医院出院记录内容书写规范及要点

出院记录内容 书写规范及要点
姓名：
科室：
XXX中医院
出院记录
床位：
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
入院日期
出院日期
住院天数
天
入 院 情 况
入
院 诊
中医诊断：
断
西医诊断：
住 院 情 况
出
院 诊
中医诊断：
断
西医诊断：
治疗结果 ①治愈②好转 ③未愈 ④未治 ⑤恶化 ⑥转院 ⑦自动出院 ⑧死亡
出院医嘱：
主治医师： 住院医生： 实习医生：
❖ 一．中医诊断: 乳岩
❖
肝郁痰凝
❖ 西医诊断: 左侧乳腺癌（T2N1M0）
❖ 出院医嘱:
❖ 1.{饮食调护}忌食辛辣油炸食品,宜食清淡，易消 化食物。
❖ 2.{出院带药}口服药物治疗（XX药物，包含中成 药、中药饮片等）。
❖ 3.{康复方案}畅情志；定期对健侧乳房、腋窝检查；
适当锻炼如太极拳、气功、上肢伸展运动等。
❖ 4.{复诊时间}2-4周复诊（或注明随诊周期等）。
❖ 二． 中医诊断：眩晕
❖
肝阳上亢
❖
西医诊断：1.脑梗死
❖
2.高血压病（1级）
❖
出院医嘱：
❖
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1.{饮食调护}戒烟限酒，低盐低脂、宜清淡饮食；
注意安全，如：防呛咳、防跌倒坠床等。注意休息。
❖
2.{出院带药}口服药物治疗（XX药物，包含中成药、
中药饮片等）。
❖
3.{康复方案}畅情志；慎起居；定期监测血压；适
当适量的体育锻炼及体力活动，可进行散步、柔软体操、
打太极拳等有氧运动。或早期康复训练，如：肢体运动、
语言及吞咽功能训练等。
❖
4.{复诊时间}不适随诊（或注明随诊、复诊周期）。
❖ 注：以上四条，参考模板制作，由 于各科室病种不一样，具体内容需符合 本科疾病的实际情况，有针对性，包含 中医内容等。
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