重症肺炎抗生素选择原则
重症肺炎重症肺炎诊疗原则
重症HAP和VAP与脓毒症旳关系
SevereCAP、HCAP and HAP
16.Jordi Rello, Critical Care 2023, 12(Suppl 6):S2.
小结
PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会 指南•重症肺炎原则、中国医师协会教授共识•重症肺 炎（ICU）原则，是我国目前评估肺炎患者疾病严重 程度旳三大原则
鲍曼不动杆菌定植 住院时间延长(达15天) 入住ICU 插管(涉及经鼻胃管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治
疗旳患者) 重症感染(APACHE Ⅱ评分达24分)
27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop M1ed5Public Health. 2023 ;42(3):693-703.
重症肺炎诊疗原则（IDSA/ATS）
Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2023[J]. Thorax, 2023, 64 Suppl 3: iii1-55.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2023, 44 Suppl 2: S27-72.
肺炎治疗计划
5．对症处理
(1)退热 世界卫生组织提出的小儿急性呼吸道感染防治规划推荐醋氨酚(扑热息痛)作为解热首选药。用法：每次10～15mg／kg，口服，4～6小时1次，每日可用2～3次。幼儿一次最大剂量不超过250mg。阿司匹林作为解热药不推荐给婴幼儿。小于两个月的婴儿原则上不予解热药，以免因退热而掩盖病情，延误诊断与治疗。温水擦浴有时可作为解热治疗的辅助措施。
2．控制感染
(1)抗生素应用 使用原则：根据病原学及病情轻重选择敏感抗生素，宜早期、足量、联合用药，选择合适的给药途径，疗程要足。
1)CAP：选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。
轻至中度CAP：首选青霉素G或阿莫西林(羟氨苄青霉素)或氨苄西林(氨苄青霉素)，或第一代头孢菌类抗生素，如头孢拉定、头孢羟氨苄或头孢唑啉等。备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛或头孢丙烯等。考虑病原为支原体、衣原体或百日咳杆菌者可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。
10．肺部理疗 肺部湿罗音多或经久不吸收者，可用超短波或红外线照射，每日1次，疗程为5～7日。
(2)扩血管 常用酚妥拉明，每次0.5～1 mg／kg，最大剂量不超过10mg，加入10％葡萄糖溶液20ml，静脉滴注，根据病情每2～6小时给药1次至心力衰竭症状缓解时停用。
(3)利尿 应用强心药前应先用呋塞米利尿以减轻心脏前负荷。
7．腹胀的治疗 伴低钾血症者，按常规补钾。若为中毒性肠麻痹所致应禁食，作胃肠减压，同时联用酚妥拉明每次0.5mg／kg及阿拉明每次0.25mg／kg溶于l0％葡萄糖溶液5～10ml中，静脉滴注，必要时30分钟～1小时后重复使用，每日3～4次。
方案五：重度CAP四个方案之一+克林霉素或甲硝唑。适用于考虑合并厌氧菌感染者。
老年重症肺炎的抗生素选择
降阶梯疗法 （ ｅｅｃｌ ｉｎｔｅａ ｙ ｄ —ｒａ ｔ ｈｒｐ ）策略，即指初期经验 治疗 ａｏ 选 择抗菌谱广 的 、能抑制所有 可能 引起 感染 的病 原菌的抗 生 素 ，可考虑所在医院或当地 以往所检测的病原学的耐药资料进 行选用 ，切勿将广谱抗生素 留作最后的治疗手段，当细菌培养 结果一旦获得 ，尽可能根据 临床情况和病原菌的药敏试验修 改 治疗方案 ，改用针对性 强的 ，甚至窄谱的抗菌药物予以降阶梯 处理 从 临床 资料 的分析中笔者体会Ｎ－要降低重症肺炎的病 ‘ 死率 ，首先要 提高对本病 的认识 ，尽 早明确诊断 ，方能决定是 按一般肺炎处理 ，还是按重症肺 炎给予降阶梯抗 生素 治疗 。 ３ 并发 症 重 症肺 炎患者除肺 部受累外 ，常常合 并有 慢性 阻塞性肺 疾病 、冠心病 、糖尿病 等基础病 ，使得临床表 现 多样化，而 低钠 血症的 临床 症状 ：食 欲不振 ，恶心呕 吐，腹胀 ，疲乏 ， 表情 淡漠 ，肌痉 挛 ，腱 反射减退 ，神智恍 惚等 ，往 往被认为 是重症肺 炎本 身 的症状 ，故易漏 诊 以至于 影响治疗 效果 。