腹腔镜直肠癌根治术PPT课件
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优选手助腹腔镜直肠癌根治术ppt
防止过度外展。 ② 保持手术床单和病人衣物清洁、平整。防止病人皮肤和
金属接触。 ③ 术中摇动手术床不宜过大，以防坠床。 ④ 两腿夹角为70-90度，搁脚架长度为病人大腿长度的2/3。 ⑤ 手术结束不可同时放下双腿。需间隔2 分钟左右。
巡回护士管理要点
➢ 注意保暖: ① 调节室温到22-26度 ② 非手术部位加盖棉被保暖，适当使用保暖毯 ③ 输注液体和血液、冲洗液体加温至37度左右，防止引起低
➢体位：头低足高膀 胱截石位。
四个穿刺点
手术步骤
手术探查
手术步骤
处理肠系膜下血管 游离直肠后壁
手术步骤
游离乙状结肠
游离直肠侧壁
手术步骤
游离直肠前壁
处理直肠系膜
手术步骤
切断直肠
切除病变直肠
手术步骤
消化道重建
巡回护士管理要点
➢ 设备、用物准备充分 ➢ 体位管理 ① 遵循体位管理原则，保持肢体衬垫稳妥并置于功能位，
➢ 无瘤原则 ➢手术过程，保持视镜面清晰度。 ➢术中，将各种仪器及线路提前安置妥当，便于医生 使用和观察
➢配合专业化流程化，腔镜专科护士，手术配合主动 有序。
相对禁忌症
直肠中下段 肛管肿瘤 腹部盆腔过小 肥胖、消瘦者
直肠的形态与构造
➢直肠盆部 ➢直肠壶腹 ➢肛管或直肠肛门部 ➢骶曲 ➢会阴曲
直肠的动脉血供
血供
➢ 直肠上动脉 ➢ 直肠下动脉 ➢ 骶中动脉 ➢ 肠系膜下动脉
肠 系 肠
HALS技术的优势
➢ 术者恢复了手的触觉，提高了手眼配合的协调性 ➢ 通过辅助手牵拉可获得最佳手术视野 ➢ 辅助手与超声刀等配合使用可以很好的处理血管 ➢ 体现了腹腔镜技术和传统开腹技术的结合 ➢ 切除的标本可以经手助切口取出，避免切口种植 ➢手术时间短，术后恢复快，并发症少
金属接触。 ③ 术中摇动手术床不宜过大，以防坠床。 ④ 两腿夹角为70-90度，搁脚架长度为病人大腿长度的2/3。 ⑤ 手术结束不可同时放下双腿。需间隔2 分钟左右。
巡回护士管理要点
➢ 注意保暖: ① 调节室温到22-26度 ② 非手术部位加盖棉被保暖，适当使用保暖毯 ③ 输注液体和血液、冲洗液体加温至37度左右，防止引起低
➢体位：头低足高膀 胱截石位。
四个穿刺点
手术步骤
手术探查
手术步骤
处理肠系膜下血管 游离直肠后壁
手术步骤
游离乙状结肠
游离直肠侧壁
手术步骤
游离直肠前壁
处理直肠系膜
手术步骤
切断直肠
切除病变直肠
手术步骤
消化道重建
巡回护士管理要点
➢ 设备、用物准备充分 ➢ 体位管理 ① 遵循体位管理原则，保持肢体衬垫稳妥并置于功能位，
➢ 无瘤原则 ➢手术过程，保持视镜面清晰度。 ➢术中，将各种仪器及线路提前安置妥当，便于医生 使用和观察
➢配合专业化流程化，腔镜专科护士，手术配合主动 有序。
相对禁忌症
直肠中下段 肛管肿瘤 腹部盆腔过小 肥胖、消瘦者
直肠的形态与构造
➢直肠盆部 ➢直肠壶腹 ➢肛管或直肠肛门部 ➢骶曲 ➢会阴曲
直肠的动脉血供
血供
➢ 直肠上动脉 ➢ 直肠下动脉 ➢ 骶中动脉 ➢ 肠系膜下动脉
肠 系 肠
HALS技术的优势
➢ 术者恢复了手的触觉，提高了手眼配合的协调性 ➢ 通过辅助手牵拉可获得最佳手术视野 ➢ 辅助手与超声刀等配合使用可以很好的处理血管 ➢ 体现了腹腔镜技术和传统开腹技术的结合 ➢ 切除的标本可以经手助切口取出，避免切口种植 ➢手术时间短，术后恢复快，并发症少
腹腔镜下直肠癌根治术PPT课件
吻合口出血 吻合口漏 输尿管损伤 切口脂肪液化 切口感染 中转开腹
例数 7 20 1 4 4 1
发生率（%） 5.2 14.4 1.0 3.1 3.1 1.0
并发症的防治
• 低位直肠癌根治术主要并发症是吻合口漏 • 可能导致吻合口漏的因素：
➢ 病人一般情况：高龄、肥胖、全身营养状况差、合并糖尿病、 术前应用类固醇、术前肠道准备不理想、肿瘤分期 ➢ 手术相关因素：吻合技术不熟练导致吻合口存在缺陷、吻合口 张力大、吻合口血运差、手术时间长、术中无菌操作不严、引流 管放置不当压迫吻合口、盆腔引流不畅、术后早期腹泻
张浩，张云生，金雄伟，李满志，樊竟生，杨祚豪. 完全经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌. 中国内镜杂志. 2012 年,第18 卷第4 期: 379-383.
