2019上消化道出血临床指南

• 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 • 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量
液体复苏及输血治疗需要达到以下目标： • 收缩压90-120mmHg • 脉搏<100bpm • 尿量>40ml/L • 血Na+<140mmol/L • 意识清楚或好转 • 无显著脱水貌 • 血红蛋白>80g/L • 血细胞比容25-30% • 血乳酸恢复正常
• 上消化道疾病 • 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压 性胃病 • 上消化道邻近器官或组织疾病 • 全身性疾病
消化性溃疡
• 居消化道出血首位，年轻人好发。 • 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。 • 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，
部分患者出血后疼痛缓解。 • 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳
• 年龄因素 青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出
血 青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃
底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等； 老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、
NSAID等
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临床表现
• 呕血、黑便 • 失血性周围循环衰竭 • 氮质血症 • 发热 • 血象
呕血与黑粪 • 是上消化道出血的特征性表现 • 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、 量及速度 • 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴 血凝块 • 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别
按食管静脉曲张的形态及出血的危险程度分轻、中、重3 级：
轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红 色征；
中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红 色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征；
重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征 或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或 瘤状。
上消化道出血
（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
2020/4/9
01
目 02
录 03
CONTENTS 04
定义 病因 临床症状 诊断及治疗
定义
• 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、 十二指肠或胰胆等病变引起的出血
• 大量出血 短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的 20%
停止后仍持续数日
出血后痰性状 常有血痰数日
无痰
失血性外周循环衰竭 • 是上消化道大出血很重要的临床表现 • 程度随出血量多少而异 • 表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血 管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静 脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟 钝、意识模糊 • 老年人死亡率高
• 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病 史；
• 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛 痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；
• 出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏 迷等；
• 预后差，死亡率高；
• 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉 高压性胃病等引起。
食管胃静脉曲张分级（型）
Q6-8h 抑酸药物的最佳抑酸水平： 胃内PH>4每天达8h以上 胃内PH>6每天达20h以上
pH对止血过程的影响
• 止血过程为高度pH敏感性反应
• 酸性环境不利止血
pH 7.0
止血反应正常百度文库
pH 6.8 以下 止血反应异常
pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长
pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血
• 难以纠正的低血压 • 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物 • 心动过速 • 血红蛋白进行性下降或<80g/L • INR>1.5
纠正失血性休克 • 积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液或
中心静脉穿刺置管输液、测量中心静脉压 • 复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和
血液制品，通常主张先输入晶体液，合并感染 的患者应禁用或慎用人工胶体
补充葡萄糖酸钙10ml • 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不
要输血 • 对活动性出血和血小板计数<50*109/L的
患者输注血小板 • 对纤维蛋白原浓度<1g/L或INR>1.5倍正
常值的患者，给予新鲜冰冻血浆
• 对于EGVB患者，血容量恢复需谨慎，过度输血 或输液可能导致继续或再出血
• 库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病， 宜用鲜血
病情观察
• 呕血与黑粪情况 • 神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 • 肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特
别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 • 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积
与血尿素氮 • 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心
率与心电图监护
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危险性上消化道出血的预测指标
• 严重消化性溃疡、EGVB、侵蚀大血管的恶 性肿瘤出血、并发慢性肝病
血象 • 失血性贫血 • 早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血； • 正细胞正色素性贫血； • 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提
示出血未停止； • 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～
20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常；
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发热 • 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过
胃底静脉曲张
食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断
类别
食管癌
食管静脉曲张
粘膜
中断破坏
增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状
壁柔软度 硬、蠕动消失
壁软、伸缩自如
壁腔
狭窄、狭窄上扩张 扩张
分界
与正常分界截然 无截然分界
范围
较短
较长
钡剂通过 障碍
顺畅、严重时轻度减慢
• 发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常 见的病因
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紧急输血指征:
存在以下情况时可考虑输血： • 收缩压<90mmHg或较基础收缩压下降
>30mmHg • 血红蛋白<70g/L • 血细胞容积<25% • 心率>120bpm
需要基于全面的临床状况决定是否输血，要有输血过多 与输血不足同样有害的意识
• 输血时需要配合晶体液或胶体液 • 输库存血较多时，每输600ml血时应静脉
串珠样食管静脉扩张
食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜皱襞 (黑色部分↑)明显增宽、 迂曲，呈串珠状充盈缺 损，管壁呈锯齿状
食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜明显增 宽、迂曲，呈蚯蚓状充 盈缺损，管壁呈锯齿状
食管静脉曲张 （重度）
