董事、监事、高级管理人员声明及承诺书

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董监高声明及承诺书模板.docx范本一:【单位名称】董监高声明及承诺书声明1. 本人作为【单位名称】的董事、监事或者高级管理人员,郑重声明并承诺遵守以下事项:2. 本人将以忠诚、勤勉的态度履行董事、监事或者高级管理人员职责,为公司的利益和股东的利益不懈努力,严格遵守法律法规、公司章程以及公司董事会或者股东大会的决议。

3. 本人将保护公司的商业秘密和其他重要信息,不泄露给任何未经授权的第三方,确保公司的商业利益和声誉不受伤害。

4. 本人将遵守公司的道德规范和行为准则,不从事任何伤害公司利益的行为,包括但不限于利用职务之便谋取不正当利益、接受贿赂、故意误导投资者等。

5. 本人将及时、准确地向公司披露自己的利益关系和其他相关信息,并积极履行信息公开义务,保证公司的信息披露真实、准确、完整。

承诺1. 本人郑重承诺遵守相关法律法规,特殊是公司法、证券法以及《企业高级管理人员行为规范》等有关规定,不从事违法违规行为。

2. 本人承诺遵守公司章程和公司董事会、股东大会的决议,不以个人意志替代公司的决策,不擅自将公司的资金用于个人目的,不滥用职权,不利用公司资源谋取私利。

3. 本人承诺在董事、监事或者高级管理人员任期内不兼任其他公司的董事、监事或者高级管理人员,不从事与本公司利益相冲突的行业和业务。

4. 本人承诺在履行职务期间,不参预与公司有竞争关系的商业活动,不利用公司的商业机密和资源为自己或者他人谋取利益。

5. 本人承诺如浮现违反法律法规、公司章程或者其他相关规定的行为,愿意承担相应的法律、行政责任,接受公司和社会的制裁。

6. 本人承认,如本人违反上述承诺,将对公司和股东造成严重的经济和声誉损失,愿意承担相应的赔偿责任,并接受公司采取其他合法措施维护自身利益的决定。

【单位名称】签字:______________日期:______________附件:1. 公司章程2. 企业高级管理人员行为规范3. 相关法律法规法律名词及注释:1. 公司法:指中华人民共和国企业法。

上市公司监事声明及承诺书

上市公司监事声明及承诺书

上市公司监事声明及承诺书尊敬的广大投资者、公司股东及相关利益方:本人作为上市公司名称的监事,深知自己肩负着重要的责任和使命。

为了切实履行监事职责,维护公司和全体股东的合法权益,促进公司规范运作和健康发展,本人在此郑重声明并作出如下承诺:一、声明1、本人具备担任上市公司监事的资格和能力,符合相关法律法规和公司章程规定的任职条件。

本人诚实守信,勤勉尽责,具有良好的职业道德和操守,能够独立、客观、公正地履行监事职责。

2、本人已充分了解作为上市公司监事的权利、义务和责任,熟悉相关法律法规和证券交易所的规则,将严格遵守并执行。

3、本人将忠实履行监事职责,监督公司董事、高级管理人员的履职行为,确保公司治理结构的有效运行,防范公司经营风险,保障公司资产安全和股东利益不受侵害。

二、承诺1、忠实勤勉义务本人将以维护公司和全体股东的利益为出发点,忠实履行监事职责,不利用监事职权谋取私利,不接受不正当利益,不泄露公司机密。

本人将积极关注公司的经营管理情况,按时出席监事会会议,认真审议各项议案,独立发表意见,对公司重大事项进行监督和检查。

本人将保持勤勉尽责的态度,积极参与监事会的各项工作,加强对公司财务、内部控制、风险管理等方面的监督,及时发现和纠正公司存在的问题。

2、监督职责本人将监督公司董事、高级管理人员遵守法律法规、公司章程和股东大会决议的情况,防止其出现违法违规行为和损害公司及股东利益的行为。

本人将监督公司财务状况和财务报告的真实性、准确性和完整性,督促公司依法进行财务核算和信息披露,防止财务造假和欺诈行为。

本人将监督公司内部控制制度的建立和执行情况,推动公司完善内部治理结构,提高管理水平和运营效率。

本人将监督公司重大决策的制定和执行情况,关注公司的发展战略、投资项目、关联交易等重大事项,确保决策程序合法合规,决策结果符合公司和股东的利益。

3、信息披露义务本人将督促公司严格按照法律法规和证券交易所的要求履行信息披露义务,保证公司信息披露的真实、准确、完整、及时、公平,不存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。

上市公司监事声明及承诺书

上市公司监事声明及承诺书

上市公司监事声明及承诺书尊敬的股东及全体投资者:我作为上市公司的监事,本着维护公司利益、保护股东权益的原则,特发表以下监事声明及承诺书,以确保公司的正常运作和透明度。

第一部分:监事声明1. 常识与责任:作为上市公司的监事,我充分了解和熟悉中国证券市场法规、法律以及公司章程,并承诺在履行职责时遵守相关规定,尽职尽责,以有效履行监督、监督股东会议和董事会决议的职责。