适应症？手术技术的完善和规范。
直肠癌新辅助放化疗
• 目前NCCN推荐T3或T4直肠癌患者术前行新辅助放化疗 • 放化疗的方案：
➢ 5-Fu ±LV（ 5-氟脲嘧啶及甲酰四氢叶酸钙）方案：常用的盆腔 放疗剂量为45-50Gy；5-FU持续静脉输注300mg/m2/天x 5-7天/周x 5 周；或350 mg/m2/d 静脉推注加LV 20 mg/m2/d增敏 d1-5 ；或持 续输注5-FU 1000 mg/m2 /日 d1-5，在放疗第1周和第5周使用 ➢ 含奥沙利铂（L-OHP）的方案 ➢ 含伊立替康（CPT-11）的方案 ➢ 含其它新药的方案
时间的全胃肠道外营养 5. 原置引流管已拔除，局部处理有困难
低位瘘冲洗引流
吻合口漏的预防措施
1. 围手术期积极治疗其它并发疾病 2. 良好的肠道准备，肠梗阻者术中肠道灌洗 3. 保证吻合口无张力和良好的血供 4. 减少对组织的牵拉和挫伤 5. 并存两种以上相关易发因素的患者，术中
腹腔镜下直肠癌根治术PPT课件
17
手术配合
3. 保持导尿管通畅,术中定时观察尿量及其颜色。 4.术中配合 检查各种仪器处于备用状态。正确连接 摄像显示系统，调节各种仪器参数，CO2流量设置 压力为12~14mmHg。术中注意调节冷光源的亮度 使术野保持清晰明亮，以便医生操作，观察手术进 展，随时调整手术体位，及时提供术中所需用物。
❖ 1.敷料包：腹包、衣包、二人包 ❖ 2.器械包：胃肠包 荷包钳 腔镜器械 homloek钳 ❖ 3.其它：彭氏电刀 吸引皮管 有带纱布 大垫子 22#
刀片 11#尖刀片 棉球若干 手套若干 3-0、2-0、0丝 线若干 石蜡油 超声刀 敷贴 ❖ 4.吻合器 直线型切割缝合器 ❖ 5.缝线类： 荷包线 VCP603 VCP359 ❖ 6.止血材料 ：斯泰可 德纳泰等 ❖ 7.仪器准备：腹腔镜仪器1套 超声刀1台 电刀1台
❖ 最近大量的临床病理学研究提示，直肠癌向 远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到 3%的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是手术 方式选择的重要依据。
5
直肠癌改良的Dukes分期法分期
（1）A期：癌肿局限于粘膜。 （2）B期：又分为B1和B2期。B1期癌肿侵入肌层而
无淋巴结转移；B2期癌肿穿透肌层而无淋巴结转移 （3）C期：分为C1期和C2期。C1期癌肿在肠壁内，
（3）拉下式直肠癌切除术：适用于直肠癌下缘距肛门7-10cm 之间者。手术经肛门在齿线切断直肠，保留肛管将乙状结肠 从肛门拉下，固定于肛门。
7
手术的适应症
❖ 经腹直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)：是 目前应用最多的直肠癌根治术。过去只限于上段直 肠癌(癌灶下缘距肛门缘12～15cm以上者)。近年研 究发现，直肠癌向下浸润极少超过2cm，故要求下 切缘距肿瘤下缘3cm即可。近期直肠吻合器的广泛 应用，使部分距肛缘6～7cm的直肠癌切除后也能成 功地进行超低位吻合，扩大了前切术的适应证，提 高了保肛率。
手术配合
3. 保持导尿管通畅,术中定时观察尿量及其颜色。 4.术中配合 检查各种仪器处于备用状态。正确连接 摄像显示系统，调节各种仪器参数，CO2流量设置 压力为12~14mmHg。术中注意调节冷光源的亮度 使术野保持清晰明亮，以便医生操作，观察手术进 展，随时调整手术体位，及时提供术中所需用物。
❖ 1.敷料包：腹包、衣包、二人包 ❖ 2.器械包：胃肠包 荷包钳 腔镜器械 homloek钳 ❖ 3.其它：彭氏电刀 吸引皮管 有带纱布 大垫子 22#
刀片 11#尖刀片 棉球若干 手套若干 3-0、2-0、0丝 线若干 石蜡油 超声刀 敷贴 ❖ 4.吻合器 直线型切割缝合器 ❖ 5.缝线类： 荷包线 VCP603 VCP359 ❖ 6.止血材料 ：斯泰可 德纳泰等 ❖ 7.仪器准备：腹腔镜仪器1套 超声刀1台 电刀1台
❖ 最近大量的临床病理学研究提示，直肠癌向 远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到 3%的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是手术 方式选择的重要依据。
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直肠癌改良的Dukes分期法分期
（1）A期：癌肿局限于粘膜。 （2）B期：又分为B1和B2期。B1期癌肿侵入肌层而
无淋巴结转移；B2期癌肿穿透肌层而无淋巴结转移 （3）C期：分为C1期和C2期。C1期癌肿在肠壁内，
（3）拉下式直肠癌切除术：适用于直肠癌下缘距肛门7-10cm 之间者。手术经肛门在齿线切断直肠，保留肛管将乙状结肠 从肛门拉下，固定于肛门。
7
手术的适应症
❖ 经腹直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)：是 目前应用最多的直肠癌根治术。过去只限于上段直 肠癌(癌灶下缘距肛门缘12～15cm以上者)。近年研 究发现，直肠癌向下浸润极少超过2cm，故要求下 切缘距肿瘤下缘3cm即可。近期直肠吻合器的广泛 应用，使部分距肛缘6～7cm的直肠癌切除后也能成 功地进行超低位吻合，扩大了前切术的适应证，提 高了保肛率。
腹腔镜下直肠癌根治术的配合ppt课件
四：手术体位
• 截石位—臀部垫高,头低足高30°，右侧倾斜15°。
• 麻醉方式—全身麻醉。
手术体位
五：手术配合
• 1：消毒铺巾后协助医生连接好腹腔镜摄像系统及 超声刀，递一块小纱布，将导管成束扎好，用艾 力斯固定。
• 2：脐孔做一切口，递气腹针穿刺并建立气腹，维 持腹内压在13mmHg。递12mm穿刺套管放置镜 头，探查腹腔。平脐两侧各放5mm戳孔，髂前上 棘两侧做一个5mm，一个10mm的戳孔，递超声 刀、无损伤肠钳、分离钳探查腹腔。
• 2、全身情况不良，虽经手术前治疗仍不能 纠正者；有严重心肺肝肾疾患，不能耐受 手术禁忌。
三：手术备物
• 体位垫：截石位腿架、肩托1套、垫臀部 薄方垫、啫喱垫。
• 用物准备：大腹包、外科腹腔镜包、食道特
器、腹腔镜套3个、 • 手术衣、中单、敷料、大纱垫、小纱垫、脱边、
小纱块、自动拉钩、肠钳拉钩、大刀片（2 个）、慕斯线（1#、4#、7#）、电刀（长、 短）、可吸收0#线、电刀擦、吸引器管及吸引 器头、荷包钳、灯把
五：手术配合
• 3：备小纱布抽毛边，压迫止血
五：手术配合
• 超声刀分离乙状结肠、直肠两侧腹膜、切 断肠系膜，血管用hamlock夹结扎，用剪刀 剪断。
五：手术配合
• 剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜，分离左侧结肠及 系膜，注意勿损伤输尿管及精索内（或卵巢）动静脉。
五：手术配合
五：手术配合
• 腹腔镜直视下置入45CM切割闭合器，用分离钳辅助 将肠管拉入闭合器钉仓内，切断直肠。
五：手术配合
• 递23#刀片延长切口，腔镜套剪尾作“手助”，递大盐水 巾一块保护切口，无齿卵圆钳向外拉出肠管，递大直钳夹 住肠管，体外切除左半结肠包括肿瘤、足够肠段及结肠系 膜，小纱块碘伏消毒。
腹腔镜直肠癌根治术ppt课件
