发热、咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难概要

喉、气管、大小支气管有狭窄或梗阻。 吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征”，
且有吸气性哮音。 三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙
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发病机制及临床表现
1.肺源性呼吸困难 (2)呼气性呼吸困难:呼气期延长 提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。 特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮 鸣音。 临床见于：哮喘、喘息型支气管炎等
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发病机制及临床表现
1.肺源性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难 提示:呼吸面积减少,肺换气功能受损 特点:为吸气、呼气均感费力，呼吸频率
增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失， 可有病理性呼吸音。 见于重症肺结核、大面积肺不张、弥漫 性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸 及广泛显著胸膜增厚等。
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临床表现
1.咳嗽的性质： 干咳无痰或少痰为干咳，见于急性
咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎早 期、肺结核等； 咳嗽伴有痰液为湿咳，见于慢性支 气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓 肿等
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临床表现
2.咳嗽的时间与节律 咳嗽可于清晨起床体位改变时加剧，伴
脓痰，常见于支气管扩张、肺脓肿； 于夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳痰，
囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、药物热、 急性溶血或输血输液反应。 2、结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑 疹伤寒、钩端螺旋体病等。 3、单纯疱疹：多见于急性发热性疾病。
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4、淋巴结肿大：传染性单核C增多症、白 血病、淋巴瘤、淋巴结结核、白血病。
5、肝脾肿大：传染性单核C增多症、肝炎、 肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、白血病、 淋巴瘤及黑热病。
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病因与发病机制
呼吸系统疾病 为咯血的常见病因。 支气管疾病 肺部疾病 咯血的主要原因首推肺结核。
心血管疾病：较常见的二尖瓣狭窄 全身性疾病：
血液病 急性传染病 风湿性疾病等。
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临床表现
咯血量有很大差异
少量咯血：每日咯血量在100ml以内,仅表现为 痰中带血。
中等量咯血：每日咯血量100～500ml,咯血前 可有喉痒、胸闷、咳嗽等先兆，咯出鲜红色血 液。
都在正常水平以上。常见于败血症、风湿 热、重症肺结核及化脓性肺炎等（图3-2）
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热型及临床意义
3.间歇热（intermittent fever）：体温骤 升达高峰后持续数小时，又迅速降致正常 水平，无热期可持续1天至数天，高热期 与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急 性肾盂肾炎等（图3-3）。
③继发感染：咯血后持续发热、咳嗽加 剧，伴肺部干湿罗音；
④失血性休克：易发生于急性大咯血
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窒息表现
表现为咯血过程中突然咯血减少或停止， 进而气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、 大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍；
紧急抢救!!
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咯血与呕血的鉴别诊断
咯血
呕血
病因
肺结核、支气管扩张、消化性溃疡、肝硬化
与异物（痰液）随之被排出。
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发生机制
咳痰 ： 正常呼吸道粘液腺分泌少量 粘液，以保持呼吸道粘膜湿润。
当炎症、感染等病理情况下，粘膜 或肺泡充血、水肿，毛细血管通透 性 ，腺体分泌物 ，漏出物、渗出物 与粘液、组织坏死物等混合形成痰 液。痰量增多借咳嗽动作排出口腔 外时称为咳痰。
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病因
呼吸系统疾病 胸膜疾病 循环系统疾病 神经、精神因素
肺癌等
等
出血前症状 喉部痒感、咳嗽等
出血方式 咳出
血色
鲜红
血中混有物 痰、泡沫
反应
碱性
黑便
正常
上腹不适、呕吐等 呕出 暗红、咖啡色、鲜红 食物残渣、胃液 酸性 柏油样大便
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问诊要点
1．询问与咯血相关的疾病病史或诱发因素。 2．明确是咯血还是呕血。 3．判断咯血的量及伴随的症状、体征。 4．大量咯血者注意并发症。
