肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版)
肾性贫血诊治中国专家共识
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一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
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肾性贫血诊断与治疗中国专家共识修订版
二、铁剂治疗
3．铁剂的用法和剂量： （1）非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏 状态直接应用静脉铁剂治疗。 （2）血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁[7]。 （3）口服补铁: 剂量为200mg/d，1~3个月后再次评价铁状态，如果铁状 态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs 100~150 IU/kg体质量治疗条 件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。
一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
3．评估肾性贫血的实验室指标： （1）全血细胞计数（CBC）：包括血红蛋白浓度、红细胞指标[包括平均 红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均血红蛋白浓 度（MCHC）]、白细胞计数和分类、血小板计数。 （2）网织红细胞计数。 （3）铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。 （4）未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐 血等项目的检查。
CKD 5期接受血液透析的患者 至少每月测量血红蛋白1次
[6] McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.
[9] 中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识. 2010修订版. [10] Lee YK, Kim SG, Seo JW,et al.A comparison between once-weekly and twice- or thrice-weekly subcutaneous injection of epoetin alfa: results from a randomized controlled multicentre study.Nephrol Dial Transplant. 2008 Oct;23(10):3240-6. [11] Provenzano R, Garcia-Mayol L, Suchinda P, et al. Once-weekly epoetin alfa for treating the anemia of chronic kidney disease. Clin Nephrol, 2004, 61: 392-405.
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识修订最新PPT
[5] Tsagalis G.Renal anemia: a nephrologist's pokratia. 2011 Jan;15(Suppl 1):39-43.
一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
2. 评估贫血的频率： 凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白[6] 。
无贫血病史、未使用促红细胞生成素
有贫血病史、无论是否使用促红细 胞生成素
CKD 1~3期，至少每年测量血红蛋白1次 CKD 4~5期，至少每6个月测量血红蛋白1次
CKD 3～5期未接受透析和 CKD 5期接受腹膜透析治疗的患者 至少每3个月测量血红蛋白1次
CKD 5期和透析患者， 至少每3个月测量血红蛋白1次
二、铁剂治疗
1．铁状态的评价及监测频率： （1）常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价 指标。 （2）接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD 3-5期非透析 患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态 1次。 （3）当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、 继续或停止铁剂治疗：开始ESAs治疗时；调整ESAs剂量时；有出血存在 时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合 并炎性感染未控制时。
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肾性贫血诊断与治疗中国专家 (1)
二、铁剂的治疗
铁是合成血红蛋白的基本原料。
铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂（ESAs）治
疗反应差的主要原因。 CKD贫血患者常常存在一定程度铁缺乏。 透析患者管路失血，频繁采血导致铁丢失。 某些药物以及炎症状态会影响铁的吸收。
1.铁状态的评价及监测频率
1）铁储备评估：血清铁蛋白（SF） 铁利用的评估：转铁蛋白饱和度（TSAT） 有条件单位可用网织RBC血红 蛋白含量作为透析患者。 铁状态的评价指标：目标值>29pg/cell. 2）接受稳定ESAs治疗的CKD患者。 应每3个月监测 未接受ESAs治疗的CKD3～5期非透析患者 铁状态一次。 接受ESAs治疗的维持血液透析患者 3）当出现以下情况需增加铁状态监测频率： 开始ESAS治疗时、调整ESAs剂量时、 有 出血存在时、静脉铁剂治疗后监测疗效时、 有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎症 感染未控制时。
