血透室护理质量控制指标统计
血透室护理敏感质量指标构建分析
血透室护理敏感质量指标构建分析发布时间：2023-03-07T02:39:13.383Z 来源：《护理前沿》2022年33期作者：陈纯、王黎艳、梅雪娇[导读] 目的构建血透室护理敏感质量指标体系，为本院血陈纯、王黎艳、梅雪娇云南省保山市第二人民医院云南保山 678000摘要：目的构建血透室护理敏感质量指标体系，为本院血透室护理安全质量监测提供行动方面的指导，帮助护理管理者明确质控任务与目标。
方法成立研究小组，统计病例资料、护理不良事件，搜集国内外护理专家历年的研究成果，做好分析讨论、专家函询，从中筛选合适的护理敏感质量指标。
结果归类各项指标，构建血透室护理敏感质量指标体系，共11项，结构、结果指标分别1项、10项；问卷回收率100%，咨询指标、谐系数依次是0.12～0.17、0.10～0.14，有较高的统计学差异（P＜0.01）。
结论本研究最终构建起来的血透室护理敏感质量指标体系有较高的科学性、实用性，能够为血透室护理安全质量评估提供有力的参考。
关键词：血液透析；质量指标；构建1资料与方法1.1成立研究小组本研究小组的核心构成为医护人员，血液净化专科护士、片区护士长、护士长以及副护士长各有1名，另外还有主管护师、护师、护士各为7名、5名和2名，另外还有主任、副主任医师以及硕士研究生都是1名，还包括3位主治医师，他们的工作能力都很高，年限≥6年，有能力分辨影响血透室护理质量的相关指标，同时提供精准的方法。
研究小组重点是对文献进行查阅、编写函询问卷、同时邀请咨询专家来参与函询，汇总本次的函询结果，构建本科室最终的护理敏感质量指标体系。
1.2文献检索检索策略：对维普网、知网以及万方数据库（从建库直到2022年12月），从中筛选适当的护理指标进行评定，本小组成员需要对检索文献做好核对、探讨，将“可操作性”“敏感性”纳入筛选标准，得到敏感指标共有11项。
1.3病历分析小组对本院血透室的病历资料进行回顾分析、追踪维持性血液透析病历，从男女、年龄、病因以及透析年限，包括静脉导管及其及并发症率、血压还有透析并发症率等9个不同的维度上进行统计，明确上述因素和护理质量二者的相关性，从中筛选适当的护理指标纳入最终评定。
血透室护理质量控制检查标准
血液透析室技术操作质量检查标准检查时间：检查人签字：得分：被检查人签名：项目分值检查标准检查及扣分方法扣分及原因透前评估□透析设备及器材完好，自检完成处于上机前状态。
未确认患者身份扣2分，基本病情不了解扣2分，对内瘘观察不到位扣2分□确认患者身份（姓名、住院号），必要时另加性别、年龄等相关信息。
了解患者基本病情状态（病情、治疗、检查与化验、心理等）。
□观察内瘘血管走向，穿刺部位有无红肿、渗血等，触摸内瘘有无明显震颤及搏动。
静脉置管患者观察其敷料情况及管口有无渗血情况。
透析中□动静脉穿刺及静脉置管引血时严格执行查对及无菌操作制度，穿刺成功后妥善固定穿刺针。
查对及无菌制度执行不到位扣2分，管路连接不到位扣2分，治疗参数及状态不相符扣5分，巡视病人不到位扣2分，对透析并发症处理操作不熟练扣5分□检查透析管路各连接处是否连接紧密，核对治疗参数。
查看透析机是否处于透析状态。
透析管路固定牢固，通畅。
□透析过程中每小时巡视病人监测记录其血压，如遇病情变化随时记录。
□熟练透析过程中并发症的监测及处理。
透析后□透析治疗结束，拨除穿刺针，正确按压止血。
静脉置管患者更换敷料，妥善固定。
按压止血不到位扣2分，消毒不到位扣2分□交代患者注意事项，无家属陪伴者护送其出病室。
□透析结束后，用含氯消毒剂的抹布擦拭透析机表面，透析机内部选用合适的消毒方式进行消毒。
备注：总分≥95分为优秀，≥90分为合格，＜90分为不合格血液透析室消毒隔离检查标准检查时间： 检查人签字： 得分： 被检查人签名： 项目分值 检查标准检查及扣分方法扣分及原因 制度及落实□消毒隔离制度、传染病隔离制度及防控措施、□工作人员掌握相关院内感染、消毒隔离及防护知识。