2. 独立性与公正性:我作为监事将始终保持独立性,并不受任何个人或利益集团的操控。

我将凭借个人良知和专业判断,对公司存在的问题和风险进行客观、公正的评估,提出建议并直接向股东大会进行汇报。

3. 保密与信任:我将严守公司保密制度,对于我在履职过程中获悉的公司机密和商业秘密,将予以严格保密,并决不利用这些信息谋取个人或他人的不当利益。

第二部分:监事承诺书1. 强化监督:本人坚决拥护国家有关的法规和法律,将依法监督公司的经营活动,特别是关键环节的经营决策、财务状况和资产运作情况。

在公司业务中,我将了解公司的全面运营状况,并提出中肯的意见和建议,保证公司的合规经营。

2. 防止腐败:我将积极参与公司的反腐败工作,支持公司推进反腐败合规体系建设,加强内部控制和风险管理。

本人将保持高度的警惕性,对公司内部的潜在腐败行为不容忽视,及时报告和揭发。

3.维护股东利益:我将提供必要的建议和监督,确保公司的经营活动与股东利益保持一致。

尽管监事职责相对有限,但我将尽最大的努力防止公司犯罪、违法行为以及任何可能损害股东利益的行为。

4.透明度与信息披露:我将推动公司建立和完善信息披露制度,确保信息的全面、准确和及时披露。

作为监事,我会密切关注公司的经营情况,并在需要的时候推动公司及时披露内幕信息,以保证市场的公平与稳定。

5.沟通与合作:我将积极与董事会、管理层以及其他监事合作,共同推动公司的发展。

我承诺在履行职责时与其他股东形成良好的合作关系,共同维护公司的利益。

在此,我郑重承诺,将依法履行监事的职责,坚守职业道德和法律底线,维护公司的利益和股东的权益。

15上市公司业务办理指南第12号董监高申明与承诺书报备

15上市公司业务办理指南第12号董监高申明与承诺书报备

15上市公司业务办理指南第12号董监高申明与承诺书报备上市公司业务办理指南第12号——董监高《声明及承诺书》报备为规范上市公司及其他信息披露义务人的业务办理行为,明晰业务办理程序,提高工作透明度,做好上市公司服务工作,根据《公司法》、《证券法》、《上市公司信息披露管理办法》、《深圳证券交易所*上市规则》、《信息披露业务备忘录第10号——董事、监事和高级管理人员信息申报与<声明及承诺书>报备》等有关规定,制定本业务办理指南一、《声明及承诺书》报备的程序1、董事会秘书负责组织董事、监事和高级管理人员及时完成《声明及承诺书》的签署工作2、《声明及承诺书》签署完成后,其书面文件可通过专人报送或邮寄方式送达交易所综合组业务负责人员;上市公司还应根据《声明及承诺书》的书面文件及时到指定网站填报和提交《声明及承诺书》的电子文件3、《声明及承诺书》寄送到交易所后,上市公司应当登录“上市公司业务专区”查询交易所登记数据,确认书面文件已经寄到交易所,并已完成登记上市公司登录“上市公司业务专区”后,点击“业务办理\在线填报\高层人员信息”菜单后,将会显示以下界面:1“书面文件”一栏显示为“是”的表示已完成登记,显示为“否”的表示未完成登记,如系统显示为“否”,上市公司应当与公司监管部门综合组联系,核实相关文件的报送与登记情况“电子数据”一栏显示《声明及承诺书》的电子文件是否已经正确填报二、《声明及承诺书》电子数据填报操作说明1、上市公司通过数字证书登录到“业务专区”,点击“业务办理\在线填报\高层人员信息”菜单,进入董事、监事和高级管理人员信息网上填报主页面2、“董事、监事和高级管理人员信息”填报主页面为一查询统计页面,查询结果为公司董事、监事和高级管理人员的主要信息、证件填报情况、声明与承诺文件报送情况如需增加董事、监事和高级管理人员或修改现任董事、监事和高级管理人员个人基本信息应按照《上市公司业务办理指南第11号——董监高及关联人信息申报》申报董事、监事和高级管理人员基本信息23、在该表格的右边两列显示了相关董事、监事和高级管理人员的“声明与承诺的填报情况”,其中“电子数据”一列表明了相关人员的电子数据报送情况如已填报,则显示为“已填报,点击进入”,否则显示为“未填报,点击填报”4、证券事务代表不需签署《声明与承诺书》书面文件,但其配偶、父母、子女、兄弟姐妹的信息通过点击上图中“声明与承诺”列中的“点击进入”链接进行填报5、对于已填报的记录,点击“点击进入”,可以查询以前填报过的数据,如有必要,也可以在此页面上进行修改:3在该页面中所有需填写资料的空白处填写相应内容6、相关人员的亲属信息通过点击页面下方的“增加亲属成员”按钮,页面会增加一个空白行,供操作人员填写亲属成员填写完成以后,如须删除已填报的人员,通过该行的最后“删除”链接进行删除7、对于工作简历之后的部分,根据相关人员的实际情况选择“是”或“否” 8、全部声明内容填报完成后,填入声明日期、声明地点和声明见证律师,并在第二部分的承诺部分填入承诺日期、承诺地点、承诺见证律师,然后按“提交”按钮提交该人员的声明及承诺内容,页面如下图所示:48、如填写过程中不能一次填写完成该页面的所有资料,可以点击“保存”按钮,暂时保存已经填写的不完整资料,待下次填写完成时再通过“提交”按钮提交所填报的资料三、电子文件填报注意事项:1、亲属信息中的姓名、性别、国籍为必填项2、当国籍为“中国”时必须填身份证号码,否则必须填“护照或其他证件号码”;中国军人的国籍选择“中国”,并将军官证号码填入“护照或其他证件号码”3、任职对应的“声明与承诺书面文件”报送情况,是公司监管部门接收登记的情况,仅能查看,不能修改,如公司发现差错,可联系我部相关人员4、所有电子数据填写完成后,应按“提交”按钮后方可将完整的电子数据5报送到交易所中四、咨询1、《声明及承诺书》请寄送到以下地址:地址:深圳市深南东路号邮编:收件人:深圳证券交易所公司管理部综合组 2、如在申报过程中存在问题,请与本所联系:联系人:林冬梅电话:-,:李海红电话:-,:6。