(4)静脉补铁 ①血液透析患者应常规补铁 一疗程剂量常为1000mg.若一疗程后仍血清铁蛋 白≤500µg/L，和TSAT≤30%可在重复治疗一疗程。 ②静脉途径铁维持性治疗：推荐100mg每1——2周1 次。 注射用药总需要量公式： （需要达到的血红蛋白浓度－患者的血红蛋白 浓度）*0.33*患者体重 (5)如果TSAT≥50%和（或）血清铁蛋白≥800µg/L，应 停用静脉补铁3个月， 随后重复检测铁指标决定 是否静脉补铁。当TSAT和血清鉄蛋白分别降至 ≤50%和≤800µg/L时，可考虑静脉补铁，但每周剂 量减少1/3～1/2。
3、评估肾性贫血的实验指标
（1）全血细胞计数（CBC）： ①血红蛋白浓度（Hb） 红细胞指标： 平均红细胞体积（MCV） 平均血红蛋白量（MCH） 平均血红蛋白浓度（MCHC） ②白细胞计数和分类（WBC+DC） ③血小板计数（BPC） （2）网织红细胞计数 （3）铁储备和铁利用指标： 血清铁蛋白浓度（SF） 转铁蛋白饱和度（TSAT） （4）未能明确贫血原因时，可进行：维生素B12、叶 酸、 骨髓穿刺、粪便隐血等项目检测。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014年+修订版)
随着GFR的下降贫血的发生率逐渐增高
NKF-K/DOQI 2006
贫血的发生率
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120% 100% 80%
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非透析
98.2%
4
贫血导致CKD患者死亡率
增加，生存率降低
肾性贫血的发病率及危害 肾性贫血的治疗现状
2014肾性贫血的专家共识
接受治疗的CKD患者Hb达标率低
仅有34.22%的 患者Hb达标
2010 Shanghai Dialysis Registry Report
绝大部分CKD患者的贫血没有得到治疗
Am J Kid Dis. 2001.38:803-812
肾性贫血诊断与治疗中国专家 共识（2014+修订版）解读
肾性贫血的发病率及危害 肾性贫血的治疗现状
2014肾性贫血的专家共识
贫血是CKD 常见并发症
CKD进程
正常人
诊断 CKD
CKD1
治疗 检出危 险因素
CKD 2-3
治疗 延缓进展
CKD 4
延缓进展 准备肾脏 替代治疗
CKD 5
死亡
开始肾脏 替代治疗
1、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估 2、铁剂治疗 3、红细胞生成刺激剂 (FSAs) 治疗 4、输血治疗
肾性贫血的定义
肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞 生成素 (EPO) 的相对或者绝对不足导致的贫 血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质 通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
贫血在慢性肾脏病（CKD）人群中发病率高，对患者的长期存活及生存质量有重要影响，因此，纠正CKD患者的贫血具有重要临床意义。
包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。
近年来，肾性贫血相关的循证医学证据在逐步完善，新型药物的不断问世，肾性贫血的临床诊治得到不断的改善。
为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国CKD患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专家共识很有必要。
为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于2012年12月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识制订工作，旨在为我国CKD患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。
一、CKD贫血的定义和评估贫血的诊断标准：按照WHO推荐，海平面水平地区，年龄＞15岁，男性血红蛋白＜130g/L，成年非妊娠女性血红蛋白＜120g/L，成年妊娠女性＜110g/L，可诊断贫血。
在诊断CKD贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。
2.评估贫血的频率：（1）凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。
（2）对无贫血病史、未使用红细胞生成素治疗的患者：CKD1～3期，每6个月至少测量血红蛋白1次；CKD4～5期，未开始接受透析治疗者，每3～6个月至少测量血红蛋白1次；CKD5期和透析患者，每1～3个月至少测量血红蛋白1次。
（3）有贫血病史、接受红细胞生成素治疗、透析或维持性透析治疗的初始阶段应增加测量频率；CKD3～5期接受红细胞生成素治疗，未接受透析和腹膜透析治疗的患者，每3个月至少检测1次；CKD5期接受血液透析的患者至少每月检测1次。
健康人群及CKD患者均存在血红蛋白变异性，即血红蛋白值在目标范围内上下波动。
鉴于CKD患者的血红蛋白变异度更高，且血红蛋白变异性可能与不良事件相关，因此，血红蛋白的波动性对患者预后的潜在影响应引起临床医生的重视。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 (2)
第17页，共27页，编辑于2022年，星期二
• 如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约 25%后重新开始给药，或者在考虑停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周1次）内
再次重复检测血红蛋白，对血红蛋白的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变