医疗废物分类不正确扣2分，护士相关知识掌握不全扣2分□医疗废物分类放置。
传染性垃圾用双层黄色垃圾袋严密封闭，袋外有警示标志。
物品管理□体温计一用一消毒，干式保存。
血压计、听诊器每周用75%酒精擦拭一次，有明显污染随时清洁消毒。
血液透析室护理质量控制考核标准
是口否□
结
果
（5分
）
55.对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录
2
检查结果
是口否□
56.仪器设备完疏100$
1
是口否□
57.物品与药品管理合格率100%
1
是□否□
58.透析液、透析用水合格率1（≡
1
是口否□
监测指标
血液透析室合格率295%
总分
（IOo分
）
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
注：
6僦符合标准，请在“是口”打“J”：不符合标准，请在“否□”打“《'：不涉及该项目称为无效项目，在备注栏内用“NA”表示。
2
是口否□
34.透析机每周清洗空气滤网、透析液吸杆及快速接头一次
2
是口否□
35.开封的透析机消毒剂标明开启日期，使用时限不超过
30天
2
是口否□
36.每次上机后对透析机高频接触外表进行擦拭消毒
2
是口否□
37.每次透析结束，应对透析单元内所有的物品表面及地面进行擦拭消毒
2
是口否□
38.严格执行手卫生规范和要求
2
是口否□
39.各类医疗废物在确保包装安全，密封无泄露的情况下，由专职人员收集，双方签字。存放时间不能超过2天
2
是口否□
40.工作人员至少每半年进行一次感染筛查
1
是口否□
41.透析½疗区的工作人员实行基本防护42.患者更换鞋或带鞋套后再进入透析间
1
是口否□
2
是口否□
建筑布局
8.血透室建筑布局流程符合院感控制要求，分清洁区、半清洁区、污染区，有患者通道、工作人员通道和污物通道，按要求执行
血液透析护理质量控制
8小时× 21天=168小 时/人*月（每名护士 每月工作总小时数）
例如：月CRRT 2016小 时÷168小时=12人
每月CRRT小时数÷护士 每月工作小时
6240小时/月÷168小 时/人*月=37人
透析室护士的配备应根据环境布局、透析机台数、透析工作量来计算。
以上的工作量计算还未考虑机动人员等
三、至少有1名技师（专职或兼职） 四、医师、护士和技师应具有3个月（独立民营机构6个月）以上三级医院血液透析工作
经历或培训经历。
护理人力
按照100台机器每天 两班满负荷运转，每 月透析例次为200例 次×26天=5200例次/ 月。
按照每名护士每班所管机器为5 台： 5200例次/月× 6小时=31200小 时 31200小时÷5例/班=6240小时
7 透析室空气消毒执行率 7 透析KT/V达标率
8 透析超滤达标率
9 门诊透析患者急诊透析率
10 血液透析导管相关血流感染例次发生 率
血液透析护理质量控制
美国医疗质量管理之父多那比第安( Avedis Donabedian) 在 20世纪60年代提出了卫生服务质量的三维内涵
结构质量
过程质量
结果质量
资源投入
• 医护技人员资质、相关培训 • 透析室的基本建设要求 • 设备的维护及保养、 耗材管理 • 血液净化中心管理制度
保证医疗质量正常运行 的物质基础和必备条件
污染区
电梯问题： 物品
垃圾
患者 工作人员
医疗设备和用品
血液透析床间距＞80CM，
单个透单析击单输入元您面的标积题＞文字 3.2m2 梭拓PPT工作室更专业的模板。梭
1
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血液透析质量控制指标2021.1.