2.主刀使用超声刀时，配合打开Trocar排出产生 的废气烟雾。
3.处理肠系膜下血管时备好各种型号的锁扣按需 使用。另，密切观察手术进程有出血时及时准确 传递相关型号锁扣止血。
4.术中所使用的纱布特别是放置在病人体内的纱 条必须记清楚个数，并提醒医生最后取出。
5.注意无菌无瘤操作，将术中取下的标本、淋巴 结等分开妥善保管。
You Know, The More Powerful You Will Be
谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
十一、切除病变肠段
中止气腹，在耻骨联合上方作4～5cm长度的 切口，用0809切口保护套保护切口，将带瘤的近 端肠管拖出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段 ，移去标本。根据肠腔大小，选择合适的吻合器 ，将其钉砧置入近端结肠。
切除病变肠段
十二、重建肠段连续性
远端直肠扩肛至4～5指，并用稀碘伏水灌洗。
6.时刻关注病人病情变化，观察有无皮下气肿等 情况的发生，观察手术进程，做好经腹的准备。
7.手术结束前提醒医生将病人体内残余的二氧化 碳气体排放干净，减少病人术后的高碳酸血症发 生率。
8.与巡回老师一起清点纱布、缝针，刀片等，并 检查器械的个数及其完好性。
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
进入融合筋膜间隙toldt间隙由融合筋膜toldt筋膜和肾前筋膜间向外侧分离直至暴露外下方输尿管ppt课件完整14处理肠系膜下血管ppt课件完整15ppt课件完整16五游离乙状结肠将乙状结肠牵向中线切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线即toldt线进入toldt间隙并向内侧锐性分离完整地将乙状结肠系膜与腹膜后结构分开直至与内侧剥离面会师注意勿损伤输尿管和精索卵巢动静脉
3.处理肠系膜下血管时备好各种型号的锁扣按需 使用。另，密切观察手术进程有出血时及时准确 传递相关型号锁扣止血。
4.术中所使用的纱布特别是放置在病人体内的纱 条必须记清楚个数，并提醒医生最后取出。
5.注意无菌无瘤操作，将术中取下的标本、淋巴 结等分开妥善保管。
You Know, The More Powerful You Will Be
谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
十一、切除病变肠段
中止气腹，在耻骨联合上方作4～5cm长度的 切口，用0809切口保护套保护切口，将带瘤的近 端肠管拖出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段 ，移去标本。根据肠腔大小，选择合适的吻合器 ，将其钉砧置入近端结肠。
切除病变肠段
十二、重建肠段连续性
远端直肠扩肛至4～5指，并用稀碘伏水灌洗。
6.时刻关注病人病情变化，观察有无皮下气肿等 情况的发生，观察手术进程，做好经腹的准备。
7.手术结束前提醒医生将病人体内残余的二氧化 碳气体排放干净，减少病人术后的高碳酸血症发 生率。
8.与巡回老师一起清点纱布、缝针，刀片等，并 检查器械的个数及其完好性。
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
进入融合筋膜间隙toldt间隙由融合筋膜toldt筋膜和肾前筋膜间向外侧分离直至暴露外下方输尿管ppt课件完整14处理肠系膜下血管ppt课件完整15ppt课件完整16五游离乙状结肠将乙状结肠牵向中线切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线即toldt线进入toldt间隙并向内侧锐性分离完整地将乙状结肠系膜与腹膜后结构分开直至与内侧剥离面会师注意勿损伤输尿管和精索卵巢动静脉
最新 腹腔镜直肠癌根治术PPT
直肠癌根治术腹壁穿刺部位
探查腹腔
• 人工气腹压力维持在12～15mmHg。按照 由远及近的原则循序探查，最后探查病灶。 一般探查顺序为：腹膜→肝脏→胃、胆囊、 胰腺→大网膜→小肠→除肿瘤部位以外的 大肠段→盆腔及其脏器→血管根部淋巴结 →肿瘤原发灶。必要时可用腹腔镜超声探 查肝脏有无转移灶或行冰冻切片检查。
巡回护士设备和仪器准备
• 1、高清腹腔镜系统、辅助显示屏 • 2、气腹机、高频电刀、超声刀 • 3、图像工作站
正确连接和摆放仪器设备
体位物品准备
正确摆放体位
• 1、改良膀胱截石位 • 2、患者右腿低于左腿、 便于主刀操作 • 3、上肩托，合理固定
器械护士的配合：
• 术前准备
ห้องสมุดไป่ตู้
：
器械护士的主要任务是准备手术器械， 按手术流程，根据手术需要向手术医 生直接传递器械，密切配合手术医生， 共同完成手术。
处理肠系膜下血管
• 根据术者经验，选择中间入路或侧方入路。以前者为例， 分别向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的 肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹 主动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管 周围淋巴结，其间需将肠系膜下动脉后方束带状神经与其 它腹膜后结构一起推向后方，切忌大块钳夹，造成脏层筋 膜背侧上腹下神经的损伤。于距肠系膜下动脉主干起始点 1～2cm处用Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下 静脉则于胰腺下缘水平用Hem-o-lock或钛夹夹闭、切断。 • 进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋 膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。
腹腔镜直肠癌根治术 （Dixon）手术配合
病例
• • • • 梁二妹 女 74岁 住院号：518360 胃肠外科 03床 患者入院原因：排便困难半年，血便一月 余。 • 术前诊断：直肠腺癌 • 手术方式：腹腔镜直肠癌根治术（Dixon）
腹腔镜下直肠癌根治术配合ppt精选课件
腹腔镜下直肠癌根治术 手术配合
刘巧芬
完整编辑ppt
1
1
背景介绍
2
直肠癌相关知识
3
护理诊断及护理措施
4
术中配合
55
小结
完整编辑ppt
2
背景介绍
Ø结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，发病率位居全球第 四位的恶性肿瘤，每年新发病例数高达94万。同时，每年近50 万人死于该病，居癌症死因第三位。在我国，结直肠癌已成为 发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以每年约4%的速度不断攀 升，严重威胁人类的生命和健康。 Ø据统计，男女结直肠癌患病之比为2～3：1，以40～50岁年龄 组发病率最高。其发生部位50％以上位于直肠，20％位于乙状 结肠，其次分别为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。
动物蛋白质、动物脂肪 摄入量与直肠癌发病率呈正 相关；饮食纤维的摄入量与 之呈负相关。
