全民医保与基本药物的供应保障体系

全民医保与基本药物的供应保障体系

摘要:建立药品供应保障体系是新医改的工作重点之一,而重建国家基本药物制度是建立药品供应保障体系的重要一环。基本药物制度的正常运作需要建立在其他制度的基石之上,其中的一个基础性制度就是基本医疗保障体系。在中国,基本药物制度的重建是必要的。重建的重要思路,在于重新认识医保机构在基本药物制度中的重要角色。如果撇开基本医疗保障体系,单独建立一套基本药物制度,最终的结局很有可能是“基本不成功”。

标签:全民医保;基本药物制度;基本医疗保障体系

2009年4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“新医改方案”)公布,标志着新医改的正式启动。建立药品供应保障体系是新医改的工作重点之一,而重建国家基本药物制度是建立药品供应保障体系的重要一环。基本药物制度的正常运作需要建立在其他制度的基石之上,其中的一个基础性制度就是基本医疗保障体系。“新医改方案”明确的第一个新方向就是“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”,即走向全民医疗保险[1]。“新医改方案”第七条明确指出:“基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录,报销比例明显高于非基本药物。”这意味着,在全民医保的大背景下,医保机构将成为基本药物的主要付费者,而对于广大参保者来说,基本药物的自付比以及自付额将会很低①。在这个意义上,基本药物制度的重建也有望改善基本医疗保障体系的给付(待遇)水平和结构,城乡医保参保者对基本药物的可及性有了确实的保障。

因此,基本药物制度与基本医疗保障制度的衔接至关重要。然而,问题在于,无论是“新医改方案”本身,还是未来三年的实施方案,对于两大制度之间的关联,并没有给出清晰的描绘,在一系列重要的关节点上留下了广阔的模糊空间。譬如说,基本药物目录与基本医疗保障体系的药品目录究竟是什么关系?基本药物制度在城乡之间的运行是否有一定的差别?医保机构在基本药物的遴选以及基本药物目录的编订上究竟扮演什么角色?在购销环节(尤其是所谓“集中招标采购”)上,基本药物与医保用药有何区别?就医疗机构对基本药物和医保用药的合理使用上,卫生行政部门的行政性规范机制与医保机构的市场性付费机制,究竟是相互替代还是互为补充的关系?

这些问题,都有待于中央政府以及地方政府在新医改的推进中加以重视并予以解决。本文的主要目的,在于厘清问题的实质,探寻多元的应对之道,为新医改的实施提供参考借鉴。限于篇幅,本文主要针对基本药物的使用和购销环节进行讨论。关于基本药物的遴选和付费环节,笔者将另文详细撰述。

首先需要澄清的是,基本药物究竟是什么样的药。基本药物是世界卫生组织(WHO)在1977年提出的一个概念,其定义是不断更新的。根据较新的定义,“基本药物是那些满足人群卫生保健优先需要的药品。遴选基本药物的主要根据包括:与公共卫生的相关性、有效性与安全的保证、相对优越的成本—效益性。在一个正常运转的医疗卫生体系中,基本药物在任何时候都应有足够数量的可获得性,其

质量是有保障的,其信息是充分的,其价格是个人和社会能够承受的”②。通俗地说,基本药物就是相对来说物美价廉的常用药,针对的是“常见病和多发病”。

事实上,我国早在1982年就建立了“基本药物制度”,迄今为止共颁布了6版《国家基本药物目录》。最新的2004年版共收载773种西药、1260种中药,共2033种。一种非常流行(但不一定是普遍共识)的说法是,中国的基本药物种类太多了,因此正在编订的2009年版《国家基本药物目录》的主要工作就是减少药品的种类。但是,到底应该减少多少才适合中国的国情,对此新的共识很难达成,于是2009年版《国家基本药物目录》延宕多时不能面世。此外,国家基本药物目录与各地城乡基本医疗保险的用药目录是何种关系,是另一个难以形成共识的领域。

一、根治“以药养医”:医保付费改革与基本药物的合理使用

无论基本药物遴选如何进行,无论基本药物目录中的药品种类有多少,基本药物必须医生们愿意开,患者们愿意用,整个基本药物制度才有可能建立起来。否则,基本药物的需求根本不存在,其生产、采购、配送环节也就无从谈起。因此,基本药物的使用环节至关重要。

既然基本药物是治疗“常见病、多发病”的“安全有效”的药物,那么在临床上尽可能多地使用基本药物,必然是合理使用药物的一种体现。事实上,很多有关基本药物制度的文献花费很多篇幅讨论药品的合理使用或者描述药品的不合理使用状况[2],但即便医生们从医学、药学的专业角度认可了这一点,可他们却面临着不恰当的经济激励,于是,基本药物的使用出现了严重扭曲现象,药品滥用的情形比比皆是。很多有关基本药物的中文文献就合理用药的医学理论、临床实践、培训工作和公众教育展开了大量的论述,但是这一问题的制度层面常常受到忽视。从临床医学、药学的角度来探讨合理用药问题固然极其重要,培训工作和公共教育的开展也绝对必要,但是忽略了经济激励机制可能会遮蔽很多重要的因素。问题很清楚,合理用药并不是什么高技术,为什么经过多年的培训,中国的医生们就是“学不会”合理用药呢?

关键在于,中国公立医疗机构中“以药养医”的制度结构扭曲了医生们的处方行为。原有的基本药物制度在中国形同废纸,根本的原因在于医疗机构普遍不愿意为患者推荐相对物美价廉的药物,而是一味推荐价格相对较高的药物。价格较高的药,有些还是原基本药物目录中的药,有些则不是。与此同时,基本药物制度在推进合理用药上的规范性作用完全不能发挥。从专业上讲,中国的医生们并非不懂合理用药的重要性以及滥用药物的危害,但在现行“以药养医”的体制下,多开药、开贵药依然是普遍盛行的处方行为。这绝非缘于专业性的培训不足,也并非中国的医生们学不会合理用药,关键在于医疗体制中存在着一系列不当的制度安排,造成了合理用药的经济负激励局面。

这些不当的制度安排根源于政府的两项不当管制:其一,政府对医疗服务实施严格的低价管制,医生们被迫从职业行医者转型成为职业卖药者;其二,政府对于公立医疗机构的药品出售设置了利润率管制,即通称的“药品加成政策”,目前设定的最高加成率为15%。如此一来,在其他条件大体相同的情况下,公立医疗机构自