化方向。如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10 g/L，应将剂量降低约25%。 • 需要注意的是，已经达标的血红蛋白值很容易超过或低于理想范围，因此需要进
• 贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测，但需要结合其他指标以评估贫 血的严重程度，并与其他疾病引起的贫血进行鉴别诊断。
第8页，共27页本原料。流行病学及临床试验 结果证实：CKD贫血患者中常常存在一定程度的铁缺 乏。铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗反应 差的主要原因。有效的铁剂补充，可以改善贫血，减 少ESAs的剂量，有些患者不使用ESAs也能改善贫血 。
• (3)SF> 500 ug/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期 炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。
第11页，共27页，编辑于2022年，星期二
3.铁剂的用法和剂量
• (1)非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁 剂治疗。
• (2)血液透析患者应优先选择静脉途径补铁。 • (3)口服补铁：剂量为200 mg/d，1-3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红
• 为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于2014年5月 启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识修订工作，旨 在为我国CKD患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导 性建议。
第5页，共27页，编辑于2022年，星期二
《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》要点
《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》要点近年来，国内外有关肾性贫血的流行病学资料与治疗方面的循证医学证据逐渐增多。
为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，很有必要根据我国情况，借鉴国际指南，对慢性肾脏病（CKD）肾性贫血的临床诊断和治疗专家共识进行更新。
一、证据来源二、中国肾性贫血的流行病学状况与诊疗现状中国CKD患病率约占成年人群的10.8%（1.2亿人），其中50% 以上患者合并贫血；约有一半的新透析患者在透析前未进行贫血纠正，且已接受治疗的另一半患者也存在达标率低和依从性差的问题。
（一）非透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（二）腹膜透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（三）血液透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（四）贫血的危害贫血将降低患者生活质量，增加心血管疾病及死亡风险。
贫血患者氧分压降低，致心脏负荷增加，呈现高输出状态，久之将导致左心室肥大，乃至全心扩大和心力衰竭，增加患者病死率；文献报道，Hb每下降5g/L是左心室质量指数(LVMI)增加的独立预测因子。
心血管疾病是CKD患者最主要的并发症，也是导致患者死亡的首要原因。
贫血导致的心血管疾病风险还与CKD严重程度呈正相关性。
（五）CKD贫血的治疗现状ND-CKD患者贫血的知晓率及重视程度较低，只有39.8%的贫血患者进行了红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗， 27.1%患者进行了铁剂治疗。
（六）贫血治疗的获益1. 改善患者生活质量：2. 降低心血管疾病风险：3. 延缓肾衰竭进程：三、慢性肾脏病贫血的诊断与评估（一）肾性贫血的定义及诊断标准肾性贫血的定义：是各种肾脏病致肾功能下降时，肾脏红细胞生成素（EPO）生成减少及血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成并缩短其寿命而导致的贫血。
贫血的诊断标准：世界卫生组织（WHO）推荐，居住于海平面水平地区的成年人，男性血红蛋白＜130g/L，非妊娠女性血红蛋白＜120g/L，妊娠女性＜110g/L，即可诊断为贫血。
2014年-中国肾性贫血指南解读
CKD患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升
美国大型横断面分析，数据出自2007-2008和2009-2010国家健康和营养调查报告 （N=12077） 贫血定义：血清血红蛋白水平≤12g/dl（女性）和≤13g/dl（男性）
贫血发生率
Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2 Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2 Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2 Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2 Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2
美国一项大型横断面研究分析了2007-2008和2009-2010纳入12077例CKD患 者的国家健康和营养调查报告，发现美国CKD患病率为14%，据此估计美国有3140 万CKD患者
1.Zhang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22. 2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.
