不孕症诊疗流程
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• 正常：大多有排卵，并非都有排卵
• 稀发：无排卵或排卵稀
• 月经周期缩短，不规律，高龄注意卵巢储备下 降
• 闭经： 绝大多数无排卵
生殖功能下降月经表现
• 妇女到中年，月经周期不规律标志着进入绝经过 渡期。表现为开始月经周期缩短，然后进行性延 长直至最后绝经
• 晚生育期卵泡期平均缩短2-3天，周期规律，原 因卵泡提前发育，由于FSH升高提前，E2升高， 不是卵泡发育过快，卵泡期短，排卵早
单纯促排卵
• PCOS患者，无排卵，HSG正常，精液正 常，卵巢储备好
• CC和LE首选 • D5~9用药 • 超声监测或LH监测 • HCG使用 • 黄体支持 • 有排卵继续6周期，无排卵改方案
促排卵无效的应对
• 加大剂量 • 与Gn合用或单用Gn • 排卵前用OC或二甲双胍预治疗 • 与地塞米松治疗
不孕症宫腹腔镜手术目的
• 明确不孕症原因 • 恢复正常解剖结构和功能，提高受孕能力 • 提高IVF妊娠率
宫腔镜适应症
• 宫腔内占位病变/内膜厚、回声不均 • 复发性流产 • 可疑子宫畸形 • 子宫内膜薄，内膜回声不连续可疑宫腔粘
排卵后孕酮水平上升确定排卵
• 排卵后黄体形成，分泌孕酮，孕酮测定 • 黄体高峰期（月经前1周或排卵后1周） • 孕酮水平 ≥3ng/ml 有排卵
15ng/ml 黄体功能正常 • BBT双相
BBT的评价
• 排卵后孕酮上升使体温升高，持续11~16天 • 在LH峰后2日，黄体酮>4ng/ml • 不同医生对BBT的解释不同 • 少数有排卵的妇女BBT单相 • BBT估计的排卵日与LH峰和宫颈粘液不一致
• 死精子：染色或低渗肿胀试验区分死精与不活动 精子
第二步：卵巢储备的估计
• 不孕门诊女性患者首先检查，特别月经变 化，高龄妇女
• 年龄，月经 • D2-3 FC • D2-3 E2、FSH
E2 ＞80pg/ml，FSH＞10IU/L • AMH 反应卵巢小卵泡储备量，＜1mg/ml
第三步：排卵障碍的诊断方法
诊断性刮宫分泌期内膜≠排卵
➢ 80例卵泡发育不良1/3闭锁，2/3LUF，但诊刮 仍有56.7 ％分泌，仅33％增生，分泌期改变不 能作为排卵的依据
➢ 部分PCOS出现以增生为主的混合型子宫内膜， 高LH使部分颗粒细胞黄体化，12.8％分泌期变 化
➢ PCOS卵巢组织学检查，膜细胞和间质细胞黄 素化，表示相当PCOS发生自身黄体化
排卵障碍诊断小结
➢月经正常，35～45天 大部分有排卵，2月～6 月和闭经大部分无排卵
➢超声比较可靠，无排卵征象需连续观察2个月 ➢孕酮上升和BBT双相可估计有无排卵，但并不
必然 ≠ 排卵，除外过早，或未破裂黄体化 ➢LH峰比较可靠，存在峰值不同的问题
第四步：有创检查或手术
• 诊刮：仅限于病理诊断 诊刮由于创伤很少用于诊断排卵障碍
• 根据卵泡的直径和生长速度的规律决定下次超声检 查的时间，快速增长期2~3mm/d
• 成熟卵泡的直径个体间差异很大14~23mm
• 区分卵泡囊肿，必要时测定E2决定是否是生长的卵 泡
超声监测排卵
• 如果≥2个周期没有优势卵泡、优势卵泡直 径＜17mm排卵、成熟卵泡不破裂征象持 续发生，可考虑为排卵障碍
一、病史
• 年龄，估计患者的生育力，卵巢储备，治 疗的效果
• 月经，估计患者排卵状况，生育时期及卵 巢储备
• 生育史 • 治疗经过 • 手术史
年龄
• 女性生育力随年龄下降 • 3年内，正常情况下35岁女性累积妊娠率达
94%，而38岁则下降至77%。
月经
• 排卵状况，不排卵原因，生育分期，估计卵巢 储备
LH峰
LH是预测排卵常用的最显著的激素标志，但 应注意脉冲波动,造成的判断误差
LH峰是排卵前的标志 • LH峰值，基础值的3倍，上升10倍 • LH峰通常持续48~50h • LH峰出现在排卵前34~36h • 一般卵泡在15mm以下不会出现LH
峰
•
超声监测排卵
• 根据月经周期决定首次超声检查时间，连续观察3-4 次即可完成排卵监测
二、合理安排不孕患者诊断流程
