医，实时结算在方便就医的同时，也对医院结算体系是一个巨大的挑战。
医疗保险的付费方式和结算方法是医疗保险管理的核心内容，任何一种结算方式都存在着不足，这就需要我们不断探索，大胆创新，使医保管理和医院管理走上健康和谐可持续发展
的道路，推动医院向前发展。
参考文献
［1］远峰，晓玲.左近门诊联网.天津社会保险，2007，5：14.
［2］周燕颖，朱秀.医保实时结算管理中的难点与举措，2010，11：7.。