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(三)、问诊要点 1、起病时间、季节、起病情况、频度、诱因； 2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗； 3、其他系统症状； 4、一般情况； 5、诊疗经过； 6、传染病接触史。
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第二节 咳嗽、咳痰
Cough and expectoration
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概念
咳嗽（cough）是一种保护性反射 动作，呼吸道内的分泌物或进入气 道的异物可借咳嗽反射排除体外。
交感神经 运动神经
皮肤血管及竖毛肌收缩 散热
发热
骨骼肌紧张性增高或寒战 产热
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发生机制
2. 非致热源性发热： ①体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、
出血、炎症等； ②引起产热过多的疾病，如癫痫持续状
态、甲状腺功能亢进等； ③引起散热减少的疾病，如心力衰竭、
广泛性皮肤病变如大面积烧伤
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病因
1. 感染性发热(infective fever) 各种病原体引起的急性、慢性、局限
大量咯血：每日咯血量达500ml以上，或一次 咯血300～500ml，常伴呛咳、脉速、出冷汗、 呼吸急促、面色苍白、紧张不安及恐惧感。
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临床表现-并发症
①窒息：易发生在急性大咯血、极度衰 弱、应用镇静、镇咳药及精神极度紧张 患者。
②肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、 发绀，呼吸音减弱或消失；
4.回归热（recurrent fever）：体温急骤 上升达39℃或以上持续数天后又骤然降致 正常水平，数天后体温又骤升，如此规律 性交替出现。常见于回归热、霍奇金病 （图3-4）。
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热型及临床意义
5.波状热（undulant fever）：体温逐渐 上升达39℃或以上，持续数天后又逐渐降 至正常水平，数天后体温又渐升，如此反 复多次。常见于布氏杆菌病（图3-5）。
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发病机制及临床表现
2. 心源性呼吸困难 (1)左心衰竭 提示:由于肺淤血和肺泡弹性减低妨碍了肺组
织的扩张与收缩，多由反射性兴奋呼吸中枢引 起。 特点：活动时出现或加重，休息后减轻或缓解 仰卧加重，坐位减轻，重者被迫取半卧位或端 坐位呼吸。 急性左心衰竭时，常出现夜间阵发性呼吸困难 及心源性哮喘。。
声带麻痹等所致。
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临床表现
4.痰的性状和量
性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性等 成分：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色等。 一般急性呼吸道炎症的痰为浆液或粘液性白痰； 肺淤血、肺水肿时，常咳粉红色泡沫样痰； 痰量少者仅有数毫升，见于呼吸道炎症； 痰量多时可达数百毫升，静止后可分为三层：上层
为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为脓块及坏 死组织，见于支气管扩张或肺脓肿。脓痰有恶臭气 味者提示有厌氧菌感染。
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问诊要点
1.了解咳嗽、咳痰相关的疾病病史或诱发因 素。
2.咳嗽的性质、时间与节律、音色及其与体 位、睡眠的关系。
3.痰液性状、痰量、颜色、气味，能否有效 咳出。
4.咳嗽的严重程度及对功能性健康形态的影 响程度
6、出血：伴皮肤粘膜出血可见于重症感染 及某些急性传染病；也可见于某些血液病， 如急性白血病、再障、恶组。
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7、关节肿痛：常见于败血症、猩红热、 风湿热、结缔组织病、痛风等。
8、皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、 水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、 药物热等。
9、昏迷：先发热后昏迷常见于流脑、斑 疹伤寒、中毒性痢疾；先昏迷后发热： 脑出血、巴比妥类中毒。
咳痰（expectoration）是通过咳嗽 动作将呼吸道或肺部的分泌物排出 口腔外的动作。
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发生机制
Biblioteka Baidu1．咳嗽 咳嗽：
呼吸道粘膜、肺泡与胸膜以及呼吸系统 以外的器官，刺激经迷走神经、舌咽神 经和三叉神经的感觉神经纤维传入 延
髓咳嗽中枢
喉下神经、膈神经与
脊神经分别传到咽肌、声门、膈与其他 呼吸肌 咳嗽，同时呼吸道内分泌物
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（三）热型及临床意义
1.稽留热：稽留热（continued fever）： 体温持续在39℃-40℃以上高水平，达数 天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。 常见于伤寒、大叶性肺炎 （图3-1）
2. 弛张热（remittent fever）：体温在 39℃以上，24小时波动范围超过2℃，但
5.诊疗经过 。
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第三节 咯 血
hemoptysis
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概念
是指喉以下呼吸道和肺组织的出血， 血液随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯 血、血痰或痰中带血。
提示：鼻咽部出血也常从口排出，需 要与少量咯血鉴别。鼻出血多自鼻流 出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿软腭 与咽后壁流下患者因而有咽部异物感。
