压疮评估表的解析

压疮评分标准法
• • • • 1、Norton评分标准法. 2、Anderson评分标准法. 3、Braden评分标准法. 以下简单介绍Braden评分标准法
评估表的设计
• • • • • 由于术中 在手术时间、手术体位、麻 醉等不可改变的特异因素，压疮危险 因素的评估与非手术患者有明显的区 别。我们设计的手术患者危险因素评 估单包含以下信息:
18.5～22.9 ≥23 23～24.9 25～29.9 ≥30 ≥40.0
18.5～23.9 ≥24 24～26.9 27～29.9 ≥30 ≥40.0
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特殊手术因数 特殊手术因数的项目为减分项目 1、全身麻醉俯卧位时，患者的 面部皮肤菲薄、浮肿、消瘦评分 为减3分； 2、控制性降压、低温麻醉评分 为减3分； 3、其他情况（如休克、水肿、 严重创伤）酌情减1-4分
护理干预措施
• 中度危险： • 除了常规护理外，强化措施包括： • 1、在通常的防护措施基础上，对骨隆突处的局部 皮肤使用高分子聚氨酯凝胶体位垫； • 2、受压局部粘贴安普贴凝胶敷料，增加支撑点的 抗压性，有效降低震动和分散压力。
护理干预措施
• 高度危险： • 遵循上述护理防护措施的同时应特别注意以下几 点： • 1.术前原始体位的摆放，尤其注意全身麻醉俯卧 位行脊柱内固定或矫形手术及手术时间＞5h的患 者。 • （1）保持卧位稳定、肢体舒展，衔接部位凹陷处 用软垫支撑，使用方形连体式抗压垫； • (2)保持体位垫与皮肤之间平顺、无皱褶、无肢体 挤压；
护理干预措施
• （3）约束带柔软、平滑，松紧适宜，必要时衬柔软布垫 避开粗糙面； • （4）控制舒展要床的次数和角度，倾斜度宜控制在10～ 20度，避免身体移位， • 2.重点部位的保护，手术体位不同，皮肤受力点也不同， 术中压疮好发于前额、颧骨、膝部等。 • （1）预先在皮肤受压的支撑点涂抹凡士林，然后再贴安 普贴凝胶敷料，增强局部皮肤屏障功能； • （2）选择柔软、有弹性、组织相容性好的凝胶海绵垫或 凝胶托头架，下颌部与手术床之间放置软水袋； • （3）臀托带“U”型固定，充分抵抗术中身体向下滑动 的力量；
三、压疮评估项目
• 评估内容共7项，每项为单项，前6项分为4个等 级，依次计1-4分；第7项为特殊手术因素的附加 分，依据具体Braden标准评分。累计各条目总分 ，为压疮最后得分
评估项目
• • • • • 1、年龄 1分：≥80岁 2分：65-79岁 3分：50-64岁 4分：＜50岁 • 2、潮湿 • 指皮肤处于潮湿状态的程度。 • 1分：持续潮湿。由于出汗，小 便等原因使皮肤一直处于潮湿 状态，每当移动病人或给病人 翻身时就可以发现病人的皮肤 是湿的。 • 2分：潮湿。皮肤经常但不是总 处于潮湿状态 • 3分：有时潮湿。皮肤偶尔处于 潮湿状态。 • 4分：很少潮湿。皮肤一般是干 爽的。
压疮危险患者报告流程
手术患者
责任护士进行评分
是否压疮危险病人
当评分≤16分时 控员／高年资护士／护 士长再次评估
是
否
低危 15-18分
中危 13-14分
Βιβλιοθήκη Baidu
高危 12分及以下
难免压疮风险评估单
采取预防措施
上报护理部 年龄 潮湿 手术时间 手术体位 体质指数 摩擦力与剪切力
护理干预措施