内瘘感染发生率 = 内瘘感染的患者人数/内瘘透析患者总人数×100%
人工血管感染率 = 人工血管感染的患者数量/人工血管患者总人数×100%
中心静脉置管感染发生率 = 置管感染的例次/置管人数的总天数׉
标准：
（1）自体内瘘的感染发生率﹤1% ；
评价标准：
100%
3、治疗室消毒合格率
科室全部治疗室
治疗室消毒合格率=消毒合格月份/12×100%
评价标准：
100%
合格标准：
空气平均菌落数≤4.0（5min）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm2。
4、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）
所有长期维持性血透患者
包括透析前，透析中，透析后及透析间歇期的血压监测、透析间歇期水份增长、干体重及透析间歇期相关并发症等。
2、血清营养状况（白蛋白）控制合格率%
所有长期维持性血透患者
血清白蛋白控制合格率=血清白蛋白>35g/L的透析患者数量/同期透析患者总数量×100%
评价标准：
血清白蛋白>35g/L（新版>38g/L）
标准：
内瘘针滑脱率﹤0.01%。
3、内瘘渗血率（%）
血管通路是内瘘、人造血管的长期维持性血透患者
内瘘渗血率（%）= 渗血例数/透析患者总人数
标准：(文献资料)内瘘渗血率﹤4%
（1）轻度渗血为0.5-1.0ml（两根棉签全部被血浸红）；
（2）中度渗血为1.1-3.0ml（覆盖针口纱布全部浸红）；
（3）重度渗血为＞3.0ml（渗血污染铺巾或床单，面积＞5×5㎝2）
血透室护理质量评价标准
一、提供安全有效的防护措施（10分）
1．意识不清或抽搐病人有防护措施，并告知陪护
2．地面无积水、不滑
3．厕所有把手、坐登等
4．各种护理标记齐全，按统一规格（等级护理、饮食、床头卡、过敏标记、隔离标记），病历、床头牌有药物过敏标记
5．病人呼叫护士应答时间小于3分钟（特殊情况除外）
6．识别不安全因素及时告知病人，并做好标示（如清洁打扫、现场修理，需绝对卧床）
6．暴露病人的操作需有遮挡
1
1
1
1
1.5
1.5
未提供扣0.5分
一次做不到扣0.5分
一人一次做不到扣0.5分
一人一次做不到扣0.5分
2．护士长了解重危病人的情况，并给予指导
3．每月一次护理查房（形式可为一般病人查房、危重病人查房、教学查房）
4．每月有护理管理缺陷及临床隐患分析
5．有差错事故登记分析讨论，有切实可行的改进措施并落实
6．有护理并发症的讨论及改进措施
7．一月召开一次病人座谈会，对病人意见有处理
8．一月开展一次病人满意度调查，覆盖面为住院病人的20%~30%
十、尊重病人，为病人提供良好的社会环境
（7分）
1．能为病人提供读书、看报、看电视的环境条件
2．在不影响病情的情况下，尊重病人的生活习惯（如饮水、排泄等）
3．护士了解病人的社会文化背景，尊重其信仰及价值观，必要时能采取有效措施让病人获得其家属、同事的关心
4．护士对所有病人一视同仁，满足病人自尊需要
5．不谈论病人的隐私
5．了解病人每天的进食情况，发现问题及时处理
2
1
1
2
2
一人无指导扣0.5分
一人不符合扣0.5分
质量控制在血液透析护理管理180例中的应用
质量控制在血液透析护理管理180例中的应用目的：分析护理管理对血透护理的作用，探讨血透护理质量控制措施。
方法：选取我院2011年6月至2012年5月血透室患者180例，作为对照组，采取常规护理方式；选取我院2013年6月至2014年5月血透室患者180例，作为观察组，在与对照组相同常规护理基础上，实行护理管理，观察并比较两组患者的感染和卫生情况。
结果：在感染率上，观察组显著低于对照组（P＜0.05）；在卫生情况上，空气质量、消毒液和仪器、手部卫生等合格率上，观察组都明显高于对照组（P＜0.05），结果均有统计学意义。
结论：在血透护理当中采取护理管理的方法，采取合适的质量控制措施，能够有效降低患者感染发生概率，改善患者生存质量，提高血透护理效果，值得临床推广使用。