• 病史提示 女方有影响生育病史，≥35岁，男方已知或
可疑生育能力低下，6个月不孕考虑检查
• 不孕病因的发生频率：排卵障碍，输卵管梗阻， 精液异常
• 检查是否创伤性
• 费用 • 原则：由简单到复杂，由无创到有创，由经济到
昂贵
不孕特殊检查-简单，无创，费用低
• 精液分析 首先除外男性因素，发生率高 • 超声：D2-3 FC，输卵管积水，巧囊，子
宫肌瘤，腺肌瘤，卵巢囊肿，子宫畸形、 宫腔占位、粘连
• 激素测定：D3 FSH PCOS，闭经，卵巢 储备低
检查步骤
• 首先估计夫妻双方生育能力，精液，卵巢 储备
• 排卵障碍及其原因 • 输卵管状况 • 其它
第一步：精液分析
• 严格按照பைடு நூலகம்查时间，异常复查3次
• 少弱精症，药物，IUI
• 无精症：区分生精障碍或梗阻，精浆生化，睾丸 体积，质地，睾丸穿刺，有精子ICSI，无精AID， 逆行射精 IUI或IVF
• 病史：月经 • 排卵后孕酮水平上升：P，BBT，诊刮，宫颈粘液
变化 • 排卵前LH峰 • 直接观察：超声
月经提示有无排卵
• 正常多有排卵，并非绝对
• 稀发 >35天 排卵稀发或无排卵 月经35~50天部分有排卵 月经2~6月一般无排卵，部分有排卵
• 闭经患者大多无排卵
• 缩短注意卵巢功能减退 • 缩短又延长更年期
• HSG：输卵管通畅性，盆腔粘连，宫腔粘 连，子宫畸形等
• 腹腔镜：诊断和治疗 • 宫腔镜：诊断和治疗
第五步：特殊检查
• 胰岛素抵抗 • 甲状腺疾病 • 肾上腺疾病 • 糖尿病 • 染色体
三、治疗原则-综合考虑 由简单到复杂
• 根据女性卵巢储备 • 精液分析 • 排卵障碍的原因 • HSG结果
不孕症诊疗流程
女性不孕症病因
• 排卵异常
40%
• 输卵管因素
40%
• 子宫内膜异位症 10%
• 子宫因素
• 宫颈因素
• 不明原因
不孕症定义
• 不孕症：
凡婚后有正常性生活未避孕，同居2年未受孕者 （6版）
女性有正常性生活未经避孕1年未妊娠者（7版）
女性无避孕性生活至少12个月而未孕 （8版）
夫妇结婚后同居1-2年，性生活正常，且未避孕而未 受孕者 （临床诊疗指南-妇产科学分册）
• 稀发：无排卵或排卵稀
• 月经周期缩短，不规律，高龄注意卵巢储备下 降
• 闭经： 绝大多数无排卵
生殖功能下降月经表现
• 妇女到中年，月经周期不规律标志着进入绝经过 渡期。表现为开始月经周期缩短，然后进行性延 长直至最后绝经
• 晚生育期卵泡期平均缩短2-3天，周期规律，原 因卵泡提前发育，由于FSH升高提前，E2升高， 不是卵泡发育过快，卵泡期短，排卵早
单纯促排卵
• PCOS患者，无排卵，HSG正常，精液正 常，卵巢储备好
• CC和LE首选 • D5~9用药 • 超声监测或LH监测 • HCG使用 • 黄体支持 • 有排卵继续6周期，无排卵改方案
促排卵无效的应对
• 加大剂量 • 与Gn合用或单用Gn • 排卵前用OC或二甲双胍预治疗 • 与地塞米松治疗
不孕症宫腹腔镜手术目的
• 明确不孕症原因 • 恢复正常解剖结构和功能，提高受孕能力 • 提高IVF妊娠率
宫腔镜适应症
• 宫腔内占位病变/内膜厚、回声不均 • 复发性流产 • 可疑子宫畸形 • 子宫内膜薄，内膜回声不连续可疑宫腔粘
排卵后孕酮水平上升确定排卵
• 排卵后黄体形成，分泌孕酮，孕酮测定 • 黄体高峰期（月经前1周或排卵后1周） • 孕酮水平 ≥3ng/ml 有排卵
15ng/ml 黄体功能正常 • BBT双相
BBT的评价
• 排卵后孕酮上升使体温升高，持续11~16天 • 在LH峰后2日，黄体酮>4ng/ml • 不同医生对BBT的解释不同 • 少数有排卵的妇女BBT单相 • BBT估计的排卵日与LH峰和宫颈粘液不一致
• 死精子：染色或低渗肿胀试验区分死精与不活动 精子
第二步：卵巢储备的估计
• 不孕门诊女性患者首先检查，特别月经变 化，高龄妇女
• 年龄，月经 • D2-3 FC • D2-3 E2、FSH
E2 ＞80pg/ml，FSH＞10IU/L • AMH 反应卵巢小卵泡储备量，＜1mg/ml
第三步：排卵障碍的诊断方法
诊断性刮宫分泌期内膜≠排卵