2
肾性贫血的发生机制
慢性肾功能衰竭时贫血大多是正细胞正色素性的。
（1）促红细胞的相对不足和绝对不足是导致红细胞生成减少。由于 肾脏疾病致肾功能损害，肾脏促红细胞生成因子和红细胞生成素减少， 影响了骨髓生成和成熟红细胞发生的环节。这是肾性贫血最重要的原因。
（2）营养不良。由于肾脏病时需长期控制蛋白质的摄入，低蛋白饮 食，加之尿排出蛋白的量增加，使血浆蛋白浓度降低，作为造血原料的 蛋白质减少而引起肾性贫血。造血原料摄入不足如：铁剂、叶酸、维生 素B12缺乏。胃肠道对铁吸收障碍使机体缺铁而导致肾性贫血。
（%）
100
90
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70
60
50
肾性贫血的诊断和治疗要点新版共识(完整版)
肾性贫血的诊断和治疗要点新版共识（完整版）近年来，国内外有关肾性贫血的流行病学资料与治疗方面的循证医学证据逐渐增多。
为适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断与治疗共识专家组借鉴国际指南，对慢性肾脏病（CKD）肾性贫血的临床诊断和治疗专家共识进行了更新。
肾性贫血评估频率凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量Hb；测量频率根据透析方式、有无贫血和红细胞生成素治疗情况而定，见图1。
图1 贫血检测频率1. 未开始接受透析治疗的患者：无贫血者，CKD1～3期至少每年测量血红蛋白1次，CKD4～5期至少每6个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次。
2. 腹膜透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。
3. 血液透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。
4. 使用红细胞生成素治疗的患者：初始治疗阶段，至少每月测量血红蛋白1 次；维持治疗阶段，非透析患者和腹膜透析患者，至少每3 个月测量血红蛋白1 次；血液透析患者，至少每月测量血红蛋白1次。
铁剂治疗指征和用药途径1. 对ND－CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20％或（和）铁蛋白≤100 μg/L 时需要补铁。
可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗，若无效或不耐受可以改用静脉铁剂治疗。
非透析患者的补铁途径取决于铁缺乏/贫血的严重程度、静脉通道的建立、口服补铁的治疗反应、口服铁剂或静脉铁剂的治疗耐受性以及患者依从度等。
图2 铁剂治疗指征与给药途径2. 对PD－CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20％或（和）铁蛋白≤100 μg/L时需要补铁。
虽可先口服铁剂，但其疗效不如静脉铁剂治疗。
为此，若非保留静脉通路备血液透析用，则推荐直接用静脉铁剂治疗。
3. 对HD?CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20％或（和）铁蛋白≤200 μg/L 时需要补铁。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年
1.慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
01
1.2监测频率
1.2.1凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。
1.2.2对于无贫血病史、未使用促红细胞生成素治疗的患者： CKD1-3期，至少每年测量1次； CKD4-5期，未行HD者，至少每6月测量1次； CKD5期和HD患者，至少每3月测量1次。
3.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
03
3.6ESAs低反应性的处理
①评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治 疗。
②对纠正原发病因后仍存在 ESAs 治疗低反应性的患者，建议采用个体化 方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。
③对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定 剂量（基于体质量计算）的2倍。
3.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
03
3.5用药途径
3.5.1接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给 药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以减少药物的用量。 3.5.2非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。
3.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
03
3.6ESAs低反应性原因及处理
按照患者体质量计算的适量ESAs治疗1个月后，Hb水平与基线值相比无增 加，可归类为初始ESAs治疗反应低下。
稳定剂量的ESAs治疗后，为维持Hb稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的 剂量超过稳定剂量的50%，则归类为获得性ESAs反应低下。
3.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
03
2014年肾性贫血治疗
专家共识
诱导治疗：
每2-4周监测HGB
维持治疗：
每1-2月监测HGB
HGB增长速度每月10-20g/L，4个 月达目标值
如每月增长＜10g/L，除外其他 贫血原因，增加rHuEPO剂量25%
每月增大＞20g/L，减少rHuEPO 剂量25%-50%，但不得停用
剂量为诱导治疗的2/3
若HGB每月改变＞10g/L，酌情减 少或增加RPO剂量的25%-50%
优点 缺点 应用
药效动力学差
延长有效药物浓度在体内的维 持时间，节省治疗费用
血透患者减少疼痛，增加 疼痛感增加 依从性
血透
非血透患者优先选择皮下； rHuEPO诱导治疗期，建议皮下 14 给药，减少不良反应
专家共识
目标值
HGB≥110g/L，HCT＞33% 不推荐HGB＞130g/L 伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的
有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。
9
口服补铁量
口服补铁量为200 mg/d元素铁，1-3个月后再次评 价铁状态
如果铁状态、HGB没有达到目标值(每周rHuEPO1 00-150iu／kg治疗条件下)，或口服铁剂不能耐受 者，推荐改用静脉途径补铁。
静脉途径铁剂维持性治疗：给予的剂量和时间间 隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、HGB、rH uEPO用量及反应及近期并发症等情况调整。
46% 但每粒按元素 150mg 铁150mg计
肾内科：
口服铁