标签：血透护理；护理管理；质量控制血液透析是慢性肾功能等病症治疗的重要手段，是通过分离血液中的有害物质，保持患者体内血液成分正常来维持患者生命的方法，因此，保证血透护理的质量十分重要[1]。
如果血透护理工作不到位，极容易导致患者发生感染，引起血液污染，进而损害患者的肾脏等功能器官，给患者生命安全造成威胁。
本文就对护理管理在血透护理中的作用进行分析，并探讨血透护理质量控制的有效措施，现报道如下：1 资料和方法1.1 一般资料选取我院2011年6月至2012年5月血透室患者180例，作为对照组，其中有男性114例，女性66例，年龄最小的28岁，最大的62岁，平均年龄（45.3±4.2）岁；选取我院2013年6月至2014年5月血透室患者180例，作为观察组，在与对照组相同常规护理基础上，其中有男性121例，女性59例，年龄最小的31岁，最大的63岁，平均年龄（46.5±5.0）岁。
所有患者均为肾衰竭尿毒症晚期，两组患者在年龄、性别、病情等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法1.2.1 对照组常规护理①透析前的准备工作，根据患者病情选择合适透析机器和方式、做好患者血压、心率等指标测量；②透析中护理：观察患者生命体征、意识状态，监测透析情况，包括血管通路、透析液路和体外循环血路等。
血透护理质控标准
血透护理质控标准血透护理质控标准血透室护理质控标准一、血透室护理人员资格：（1）血液净化室应当配备具有中级以上职称的护士长，护士必须具有《护士执业证书》。
护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责56台透析机的操作和观察。
(2)护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。
二、护理人员卫生学要求；（1）从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范的要求。
（2）工作人员操作时都要戴好手套、口罩；有条件的单位，工作人员应使用个人防护装置，如围裙、口罩和眼罩。
（3）工作人员有可能接触血液时须戴手套、勤洗手，尤其是在病人上、下机时工作人员须换手套。
（4）血透室工作人员应做到相对固定，工作人员上岗前及以后每六个月进行一次定期体检（乙型肝炎与丙型肝炎感染指标）。
对HBV阴性的人员应接种乙型肝炎疫苗进行免疫保护。
（5）处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员，应避免直接从事血透室医疗护理工作；怀孕、哺乳期工作人员应暂时调离血透室工作。
三、消毒隔离制度（1）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。
（2）每日进行有效的空气消毒。
（3）每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养。
（4）按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书。
（5）透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。
（6）医务人员进入清洁区应穿工作服，戴口罩、帽子，换工作鞋。
护士在进行透析操作时应戴洁净手套，并注意每位患者更换一次。
（7）对明确有传染性的乙型和丙型肝炎以及其它传染病病人应当隔离透析。
(8)乙肝、丙肝患者必须分区，乙肝、丙肝及不明新透患者是否专用机器。
四、病历管理制度（1）血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度（2）血液透析病历应包括首次透析病历、每次透析记录、化验结果及记录、平时用药记录等部分（3）首次透析病历应全面了解病人的病史和现状，做出诊断并制定透析治疗计划（4）每次透析记录可采用规范性表格。