董监高声明及承诺书

董监高声明及承诺书

董监高声明及承诺书在当今社会,企业在经营和发展过程中,董事、监事和高级管理人员的作用举足轻重。

他们不仅决策公司的未来方向,还承担着重要的监督职责。

为了确保企业的长期稳定发展,许多公司要求董事、监事和高级管理人员签署董监高声明及承诺书。

这份文件体现了他们对公司利益的关注,承诺诚信履行职责,并且保持正直、透明和公正。

首先,董监高声明及承诺书强调了管理层对公司利益的关注。

在这份声明中,董事、监事和高级管理人员承诺将公司利益置于首位,始终以公司的长远发展为目标。

他们将会努力为公司创造价值,确保决策和行动符合公司利益,并主动回应股东和投资者的合理诉求。

这种关注公司利益的承诺,为企业的可持续发展提供了坚实的基础。

其次,董监高声明及承诺书强调了诚信履行职责的重要性。

在这个充满竞争和变化的商业环境中,董监高必须具备高度的诚信和道德品质。

他们应当勤勉尽责,不利用职务之便谋取私利,一切行为都应该以公司的长远利益为出发点。

此外,他们还应积极参与公司内部管理和决策,增强透明度和公开度,避免信息不对称,确保所有相关方都能充分获得必要的信息。

董监高声明及承诺书还要求管理层保持正直、廉洁和公正。

这意味着他们不应接受或提供任何贿赂,不参与违法犯罪活动,并且维护公正的市场竞争环境。

他们应当引导公司以合法合规的方式经营,保持真实透明的财务报告,不隐瞒重要信息或进行虚假宣传。

保持正直和公正对建立良好的企业声誉至关重要,也是企业在竞争中取得优势的基石。

此外,董监高声明及承诺书还应纳入具体的监督和问责机制。

管理层的行为应遵循公司内部规章制度和国家法律法规,接受内外部监督。

如果发现违反承诺的行为,应及时采取措施进行纠正,并承担相应的责任。

这有助于建立切实有效的企业治理体系,提高董监高的管理水平和责任心,保护股东和投资者的合法权益。

综上所述,董监高声明及承诺书对于企业的长期发展和良好治理具有重要意义。

它从关注公司利益、诚信履职、保持正直公正以及建立监督问责机制等方面,确保董事、监事和高级管理人员在企业运营中始终遵循规范和道德准则。

董事(监事高级管理人员)声明及承诺书

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董事(监事高级管理人员)声明及承诺书尊敬的董事(监事高级管理人员):为了确保公司的正常运营和管理,保护股东和公司的利益,我,董事(监事高级管理人员)郑重声明并作出以下承诺:一、忠诚和尽职尽责作为董事(监事高级管理人员),我将忠实履行公司法律、法规和内部规章制度所赋予的职责,对公司的决策和管理进行恪守公正、勤勉尽责的监督。

我将始终以诚信、勤勉和专业精神为公司服务,遵循公司的利益优先原则,致力于推动公司的健康发展。

二、保守公司的商业机密和知识产权我将严格遵守公司的保密制度,确保不泄露任何与公司有关的商业机密、商业计划、客户信息、合同条款以及其他涉及公司利益的机密信息。

同时,我将积极采取措施保护公司的知识产权,不侵犯他人的知识产权。

三、遵守法律法规作为公司的高级管理人员,我将严格遵守相关的法律法规,包括但不限于公司法、证券法、劳动法以及行业监管规定。

我将保持清白的商业行为,不参与任何形式的贪污受贿、行贿、内幕交易等违法活动。

四、避免利益冲突我承诺,我将尽力避免利益冲突的情况发生。

在处理与公司业务有关的事务时,我将始终坚持公平、公正、开明、透明的原则,不利用我的职位和权力谋求不正当的私利。

五、提高自身素质和能力为了更好地履行董事(监事高级管理人员)的职责,我将不断提高自身的素质和能力,持续学习和了解相关的法律法规、行业动态和管理知识,为公司提供专业的建议和决策支持。

六、配合公司的监督检查和内部控制在公司进行监督检查和内部控制工作时,我将积极配合,提供真实、准确的信息和数据,不隐瞒、不篡改任何与公司运营和管理有关的信息。

七、面临违规责任的承担如果我违反了上述承诺和公司的法律法规,我愿意承担相应的法律责任和公司内部的纪律处分,并愿意接受董事(监事高级管理人员)职位的终止。

最后,我再次强调,以上声明和承诺是真实的、郑重的,并将严格按照承诺内容履行和遵守。

董事(监事高级管理人员)签名:签字日期:。

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董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书简介本文档是董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书,旨在明确董事、监事、高级管理人员在履行职责过程中所需遵守的原则和义务,以确保合规性和高效性。

本声明和承诺书适用于所有董事、监事和高级管理人员,包括但不限于公司的董事会成员、监事会成员和高级经理。

董事(监事、高级管理人员)声明我,作为公司的董事(监事、高级管理人员),郑重声明:1. 忠诚义务我将恪尽忠诚,追求公司业务的最大利益,始终坚守以公司股东利益为核心的原则。

