2017年度护理不良事件分析
2017年护理不良事件总结分析.doc
2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
2017年上不良事件成因分析--护理部
2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。
现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：一、2017年1-6月护理不良事件汇总表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表二、2017年1-6月护理不良事件总体分析图1 2017年半年护理不良事件分类汇总图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。
图3 2017年1-6月护理不良事件分级11501110203040502017年半年护理不良事件分级图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况从图表3～6可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因：1、白班时段为治疗高峰期。
2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。
3、N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。
三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图从图表8可以看出：2017年1-6月护理不良事件共计54例，根据“80/20法则”，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗、患者身份识别错误、职业暴露、用药错误、输血反应、静脉输液缺陷、患者擅自外出几项占比共计83.3%，经护理质量管理委员会讨论后，原因分析及改进措施如下：1、管路滑脱1.1 原因分析：1.2 改进措施：1.2.1护理部与医教部沟通，要求每日医护共同评估拔管指征。
2017年护理不良事件案例成因分析年度报告病房
2017年护理不良事件案例成因分析年度报告一、护理不良事件上报年汇总（7例）1.给药错误 0件2.跌倒 0件3.坠床 1件4.导管滑脱 0件5.医嘱处理及执行缺陷5 件6.标本采集缺陷0 件7.病情观察或记录缺陷0 件 8.冻伤/烫伤 1件 9.非难免压疮 0 件 10.严重输液反应 0件 11.走失 0件 12.自杀 0件13.针刺伤0 件 14.其他 0件二、不要不良事件分析：（一）医嘱处理及执行缺陷5例1、原因分析:责任心不够2、护理不良事件整改措施（1）、护理人员要严格执行三查九对制度，查对要按流程执行，防止因惯性思维造成的护理差错。
（2）、加强护理人员的培训，加强监督检查力度，提高护理人员责任心。
（3）、加强监督检查力度，对反复出现问题的人员给予指导并建立奖惩制度。
3、效果评价整改措施已落实。
监督检查力 度不够反复出现问题未采取相关惩罚措施 监督机制（二）坠床发生1例1、原因分析:责任心不够2、 护理不良事件整改措施（1）、责任护士提高对高危风险病人的预见能力，加强宣教. （2）、向病陪人反复宣教防止坠床的预防措施,用大量的实际案例引起病陪人的重视.（3）、加强夜间巡视，及时发现病人的需要，提供帮助.3、效果评价整改措施已落实。
陪护因素强（二）烫伤发生1例1、原因分析:用物因素3、 护理不良事件整改措施（1）、责任护士提高对高危风险病人的预见能力，加强宣教. （2）、加强培训，护理人员严格遵守操作规范。
（3）、选择合适的容器，并做好防护，防止烫伤。
3、效果评价整改措施已落实。
参加讨论人员：王琳茹、殷利、刘方圆、甘晓琳会议时间：2018.1.1 地点: 护士站缺乏责任心未评为与患者管理因素。
2017年护理不良事件分析报告 (全年)
2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。
一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。
二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。
四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。
执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。
2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。
2017年护理不良事件总结分析
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
2017上半年护理不良事件分析
压疮患者在住院24小时后又发生了
24小时内发生的压疮纳入社区获得性压疮。
社区获得性压疮（院外）
概念
院内压疮发生率=同期住院患者压疮新发例数/统计周期内
住院患者总数×100%
院内压疮现患率=某一特定时点住院患者压疮病例数/该时 点住院患者总数×100%
预防护理不良事件的措施
严格执行护理核心制度、十大安全目标：核对制度、交
接班制度、分级护理制度等要有原则性，不要一味迁就 病人及家属。
认真学习各项工作质量标准，严格要求自己、一切工作 以规范、指南为准，不要人云亦云、不要杜撰、不要想
当然、不要存有侥幸心理，你1%的侥幸换取的是病人
100%的生命安全。
跌倒原因分析及整改
住院病人的管理存在缺陷（病人、医生、家属因 素） 我院存在一些特殊性，住院的老年患者陪客大部 分都是老年家属，存在风险 护士对病人的评估、巡视、及时发现问题的意识 及能力 护理管理者的督查指导 同时护士的宣教及安全措施的检查落实存在缺 陷，需加强十大安全目标的学习及落实
2017年上半年不良事件分析
2017-7-10
2017年上半年度不良事件
共计上报护理不良事件52 例 上报率为100% 不良事件发生率为2.27%
江苏省医院医疗不良事件管理指南
医疗不良事件的概念：
指在临床诊疗活动中发生的医疗法规允
许之外的行为与后果。
如何分级？
依据：
患者损伤的程度 分为四级
5
4
3
3
3
2
2