血液透析质量管理PDCA方案
血透室质量管理模式由医生（医疗主任、主治医、住院医），护士（护士长、护士）组成。
管理流程：组建团队、设立分组、建立质量指标、方法培训、每月汇总、每季度总结汇报。
血透室质量指标：基本情况（住院率、死亡率）、血管通路组（AVF/CVC比例，并发症的发生率），透析充分性（KT/V）, 肾性贫血（HgB、铁蛋白、TSAT），肾性骨病（Ca、P、iPTH、ALP），营养（ALB、胆固醇、BMI），容量负荷（IDWG、BP），感染组（感染率、手卫生、感筛完成情况），不良事件（不良事件发生率），糖尿病肾病（血糖、HA1c、DM 并发症）、满意度（各级满意度）、工程组（水/透析液质量、机器完好率）。
方法培训：首次培训（基础数据统计），第二次培训（图标的制作、PPT的制作），第三次培训（PDCA），第四次培训（新的统计方法培训）。
特点：1.护士参与透析患者质量管理，2.分组、分工、明确质量指标、工作内容，3.数据分析→主要问题→要因→改进→效果评价。
质量管理的概念：20世纪50年代末，美国通用电气公司的费根堡姆和质量管理专家朱兰提出了“全面质量管理”（Total Quality Management，TQM）的概念，认为“全面质量管理是为了能够在最经济的水平上，并考虑到充分满足客户要求的条件下进行生产和提供服务，把企业各部门在研制质量、维持质量和提高质量的活动中构成为一体的一种有效体系”。
PDCA循环是由美国戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。
包括: 四个阶段: P（Plan）-计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划；D（Do)-执行，实施计划；C（Check)-检查，检查计划实施的结果与目标是否一致；A（Action)-反馈，处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。
八个步骤：P阶段：1.分析现状、找出问题，2.分析各种影响因素或原因，3.找出主要因素，4.针对主要原因，制定措施计划；D阶段：5.执行、实施计划；C阶段：6.检查计划执行结果；A阶段：7.总结成功经验，制定相应标准，8.把未解决或新出现的问题进入下一个PDCA循环。
(血透室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
2.有质量管理制度落实措施保障安全。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.血液透析机与水处理设备符合要求。
5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（二）相关评价指标
（三）血透室质量考核标准
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六、患者安全目标管理
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血透室院感质控评价标准
血透室院感质控评价标准一、引言血透室是为患有肾脏疾病的患者提供血液透析治疗的专门场所。
由于血液透析患者的免疫力较弱，血透室的院感质量控制至关重要。
本文将详细介绍血透室院感质控评价标准，以确保血透室的安全和卫生。
二、血透室院感质控评价标准内容1. 空气质量血透室的空气质量是院感质量控制的重要指标之一。
应定期检测血透室内空气中的细菌和真菌等微生物的浓度，并确保其在合理范围内。
空气质量监测结果应记录并及时采取相应的控制措施。
2. 洁净度血透室的洁净度是院感质量控制的关键因素之一。
应定期对血透室进行彻底清洁，并确保各个区域的洁净度符合相关标准。
特殊是对于血透机、透析椅、床单、被褥等器械和物品，应进行定期的清洁和消毒。