琥珀酸亚铁：200mg tid， 每天600*35%=210mg
多糖铁复合物：每粒按元 素铁150mg计（300mg qd）
静脉铁：
蔗糖铁注射液
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《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》要点
《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》要点近年来，国内外有关肾性贫血的流行病学资料与治疗方而的循证医学证据逐渐增多。
为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，很有必要根据我国情况，借鉴国际指南，对慢性肾脏病（CKD）肾性贫血的临床诊断和治疗专家共识进行更新。
一、证据来源二、中国肾性贫血的流行病学状况与诊疗现状中国CKD患病率约占成年人群的10.8% （1.2亿人），其中50%以上患者合并贫血；约有一半的新透析患者在透析前未进行贫血纠正，且己接受治疗的另一半患者也存在达标率低和依从性差的问题。
（一）非透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（二）腹膜透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（三）血液透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（四）贫血的危害贫血将降低患者生活质量，增加心血管疾病及死亡风险。
贫血患者氧分压降低，致心脏负荷增加，呈现高输出状态，久之将导致左心室肥大，乃至全心扩大和心力衰竭，增加患者病死率；文献报道，Hb每下降5g/L是左心室质量指数（LVMI）增加的独立预测因子。
心血管疾病是CKD患者最主要的并发症，也是导致患者死亡的首要原因。
贫血导致的心血管疾病风险还与CKD严重程度呈正相关性。
（五）CKD贫血的治疗现状ND-CKD患者贫血的知晓率及重视程度较低，只有39. 8%的贫血患者进行了红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗，27. 1%患者进行了铁剂治疗。
（六）贫血治疗的获益1.改善患者生活质量：2.降低心血管疾病风险：3.延缓肾衰竭进程：三、慢性肾脏病贫血的诊断与评估（一）肾性贫血的定义及诊断标准肾性贫血的定义：是各种肾脏病致肾功能下降时，肾脏红细胞生成素（EPO）生成减少及血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成并缩短其寿命而导致的贫血。
贫血的诊断标准：世界卫生组织（WHO）推荐，居住于海平面水平地区的成年人，男性血红蛋白＜130g/L,非妊娠女性血红蛋白＜120g/L,妊娠女性＜110g/L,即可诊断为贫血。
中国肾性贫血指南解读
12.KDOQI. Am J Kidney Dis 2006;47(Suppl. 3)S9–145.
贫血纠正：
Hb靶目标11-12g/dL， 不应超过13g/dL
ESA治疗贫血 Yes
纠正患者缺铁
No
血液学检查
20
KDIGO指南：监测Hb的频率
6.KDIGO 2012.
持续性血液透析者贫血的影响因素
6.KDIGO 2012. 7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版 2014年6月
中国血液透析登记患者Hb达标水平
2010年
平均值 达标率
透析前血压(mmHg) 147/88 39.1%
血红蛋白(g/L)*
疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每 g/L，应将剂量降低约25%
月改变＞10g/L，应酌情增加或减少 ②推荐在ESA治疗4周后再调整
剂量25%
剂量
7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392. 24.中华医学会肾脏病学分会. 中国血液净化. 2007, 6(8):440-443.
CKD 5期和透析患者， 至少每3个月测量血红蛋白1次
CKD 5期接受血液透析的患者 至少每月测量血红蛋白1次
McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.
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CKD 1~3期，至少每年测量血红蛋白1次
CKD 3～5期未接受透1次
CKD 4~5期，至少每6个月测量血红蛋白1次 CKD 5期和透析患者，
CKD 5期接受血液透析的患者
（4）未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐 血等项目的检查。
二、铁剂治疗
1．铁状态的评价及监测频率： （1）常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价 指标。
（2）接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD 3-5期非透析
患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态 1次。
二、铁剂治疗
4．铁剂治疗注意事项：
（1）给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60 min内应对患者进行监护，
需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应 进行评估。 （2）有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。
三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
1．治疗前准备： （1）接受ESAs治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利 与弊。 （2）接受ESAs治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁 缺乏和炎症状态等）。 （3）对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs治疗时应提高警惕， 尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者或既往有卒中史的患者。
[9]。
[8] National Kidney Foundation. IV. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2000. Am J Kidney Dis. 2001;37(1 Suppl 1):S182-238 [9] 中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识.2010修订版. [12] Tsubakihara Y, Nishi S, Akiba T, Hirakata H, et al. 2008 Japanese Society for Dialysis Therapy: guidelines for renal anemia in chronic kidney disease. Ther Apher Dial, 2010, 14: 240-75.