食管上中下段粘膜明显 增宽、迂曲，呈串珠状、 蚯蚓状充盈缺损，管壁 呈锯齿状
胆道出血
全身性疾病
•血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细 血管扩张等 •血液病：血友病、ITP、白血病 •尿毒症 •结缔组织病 •急性感染：流行性出血热，钩体病等 •应激相关胃黏膜损伤
门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 或门脉高压性胃病
• 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶 猛，出血量大，色鲜红反复发作；
基础治疗
严重的急性上消化道出血联合用药方案为： 静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂
当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用： 血管升压素+抗生素
药物治疗 • 抑酸药物 急性上消化道大出血紧急处理： 埃索美拉唑 80mg iv，以8mg/H持续微泵或输液 常规用法： 埃索美拉唑 40mg ivdrip Q12h 法莫替丁 20mg+生理盐水20ml iv bid 雷尼替丁 50mg稀释后缓慢静脉推注（>10min），
• 肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾 小球滤过率下降，氮质储留；
• 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高， 提示肾性氮质血症，肾功能衰竭；
• 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达 高峰，3～4天后恢复正常。
• 在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高， 提示有继续出血或出血未停止。
用的药物 ⑤ 对消化系统有影响的药物使用情况，ex：
阿司匹林、氯吡格雷 ⑥ 抗凝药物的使用情况 ⑦ 生活习惯 ⑧ 并发症 ⑨ 其他相关病史
全面查体
① 血流动力学状态：心动过速、脉搏细弱、 低血压或直立性低血压、缺氧的临床表 现、末梢湿冷、意识状态改变
② 腹部查体：肠鸣音是否活跃、腹部是否 有压痛、移动性浊音
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与下消化道出血鉴别
鉴别要点 上消化道出血
既往史 多曾有溃疡病 肝,胆疾患病史 或有呕血史。
出血先兆 上腹部闷胀,疼 痛或绞痛,恶心
出血方式 呕血伴柏油样便 便血特点 柏油样便,稠或
成形,无血块.
下消化道出血
多有下腹部疼痛 块及排便异常 病史或便血史。 中、下腹不适或 下坠, 欲排大便 便血,无呕血 暗红或鲜红,稀 多不成形,大量出 血时可有血块
③ 慢性肝脏疾病或门脉高压的体征：肝大、 脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母状脐周静脉 突起、外周兴水肿
④ 直肠指诊：直肠肛周情况及是否有血便 或黑便
一般治疗 • 卧床休息 • 保持安静平卧位、下肢抬高 • 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 • 头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息 • 监测血压、脉搏 • 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等
• 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； • 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续
下降； • 网织红计数持续升高； • 在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；
提示有继续出血或出血尚未停止
氮质血症
• 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症
• 肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收， 致血中氮质升高；
38℃，可持续3～5天； • 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调
节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； • 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症
存在。
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诊断
排除消化道以外的出血因素 •排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消 化道,而引起呕血或黑便。 •排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部 检查 •排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的 药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等
性，量大可呕血。 • 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活
检可鉴别良恶性。
胃窦溃疡并活动性出血
十二指肠球部溃疡并出血
胃溃疡并血痂附着
食管炎
食管溃疡
胃肠间质瘤
上消化道邻近器官或组织的疾病
•胆道出血 •胰腺疾病累及十二指肠 •动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 •纵隔肿瘤或脓肿破入食管
pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
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• 止凝血治疗 ① 输注新鲜冰冻血浆 ② 止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板
凝聚性和黏附性，使血管收缩； ③ 止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者
出血的病因 • 病史 • 实验室检查 • 胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(24-48hr) • X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 • 其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 • 剖腹探查
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• 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者， 发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 出血或门脉高压性胃病出血；
表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围 循环衰竭。
• Treitz韧带 十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结 缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右膈脚上，十二指肠 悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬 韧带，又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空
病因
咯血与呕血的鉴别
咯血
呕血
病因
肺结核 支气管扩张
消化性溃疡、肝硬化、
肺癌 肺脓肿 心脏病等 胆道出血
出血前症状 喉部痒感 胸闷 咳嗽 上腹部不适、恶心、
呕吐等
出血方式 咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
棕黑、暗红、偶鲜红
血中混有物 痰 泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下，否则没有 有柏油样便，呕吐
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失血量估计
休克指数与失血量评估
心率（次/分）/ 休克指数 失血量（%） 收缩压(mmHg)
70 / 140 (18.6)
0.5
0
100 / 100 (13.3)
1.0
30
120 / 80 (10.64)
1.5
140 / 70 (9.3)
2.0
30~50 50~70
出血是否停止的判断
• 反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红 色血便；
• 反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡 并出血；
• 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症
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• 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡 样物----胃癌
• 寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血
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治疗
病史询问
① 既往消化道疾病以及消化道出血病史 ② 此次发病时的消化道症状 ③ 出血的特点 ④ 既往治疗消化道疾病以及此次发病后使