8
相关知识——疾病分期
0期：癌症处于早期，癌细胞只存在于肠的最里层。
Ⅰ期：癌细胞侵犯结肠肠内壁的很多区域。
Ⅱ期：癌细胞已经超出肠范围，扩撒到周边组织，但并没
有扩散到淋巴结。
Ⅲ期：癌细胞已经扩散到周边淋巴结，但还没有扩散到身
Ø 由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。 Ø 洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，
确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。 Ø 术中严格无菌和无瘤技术，术毕及时清洗器械和保护器械。
完整编辑ppt
38
完整编辑ppt
39
管、荷包钳及线、切割闭合器、吻合器
完整编辑ppt
22
术中配合——术前病人准备
Ø开放静脉：上肢，前臂中段 Ø电极板：肌肉丰满，光洁无毛的位置 Ø麻醉：全身麻醉，气管插管 Ø体位：改良截石位，头低足高，左侧抬高10° Ø固定：固定病人前，确保静脉通畅，受压部位床
刘巧芬
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背景介绍
2
直肠癌相关知识
3
护理诊断及护理措施
4
术中配合
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小结
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背景介绍
Ø结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，发病率位居全球第 四位的恶性肿瘤，每年新发病例数高达94万。同时，每年近50 万人死于该病，居癌症死因第三位。在我国，结直肠癌已成为 发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以每年约4%的速度不断攀 升，严重威胁人类的生命和健康。 Ø据统计，男女结直肠癌患病之比为2～3：1，以40～50岁年龄 组发病率最高。其发生部位50％以上位于直肠，20％位于乙状 结肠，其次分别为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。
动物蛋白质、动物脂肪 摄入量与直肠癌发病率呈正 相关；饮食纤维的摄入量与 之呈负相关。
8
相关知识——疾病分期
0期：癌症处于早期，癌细胞只存在于肠的最里层。
Ⅰ期：癌细胞侵犯结肠肠内壁的很多区域。
Ⅱ期：癌细胞已经超出肠范围，扩撒到周边组织，但并没
有扩散到淋巴结。
Ⅲ期：癌细胞已经扩散到周边淋巴结，但还没有扩散到身
Ø 由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。 Ø 洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，
确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。 Ø 术中严格无菌和无瘤技术，术毕及时清洗器械和保护器械。
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管、荷包钳及线、切割闭合器、吻合器
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术中配合——术前病人准备
Ø开放静脉：上肢，前臂中段 Ø电极板：肌肉丰满，光洁无毛的位置 Ø麻醉：全身麻醉，气管插管 Ø体位：改良截石位，头低足高，左侧抬高10° Ø固定：固定病人前，确保静脉通畅，受压部位床
腹腔镜直肠癌根治术ppt课件
34
处理直肠系膜
手术步骤
35
处理直肠系膜
手术步骤
36
手术步骤
8、切断直肠
腹腔镜直视下置入线形闭合器，与直肠成90°放 置，离断直肠。为达到1次切断直肠的目标，可使 用分离钳辅助，将肠管拉入闭合器钉仓内。
若行拖出式直肠癌切除术，则直肠经充分游离后， 于近端切断乙状结肠，断端选择以能露出肛门外 5cm为宜。经肛门，以血管钳将切断的乙状结肠、 直肠包括肿瘤从肠腔套叠翻出肛门外，在齿线上 方1～2cm处切断直肠，并用可吸收缝线将向外翻 出的直肠壁远侧断端间断缝合至乙状结肠壁上。
20世纪90年代末，我国掀开了肿瘤微创外科时代 的新篇章，结直肠癌也成为腹腔镜治疗消化道肿 瘤最成熟的案例。
4
背景介绍
国内外一系列大宗病例的随机临床对照试验 （randomized control trial，RCT）结果相继发 表，腹腔镜结直肠癌根治术的安全性、肿瘤根治 性、微创性以及在卫生经济学上的可行性均得到 广泛认同。
据统计，男女结直肠癌患病之比为2～3：1，以 40～50岁年龄组发病率最高。其发生部位50％ 以上位于直肠，20％位于乙状结肠，其次分别 为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。
3
背景介绍
1901年，德国医生Georg Kelling在狗身上施行 了腹腔镜探查。1990年，美国Jacobs医师完成 了首例腹腔镜右半结肠切除术并获成功，自此， 这一术式在全球得到推崇，并被广泛应用。
44
重建肠段连续性
手术步骤
45
重建肠段连续性
手术步骤
46
手术步骤
11、冲洗及引流
生理盐水冲洗创面，查无活动性出血后，于尾骨 前方、吻合口背侧放置1～2根引流管，由穿刺孔 引出。
处理直肠系膜
手术步骤
35
处理直肠系膜
手术步骤
36
手术步骤
8、切断直肠
腹腔镜直视下置入线形闭合器，与直肠成90°放 置，离断直肠。为达到1次切断直肠的目标，可使 用分离钳辅助，将肠管拉入闭合器钉仓内。
若行拖出式直肠癌切除术，则直肠经充分游离后， 于近端切断乙状结肠，断端选择以能露出肛门外 5cm为宜。经肛门，以血管钳将切断的乙状结肠、 直肠包括肿瘤从肠腔套叠翻出肛门外，在齿线上 方1～2cm处切断直肠，并用可吸收缝线将向外翻 出的直肠壁远侧断端间断缝合至乙状结肠壁上。
20世纪90年代末，我国掀开了肿瘤微创外科时代 的新篇章，结直肠癌也成为腹腔镜治疗消化道肿 瘤最成熟的案例。
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背景介绍
国内外一系列大宗病例的随机临床对照试验 （randomized control trial，RCT）结果相继发 表，腹腔镜结直肠癌根治术的安全性、肿瘤根治 性、微创性以及在卫生经济学上的可行性均得到 广泛认同。
据统计，男女结直肠癌患病之比为2～3：1，以 40～50岁年龄组发病率最高。其发生部位50％ 以上位于直肠，20％位于乙状结肠，其次分别 为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。
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背景介绍
1901年，德国医生Georg Kelling在狗身上施行 了腹腔镜探查。1990年，美国Jacobs医师完成 了首例腹腔镜右半结肠切除术并获成功，自此， 这一术式在全球得到推崇，并被广泛应用。