2017年护理不良事件成因分析年度报告
建湖建阳眼科医院2019年护理不良事件成因分析年度报告造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、查对制度流于形式、违反操作规程、安全防护措施不到位、沟通不良、随意简化工作流程等原因而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果全年共发生护理不良事件7起，来源于全院各临床科室。
按事件的严重程度分类，Ⅲ级事件（未造成后果事件）6起，Ⅳ级（隐患事件）事件 1起。
二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的副主任护师1人，主管护师1人，护士4人，医生1人。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位，因不认真执行各种查对制度，在做治疗操作前无查对意识，在我院护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，延误病人治疗；长期输液单时转抄错误，延误病人治疗；手术病人术前医嘱未及时停止。
2、不严格执行医嘱：表现在执行医嘱时，凭借主观印象，虽有疑问但未及时问清，仍然执行错误医嘱。
3、门诊患者人流量大，护患沟通薄弱；4、责任护士缺乏主动服务意识，不能及时到床旁为出院病人进行出院指导，或指导不全，特殊眼药未做好醒目标记和用药指导。
5、个别医生自以为是，认为年轻患者不会有传染病，不等检验结果出来便急于手术。
6、查对制度及医嘱执行制度掌握不严，护士在执行医嘱时，不认真进行二人核对，导致病人延误治疗。
7、部分护士工作缺乏责任心，粗心大意，有懈怠情绪，工作不积极主动。
8、新进护士对各项工作还未完全掌握，不能独立工作。
四、预防护理不良事件发生的措施1、各科室对所发生的不良事件进行通报分析，引以为戒，加强对各项护理操作规程及护理制度的巩固学习，责任护士应加强与病人的沟通交流，做好病人的用药、饮食、运动等方面的指导。
2、加强护理人员的职业素质教育，增强工作责任心及主动服务的理念，从而增加患者的满意度。
3、护患沟通时，我们护士要针对不同年龄、文化层次、语言等不同而采取不同的沟通方式，不厌其烦，直到患者接受并理解才能成为有效沟通。
2017年上半年护理不良事件总结分析
2017年上半年护理不良事件分析背景介绍作为医院的重要岗位之一，护士在病人的治疗过程中扮演着十分重要的角色。
然而，在实际工作中，由于各种原因，护理不良事件时有发生。
护理不良事件不仅会给病人带来伤害，还会对医院的品牌形象和护士的职业形象造成负面影响。
因此，对2017年上半年护理不良事件进行分析是非常有必要的。
数据来源本文所使用的数据来源是2017年上半年所发生在本医院护理不良事件的记录，共计554条。
护理不良事件分类根据数据统计，本次护理不良事件可以分为以下几类：护士行为不当护士的职业精神和职业道德是医疗服务体系的核心，然而数据显示，在本次护理不良事件中，有13%的事件是由护士不当行为引发的，如患者护理不及时、不认真、不负责等。
护士技术操作不当护士在进行各种护理技术操作时，如果技术不过关，就可能引发不良后果。
据统计，本次护理不良事件中，有16%是由于护士的技术操作不当造成的，如注射失误、输液速率过快等。
设备操作不当医疗设备操作不当也是护理不良事件的重要原因之一，据统计，本次护理不良事件中，有23%是由于医疗设备操作不当造成的，如手术器械清洗不彻底、患者监测设备设置不当等。
患者情况评估不全面护士作为病人的重要看护人员，必须对病情进行全面评估，及时发现病情的变化。
据统计，在本次护理不良事件中，有18%的事件是由于护士对患者的情况评估不全面造成的。
药品管理不当药品管理是医疗服务过程中非常重要的一环，护士必须具备药品管理相关知识和技能。
然而，数据统计显示，在本次护理不良事件中，有30%的事件是由于药品管理不当造成的，如病人过敏等。
事件与分析通过对2017年上半年护理不良事件的统计，我们不难看出，护士行为不当、技术操作不当、设备操作不当、患者情况评估不全面和药品管理不当是造成不良事件的主要原因。
为了提高护理质量，减少不良事件发生率，我们应该从以下方面入手：•提高护士的职业精神和职业道德•加强护士的技术培训和操作技能提升•安排专业设备操作人员进行设备操作•加强患者情况评估相关知识的培训和提升•加强药品管理相关知识和技能的培训和提升通过对2017年上半年护理不良事件的分析，我们可以更好地了解不良事件的发生原因，优化护理服务体系，提升护理服务质量。
2017年护理不良事件分析
1、评估不足 2、沟通不良 3、疾病因素 4、管理不当
5、违规操作
1 2
3
4
5
第9页，共44页。
四、护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺 6
7、个人自律性差 7
8、医嘱错误
8
9、设备设施缺陷
9
10、其他原因
10
第10页，共44页。
第7页，共44页。
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡
每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中
30~50%可以通过系统的介入加以避免
第8页，共44页。
四、护理不良事件发生的原因
3.护理部收到《护理不良事件上报表》后，填写《医疗（安全）不良事 件报告表》报送医务科。
第12页，共44页。
护理不良事件报告形式
1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主 任、总值班人员、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：当事人书面填写《护理不良事件上报表》，护士长签 字后上报护理部。
患者于16；00出手术室，医生开出医嘱0.9%NaCl+生长抑素 6mg经微泵2ml/h泵入，因生长抑素治疗是转抄在时间治疗本上，主 班未及时告知责任班，导致时间治疗未及时执行。于次日12；00再 次给予生长抑素泵入。
通知医生，患者未诉特殊不适，未造成不良后果。
第21页，共44页。
造成不良护理事件原因：