③对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳 定剂量（基于体重计算）的2倍。
三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
6．ESAs低反应性原因及处理： （1）ESAs低反应性的处理：
①评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治
疗。 ②对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化
方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。
二、铁剂治疗
3．铁剂的用法和剂量： （1）非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏 状态直接应用静脉铁剂治疗。 （2）血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁[7]。 （3）口服补铁: 剂量为200mg/d，1~3个月后再次评价铁状态，如果铁状 态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs 100~150 IU/kg体质量治疗条 件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。
三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
4．ESAs初始剂量及用量调整： （4）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用 剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐在ESAs治疗1一个月后 再调整剂量。 • 如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次20 IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。 • 血红蛋白升高且接近130 g/L时，应将剂量降低约25%。 • 如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂 量降低约25%后重新开始给药 • 如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10 g/L，应将剂量降低约25%。
[7] 卞维静,程虹.透析患者肾性贫血管理要点.中国实用内科杂志, 2012, 32: 911-913.
二、铁剂治疗
3．铁剂的用法和剂量： （4）静脉补铁:①血液透析患者应常规应用静脉铁。1个疗程剂量常为 1000mg[12]，一个疗程完成后，血清铁蛋白≤500μ g/L 和TSAT仍≤30% ，可以再重复治疗一个疗程[6]。②静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态 达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血 红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐100mg 每1-2周1次[8]。 （5）如果患者TSAT≥50%和(或)血清铁蛋白≥800μ g/L，应停止静脉给 铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当TSAT和血清 铁蛋白分别降至≤50%和≤800μ g/L时，可考虑恢复静脉补铁,每周剂量 减少1/3~1/2
三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
2．治疗时机：
（1）血红蛋白＜100 g/L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下降 程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相 关症状，个体化权衡和决策是否应用ESAs。 （2）由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋 白＜100 g/L时即开始ESAs治疗。 （3）血红蛋白＞100 g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗 以改善部分患者的生活质量。
三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
5．用药途径： （1）接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方 式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量。 （2）非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。
三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
6．ESAs低反应性原因及处理： 按照患者体重计算的适量ESAs治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比 无增加，将患者归类为初始ESAs治疗反应低下。 稳定剂量的ESAs治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且 增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESAs反应低下。
推荐尝试使用静脉铁剂治疗 （在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗， 若无效可以改用静脉铁剂治疗）
SF> 500μ g/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症， 高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。
[6] McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.
一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
3．评估肾性贫血的实验室指标： （1）全血细胞计数（CBC）：包括血红蛋白浓度、红细胞指标[包括平均
红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均血红蛋白浓
度（MCHC）]、白细胞计数和分类、血小板计数。 （2）网织红细胞计数。
（3）铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。
在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响
[5] Tsagalis G.Renal anemia: a nephrologist's view.Hippokratia. 2011 Jan;15(Suppl 1):39-43.
一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
2. 评估贫血的频率： 凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白[6] 。
三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
3．治疗靶目标： （1）血红蛋白≥110 g/L，但不推荐＞130 g/L以上； （2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需 求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。
三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
4．ESAs初始剂量及用量调整： （1）对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建
一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
1. 肾性贫血的定义：肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成 素(EPO)的产生相对或者绝对不足， 以及在尿毒症患者血浆中的一 些毒性物质干扰红细胞生成代谢而导致的贫血[5]。 贫血的诊断标准：按照WHO推荐， – 年龄≥15岁，男性血红蛋白＜130 g/L， – 成年非妊娠女性血红蛋白＜120 g/L – 成年妊娠女性＜110 g/L
议为50～100 IU/kg每周三次或10000IU每周1次[9-11]，皮下或静脉给药。
（2）初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加10～20 g/L，应避免1个 月内血红蛋白增幅超过20 g/L。
（3）ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期
间，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD 5期透析患者每 月至少监测血红蛋白1次。
至少每3个月测量血红蛋白1次
至少每月测量血红蛋白1次
[6] McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.
（3）当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、
继续或停止铁剂治疗：开始ESAs治疗时；调整ESAs剂量时；有出血存在 时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合