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重建肠段连续性
手术步骤
45
重建肠段连续性
手术步骤
46
手术步骤
11、冲洗及引流
生理盐水冲洗创面，查无活动性出血后，于尾骨 前方、吻合口背侧放置1～2根引流管，由穿刺孔 引出。
腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合PPT课件
3.大便：逐渐变细，晚期则有排便梗阻，消瘦甚至恶病质。 4.肿瘤：侵犯膀胱，尿道，阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状， 阴道流出粪液，骶部及会阴部疼痛，下肢水肿等。 5.患者可出现不同程度的乏力、体重下降等症状。
手术治疗
分根治性和姑息性两种。
一.根治性手术：1.经腹会阴联合切除（miles手术） 2.经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 3.保留肛括肌的直肠癌切除术。
• 在盆腔内注入200ML生理盐水侵没过吻合口，观察肛门处有无液体溢出。 完成吻合后用1500-2000ML蒸馏水灌洗盆腔，吸尽后递腹腔引流管从右侧 穿刺套管引出。亲点手术器械、物品数目，放出腹腔内二氧化碳气体，拔 除穿刺套管，关闭小切口。
注意事项
• 1.做好术前访视，因此，因在手术前一日应仔细向患者解释手术的优越性，消除患者的紧张和恐 惧心理。
5.术中密切观察患者病情变化及手术进展情况术中注意检查各仪器的性能，如发生意外及时处理。
术后护理：1.手术结束巡回护士将病人放置于平卧位，复苏患者。2.妥善固定尿管及引流管及标签。3.术 中留取的标本应和洗手护士核对无误后送检。
洗手护士配合
• 用物准备：
• 器械包准备：剖腹包、手术衣2 探查包 穿刺器 诊4 胆4 肠加 镜子 • 一次性用物准备：镜套 手套数双、50ml空针、10ml空针、尿管大直角钳 肠钳 可可钳
2根、吸引头、1#4#7#线、普通钛钉、引流袋、引流管、、腹腔镜敷贴4张、中号敷贴1张。
荷包钳吸引管
• 常规准备：器械护士于术前30min洗手上台，检查器械的完整性，与巡回护士共同清点器械数目。常规腹部 会阴部消除铺巾，将各种导管、镜头、超声刀分别妥善固定于手术台上，递与巡回护士连接于仪器上，并 检查调试其清晰度。
2.安装好各仪器，将显示器摆在患者的左下侧，把各仪器与手术台的器械连接好，气腹机、电刀、超 声刀调至所需的大小，调节冷光源保持适宜光度。
手术治疗
分根治性和姑息性两种。
一.根治性手术：1.经腹会阴联合切除（miles手术） 2.经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 3.保留肛括肌的直肠癌切除术。
• 在盆腔内注入200ML生理盐水侵没过吻合口，观察肛门处有无液体溢出。 完成吻合后用1500-2000ML蒸馏水灌洗盆腔，吸尽后递腹腔引流管从右侧 穿刺套管引出。亲点手术器械、物品数目，放出腹腔内二氧化碳气体，拔 除穿刺套管，关闭小切口。
注意事项
• 1.做好术前访视，因此，因在手术前一日应仔细向患者解释手术的优越性，消除患者的紧张和恐 惧心理。
5.术中密切观察患者病情变化及手术进展情况术中注意检查各仪器的性能，如发生意外及时处理。
术后护理：1.手术结束巡回护士将病人放置于平卧位，复苏患者。2.妥善固定尿管及引流管及标签。3.术 中留取的标本应和洗手护士核对无误后送检。
洗手护士配合
• 用物准备：
• 器械包准备：剖腹包、手术衣2 探查包 穿刺器 诊4 胆4 肠加 镜子 • 一次性用物准备：镜套 手套数双、50ml空针、10ml空针、尿管大直角钳 肠钳 可可钳
2根、吸引头、1#4#7#线、普通钛钉、引流袋、引流管、、腹腔镜敷贴4张、中号敷贴1张。
荷包钳吸引管
• 常规准备：器械护士于术前30min洗手上台，检查器械的完整性，与巡回护士共同清点器械数目。常规腹部 会阴部消除铺巾，将各种导管、镜头、超声刀分别妥善固定于手术台上，递与巡回护士连接于仪器上，并 检查调试其清晰度。
2.安装好各仪器，将显示器摆在患者的左下侧，把各仪器与手术台的器械连接好，气腹机、电刀、超 声刀调至所需的大小，调节冷光源保持适宜光度。
【精编】经腹腔镜直肠癌根治术PPT课件
05
经腹腔镜直肠癌根治术的案例 分享
成功案例
患者情况
患者为中年男性，因便血和排便 困难就诊，经检查确诊为直肠癌
。
手术过程
手术采用全麻，建立气腹，使用 腹腔镜器械进行操作。
术后恢复
患者术后恢复良好，无并发症发 生，肿瘤无残留，随访未见复发
。
失败案例及教训
患者情况
手术过程
患者为老年女性，因腹痛和排便困难就诊 ，经检查确诊为直肠癌。
THANKS
感谢观看
等并发症。
神经损伤
手术过程中可能损伤神 经，导致术后疼痛、麻
木等症状。
并发症的防治
预防出血
严格控制手术操作，避免过度损伤血管，及 时止血。
保护肠道
精细操作，避免损伤肠道，及时处理肠瘘、 肠梗阻等并发症。
控制感染
严格遵守无菌操作，合理使用抗生素，及时 处理感染病灶。
保护神经
精细操作，避免损伤神经，减轻术后疼痛、 麻木等症状。
优势
微创性
经腹腔镜手术的切口小，术后 恢复快，疤痕不明显，减少术
后疼痛。
视野清晰
腹腔镜的高清视野可以帮助医 生更准确地识别和分离组织， 减少手术创伤。
淋巴结清扫更彻底
腹腔镜手术可以更彻底地清扫 淋巴结，提高手术效果。
术后并发症少
由于手术创伤小，术后并发症 的发生率较低。
局限性
手术难度大
经腹腔镜手术的操作难度 较大，需要医生具备较高 的技术水平。
随着机器人技术的进步，未来经腹腔 镜直肠癌根治术可能更多地采用机器 人辅助手术，提高手术的精准度和安 全性。
3D腹腔镜技术
新型手术器械
未来可能会有更多高效、精准的手术 器械应用于经腹腔镜直肠癌根治术， 提高手术效率。
腹腔镜直肠癌根治术88043ppt课件
.
背景介绍
❖ 结、直肠癌术后，患者的5年生存率分别为70%和 50%左右。且随着分期的增加，其术后5年生存率 越低。
❖ 据统计，1期患者的5年生存率接近100%，2期患 者的5年生存率约为80%，3期患者的5年生存率 约为50%，4期患者的5年生存率则甚低。
.
手术优势
❖开腹手术的难点
（1）肠系膜下血管的游离； （2）盆底的游离；
.
直肠癌根治术腹壁穿刺部位
.
腹腔镜直肠癌根治术 手术体位
患者仰卧，取头低足高30°的膀胱结石位。术者 位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜者 位于术者同侧。
腹腔镜直肠癌根治术的临床运用
.
提纲
1
背景介绍
2
手术介绍
3
术后评价
4
我院现状
.
背景介绍
❖ 结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，发病 率位居全球第四位的恶性肿瘤，每年新发病例 数高达94万。同时，每年近50万人死于该病， 居癌症死因第三位。在我国，结直肠癌已成为 发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年约 4%的速度不断攀升，严重威胁人类的生命和健 康。
❖ 随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发 展，腹腔镜手术有望成为治疗结直肠癌的下一个 “金标准”。
.