2. 行为规范我承诺一直遵守公司内部的行为规范和道德准则。

我将始终保持公正、诚实、守法和廉洁的原则,且不会从事任何损害公司声誉或产生利益冲突的行为。

3. 保密义务我了解并理解公司的商业机密和内部信息的重要性,承诺在职期间和离职后始终保守公司的商业机密,不泄露给任何未经授权的个人或组织。

4. 违规责任我清楚违反公司政策、国家法律法规的后果,如果发现自己或其他人有违规行为,将积极报告,配合公司进行相应的调查和处理。

5. 持续学习作为董事(监事、高级管理人员),我将不断学习和提升自己的专业知识和管理能力,以更好地履行我的职责。

承诺书基于以上声明,我在担任公司的董事(监事、高级管理人员)期间,郑重承诺:1.遵守国家法律法规,始终出于公司最大利益的考虑行事。

2.不利用职务之便谋取私利,不接受或给予可能影响公正决策的礼物或其他利益。

3.遵循公司政策和程序,不以任何形式操纵公司账目,不伪造公司的财务报表和其他文件。

4.严格保密公司的商业机密和内部信息,未经授权不将任何商业机密外泄给他人。

5.积极配合公司内部和外部的监管和审计工作,确保公司的运营符合法律和合规要求。

6.如发现其他董事、监事或高级管理人员有违规行为,将立即向董事会或高级管理层报告,以促使相关责任人承担后果。

7.不断提高自身的专业素养和管理水平,通过培训和学习不断更新自己的知识和技能。

8.如违反本承诺书所述任何条款,愿意自愿接受公司的纪律处分,包括但不限于解除职务、追究法律责任等。

董事、监事、高级管理人员声明及承诺书精选全文

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可编辑修改精选全文完整版董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书第一部分声明一、基本情况1. 挂牌公司全称:2. 挂牌公司股票简称:股票代码:3. 本人姓名:4.别名:5.曾用名:6.国籍:7.拥有哪些国家或地区的长期居留权(如适用):8.专业资格(如适用):9.身份证号码:二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员?是□否□如是,请详细说明。

三、是否在其他公司任职?是□否□如是,请填报各公司的名称、注册资本、主要业务、以及本人在该公司任职的情况。

四、是否负有数额较大的未清偿到期债务,或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务,或者被法院采取强制执行措施,或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制?是□否□如是,请详细说明。

五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者高级管理人员?是□否□如是,请详细说明。

六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人?是□否□如是,请详细说明。

七、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、泄露内幕信息、操纵证券、期货市场、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚?是□否□如是,请详细说明。

八、是否曾因违反《证券法》、《非上市公众公司监督管理办法》和《证券市场禁入规定》等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处罚或证券市场禁入?是□否□如是,请详细说明。

九、本人是否曾违反相关业务规则受到全国中小企业股份转让系统有限责任公司(以下简称“全国股份转让系统公司”)采取的监管措施或违规处分?是□否□如是,请详细说明。

十、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查?是□否□如是,请详细说明。

十一、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品?是□否□如是,请详细说明。

十二、在挂牌公司及其控股子公司业务中,过去或现在是否拥有除前项以外的其他利益?是□否□如是,请详细说明。

上市公司监事声明及承诺书

上市公司监事声明及承诺书

上市公司监事声明及承诺书尊敬的股东、董事会及全体员工:作为上市公司的监事,我愿以此声明及承诺等表达对我所担任的责任的认真态度和坚决决心。

本声明及承诺主要分为以下几个方面:一、使命和责任作为上市公司的监事,我的使命是监督公司的经营活动,保护股东的合法权益,促进公司的良好治理和持续发展。

我将始终按照法律法规和公司章程的规定,以公平公正的态度,履行好监事的职责。

我将保持中立独立的立场,做到对公司的关键事务进行监督,并向股东和董事会报告。

二、遵守法律法规作为上市公司的监事,我承诺严格遵守国家和地方的法律法规,坚决维护公司的合法权益。

我将密切关注政策法规的变化,及时调整监督和监控的标准,确保公司的经营活动符合法律法规的要求。

三、维护股东权益作为上市公司的监事,我将坚持股东利益至上的原则,积极参与公司重大事项的讨论和决策过程,确保股东在公司治理中的权益得到充分保护。

我将关注公司的财务状况和经营情况,监督公司高级管理层的决策和行为,确保公司的运营符合股东的利益和期望。

四、推动公司治理改进作为上市公司的监事,我将积极参与公司治理改进的工作,提出合理的建议和意见,推动公司治理结构的完善和效果的提高。

我将与其他董事、高管层及外部专家密切合作,共同制定和实施公司治理改革措施,确保公司能够适应市场环境的变化和挑战。

五、保守商业机密作为上市公司的监事,我将严格遵守保守商业机密的要求,不泄露任何与公司相关的信息。

我将保护公司的商业机密不受非法获取、使用或篡改。

我将尽全力防止任何人对公司利益的侵害,确保公司的商业机密和核心竞争力不受损害。

六、培养和发展监事队伍作为上市公司的监事,我将积极参与监事队伍的培养和发展工作,提高自身专业素质和监督能力。

我将加强与其他监事的交流和合作,推动监事队伍的共同成长和进步。

我将分享行业经验和优秀案例,促进公司治理水平的持续提升。

七、荣辱与共,共同发展作为上市公司的监事,我将牢记公司的使命和责任,始终保持对公司的高度忠诚和敬业精神。

监事承诺书

监事承诺书

监事承诺书篇一:董事、监事、高管承诺书附件7:承诺书市金融办:本人XX(姓名),申请成为XX公司(融资性担保公司全称)XX(职务),现郑重承诺如下:一、本人上报的申请资料真实、准确、完整,不存在虚假陈述或重大遗漏。

二、本人无故意或重大过失犯罪记录。

三、本人未因违反职业操守或者工作严重失职给所任职的机构造成重大损失或者恶劣影响。

四、本人最近五年未担任因违法经营而被撤销、接管、合并、宣告破产或者吊销营业执照的机构的董事、监事、高级管理人员。

五、本人未曾在履行工作职责时有提供虚假信息等违反诚信原则行为,未曾指使、参与所任职机构对抗依法监管或案件查处。

六、本人未被取消董事、监事、高级管理人员任职资格,未被禁止从事担保或金融行业工作。

七、本人及配偶无数额较大的到期未偿还债务。

八、本人与拟任职的融资性担保公司不存在利益冲突。

以上承诺事项若有虚假,本人愿承担相应责任。

承诺人(签名):年月日篇二:董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书【说明】为促进挂牌公司建立良好的公司治理机制和有效的内控制度,督促公司董事、监事、高级管理人员全面理解并遵守有关法律法规及市场规则,树立诚信意识、规范意识和法律意识,股份公司董事、监事和高级管理人员应在本公司股票在全国中小企业股份转让系统挂牌前签署一式叁份《董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书》,其中本人留存壹份,送公司董事会存档壹份,向全国中小企业股份转让系统有限责任公司报备壹份。