医院转入我院，入院时生命体征平稳，带入胃管一根。遵医嘱置入尿管一根，给予 0.9%NS46ml+生长抑素6mg以2ml/h经微泵泵入，告病重。予石蜡油100ml灌肠后大便未 解，下腹胀痛未缓解。诊断为肠梗阻。持续胃肠减压、持续导尿、持续生长抑素组 2ml/h泵入。于2017-7-20诉下腹部胀痛减轻。 7-21 6:00给病人抽血时，观察患者输液通畅，但8:30床边交班时发现微泵针头已脱落。 造成的后果：该事件由于微泵针头脱落事件不长，速度不快，漏出液体不多，对患者未造成 不良影响。
第一季度护理不良事件总结分析
）2017年第一季度护理不良事件总结分析一、2017年第一季度护理不良事件发生时间分析2017年第一季度共发生护理不良事件25例，较2016年第一季度同比减少2例。
其中01月份8例、02月份8例、03月9例。
<二、2017年第一季度护理不良事件类别分析2017年第一季度共发生护理不良事件25例，其中查对错误8例、跌倒4例、导管脱落/拔出3例、意外伤害3例、药物外渗3例、其他4例。
三、2017年第一季度护理不良事件当事人年资分析2017年第一季度共发生护理不良事件25例，涉及护理人员26人次，其中工作时间1年以内者3人次、1-5年者8人次、工作时间6-10年者8人次、工作时间11-20年者6人次、工作时间20年以上者1人次。
'四、2017年第一季度护理不良事件级别分析2017年第一季度共发生护理不良事件25例，其中Ⅲ级不良事件23例、Ⅳ级不良事件2例。
五、原因分析及整改措施（一）原因分析1、环境因素：病房卫生间地面湿滑，台阶较高，存在安全隐患；卫生间无扶手，缺乏防护措施；病房内紫外线开关与普通照明开关布局设置不合理。
2、患者因素：由于患者年龄较大，体质弱，受疾病影响易头晕、烦躁等易导致跌倒、导管拔出等；住院时间长，长期卧床，家属照护不到位，对患者不够重视，安全意识弱，患者及患者家属对健康宣教依从性差。
【3、护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，不能及时发现输液部位药物外渗，针对躁动患者未及时使用约束带。
4、护士责任心不强，未严格执行查对制度及医嘱处理流程。
（二）改进措施1、督导保洁人员及时清理卫生间地面积水，保持地面干燥；与医院相关科室反应，增设防滑地垫、扶手等防滑设施；撤除所有病房内固定的紫外线灯管，病房均采用移动式循环风紫外线设备进行消毒。
2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情况，及时采取相关安全防护措施，避免意外事件的发生。
2017年全年护理不良事件汇总分析报告
2017年全年护理不良事件汇总分析报告1）加强患者跌倒风险评估，对高风险患者加强监护和防范措施；2）加强患者教育，提高患者依从性；3）加强看护人员培训，提高看护质量。
2、意外拔管和液体外渗事件发生较多，主要原因是护理操作不规范和护理技能不足。
改进措施：加强护理技能培训，规范操作流程，提高护理质量。
3、给药错误和核对错误事件发生较少，但仍需引起重视。
改进措施：加强药品管理，建立严格的药品使用流程和核对机制，提高药品使用安全性。
4、手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件，主要原因是设备维护不及时和操作不规范。
改进措施：加强设备维护和操作培训，规范操作流程，提高手术室安全性。
5、其他不良事件发生较少，但也需引起重视。
改进措施：建立健全的不良事件报告和处理机制，加强质量管理，提高医疗服务质量。
1.针对高危跌倒发生的科室，护士长应向院部申请进行卫生间和开水房的防滑处理。
对于本科室跌倒高风险患者，科室护士长应该着力提高陪护人员管理能力，告知跌倒后的严重并发症，警示病案，并给予独立警示标识，如不可独立下床。
科室护士长还应该指导本科室护士，针对该类患者进行床上排二便训练。
2.全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高。
在进行不良事件反馈调查中发现，主要原因是固定方式、宣教指导及有效沟通缺失，特别是气管插管的脱出。
改进措施包括：护理部进行相关管道护理管理培训；针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管；科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引；强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。
3.全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例。
其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例，5cm以上水泡及坏死发生1例。
改进措施包括：护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训；针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针；罗列出科室高危药品培训研究，给予警示。
护理不良事件案例成分析度报告
2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。
一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析（一）跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析 3．整改措施。
（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
（2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。
（3）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。
（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。
（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。
（6）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。
（7）加强健康宣教、落实好生活护理。
（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。
