自费项目同意书
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皮山新光医院
新农合/医保病人自费项目同意书
科室: 床号: 住院号:
参合/参保患者姓名：性别：年龄：
诊断：
尊敬的新农合/医保患者：您好！
根据相关新农合和医保的政策规定，您的医生根据您的病情情况，需要选用目录以外的以下自费项目：
以上均是自费项目，需由新农合/医保患者个人承担此项目的全部费用，如果您同意使用，请您（或家属）签字确认。谢谢您的合作！
患者（或家属）签字：年月日医生签字年月日