董事、监事和高级管理人员签署《董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书》时,应当由律师见证,并由律师解释该文件的内容,董事、监事和高级管理人员在充分理解后签字。

《董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书》的主要格式和内容如下:董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书第一部分声明一、基本情况1.挂牌公司全称:2.挂牌公司股票简称:股票代码:3.本人姓名:4.别名:5.曾用名:6.国籍:7.拥有哪些国家或地区的长期居留权(如适用):8.专业资格(如适用):9.身份证号码:二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员?是□否□如是,请详细说明。

公司董事、监事、高级管理人员行为准则范本

公司董事、监事、高级管理人员行为准则范本

公司董事、监事、高级管理人员行为准则范本公司董事、监事、高级管理人员行为准则如何制定?下面是精心为大家整理收集的公司董事、监事、高级管理人员行为准则范本,供大家阅读参考。

公司董事、监事、高级管理人员行为准则范本第一章总则第一条为了规范xxxxx股份有限公司(以下简称公司)董事、监事、高级管理人员的行为,完善公司治理,根据《中华人民共和国公司法》(以下简称《公司法》)、《中华人民共和国证券法》(以下简称《证券法》)、《深圳证券交易所股票上市规则》(以下简称《上市规则》)、《上市公司治理准则》、《深圳证券交易所中小企业板诚信建设指引》等相关法律、法规、规范性文件以及《xxxxx股份有限公司》(以下简称《公司章程》)的,特制定本行为准则。

第二条本准则适用于公司的董事、监事及高级管理人员。

第三条公司董事、监事、高级管理人员应自觉学习《公司法》、《证券法》及国家有关法律、法规、规范性文件,不断提高自身素质和修养,增强法律意识和现代企业经营意识,掌握最新政策导向和经济发展趋势。

第四条公司董事、监事、高级管理人员应当诚实守信,不得损害投资者特别是中小投资者的合法权益。

第二章与承诺第五条公司董事、监事、高级管理人员应当按照相关规定向深圳证券交易所及公司董事会提交《董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书》。

公司董事、监事和高级管理人员应当保证《董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书》中声明事项的真实、准确、完整,不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

公司董事、监事和高级管理人员在任职(含续任)期间出现声明事项发生变化的,应当自该等事项发生变化之日起五个交易日内向深圳证券交易所和公司董事会提交有关该等事项的最新资料。

第六条公司董事、监事和高级管理人员应当履行以下职责并在《董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书》中作出承诺:(一)遵守并促使公司遵守国家法律、行政法规、部门规章、规范性文件,履行忠实义务和勤勉义务;(二)遵守并促使公司遵守《上市规则》和深圳证券交易所的相关规定,接受深圳证券交易所监管;(三)遵守并促使公司遵守《公司章程》;(四)深圳证券交易所认为应当履行的其他职责和应当作出的其他承诺。

董监高承诺书

董监高承诺书

董监高承诺书作为上市公司中的重要人员,董事、监事、高级管理人员(以下简称“董监高”)在管理和运营公司的过程中,承担着重要的责任和义务。

为了管理和运营公司更加合规、规范,公司要求董监高签署本承诺书,明确承诺遵守以下事项:一、严格遵守法律法规作为公司董监高,我们要切实履行、遵守国家的法律法规和政策规定,自觉接受各种监管和检查。

不得在公司经营活动中违反国家有关法律法规,不得从事非法、违法活动,不得在公司中从事非法事物,遵守公司守则和行为准则,确保公司的合法、合规运营。

二、遵守公司章程和行为准则我们要认真学习和理解公司章程和管理制度,切实履行自己的岗位职责,执行公司决策,维护公司价值观,保障公司利益。

同时,我们要生活作风正派,以身作则,建立并践行诚实守信、勤勉尽责的品德和作风。

三、维护公司股东权益作为董监高,必须保护好公司股东的权益,认真执行股东会决议,促进公司的健康发展,切实维护好公司股东、客户、员工的合法权益。

同时,我们要积极开展股权激励计划,吸引优秀人才,推动公司良性发展。

四、加强公司治理我们要加强公司治理,提高企业的治理水平,不断完善公司治理结构,维护股东和其他利益相关者的合法权益,保障公司的稳定和发展。

同时,我们要制定并严格执行公司的风险管理制度,规范公司经营行为,预防各种风险。

五、保守商业机密作为董监高,我们要保守好公司商业机密,不得违反允许范围内的商业秘密内容,并根据公司的规定保护商业机密。

六、勤勉尽责,不得接受礼品礼金我们要勤勉尽责,依法行事,不得接受或索取任何可能影响公正执行职责的礼品、礼金或其他物品。

同时,要积极担任慈善公益事业,践行社会责任。

我们承诺以上内容,欢迎公司及时对我们的工作进行监督检查,如有违规行为将承担相应的责任和后果。

同时,我们希望公司也能够为我们创造更好的工作环境和发展空间,共同推动公司的健康、良性发展。

此承诺书立效于签署之日,有效期间为任期内始终有效。

声明人:•姓名:•职务:•签字日期:。

(word完整版)独立董事高管声明与承诺模版

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声明与承诺本人郑重承诺如下:一、本人不存在《公司法》第一百四十七条规定的不得担任公司董事、监事、高级管理人员的下列情形:1、无民事行为能力或者限制民事行为能力;2、因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序,被判处刑罚,执行期满未逾五年,或者因犯罪被剥夺政治权利,执行期满未逾五年;3、担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理,对该公司、企业的破产负有个人责任的,自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年;4、担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人,并负有个人责任的,自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年;5、个人所负数额较大的债务到期未清偿。