重 症肺 炎合并低钠 血症 的机 制可 能是 ：①重症肺 炎多 有胃肠道 功能紊 乱 ，产 生不 同程度 的厌食 、恶心 、呕吐 ，腹胀 、腹泻 等 ，致 摄入钠量 减少 ，丢失量增加 。②低氧 、高碳 酸血 症和 严重肺部 感染，可发 生 “ Ｈ 异常综 合征”血浆 中 Ａ ＡＤ ＤＨ溶 度增 高，使远端 肾小管及 集合管 回吸收增加 导致水钠潴 留， 引起稀释 性低钠血症 。③合 并心力衰竭 时：ａ限制钠盐摄入 ， 反复使用利尿 剂 ，使钠离子排 出增 多；ｂ心排血 量减少 ，有效 血容量减 少刺激 位于大 的肺 静脉 、左心房 、颈 动脉窦及 主动 脉 弓的压 力感 受器 ，促使 ＡＤ 分泌增多 ，造成水 潴 留加重 ， Ｈ 引起稀释 性低钠 血症 。④合 并 中毒 性脑病 时限制钠盐 ，并反 复使用甘 露醇等 高渗性利尿 剂导致 钠排出增加 。⑤呼吸 性酸 中毒时 ，细胞 外的 ２个钠离子及 １个氢离子和细胞 内的 ３个 钾离子交 换 ，使 得细胞外 液的钠离 子 向细胞 内转移 。⑥ 补充 过多 的低张液 体可造成稀释性低 钠血症 。 在 综合 治疗重症 肺炎 的同时 ，要注 意合并 低钠血症 的可 能，因为在合并低钠血症的重症肺炎 治疗过程 中，忽视低钠血此 ，在 治 疗 重 症肺 炎患者时，应常规监测 电解质 以及时发现低钠血症，并及 时纠正，维持内环境稳定 ，提高危重病患抢救成功率 。 参 考 文献
重症肺炎的抗感染治疗指南
重症肺炎的抗感染治疗指南抗感染治疗是重症肺炎患者的重要治疗手段之一，以下是一份重症肺炎抗感染治疗指南，1200字以上：一、治疗原则：1.早期治疗：早期采取适当的抗菌药物治疗，以防止病情恶化和并发症的发生；2.减轻炎症反应：使用抗生素选药要考虑到对炎症反应的干预效果，以减轻炎症反应导致的组织损伤；3.个体化治疗：根据患者的具体情况选择合适的抗菌药物、剂量和疗程，并进行药物监测。
二、抗菌药物的选择：1.青霉素类药物：青霉素类药物对于肺炎球菌等革兰阳性菌的感染效果明显，可以作为首选药物；2.头孢菌素类药物：头孢菌素类药物对于肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等革兰阳性菌和一些革兰阴性菌也具有较好的抗菌活性；3.氨基糖苷类药物：适用于肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌等多重耐药菌引起的感染，并可与其他抗生素联合使用；4.硫胺类药物：适用于肺炎支原体、军团菌等感染；5.喹诺酮类药物：对革兰阴性菌，特别是铜绿假单胞菌等耐药菌感染有较好的效果；6.复方磺胺甲硝唑：适用于肺炎链球菌、葡萄球菌等敏感菌引起的感染；7.其他抗菌药物：包括利福平、利奈唑胺等药物，可根据细菌培养和药敏试验结果进行选用。
三、抗菌药物使用的注意事项：1.适当使用联合治疗：对于重症肺炎患者，特别是存在多重耐药菌感染的患者，可以考虑联合应用两种或以上抗菌药物；2.个体化给药：根据患者的肝肾功能、年龄、体重等因素调整剂量，并进行血药浓度的监测；3.定期评估疗效：每日评估患者的临床症状、实验室指标等变化，如果疗效不佳应及时调整治疗方案；4.监测药物不良反应：抗菌药物使用的同时要密切监测患者的肝肾功能、血象、电解质等指标，防止药物不良反应的发生；5.合理使用抗真菌药物：如果存在真菌感染的可能，可以考虑使用适当的抗真菌药物进行治疗。
四、抗感染治疗的疗程和病情评估：1.疗程：对于重症肺炎患者，抗感染治疗的疗程一般为7-14天，具体根据患者的临床情况和病原菌的培养和药敏结果进行判断；2.病情评估：治疗过程中要密切观察患者的体温、呼吸频率、血流动力学指标、血象、痰液培养等指标的变化，评估疗效并及时调整治疗方案。
临床分析肺炎患者的抗生素选择原则
临床分析肺炎患者的抗生素选择原则抗生素是治疗肺炎的重要药物，合理的抗生素选择可以有效地控制患者的病情。
本文将从临床角度分析肺炎患者抗生素选择的原则。
一、病原学分析肺炎患者抗生素选择的首要原则是明确病原体。
病原学分析可以通过痰液培养、血培养、支原体、衣原体和麻风杆菌抗体等实验室检查完成。