患者及家属护士（二）院内压疮1例：1．原因分析2.整改措施（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。
对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。
（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。
护理不良事件案例成分析报告
2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4 件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。
一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析(一)跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析护士患者及家属3.整改措施。
(1)60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
(2)对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。
(3)对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。
(4)嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。
(5)病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。
(6)加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。
(7)加强健康宣教、落实好生活护理。
(8)一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。
(二)院内压疮1例：1.原因分析2.整改措施(1)加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。
对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。
(2)对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。
2017年护理不良事件总结分析报告
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
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2017 年度护理不良事件分析报告
为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因
分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安
全。
现将2017年护理不良事件进行系统分析。
一、总体不良事件发生情况：
2017 年护理不良事件上报科室统计
科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科数量 1 1 2 2 2 1
护理不良事件发生的时间分布
时间一季度二季度三季度四季度数量 4 0 2 3
护理不良事件发生的种类统计
种类例次科室
坠床 1 儿科
烫伤 1 儿科床上分娩 2 产科
用药错误 1 门诊
采错血 1 妇科
压力性损伤 1 新生儿科
纱布遗留阴道 1 产房其它 1 新生儿科
按当事人层级统计
层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次 5 3 1
二、不良事件的来源及后果
2017 年共发生9 例护理不良事件，来源于全院各科科室。
其中
不良事件 4 例，无后果不良事件 4 例，隐患事件 1 例。
引起投诉 3 例，赔偿1 例。
三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：
三、预防护理不良事件发生改进措施
1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识
别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加
强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能
正确的执行。
2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级
别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。
3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能
造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任
制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。
执行弹性排班，保
证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。
5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。
对有可能发生
的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。
并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就
能减少很多不良事件的发生。
6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中
有数，严格交接班并有效落护理措施。
7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对
全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发
生率降到最低。
护理部
2018年1 月20 日。