二、本人具备法律、行政法规和规章规定的担任上市公司董事、监事、高级管理人员的资格,且不存在下列情形:1、被中国证监会采取证券市场禁入措施尚在禁入期的;2、最近三年内受到中国证监会行政处罚,或者最近一年内受到证券交易所公开谴责的;3、因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查,尚未有明确结论意见的。

三、具备中国证监会《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》所要求的独立性:1、本人及其直系亲属、主要社会关系均不在珠海共同及其附属企业任职;2、本人及其直系亲属不是直接或间接持有珠海共同已发行股份1%的股东,也不是该公司前十名股东中的自然人股东;3、本人及其直系亲属不在直接或间接持有珠海共同已发行股份5%以上的股东单位任职,也不在该公司前五名股东单位任职;4、本人在最近一年内不具有上述三项所列情形之一。

5、本人及其直系亲属不是珠海共同控股股东或实际控制人及其附属企业的董事(独立董事)、监事、高级管理人员;四、本人不是或者在被提名前一年内不是为珠海共同及其附属企业,以及其控股股东提供财务、法律、咨询等服务的人员;五、本人不在与珠海共同及其控股股东或者其各自的附属企业具有重大业务往来的单位任职,也不在该业务往来单位的控股股东单位任职;六、本人不是国家公务员,或任职独立董事不违反《中华人民共和国公务员法》的规定;七、本人不是中管干部(其他党员领导干部),或任职独立董事不违反中央纪委、中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退(离)休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》(中纪发[2008]22号)的规定。

上市公司保密承诺书

上市公司保密承诺书

上市公司保密承诺书尊敬的各位股东、投资者、监管机构及广大公众:作为一家上市公司,我们深知信息保密对于公司的稳定运营、市场公平以及投资者利益的重要性。

为了切实履行保密义务,维护公司及相关各方的合法权益,本公司郑重作出以下保密承诺:一、保密信息的范围本公司将严格保密以下各类信息:1、公司未公开的财务数据、业绩预测、盈利情况、成本结构等财务信息。

2、正在进行的重大项目、投资计划、并购重组等战略发展信息。

3、新产品研发、技术创新、专利申请等技术相关信息。

4、公司内部的管理决策、组织架构调整、人事变动等管理信息。

5、与客户、供应商之间的重要合同、合作细节及商业秘密。

二、保密责任1、公司全体董事、监事、高级管理人员及核心员工,将严格遵守保密规定,对所知悉的保密信息予以保密。

2、对因工作需要接触到保密信息的外部机构和人员,如审计师、律师、顾问等,本公司将与其签订保密协议,明确保密责任。

三、保密措施1、建立健全的保密制度,包括信息分类、存储、传递、使用和销毁等环节的管理规定。

2、对保密信息的存储采用严格的安全措施,如加密存储、访问权限控制等。

3、在信息传递过程中,采用安全的通信方式,并对传递的信息进行必要的加密和标识。

4、限制对保密信息的访问权限,仅授权给确实需要知悉该信息的人员,并定期审查和更新授权名单。

四、信息披露1、本公司将严格按照法律法规和证券交易所的规定,进行信息披露,确保披露的信息真实、准确、完整、及时。

2、在信息披露前,对拟披露的信息进行严格审查,防止保密信息的不当泄露。

五、违约责任若本公司或相关人员违反本保密承诺,导致保密信息泄露,给公司及相关各方造成损失的,将依法承担相应的法律责任,包括但不限于赔偿经济损失、承担行政处罚等。

六、监督与审查1、公司内部设立专门的监督部门,定期对保密工作进行审查和评估,及时发现并纠正可能存在的保密漏洞。

2、积极配合监管机构的监督检查,如实提供相关资料和情况。

七、保密期限本保密承诺的有效期为长期,直至相关保密信息依法公开或不再具有保密价值。

企业主要人员社保承诺书

企业主要人员社保承诺书

企业主要人员社保承诺书企业主要人员社保承诺书为了保障企业主要人员的社保权益,本人同意并承诺按照规定缴纳社会保险。

本承诺书适用于企业的董事、监事、高级管理人员等主要人员。

以下是本人的承诺和声明:1. 本人深知社会保险对个人和企业的重要意义,愿意积极参加社保制度,按规定缴纳社会保险费用;2. 在企业管理中,本人要践行“依法合规、诚信经营”的精神,严格遵守国家和地方相关的法律、法规以及企业的各项规章制度,不得有任何违法经营行为;3. 按规定申报并缴纳社会保险费用,包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险和失业保险,并按时到社保局缴清费用;4. 根据相关规定,在本人离职后应当补缴社会保险费用,保证本人和他人的社保权益能够得到充分保障;5. 本人承认,如果因个人原因或其他原因没有缴纳社会保险费用,应当承担相应的法律后果;6. 本人承诺,对于本人员工的社保问题,将严格遵守相关法规,确保员工的社保权益得到维护。

兹此声明以上承诺为真实意愿,愿意受到相关法律法规的约束和惩罚。

申明人(签字/印章):________________日期:________________本文档所涉及简要注释如下:企业主要人员:指企业的董事、监事、高级管理人员等。

