慢性阻塞性肺疾病病例管理(一)

慢性阻塞性肺疾病病例管理（一）

陈东宁

北京同仁医院

T_b

目的要求

1. 掌握COPD的病理改变

2. 掌握COPD的临床表现和体征、实验室检查

3. 掌握COPD的诊断及鉴别诊断

4. 掌握COPD分级和分期

5. 熟悉COPD的危险因素

6. 熟悉COPD的常见并发症

7. 了解COPD的流行病学

内容介绍

1. COPD基本情况介绍（概念、流行病学）

2. COPD的相关内容介绍（危险因素、病理改变、临床表现和体征、实验室检查、诊断及鉴别诊断）

3. COPD的分级和分期

T_e

一、概述

B_e

（一）概念

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是主要侵犯小气道，导致气道阻塞的一种肺部疾病。小气道是指在吸气状态下，气道直径小于2mm的支气管。

（二）流行病学

COPD是呼吸系统一种常见病和多发病。主要是由老慢支和肺气肿演变而来。如果不进行及早的干预和治疗，会发展至慢性肺原性心脏病，甚至呼吸衰竭，从而影响患者的生命和生活质量。

1990年的调查显示，由于COPD引起的死亡占第六位。预计到2020年，由于COPD导致的死亡会上升到第三位。一项研究显示，慢阻肺的发病率在中国已达8.2%，估计全国目前有4000多万病人，每年由于COPD而死亡的病例超过160万，已经成为我国城市第四大杀手。

【我的笔记】

二、COPD内容

B_e

慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。有气道高反应。以肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反对有关。

（一）危险因素

1.外因

（1）吸烟

吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要的原因之一。据调查，我国有3.5亿烟民。吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，香烟可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，使气道净化能力下降。还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。

（2）职业粉尘和化学物质

主要发生于煤矿工人、开凿硬岩石的工人、水泥厂的工人等。肺功能的下降随着职业粉尘接触时间的延长而增大。

另外，吸入烟尘、刺激性气体、某些颗粒物质、棉尘和其他有机粉尘也可以促进COPD的发病。

（3）空气污染

如汽车尾气的燃放使空气受到污染，空气污染可以加重COPD的症状。

（4）呼吸道感染

呼吸道感染是导致COPD急性发作的一个重要因素，也是COPD进展的一个重要的原因。在COPD患者急性加重过程中，有80%的患者都是由呼吸道感染所导致的。

（5）社会经济地位

COPD的发病与患者居住的环境、室内外的空气污染、营养状态以及经济地位都有密切的相关。

2.内因

（1）遗传因素

如体内的α1抗胰蛋白酶缺乏可引起COPD。

（2）肺的发育生长不良

早产儿、低体重儿或是由各种原因导致肺发育或生长不良的个体，在成年以后容易患COPD。【我的笔记】

（二）病理改变

1. 大气道

表现为黏液分泌增加。由于反复的炎症，黏液腺增生肥厚。所以， COPD病人常常有一个非常重要的主诉，早晨起床后，痰液非常多。

2. 外周气道

可以引起气道的重建，斑痕组织形成。肺组织表现为肺气肿及血管壁的增厚。

由于反复的炎症，引起气道的损伤，损伤后气道进行修复，使斑痕不停地形成，损伤和修复交替发生，最后引起细支气管的不全阻塞。

（三）分类

COPD主要分为以下三个类型：一，小叶中央型肺气肿；二，全小叶型肺气肿；三，混合型肺气肿。

（四）COPD的临床表现和体征

1.临床表现

（1）反复的咳嗽、咳痰

一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。在季节变换时容易发生。

（2）喘息

喘息严重时，不用听诊器也能听到患者喉部发出的一种喘鸣音，说明患者存在气道痉挛。（3）活动后的气短

早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的典型特征。

2.体征

（1）桶状胸

胸廓前后径增大。

（2）剑突下心脏搏动

出现剑突下心脏搏动，提示有早期肺源性心脏病的发生。

（3）干湿罗音

在急性的发作期，可以听到肺部的干湿罗音，主要以呼气相的哮鸣音为主。

【我的笔记】

（五）实验室检查

1.肺功能检查

肺功能检查是最重要的实验室检查，是诊断COPD的今标准，是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。

（1）用力肺活量（FVC）和第一秒用力肺活量（FEVY）

深吸一口气，憋住，然后用最快、最大的力量往外吐，这个过程，称为用力肺活量。正常人一般在3秒内就可以把肺内的气体呼出，在第一秒时，呼出的气量是最多的，占90%左右。第一秒吐出的最大的力量，简称为FEVY。

这两个指标是诊断COPD的非常重要的指标。检测肺功能的机器，可以根据患者的性别、身高、年龄和体重预算出一个正常值。测出来的值比上预计值，称为FEVY的百分预计值。正常人是大于80%的，而发生COPD时小于80%。

（2）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）：是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1％预计值），是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。肺气肿的诊断标准是残气量比上肺总量大于40%。

（3）弥散功能：COPD的病人，由于肺泡结构被破坏，弥散功能下降，弥散功能常常小于80%预计值。

2.X线胸片

COPD早期胸片可无变化，以后可出那肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。

3.CT

表现为小叶中心型的肺气肿，或全小叶型的肺气肿，或表现为肺纹理增多紊乱。有一部分病人可以继发小支气管扩张，常常下肺较多见，所以影像学表现为纹理增多，或肺气肿的形成。

4.血气分析

血气分析可以评价患者肺功能受损的严重程度。血气分析中有两个重要的指标。一个是氧分压（PAO2），另一个是二氧化碳分压（PACO2）。

COPD的患者，早期可表现为低氧血症，氧分压有所下降，低于80mmHg，病情更严重时，可以发生呼吸衰竭。呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭（单纯的氧分压低于60 mmHg）和Ⅱ型呼吸衰竭（氧分压小于60 mmHg，同时二氧化碳分压大于50 mmHg）。严重的COPD患者，常常是以Ⅱ型呼吸衰竭为主要表现。

【我的笔记】

（六）COPD的诊断

主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预计值可确定为不完全可逆性气流受限。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC<70％，而FEV1≥80％预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。

（七）COPD的鉴别诊断

1.支气管哮喘

支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。某些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。

2.支气管扩张