第二章 常见症状
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第一节 发 热（fever）
概念：机体在致热源的直接作用 下或各种原因引起体温调节中枢功 能紊乱，致产热过多，散热减少， 体温升高超过正常范围，称为发热 （fever）。
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正常体温和生理变化
正常人体温相对恒定在36~37℃，正 常体温在不同的个体间稍有差异，并 且受昼夜、年龄、性别、活动程度、 药物、情绪、环境等内外因素的影响 而略有差异。
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第四节 呼吸困难
Dyspnea
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概念
呼吸困难： 主观患者有感到“空气不足” 客观上患者表现为：呼吸费力；有
呼吸频率、深度及节律的异常。严 重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼 吸、呼吸肌参与活动。
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呼吸困难的病因
1.呼吸系统疾病：气道阻塞、肺疾患、胸廓 疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍
常见于肺结核、左心衰竭； 骤然出现的咳嗽，常见于突然吸入刺激
性气体、急性咽喉炎或呼吸道异物； 长期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系统疾
病。
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临床表现
3.咳嗽的音色
咳嗽声音嘶哑见于声带或喉部病变； 金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、
支气管癌及淋巴瘤等压迫气管； 咳嗽声调低微或无声，常由极度虚弱或
(一)、判断分度和热型 不同的发热性疾病各具有不同的热型， 根据热型的不同有助于发热病因的诊 断和鉴别诊断。但应注意： 1、某些药物的应用可使某些疾病的特征 性热型变得不典型或成不规则热型。 2、热型也与个体反应性的强弱有关。
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(二)、注意伴随症状 1、寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆
2.循环系统疾病：各种心脏病出现严重心功能 不全。
3.中毒：理化因素或严重代谢障碍 。 4.血液病 ：如重度贫血、高铁血红蛋白血症
及硫化血红蛋白血症等。 5.神经－精神性疾病：如颅脑各种病变致中
枢神经功能障碍。
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发病机制及临床表现
1.肺源性呼吸困难 临床上分三类： （1）吸气性呼吸困难：吸气期延长。 提示：
性、全身性感染，均可引起发热。 2.非感染性发热（noninfective fever）：
无菌性坏死物质吸收；风湿性疾病； 内分泌与代谢障碍；皮肤散热减少； 体温调节功能失常；自主神经功能紊乱
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临床表现
（一）发热的分度 以口腔温度为标准， 1．低热 37.5℃~38℃ 2．中度发热 38.1℃~39℃ 3．高热 39.1℃~41℃ 4．超高热 41℃以上
6.不规则热（irregular fever）：发热的体 温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿 热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、癌性发 热等（图3-6）。
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图3-1稽留热
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图3-2弛张热
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图3-3间歇热
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图3-4回归热
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图3-5波状热
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图3-6不规则热
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四、发热的诊断方法
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发生机制
• 1. 致热源性发热 是主要原因，
外源性和内源性两大类。
微（生1）物外病源原性体致及热其源产：物 炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物
中性嗜酸性粒 细胞单核-吞噬
细胞系统
产生并释放内源性致热源4
发生机制
（2）内源性致热源： 又称白细胞致热源
白细胞介素 肿瘤坏死因子
干扰素
血-脑屏障 体温调节中枢
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发病机制及临床表现
2. 心源性呼吸困难 （2）右心衰竭 提示：由于体循环淤血、肝肿大、腹水
使呼吸运动受限，或右心房与上腔静脉 压增高及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中 枢而致。 特点：也常取半坐位，以缓解呼吸困难。 主要见于慢性肺源性心脏病。
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（二）发热的临床过程与特点 ： 体温上升期：产热＞散热
皮肤苍白、无汗，寒战后体温骤升或缓升
高热期： 产热≈散热（高水平） 体温下降期：散热＞产热
多汗、皮肤潮湿，体温可骤降或渐降
高热的后果： 意识改变；小儿高热易出现惊厥；胃肠 功能异常；消瘦；口腔炎症；降温时饮 水不足可引起脱水，重者可发生休克。