结直肠癌的分期
❖ 结直肠癌的治疗和预后与诊断时的分期密切相关。 ❖ 目前国内外公认的分期标准是2003年修改的国际
抗癌联盟（international union against cancer ，UICC）和美国肿瘤联合会（american joint committee on cancer，AJCC）联合制定的 TNM分期法和改良版Dukes分期法。 ❖相较之下， TNM分期法的运用更为广泛。
背景介绍
❖ 结、直肠癌术后，患者的5年生存率分别为70%和 50%左右。且随着分期的增加，其术后5年生存率 越低。
❖ 据统计，1期患者的5年生存率接近100%，2期患 者的5年生存率约为80%，3期患者的5年生存率 约为50%，4期患者的5年生存率则甚低。
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手术优势
❖开腹手术的难点
（1）肠系膜下血管的游离； （2）盆底的游离；
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直肠癌根治术腹壁穿刺部位
.
腹腔镜直肠癌根治术 手术体位
患者仰卧，取头低足高30°的膀胱结石位。术者 位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜者 位于术者同侧。
腹腔镜直肠癌根治术的临床运用
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提纲
1
背景介绍
2
手术介绍
3
术后评价
4
我院现状
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背景介绍
❖ 结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，发病 率位居全球第四位的恶性肿瘤，每年新发病例 数高达94万。同时，每年近50万人死于该病， 居癌症死因第三位。在我国，结直肠癌已成为 发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年约 4%的速度不断攀升，严重威胁人类的生命和健 康。
❖ 随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发 展，腹腔镜手术有望成为治疗结直肠癌的下一个 “金标准”。
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结直肠癌的分期
❖ 结直肠癌的治疗和预后与诊断时的分期密切相关。 ❖ 目前国内外公认的分期标准是2003年修改的国际
抗癌联盟（international union against cancer ，UICC）和美国肿瘤联合会（american joint committee on cancer，AJCC）联合制定的 TNM分期法和改良版Dukes分期法。 ❖相较之下， TNM分期法的运用更为广泛。
【精编】经腹腔镜直肠癌根治术PPT课件
和定额。 ❖ 有关部门制定的工程建设其他费用计算方法和
费用标准及国家颁布的价格指数。 ❖ 拟建项目各单项工程的建设内容和工程量。
2）估算的精度要求 ❖ 工程内容和费用构成齐全，计算合理，不重复计
算，不提高和降低估算标准，不漏项少算； ❖ 选用的指标与具体的工程质检的标准或条件有差
异，应进行必要的换算和调整； ❖ 投资估算深度应能满足控制设计概述要求。
0 2000
15.1 8.6
2002
发病
17.2
死亡
9.9
2005
直肠息肉
病因
直肠慢性炎 症刺激
病因
遗传因素
饮食因素： 高脂
直肠大体解剖
• 直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，
下接肛管，长12-15cm。
• 直肠上界解剖学定在第2骶椎下缘，
外科学定在骶骨岬水平，分为三部：
• 1、直肠乙状部：骶骨岬至第2骶椎下
总投资=建设投资＋生产流动资金 建设投资＝建筑安装工程费＋设备购置费 +工程建设其他费用+预备费+建设期利息+（固 定资产投资方向调节税） 预备费＝基本预备费＋债务资金
资本金 资本溢价 长期负债 短期负债
投资资金来源
直接费
1.建筑安装工程费
间接费 利润
建 设
税金
投
缘
• 2、直肠上部：第2骶椎下缘至腹膜返
折，
• 3、直肠下部：腹膜返折至耻骨直肠
肌附着部上缘。
解剖
齿状线
直肠的供血动脉
• 直肠上动脉 • 直肠中动脉 • 直肠下动脉 • 骶正中动脉
动脉
静脉
直肠周围的淋巴结
• 直肠旁淋巴结 • 直肠上淋巴结 • 骶淋巴结 • 臀下淋巴结 • 腹股沟浅淋巴结上群
费用标准及国家颁布的价格指数。 ❖ 拟建项目各单项工程的建设内容和工程量。
2）估算的精度要求 ❖ 工程内容和费用构成齐全，计算合理，不重复计
算，不提高和降低估算标准，不漏项少算； ❖ 选用的指标与具体的工程质检的标准或条件有差
异，应进行必要的换算和调整； ❖ 投资估算深度应能满足控制设计概述要求。
0 2000
15.1 8.6
2002
发病
17.2
死亡
9.9
2005
直肠息肉
病因
直肠慢性炎 症刺激
病因
遗传因素
饮食因素： 高脂
直肠大体解剖
• 直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，
下接肛管，长12-15cm。
• 直肠上界解剖学定在第2骶椎下缘，
外科学定在骶骨岬水平，分为三部：
• 1、直肠乙状部：骶骨岬至第2骶椎下
总投资=建设投资＋生产流动资金 建设投资＝建筑安装工程费＋设备购置费 +工程建设其他费用+预备费+建设期利息+（固 定资产投资方向调节税） 预备费＝基本预备费＋债务资金
资本金 资本溢价 长期负债 短期负债
投资资金来源
直接费
1.建筑安装工程费
间接费 利润
建 设
税金
投
缘
• 2、直肠上部：第2骶椎下缘至腹膜返
折，
• 3、直肠下部：腹膜返折至耻骨直肠
肌附着部上缘。
解剖
齿状线
直肠的供血动脉
• 直肠上动脉 • 直肠中动脉 • 直肠下动脉 • 骶正中动脉
动脉
静脉
直肠周围的淋巴结
• 直肠旁淋巴结 • 直肠上淋巴结 • 骶淋巴结 • 臀下淋巴结 • 腹股沟浅淋巴结上群
(优选)腹腔镜下直肠癌根治术Ppt
张浩，张云生，金雄伟，李满志，樊竟生，杨祚豪. 完全经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌. 中国内镜杂志. 2012 年,第18 卷第4 期: 379-383.