3. 消毒措施血透室的消毒措施是院感质量控制的重要环节之一。
应建立完善的消毒制度和操作规范，确保血透室内各个区域的消毒工作得到有效执行。
对于血透机、透析椅、透析器等器械，应按照像关要求进行消毒，并记录消毒操作的时间和人员。
4. 废物处理血透室的废物处理是院感质量控制的重要环节之一。
应建立规范的废物分类和处理制度，确保废物的正确处理和处置。
对于感染性废物，应按照像关要求进行专门处理，确保不对环境和人员造成污染和伤害。
5. 人员培训血透室的人员培训是院感质量控制的关键环节之一。
应对血透室的医护人员进行规范的培训，包括院感知识、操作规范、消毒要求等方面的培训。
培训内容应定期更新，并记录培训的时间、内容和参预人员。
6. 感染监测血透室的感染监测是院感质量控制的重要手段之一。
应建立完善的感染监测系统，对血透室内的感染情况进行定期监测和分析。
监测内容包括院内感染发生率、感染病原体种类、感染部位等。
监测结果应及时报告，并采取相应的控制措施。
7. 环境卫生血透室的环境卫生是院感质量控制的基础要求之一。
应定期对血透室进行环境卫生检查，包括地面、墙壁、天花板、门窗等方面的检查。
对于发现的问题，应及时整改，并记录整改的时间和内容。
血透室质量管理基础数据记录
一、基本数据
1、血液透析5台。
2、专职医师：2人。
3、专职护理人员6人。
二、年度统计项目死亡例数
年度透析中并发症发生
例数
年度维持性血透患者转肾移植
例数
年度维持血透患者1年内死亡率
乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳血透例数
血透患者丙肝病毒抗体患者透析例数
维持性血透患者转腹透例数
三、维持性血透患者质量检测指标
年度溶质清楚例数
年度肾性贫血纠正例数
年度钙磷代谢例数
年度继发性甲旁亢例数
动静脉内瘘穿刺例次
中心静脉置管例次
动静脉直接穿刺例次
其他血管通路例次
例
次
例
次
例
次
例
次
年度血压控制例数
（透析期间血压90/60~150/90mmHg例数）
年度平均每名患者透析时间例数
平均透析时间/次数
例数
年度腹膜透析0例数/0次数
4小时/每次
2次/每周
3次/每周
四、年度患者主观舒适度评价：
签字：
时间:年月日
血透中心护理工作质量评价标准
现场查看各级护士培训计划，计划是否分层级
计划不合理扣0.5分
未落实扣0.5分
15
有专科护士培训计划，护理人员院外培训率 15%
1
查看专科护士资格证书
无计划扣0.3分
无实施记录扣0.5分
院外培训率低扣0.2分
16
遵守操作规程，认真执行三查七对，各项操作履行告知义务
1
现场查看护士一项操作
未三查七对扣0.3分
19
科室有优质护理服务实施工作计划，根据专业特点有针对患者的创新性优质护理服务举措或优质护理服务工作改进的流程
1
查看优质护理服务相关资料，资料是否健全
无优质护理服务实施计划扣0.பைடு நூலகம்分
未开展优质护理举措扣0.5分
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定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务
1
现场访谈患者、家属及科室医护工作人员，了解工作落实情况，体现持续改进
未按操作规程扣0.5分
未履行告知义务扣0.2分
17
每月完成各级护士的专业理论及技能操作考核，考核合格率100%
1
现场查看考核试卷
考核不及时扣0.5分
考核不符合要求扣0.5分
18
进修、专科带教专人负责，有计划、总结，无教学事故
1
查看资料
无培训计划扣0.5分
培训考核落实不到位扣0.5
(四)优质护理服务（5分）
岗位职责及岗位质量控制标准不健全扣0.2分
未及时修改、完善制度扣0.2
未进行持续质量改进扣0.2
2
科室有护理工作年度计划，与医院护理发展方向一致，有效执行护理工作年度计划
1
现场查看科室年度工作计划及落实情况