➢ 80例卵泡发育不良1/3闭锁，2/3LUF，但诊刮 仍有56.7 ％分泌，仅33％增生，分泌期改变不 能作为排卵的依据
➢ 部分PCOS出现以增生为主的混合型子宫内膜， 高LH使部分颗粒细胞黄体化，12.8％分泌期变 化
➢ PCOS卵巢组织学检查，膜细胞和间质细胞黄 素化，表示相当PCOS发生自身黄体化
排卵障碍诊断小结
➢月经正常，35～45天 大部分有排卵，2月～6 月和闭经大部分无排卵
➢超声比较可靠，无排卵征象需连续观察2个月 ➢孕酮上升和BBT双相可估计有无排卵，但并不
必然 ≠ 排卵，除外过早，或未破裂黄体化 ➢LH峰比较可靠，存在峰值不同的问题
第四步：有创检查或手术
• 诊刮：仅限于病理诊断 诊刮由于创伤很少用于诊断排卵障碍
• 根据卵泡的直径和生长速度的规律决定下次超声检 查的时间，快速增长期2~3mm/d
• 成熟卵泡的直径个体间差异很大14~23mm
• 区分卵泡囊肿，必要时测定E2决定是否是生长的卵 泡
超声监测排卵
• 如果≥2个周期没有优势卵泡、优势卵泡直 径＜17mm排卵、成熟卵泡不破裂征象持 续发生，可考虑为排卵障碍
一、病史
• 年龄，估计患者的生育力，卵巢储备，治 疗的效果
• 月经，估计患者排卵状况，生育时期及卵 巢储备
• 生育史 • 治疗经过 • 手术史
年龄
• 女性生育力随年龄下降 • 3年内，正常情况下35岁女性累积妊娠率达
94%，而38岁则下降至77%。
月经
• 排卵状况，不排卵原因，生育分期，估计卵巢 储备
LH峰
LH是预测排卵常用的最显著的激素标志，但 应注意脉冲波动,造成的判断误差
LH峰是排卵前的标志 • LH峰值，基础值的3倍，上升10倍 • LH峰通常持续48~50h • LH峰出现在排卵前34~36h • 一般卵泡在15mm以下不会出现LH
峰
•
超声监测排卵
• 根据月经周期决定首次超声检查时间，连续观察3-4 次即可完成排卵监测
二、合理安排不孕患者诊断流程
• 病史提示 女方有影响生育病史，≥35岁，男方已知或
可疑生育能力低下，6个月不孕考虑检查
• 不孕病因的发生频率：排卵障碍，输卵管梗阻， 精液异常
• 检查是否创伤性
• 费用 • 原则：由简单到复杂，由无创到有创，由经济到
昂贵
不孕特殊检查-简单，无创，费用低
• 精液分析 首先除外男性因素，发生率高 • 超声：D2-3 FC，输卵管积水，巧囊，子
宫肌瘤，腺肌瘤，卵巢囊肿，子宫畸形、 宫腔占位、粘连
• 激素测定：D3 FSH PCOS，闭经，卵巢 储备低
检查步骤
• 首先估计夫妻双方生育能力，精液，卵巢 储备
• 排卵障碍及其原因 • 输卵管状况 • 其它
第一步：精液分析
• 严格按照பைடு நூலகம்查时间，异常复查3次
• 少弱精症，药物，IUI
• 无精症：区分生精障碍或梗阻，精浆生化，睾丸 体积，质地，睾丸穿刺，有精子ICSI，无精AID， 逆行射精 IUI或IVF
• 病史：月经 • 排卵后孕酮水平上升：P，BBT，诊刮，宫颈粘液
变化 • 排卵前LH峰 • 直接观察：超声
月经提示有无排卵
• 正常多有排卵，并非绝对
• 稀发 >35天 排卵稀发或无排卵 月经35~50天部分有排卵 月经2~6月一般无排卵，部分有排卵
• 闭经患者大多无排卵
• 缩短注意卵巢功能减退 • 缩短又延长更年期
• HSG：输卵管通畅性，盆腔粘连，宫腔粘 连，子宫畸形等
• 腹腔镜：诊断和治疗 • 宫腔镜：诊断和治疗
第五步：特殊检查
• 胰岛素抵抗 • 甲状腺疾病 • 肾上腺疾病 • 糖尿病 • 染色体
三、治疗原则-综合考虑 由简单到复杂
• 根据女性卵巢储备 • 精液分析 • 排卵障碍的原因 • HSG结果
不孕症诊疗流程
女性不孕症病因
• 排卵异常
40%
• 输卵管因素
40%
• 子宫内膜异位症 10%
• 子宫因素
• 宫颈因素
• 不明原因
不孕症定义
• 不孕症：
凡婚后有正常性生活未避孕，同居2年未受孕者 （6版）
女性有正常性生活未经避孕1年未妊娠者（7版）
女性无避孕性生活至少12个月而未孕 （8版）
夫妇结婚后同居1-2年，性生活正常，且未避孕而未 受孕者 （临床诊疗指南-妇产科学分册）