适应症？手术技术的完善和规范。
吻合口漏的预防措施
6. 术中近端放置肠内导管 7. 吻合器吻合后手工缝合加固吻合口 8. 术后扩肛以保持肛门括约肌松弛 9. 吻合后行吻合口漏气试验
低位吻合口加强
通过学习交流，今后有待开展的工作：
对现有资料进行总结，认真随访，分层统计 分析，找出不足之处，不断加以改进。
完全经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术
吻合口漏的诊断要点
（1）体温变化：术后体温已正常，5～7d后体温 再度升高或术后持续高热不退 （2）血象变化：白细胞及中性粒细胞均增高 （3）体征变化：直肠刺激征及腹膜炎体征均提示 漏已发生 （4）引流情况：盆腔引流量增加,混浊或呈粪水样, 排气时引流管亦引出气体 （5）重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染中毒性 休克、急性肾功能衰竭等
低位直肠癌保肛手术的基本原则
• TME原则（肿瘤远端肠管2 cm；切除平面远端的直肠系 膜3 cm ） • Tis、I、II期肿瘤可考虑行手术治疗；III期需进行术前或 术后放化疗治疗（重视术前TNM分期） • 根据具体情况选择适宜的吻合术 • Miles术是最后的选择术式
直肠远端游离
病例资料——术后并发症
时间的全胃肠道外营养 5. 原置引流管已拔除，局部处理有困难
低位瘘冲洗引流
吻合口漏的预防措施
1. 围手术期积极治疗其它并发疾病 2. 良好的肠道准备，肠梗阻者术中肠道灌洗 3. 保证吻合口无张力和良好的血供 4. 减少对组织的牵拉和挫伤 5. 并存两种以上相关易发因素的患者，术中
行保护性结肠造口
适应症？手术技术的完善和规范。
吻合口漏的预防措施
6. 术中近端放置肠内导管 7. 吻合器吻合后手工缝合加固吻合口 8. 术后扩肛以保持肛门括约肌松弛 9. 吻合后行吻合口漏气试验
低位吻合口加强
通过学习交流，今后有待开展的工作：
对现有资料进行总结，认真随访，分层统计 分析，找出不足之处，不断加以改进。
完全经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术
吻合口漏的诊断要点
（1）体温变化：术后体温已正常，5～7d后体温 再度升高或术后持续高热不退 （2）血象变化：白细胞及中性粒细胞均增高 （3）体征变化：直肠刺激征及腹膜炎体征均提示 漏已发生 （4）引流情况：盆腔引流量增加,混浊或呈粪水样, 排气时引流管亦引出气体 （5）重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染中毒性 休克、急性肾功能衰竭等
低位直肠癌保肛手术的基本原则
• TME原则（肿瘤远端肠管2 cm；切除平面远端的直肠系 膜3 cm ） • Tis、I、II期肿瘤可考虑行手术治疗；III期需进行术前或 术后放化疗治疗（重视术前TNM分期） • 根据具体情况选择适宜的吻合术 • Miles术是最后的选择术式
直肠远端游离
病例资料——术后并发症
时间的全胃肠道外营养 5. 原置引流管已拔除，局部处理有困难
低位瘘冲洗引流
吻合口漏的预防措施
1. 围手术期积极治疗其它并发疾病 2. 良好的肠道准备，肠梗阻者术中肠道灌洗 3. 保证吻合口无张力和良好的血供 4. 减少对组织的牵拉和挫伤 5. 并存两种以上相关易发因素的患者，术中
行保护性结肠造口
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二、重建肠段连续性
远端直肠扩肛至4～5指，并用稀碘伏水灌洗。
再次建立气腹，在腹腔镜直视下经吻合器完成 乙状结肠-直肠端端吻合，并检查肠管有无扭转、 张力、出血等。
❖ 重建肠段连续性
❖ 十三、冲洗及引流
生理盐水冲洗创面，查无活动性出血后，于尾 骨前方、吻合口背侧放置1～2根引流管，由穿刺 孔引出。
腹腔镜直肠癌根治术
5/16/2020
直肠癌的概述 直肠癌的治疗 腹腔镜直肠癌手术过程及配合
目录
• 定义
直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道 最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠 镜诊断。
• 病因
直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、 遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的 是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高 危因素。
❖ 四、处理肠系膜下血管
向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠 系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹主 动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管周 围淋巴结，于距肠系膜下动脉主干起始点1～2cm处用 Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉则于胰 腺下缘水平用Hem-o-lock（锁扣）或钛夹夹闭、切断。
❖ 处理直肠系膜
❖ 十、切断直肠
腹腔镜直视下置入线形可旋转45CM或60CM 闭合器，与直肠成90°放置，离断直肠，为达到1 次切断直肠的目标，可使用分离钳辅助，将肠管 拉入闭合器钉仓内。
❖ 切断直肠
❖ 十一、切除病变肠段
中止气腹，在耻骨联合上方作4～5cm长度的 切口，用0809切口保护套保护切口，将带瘤的近 端肠管拖出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段， 移去标本。根据肠腔大小，选择合适的吻合器， 将其钉砧置入近端结肠。
❖ 游离乙状结肠
❖ 六、游离直肠后壁
遵循后方为先，侧方为次，前方为后的顺序。 在骶岬水平，找到有光泽的脏层筋膜表面。同时 向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙开放，保持盆筋 膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下锐性分离。 向前牵拉直肠，切断V字型直肠尾骨韧带。继续 游离直肠后壁至肛提肌水平
❖ 游离直肠后壁
直肠癌的概述 直肠癌的治疗 腹腔镜直肠癌手术过程及配合
目录
治疗
❖ 1.根治性手术
（1）经腹会阴联合切除（Miles手术） 适用于距肛缘不足7cm的 直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、 坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠 左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久 性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。
❖ 二、建立通路Trocar位置
腹部5个穿刺孔。取脐孔或脐上穿刺孔植入 30°斜面镜头作为观察孔。取右髂前上棘内侧偏下 穿刺孔作为主操作孔。左、右脐旁腹直肌外缘及 左髂前上棘内侧偏下各一穿刺孔作为辅助操作孔。
❖ 三、探查腹腔
人工气腹压力维持在12～15mmHg。按照由 远及近的原则循序探查，最后探查病灶。一般探 查顺序为：腹膜→肝脏→胃、胆囊、胰腺→大网 膜→小肠→除肿瘤部位以外的大肠段→盆腔及其 脏器→血管根部淋巴结→肿瘤原发灶。
❖ 4.化学治疗
直肠癌术后病理分期为II期和III期的患者，建议术后化疗，总化疗时间为半年。
直肠癌的概述 直肠癌的治疗 腹腔镜直肠癌手术过程及配合
目录
腹腔镜直肠癌手术治疗
❖ 一、手术体位
患者仰卧，取头低足高30°的膀胱结石位。术 者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜 者位于术者同侧。器械护士位于主刀对面。显像 系统位于手术床尾。
如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人 痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端， 并取乙状结肠作造口（Hartma手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术， 尤在已伴有肠梗阻的患者。
❖ 3.放射治疗
放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低 位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。
进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt 筋膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。
• 处理肠系膜下血管
❖ 五、游离乙状结肠
将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左 侧壁腹膜之间的黄白交界线，即Toldt线，进入 Toldt间隙，并向内侧锐性分离，完整地将乙状结 肠系膜与腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面 “会师”，注意勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉。