社会保险:是指以确保全体劳动者在失业、退休、医疗、工伤、生育等方面的基本保障为目的,由各级政府采取强制性措施,实行经济共济与个人储蓄相结合的社会保障制度。

包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险和失业保险等五项。

本文档所涉及的法律名词及注释:依法合规:是指企业在营业过程中严格遵守法律、法规、政策规定,不违反法律红线,做到合法、规范、透明经营。

诚信经营:是指企业在生产经营活动中树立经济、法律、商业、道德各方面诚信意识,树立和维护诚信的品牌形象。

补缴社会保险费用:是指个人在规定时间内未参加社会保险,或者未足额缴纳社会保险费用的,可以在规定的时间内足额补缴社会保险费用,以享有相应的社会保险待遇。

董监高声明及承诺书

董监高声明及承诺书
2.公司董监高人员自律及不得出现哪些违规情形
公司董事、监事、高级管理人员应当遵守法律、行政法规和公司章程,对 公司负有忠实义务和勤勉义务。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ公司董事、监事、高级管理人员不得利用职权 收受贿赂或者其他非法收入,不得侵占公司的财产。公司董事、监事、高级管 理人员执行公司职务时违反法律、行政法规或者公司章程的规定,给公司造成 损失的,应当承担赔偿责任。
(5)未经股东会或者股东大会同意,利用职务便利为自己或者他人谋取属 于公司的商业机会,自营或者为他人经营与所任职公司同类的业务。(6)接受他人与公司交易的佣金归为己有。
(7)擅自披露公司秘密。(8)违反对公司忠实义务的其他行为。
董事、高级管理人员违反前款规定所得的收入应当归公司所有。
3.董监高任免信息披露的公告模板与注意事项是怎样的
任免对公司生产、经营的影响:三、备查文件(一) 董事会关于任免高级管理人员的决议(如有);(二) 股东太会关于任免董事、监事的决议(如有)。 ()股份有限公司董事会 (年/月/日)注:如果该副总经理分管财务或者核心业务的,应特别说明。
4.董监高人员被起诉等要求和规定是什么
(1)公司董事、高级管理人员出现上一问规定的情形的,有限责任公司的 股东、股份有限公司连续180日以上单独或者合计持有公司1%以上股份的股 东,可以书面请求监事会或者不设监事会的有限责任公司的监事向人民法院提 起诉讼;监事有上一问条规定的情形的,前述股东可以书面请求董事会或者不 设董事会的有限责任公司的执行董事向人民法院提起诉讼。
(2)监事会、不设监事会的有限责任公司的监事,或者董事会、执行董事 收到前款规定的股东书面请求后拒绝提起诉讼,或者自收到请求之日起30日 内未提起诉讼,或者情况紧急、不立即提起诉讼将会使公司利益受到难以弥补 的损害的,前款规定的股东有权为了公司的利益以自己的名义直接向人民法院 提起诉讼。 (3)他人侵犯公司合法权益,给公司造成损失的,上述第一款规定的股东 可以依照前两款的规定向人民法院提起诉讼。

董事声明及承诺书范文

董事声明及承诺书范文

董事声明及承诺书范文
尊敬的公司董事会:
本人作为公司董事,特此声明并承诺如下:
一、遵守法律法规
本人承诺严格遵守国家法律法规,以及公司章程和董事会决议,确保
在履行董事职责时,不违反任何法律、法规和公司规定。

二、忠诚义务
本人承诺对公司忠诚,不利用职务之便为自己或他人谋取不正当利益,不从事任何可能损害公司利益的活动。

三、保密义务
本人承诺对公司商业秘密、技术秘密以及董事会讨论的未公开信息予
以严格保密,未经公司授权,不得向任何第三方披露。

四、利益冲突披露
本人承诺在遇到可能影响公司利益的决策时,及时向董事会披露个人
利益冲突,并避免参与相关决策。

五、履行职责
本人承诺积极履行董事职责,为公司的发展和股东利益最大化提供决
策支持,不因个人原因影响董事会的正常运作。

六、个人财务状况
本人承诺在担任董事期间,保持个人财务状况的透明和健康,不因个
人财务问题影响对公司的忠诚和履职。

七、遵守公司治理
本人承诺遵守公司治理结构和流程,尊重股东大会、董事会和监事会的决策,不擅自做出超越职权范围的决策。

八、持续学习与提升
本人承诺不断学习相关法律法规和专业知识,提升自身履职能力,以更好地服务于公司和股东。

九、其他
本人承诺遵守董事会的其他相关规定和要求,确保本人的行为符合公司及股东的期望。

本人对以上声明和承诺的真实性负责,如有违反,愿意承担相应的法律责任。

此致
敬礼!
董事签名:
日期:[填写日期]。

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董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书
第一部分声明
一、基本情况
1. 挂牌公司全称:
2. 挂牌公司股票简称:股票代码:
3. 本人姓名:
4.别名:
5.曾用名:
6.国籍:
7.拥有哪些国家或地区的长期居留权(如适用):
8.专业资格(如适用):
9.身份证号码:
二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员?
是□否□
如是,请详细说明。

三、是否在其他公司任职?
是□否□
如是,请填报各公司的名称、注册资本、主要业务、以及本人在该公司任职的情况。

四、是否负有数额较大的未清偿到期债务,或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务,或者被法院采取强制执行措施,或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制?
是□否□
如是,请详细说明。

五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者高级管理人员?
是□否□
如是,请详细说明。

六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人?
是□否□
如是,请详细说明。

七、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、泄露内幕信息、操纵证券、期货市场、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚?
是□否□
如是,请详细说明。

八、是否曾因违反《证券法》、《非上市公众公司监督管理办法》和《证券市场禁入规定》等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处罚或证券市场禁入?
是□否□
如是,请详细说明。

九、本人是否曾违反相关业务规则受到全国中小企业股份转让系统有限责任公司(以下简称“全国股份转让系统公司”)采取的监管措施或违规处分?
是□否□
如是,请详细说明。

十、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查?
是□否□
如是,请详细说明。

十一、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品?
是□否□
如是,请详细说明。

十二、在挂牌公司及其控股子公司业务中,过去或现在是否拥有除前项以外的其他利益?
是□否□
如是,请详细说明。

十三、是否参加过中国证监会或全国股份转让系统公司组织或者认可的证券业务培训?
是□否□
如是,请详细说明。

十四、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事(监事、高级管理人员),如果对挂牌公司下列信息披露相关违法、违规行为负有直接责任的,将被追究刑事责任:
(一)公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告,严重损害股东或者其他人利益,或者有其他严重情节的;
(二)公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露,严重损害股东或者其他人利益,或者有其他严重情节的。