未根据护理部、科室工作现状制度科室年度工作计划0.3分
医院血透室设备质量与安全指标自查统计表
指பைடு நூலகம்要求
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
1、设备运行完好率≥95%
(1)有仪器设备维护保养记录；
(2)每月巡检记录；
(3)设备定期检测报告。
2、计量设备管理
(1)有计量器具、设备清单；
(2)计量器具、设备100%有计量检测合格标志；
(3)计量器具、设备检测合格标志100%在有效期内。
3、设备使用管理
(1)使用人员必须经过培训合格后上机操作；
(2)贵重仪器设备使用手册、说明书随设备存放，方便查阅（或 以电子版存于操作电脑桌面上）；
(3)贵重仪器设备有使用登记；
(4)贵重仪器设备故障后及时报修、有记录。
4、设备安全控制与风险管理
(1)知晓并执行医疗器械不良事件监测管理制度；
(2)出现可疑医疗器械不良事件，按规定流程上报；
(3)关注医疗器械使用安全监测及风险预警信息，并自查落实；
(4)配合职能部门进行事件回顾、分析，并做好记录； (5)对存在问题与缺陷有改进措施并落实。
血透室护理工作质量考评标准
现场检查
一处不符合要求扣3分
2、设置患者更衣柜，存放患者衣 物，做到一人一套一单。
3
现场检查
未设置患者更衣柜扣3分
消 毒 隔 离 20
3、注射时做到一人一针一消毒， 静脉穿刺做到“一人一针一管- 带”；做完每一项（每个患者）治 疗或护理后及时洗手或手消毒
2
现场检查
不符合要求一处扣2分
4、床单、被套、枕套一人一用 一消毒，床单位终末消毒符合要 求，污被、污物入袋放置，不落 地。
护士着装不符合要求扣2分/人次
3、护士态度热情，礼貌待人，无 护理投诉。
2
到护理部统计相关投诉 的例数
不使用语言规范扣1分/人次;投诉经查实 一次扣1分
4、护士站无护士扎堆聊天现 象，不打私人电话聊天、上班不 干私活。
3
现场检查护士工作情况
上班干私活扣3分/人次;打私人电话聊天 一次扣1分；扎堆聊天一人一次扣2分。
物品 药品 管理
10分
1、各类仪器妥善保管，保持完 好状态。
5
现场检查记录本
一项不符合要求扣3分
2、物品、药品分类标识放置， 专人管理，无过期、变质药品及 物品；各标签字迹清晰，高危药 品有醒目标识。
5
现场检查及抽查5-10种 药品、物品
无专人管理扣1分；过期、变质药品一处 扣2分；各标签字迹模糊一处扣1分； 高危药品无醒目标识扣1分
血液透析室护理工作质量考核评分标准（标准分100分）
项目
标准要求
分值
检查方法
扣分细则
检查人
日期
护 士 管 理
10分
1、护理人员人坚守岗位，不迟到、 不早退、不脱岗。
3
查排班本上班人员与事 实上班人员是否相符
血液透析室医院感染管理质量控制指标
血液透析室医院感染管理质量控制指标
一、医院感染发生率≤8%。
二、医院感染漏报率≤10%。
三、医疗器械消毒灭菌合格率100%。
四、医院感染散发病例报告时间≤24h。
五、医院感染聚集或暴发(一周内同种同源3例)病例报告时间≤2h。
六、医疗废物处置合格率100%。
七、血液透析室空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)；物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2；卫生手消毒医务人员手≤10cfu/cm2；洗手正确率≥95%，手卫生依从率≥95%。
八、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中的皮肤粘膜消毒剂细菌菌落数总数≤10cfu/ml，其它消毒液染菌量：≤100cfu/ml。
九、透析用水中的细菌总数不超过100cfu/m1，干预水平应建立在系统微生物动力学知识之上，干预最大允许水平为50%；每季度检查透析用水中的内毒素1次，内毒素含量应不超过0.25EU/m1，建立干预水平，通常是最大允许水平50%。