（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 （Dixon手术），适用距 肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部， 游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此 手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大， 并已浸润周围组织，则不宜采用。
❖ 2.姑息性手术
❖ 5.注意无菌无瘤操作，将术中取下的标本、淋巴 结等分开妥善保管。
❖ 6.时刻关注病人病情变化，观察有无皮下气肿等 情况的发生，观察手术进程，做好经腹的准备。
❖ 7.手术结束前提醒医生将病人体内残余的二氧化 碳气体排放干净，减少病人术后的高碳酸血症发 生率。
手术过程的配合点及注意点
❖ 1.腔镜器械使用前可用石蜡油润滑一下，减少阻 力，使器械使用时更顺畅。
❖ 2.主刀使用超声刀时，配合打开Trocar排出产生 的废气烟雾。
❖ 3.处理肠系膜下血管时备好各种型号的锁扣按需 使用。另，密切观察手术进程有出血时及时准确 传递相关型号锁扣止血。
❖ 4.术中所使用的纱布特别是放置在病人体内的纱 条必须记清楚个数，并提醒医生最后取出。
❖ 七、游离直肠侧方
由右至左，分别将直肠牵向对侧，沿着后方的 脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠 近脏层筋膜处离断侧韧带，继续向下分离达盆底。
❖ 游离直肠侧方
❖ 游离直肠前壁
❖ 九、处理直肠系膜
以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照 前-侧-后的顺序处理直肠系膜，裸化肠管。
远端直肠扩肛至4～5指，并用稀碘伏水灌洗。
再次建立气腹，在腹腔镜直视下经吻合器完成 乙状结肠-直肠端端吻合，并检查肠管有无扭转、 张力、出血等。
❖ 重建肠段连续性
❖ 十三、冲洗及引流
生理盐水冲洗创面，查无活动性出血后，于尾 骨前方、吻合口背侧放置1～2根引流管，由穿刺 孔引出。
腹腔镜直肠癌根治术
5/16/2020
直肠癌的概述 直肠癌的治疗 腹腔镜直肠癌手术过程及配合
目录
• 定义
直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道 最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠 镜诊断。
• 病因
直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、 遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的 是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高 危因素。
❖ 四、处理肠系膜下血管
向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠 系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹主 动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管周 围淋巴结，于距肠系膜下动脉主干起始点1～2cm处用 Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉则于胰 腺下缘水平用Hem-o-lock（锁扣）或钛夹夹闭、切断。
❖ 处理直肠系膜
❖ 十、切断直肠
腹腔镜直视下置入线形可旋转45CM或60CM 闭合器，与直肠成90°放置，离断直肠，为达到1 次切断直肠的目标，可使用分离钳辅助，将肠管 拉入闭合器钉仓内。
❖ 切断直肠
❖ 十一、切除病变肠段
中止气腹，在耻骨联合上方作4～5cm长度的 切口，用0809切口保护套保护切口，将带瘤的近 端肠管拖出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段， 移去标本。根据肠腔大小，选择合适的吻合器， 将其钉砧置入近端结肠。
❖ 游离乙状结肠
❖ 六、游离直肠后壁
遵循后方为先，侧方为次，前方为后的顺序。 在骶岬水平，找到有光泽的脏层筋膜表面。同时 向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙开放，保持盆筋 膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下锐性分离。 向前牵拉直肠，切断V字型直肠尾骨韧带。继续 游离直肠后壁至肛提肌水平
❖ 游离直肠后壁
直肠癌的概述 直肠癌的治疗 腹腔镜直肠癌手术过程及配合
目录
治疗
❖ 1.根治性手术
（1）经腹会阴联合切除（Miles手术） 适用于距肛缘不足7cm的 直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、 坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠 左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久 性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。
❖ 二、建立通路Trocar位置
腹部5个穿刺孔。取脐孔或脐上穿刺孔植入 30°斜面镜头作为观察孔。取右髂前上棘内侧偏下 穿刺孔作为主操作孔。左、右脐旁腹直肌外缘及 左髂前上棘内侧偏下各一穿刺孔作为辅助操作孔。
❖ 三、探查腹腔
人工气腹压力维持在12～15mmHg。按照由 远及近的原则循序探查，最后探查病灶。一般探 查顺序为：腹膜→肝脏→胃、胆囊、胰腺→大网 膜→小肠→除肿瘤部位以外的大肠段→盆腔及其 脏器→血管根部淋巴结→肿瘤原发灶。
❖ 4.化学治疗
直肠癌术后病理分期为II期和III期的患者，建议术后化疗，总化疗时间为半年。
直肠癌的概述 直肠癌的治疗 腹腔镜直肠癌手术过程及配合
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腹腔镜直肠癌手术治疗
❖ 一、手术体位
患者仰卧，取头低足高30°的膀胱结石位。术 者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜 者位于术者同侧。器械护士位于主刀对面。显像 系统位于手术床尾。
如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人 痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端， 并取乙状结肠作造口（Hartma手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术， 尤在已伴有肠梗阻的患者。
❖ 3.放射治疗
放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低 位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。
进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt 筋膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。
• 处理肠系膜下血管
❖ 五、游离乙状结肠
将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左 侧壁腹膜之间的黄白交界线，即Toldt线，进入 Toldt间隙，并向内侧锐性分离，完整地将乙状结 肠系膜与腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面 “会师”，注意勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉。
（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 （Dixon手术），适用距 肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部， 游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此 手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大， 并已浸润周围组织，则不宜采用。
❖ 2.姑息性手术
❖ 5.注意无菌无瘤操作，将术中取下的标本、淋巴 结等分开妥善保管。
❖ 6.时刻关注病人病情变化，观察有无皮下气肿等 情况的发生，观察手术进程，做好经腹的准备。
❖ 7.手术结束前提醒医生将病人体内残余的二氧化 碳气体排放干净，减少病人术后的高碳酸血症发 生率。
手术过程的配合点及注意点
❖ 1.腔镜器械使用前可用石蜡油润滑一下，减少阻 力，使器械使用时更顺畅。
❖ 2.主刀使用超声刀时，配合打开Trocar排出产生 的废气烟雾。
❖ 3.处理肠系膜下血管时备好各种型号的锁扣按需 使用。另，密切观察手术进程有出血时及时准确 传递相关型号锁扣止血。
❖ 4.术中所使用的纱布特别是放置在病人体内的纱 条必须记清楚个数，并提醒医生最后取出。
❖ 七、游离直肠侧方
由右至左，分别将直肠牵向对侧，沿着后方的 脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠 近脏层筋膜处离断侧韧带，继续向下分离达盆底。
❖ 游离直肠侧方
❖ 游离直肠前壁
❖ 九、处理直肠系膜
以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照 前-侧-后的顺序处理直肠系膜，裸化肠管。