是□否□
十五、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事(监事、高级管理人员),不得利用公司内幕信息直接或间接为本人或他人谋取利益?
是□否□
十六、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事(监事、高级管理人员),不得违背对公司的忠实义务,不得利用职务便利操纵挂牌公司从事法律、行政法规和相关规定禁止的行为?
是□否□
十七、除上述问题所披露的信息外,是否存在可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性而需要声明的其他事项?
是□否□
如是,请详细说明。

本人(正楷体)郑重声明,上述回答是真实、准确和完整的,保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。

本人完全明白做出虚假声明可能导致的后果。

全国股份转让系统公司可依据上述回答所提供的资料,评估本人是否适宜担任挂牌公司的董事(监事、高级管理人员)。

声明人:(签署)日期:
此项声明于年月日在(地点)作出。

见证律师:(签署)日期:
第二部分承诺
范本一:董事适用版
本人(正楷体)向全国股份转让系统公司承诺:
一、本人在履行挂牌公司董事的职责时,将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定,履行忠实、勤勉尽责的义务。

二、本人在履行挂牌公司董事的职责时,将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。

三、本人在履行挂牌公司董事的职责时,将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守《全国中小企业股份转让系统业务规则(试行)》和全国股份转让系统公司发布的其他业务规则、细则、指引和通知等。

四、本人在履行挂牌公司董事的职责时,将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守公司《章程》。

五、本人同意接受中国证监会和全国股份转让系统公司的监管,包括及时、如实地答复中国证监会和全国股份转让系统公司向本人提出的任何问题,及时提供《证券法》、《非上市公众公司监督管理办法》、《全国中小企业股份转让系统业务规则(试行)》等法律、行政法规、部门规章、业务规则规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本,并出席本人被要求出席的会议。

六、本人授权全国股份转让系统公司可将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。

七、本人将按要求参加中国证监会和全国股份转让系统公司组织的专业培训。

八、本人如违反上述承诺,愿意承担由此引起的一切法律责任和接受中国证监会任何行政处罚与全国股份转让系统公司的违规处分。

九、本人因履行挂牌公司董事的职责或者本承诺而与全国股份转让系统公司发生争议提起诉讼时,由全国股份转让系统公司住所地法院管辖。

承诺人:(签署)日期:
此项承诺于年月日在(地点)作出。

见证律师:(签署)日期:
范本二:监事适用版
本人(正楷体)向全国股份转让系统公司承诺:
一、本人在履行挂牌公司监事的职责时,将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定,履行忠实、勤勉义务。

二、本人在履行挂牌公司监事的职责时,将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。

三、本人在履行挂牌公司监事的职责时,将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守《全国中小企业股份转让系统业务规则(试行)》和全国股份转让系统公司发布的其他业务规则、细则、指引和通知等。

四、本人在履行挂牌公司监事的职责时,将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守公司《章程》。

五、本人在履行挂牌公司监事的职责时,将监督本公司董事和高级管理人员认真履行职责并严格遵守在《董事(高级管理人员)声明及承诺书》中作出的承诺。

六、本人同意接受中国证监会和全国股份转让系统公司的监管,包括及时、如实地答复中国证监会和全国股份转让系统公司向本人提出的任何问题,及时提供并促使本公司董事和高级管理人员及时提供《证券法》、《非上市公众公司监督管理办法》、《全国中小企业股份转让系统业务规则(试行)》等法律、行政法规、部门规章、业务规则规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本,并出席本人被要求出席的会议。

七、本人授权全国股份转让系统公司可将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。

八、本人按要求参加中国证监会和全国股份转让系统公司组织的专业培训。

九、本人如违反上述承诺,愿意承担由此引起的一切法律责任和接受中国证监会的任何行政处罚与全国股份转让系统公司的违规处分。

十、本人因履行挂牌公司监事的职责或者本承诺而与全国股份转让系统公司发生争议提起诉讼时,由全国股份转让系统公司住所地法院管辖。

承诺人:(签署)日期:
此项承诺于年月日在(地点)作出。

见证律师:(签署)日期:
范本三:高级管理人员适用版
本人(正楷体)向全国股份转让系统公司承诺:
一、本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时,将遵守并促使本公司遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定,履行忠实、勤勉尽责的义务。

二、本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时,将遵守并促使本公司遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件等有关规定。

三、本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时,将遵守并促使本公司遵守《全国中小企业股份转让系统业务规则(试行)》和全国股份转让系统公司发布的其他业务规则、细则、指引和通知等。

四、本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时,将遵守并促使本公司遵守公司《章程》。

五、本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时,将及时向董事会和董事会秘书报告公司经营和财务等方面出现的可能对公司股票及其衍生品交易价格产生较大影响的事项和《全国中小企业股份转让系统业务规则(试行)》等业务规则、细则、指引和通知规定的其他重大事项。

六、本人同意接受中国证监会和全国股份转让系统公司的监管,包括及时、如实地答复中国证监会和全国股份转让系统公司向本人提出的任何问题,及时提供《证券法》、《非上市公众公司监督管理办法》、《全国中小企业股份转让系统业务规则(试行)》等法律、行政法规、部门规章、业务规则规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本,并出席本人被要求出席的会议。

七、本人授权全国股份转让系统公司可将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。

八、本人将按要求参加中国证监会和全国股份转让系统公司组织的业务培训。

九、本人如违反上述承诺,愿意承担由此引起的一切法律责任和接受中国证监会的任何行政处罚与全国股份转让系统公司的违规处分。

十、本人因履行挂牌公司高级管理人员职责或者本承诺而与全国股份转让系统公司发生争议提起诉讼时,由全国股份转让系统公司住所地法院管辖。

承诺人:(签署)日期:
此项承诺于年月日在(地点)作出。

见证律师:(签署)日期:。

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