压疮护理和预防培训课件

使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
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从头到脚皮肤检查流程
• 1.头面部： 面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一 面颌二颞耳三顶枕）
• 2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱 区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）
• 3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→ 手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）
• Ⅰ期瘀血红润期 • Ⅱ期炎性浸润期 • Ⅲ期浅表溃疡期 • Ⅳ期坏死溃疡期 • 可疑的深部组织损伤（SDTI） • 难以分期的深部压疮（Unstagebal）
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压疮的分期及临床表现
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Ⅰ期(Stage Ⅰ)
• 在骨隆突处的皮肤 完整伴有压之不褪 色的局限性红斑
• 受损部位与周围相 邻组织比较，有疼 痛、硬块、表面变 软、发热或者冰凉
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可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tiss充u血e水泡i和n淤j青u清r创y)
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压疮的评估
评估： 压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位
、渗出液的量、感染和疼痛。
压疮的影响因素：
内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年
龄 体重 血管病变等。
外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。
诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁
等。
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压疮的评估 ----一 力学因素
度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽， 用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长 cm×宽cm=面积cm2）
• 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的 压疮分期）
• 五录（记录于专用表格上）
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2.侧卧位
3.俯卧位
5.3—8.0KPa
常见部位
6.7KPa 1.仰卧位
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• 压疮的定义 • 压疮的特征 • 压疮的评估及总结 • 压疮检查流程
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压疮的定义
•压疮（pressure sores)也叫褥疮，是指 局部组织长时间受压，血液循环障碍，局 部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组 织溃烂和坏死。
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压疮的特征
4.坐位
10KPa
压疮护理和预防人体小动脉端平均压力
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压力＋持续时间－－－－压疮
• 压力（kPa/mmHg） 持续时间
• 9.33/70
1~2h
• 9.33/70
>2h
• 32/240
间歇性缓解
组织损伤 局部缺血 不可逆损伤 轻微变化
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Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险， 评分小于12分者极易发生压疮，
老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等） 使用镇静剂的病人
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昏迷、镇静剂用后
意识障碍
局部组织受压过久
感觉障碍
操
作
不
当
瘫痪、年老、体弱
运动障碍 牵引、病情限制
项目
4
3
2
1
一般健康状况
好
一般
差
极差
意识状态 清醒
淡漠
模糊
昏迷
活动 可走动 需要帮助 依靠轮椅 卧床不起
身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍
排泄失禁 无
偶然 尿失禁 二便失禁
用药 未用镇静剂 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用
类固醇
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压疮分期判断标准 （2007年NPUAP）
三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液 等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮 角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感 染。
四：年龄一般老年人在70岁以上。
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压疮危险性的评估(assessment)总结
神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、 长期卧床和意识不清者
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
垂直压力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细 血管压时，血流阻断，造成组织坏死
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
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压疮的评估 ---- 一力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。 摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行 阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受 汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。
股骨大转子Ⅰ期压疮
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Ⅱ期(StageⅡ)
• 部分皮层缺失
背 部
• 表现为一个浅的开放性
Ⅱ 期
溃疡
压
• 伴有粉红色的伤口床
疮
（创面）
• 无腐肉
• 也可能表现为一个完整 的或破裂的血清性水疱
背部Ⅱ期压
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Ⅲ期(StageⅢ
• 全层组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露 清创前难以分期
此期应清洁疮面，去除坏死组织，操
持•引常流通常畅有，促潜进愈行合或。 隧道
1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗
盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创
面，抑制细菌生长，
2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1
％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；
3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％
过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋压长疮护理和预防
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压疮的评估 ---- 一力学因素（续
）
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
剪切力＝压力＋摩擦力
剪切力
垂直 压力
摩擦力
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压疮的评估
二 营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足，出现 蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎 缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循 环障碍出现压疮。
• 4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→ 股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前 二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）
• 5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足
背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾
）
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从头到脚皮肤检查方法
• 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） • 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） • 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深
• 但骨头、肌腱、肌肉未 外露
• 有腐肉存在
• 但组织缺失的深度不明 确
• 可能包含有潜行和隧道
清创后Ⅲ期压疮
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Ⅳ期(Stage尾Ⅳ骶部)Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露
）
• 全层ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ织缺失
• 伴有骨、肌腱或肌肉 外露
• 伤口床的某些部位有 骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂
腐肉或焦痂