十、其他各项监测指标均应达到国家相关规范要求，如有超标或不合格立即查找、分析原因，进行整改，直至监测合格。
血透室院感质控评价标准
血透室院感质控评价标准一、引言院感质控评价标准是针对血透室进行质量管理和卫生安全的指导文件。
本标准旨在确保血透室的环境卫生、设施设备、操作规范等方面符合相关卫生标准，降低院内感染风险，保障患者的安全和健康。
二、适用范围本标准适用于所有血透室，包括公立医院、私立医院、诊所以及其他提供血透服务的医疗机构。
三、术语和定义1. 血透室：指专门用于进行血液透析治疗的特定区域。
2. 院感：院内感染的简称，指在医疗机构内获得的新发感染。
3. 质控：质量控制的简称，指通过对过程和结果的监测、分析和改进，达到提高质量的目标。
四、评价指标1. 环境卫生1.1 室内清洁度：血透室应保持清洁整洁，地面、墙壁、天花板等应定期清洁消毒。
1.2 空气质量：血透室内应保持空气流通，定期检测室内空气质量，确保空气中的微生物和有害物质符合卫生标准。
1.3 废弃物处理：废弃物应按照相关规定分类、储存和处理，确保不对环境和人体造成污染和伤害。
2. 设施设备2.1 透析机器：透析机器应定期检修和维护，确保其正常运行和安全使用。
2.2 滤过器：滤过器应按照规定周期更换，避免滤过器寿命过长引发交叉感染。
2.3 消毒设备：消毒设备应符合相关卫生标准，确保对血透室进行有效的消毒和灭菌。
3. 操作规范3.1 洗手程序：血透室内所有人员应按照规定的洗手程序进行洗手，避免交叉感染的发生。
3.2 防护措施：血透室内人员应佩戴适当的个人防护用品，包括手套、口罩、护目镜等，避免血液和体液的直接接触。
3.3 感染控制：血透室内应建立完善的感染控制制度，包括隔离措施、消毒程序、医疗废物处理等，确保感染的有效控制和预防。
五、评价方法1. 定期检查：医疗机构应定期组织专业人员对血透室进行检查，包括环境卫生、设施设备、操作规范等方面的评估。
2. 抽样检测：对血透室内的空气、水质、表面物品等进行抽样检测，评估其是否符合卫生标准。
3. 数据统计：对血透室内的院感发生率、设备故障率、操作违规率等进行统计和分析，及时发现问题并采取相应的改进措施。
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监测指标
患者血 患者营 查对制度落实 使用药物错误 透析充分性达 患者血管通路 内瘘、人造血 压控制 养状况 合格率 发生率 标率 感染发生率 管堵塞发生率 合格率 合格率
发生率
发生率只需填写发生的例数与总数，无需计算结果，年底的时候就容易统一计算了。例如：高危药物外渗发生率=3/
急救类指标 急救用物
项目
查 对 制 度 不 合 格 例 数
检 查 查 对 制 度 总 例 数
每 日 血 透 总 人 数
日期 9月1日 9月2日 9月3日 9月4日 9月5日 9月6日 9月7日 9月8日 9月9日 9月10日 9月11日 9月12日 9月13日 9月14日 9月15日 9月16日 9月17日 9月18日 9月19日 9月20日 9月21日 9月22日 9月23日 9月24日 9月25日 9月26日 9月27日 9月28日 9月29日 9月30日 本月总例 数
急 救 设 备 及 药 品 不 合 格 数
急 救 设 备 及 药 品 总 数
急救设备器材 及药品完好合 格率
例如：高危药物外渗发生率=3/40
血透室护理质量检测指标
药物安全类指标 查对制度
使 用 药 物 错 误 发 生 例 数 血 压 控 制 达 到 理 想 标 准 例 数 患 者 血 清 白 蛋 白 合 格 人 数 维 持 性 患 者 透 析 充 分 性 合 格 人 数
导管安全类指标 血液透析
维 持 性 血 透 患 者 总 例 数 血 透 留 置 导 管 相 关 性 感 染 人 数 所 有 血 透 患 者 留 置 导 管 总 日 数 患 者 内 瘘 或 人 造 血 管 堵 塞 人 数 患 者 内 瘘 或 人 造 血 管 总 日 数