• 轻度危险： • 常规执行手术体位摆放的基本原则和要求； • 骨隆突受压部位使用软海绵软垫、布垫或采用悬 空法； • 严格落实术中患者保温措施，术野铺巾前、手术 缝皮后将室温调高至26～28℃ ，术中注意非手术 野身体遮盖，冲洗液加温至36～37℃，有条件者 给予加温输液、输血，严防术中患者低体温； • 保持手术铺巾干燥、平整，防止皮肤消毒液、冲 洗液流至受压部位。
BMI指数参考标准
BMI 分类 体重过低
WHO标准 <18.5
亚洲标准 <18.5
中国参考标准 <18.5
相关疾病发病 的危险性 低（但其它疾 病危险性增加 ） 平均水平 增加 增加 中度增加 严重增加 非常严重增加
正常范围 超重 肥胖前期 I度肥胖 II度肥胖 Ⅲ度肥胖
18.5～24.9 ≥25 25.0～29.9 30.0～34.9 35.0～39.9 ≥40.0
护理干预措施
• （4）保护角膜，双眼贴眼贴，有条件者可戴眼部抗压水 胶体保护垫； • （5）条件允许的情况下，隔15-30min轻柔按摩骨隆突处 或轻抬受压部位，缓解局部压力。 • 3.护理部压疮小组的监控 • （1）评分≤12分时，评估表上报至护理部备案； • （2）护理部组织压疮小组成员根据患者的实际情况审核 护士评估内容的准确性，检查拟采取的防护措施的针对性 、有效性和全面性，最后提出指导意见或结论反馈给科室 • （3）科室再结合反馈意见调整护理干预措施，最终杜绝 术中压疮发生。
评估项目
• 5、体质指数 • 体质指数（BMI =公斤体重／身 高 • 重度消瘦或肥胖BMI≤16.0或＞ 40.0计1分 • 中度消瘦或肥胖16.0 ≤ BMI≤17.5；28.0 ≤ BMI 40.0 计 2分 • 轻度消瘦或超重17.5 ≤ BMI ≤ 18.5；24.0 ≤ BMI 27.9 计3分 • 正常（18.5-23.9）计4分 • 6、摩擦力与剪切力 • 有问题: • 需要帮助来移动病人，不能完 全抬起病人而不使之与床单摩 擦，需要最大限度地帮助病人 交换体位而引起的摩擦力。 • 有潜在问题： • 移动无力，需要一定帮助，移 动过程中可能会与床单或其它 设施产生摩擦。 • 没有明显问题： • 能够独立移动，移动时能独立 支撑体重并维持好体位。
一、手术患者的基本信息
• 评估表中填写的手术患者基本信息包括科室、床 号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、评 估日期、麻醉方式、手术体位等，为患者的原始 资料记录。
二、适用评估对象
• • • • • 年龄>50岁 BMI评估中度肥胖或消瘦患者 手术时间>3H 有休克、水肿、严重创伤患者 采用控制性降压（指成年人收缩压至60-70mmHg 、老年人降至80mmHg）、低温麻醉等手术患者
手术患者术前压疮风险评估单 的解析
岑显萍
定义
压疮是一种较为常见的并发症，主要原因为患者身 体局部组织长时间受到压迫，导致血液循环出现 障碍，还有组织不能吸收足够营养，使得患者皮 肤不能正常机能运行出现障碍，最终发生破坏或 者坏死的临床症状。压疮不但会降低或者临床治 疗效果，而且会对患者生活质量造成负面影响， 其中手术治疗患者因活动受限以及需要长时间处 于被动体位，出现压疮的概率高于其他患者。对 手术患者压疮风险进行充分评估是手术室护理质 量评价的重要指标。
评估项目
• 3、预计手术时间 • 这是手术风险评估的关键变量 。 • 预计手术时间：＞5h计1分 • 预计手术时间：＞ 4h≤5h计2分 • 预计手术时间：3-4h计3分 • 预计手术时间：＜3h计4分 • • • • • 4、手术体位 全麻俯卧计1分 斜坡卧位计2分 局麻俯卧计3分 仰卧或侧卧计4分