对于社区获得性肺炎，常见的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等；而医院获得性肺炎的病原体则更为复杂，常见的包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等。
二、药敏试验结果药敏试验是判断细菌对抗生素的敏感性的重要依据。
通过药敏试验的结果，我们可以了解细菌对各类药物的敏感性，从而选择出最有效的抗生素治疗患者。
尽管药敏试验需要一定的时间来完成，但它是指导抗生素选择的重要依据。
三、抗菌谱覆盖范围抗生素的抗菌谱决定了其能够对抗的细菌种类。
对于社区获得性肺炎，常见的选择是青霉素类、头孢菌素类和呼吸喹诺酮类药物。
对于医院获得性肺炎，由于多耐药菌的存在，选择广谱抗生素如第三代头孢菌素、碳青霉烯类药物和β-内酰胺酶抑制剂联合用药更为常见。
四、药物安全性与副作用抗生素的选择不仅要考虑其抗菌活性，还需考虑其对患者的安全性和耐受性。
许多抗生素在使用过程中可能产生一些不良反应，如过敏反应、肝肾功能损害等。
患者的过敏史、肝肾功能情况等都是选择抗生素时需要考虑的因素。
五、给药途径与药物剂量抗生素的给药途径和剂量根据患者病情和药物特点来选择。
肺炎患者常常采用静脉给药，以确保抗生素迅速达到病灶部位。
剂量的选择应根据患者的体重、年龄以及病原细菌的耐药情况等因素进行调整。
六、个体化治疗肺炎患者的病情因人而异，对于病情危重或存在其他合并症的患者，抗生素的选择需要更为个体化。
在选择抗生素时，临床医生需要全面考虑患者的病情、年龄、肝肾功能等情况，确保治疗方案的科学性和有效性。
总之，肺炎患者抗生素选择涉及多个方面的因素，包括病原学分析、药敏试验结果、抗菌谱覆盖范围、药物安全性与副作用、给药途径与药物剂量以及个体化治疗等。
重症肺炎怎样合理应用抗生素
重症肺炎怎样合理应用抗生素肺炎是呼吸内科常见疾病，是由致病体感染所致，所涉及致病体包括：革兰阴性杆菌、真菌、厌氧菌等，患者多表现为发热、咯痰、气促、食欲下降、湿性啰音等症状，各个年龄阶段均可发病，但老年群体临床发生比例相对较高。
临床针对肺炎患者，可通过影像学检查与血常规检查予以确定，并可通过痰培养检验方式对其病原体予以明确。
1.重症肺炎概述我国针对成人社区获得性肺炎诊断及治疗均采用中华医学会呼吸病学分会所提出的标准，上述标准除了对肺炎疾病本身予以辨别之外，同时还需在此基础上是否存在器官功能性障碍，其内核仍然为美国感染病学会所研制的标准为主。
一般而言，现阶段各国对重症肺炎的诊断均按照美国感染病学会于2007年所发布的社区获得性肺炎成人诊断指南，该指南中针对重症肺炎的诊断标准十分明确，其中2项重症肺炎主要诊断标准中，符合其中之一即可判定为重症肺炎，同时该标准中涵盖9项次要标准，符合3项次要标准也可判定为重症肺炎。
英国则采用CURB65评分标准予以综合诊断，其中，超过3-5分即可判定为重症肺炎，需接受ICU治疗。
目前在临床中符合如下1项主要标准即可诊断为重症肺炎：其一，需采取气管插管方式予以机械通气；其二，合并脓毒症休克，并采用液体复苏后仍需要治疗。
而次要标准需符合至少3项方诊断为重症肺炎，包括：其一，呼吸频率超过30次/min；其二，氧合指数不足250mmHg；其三，多肺叶可见浸润症状；其四，意识障碍；其五，血尿素氮超过7.14mmol/L；其六，收缩压不足90mmHg。
2.重症肺炎患者抗生素治疗2.1重症肺炎患者的降阶梯治疗降阶梯是一种梯度性逐步减低临床用药剂量的治疗方式，是当前多种重症细菌感染疾病的首选治疗措施，其临床应用效果显著。
在最初阶段给予重症肺炎患者起效快的抗生素，尽量选择广谱药物予以治疗，改善患者临床症状，待痰液培养试验结果得出后，依据其致病体药物敏感试验结果选择针对性的治疗方式。
应针对当地各种致病菌种耐药情况监测资料及药物实际情况加以选择，在连续应用2日后，针对患者临床表现、细菌培养检验及药敏试验确定该药物的治疗效果，如效果较好，可继续予以临床治疗；如效果不佳，则需更高目前的治疗方案，调整更为针对性和实效性的抗菌药物。
肺炎与合理选择抗菌素
产ESBL菌株：肺炎克雷伯、大肠杆菌 增多
流行病学
HAP 是我国第1位的医院感染类型 ICU是普通病房的数倍至数十倍 胸腹部手术是其他手术的38倍 机械通气是非机械通气的7~21倍 病死率为20~50%
痰细菌培养
合格的痰可提高检查的敏感性，并最终确 定致病菌
不合格痰：镜检鳞状上皮细胞﹥10个/低 倍视野。（可能上呼吸道）
提示可能来自下呼吸道：鳞状上皮细胞 ﹤10个/低倍视野，见到纤毛柱状细胞和 肺泡巨噬细胞。
咽拭子和鼻咽吸出物检查
适用呼吸道病毒检测及进行肺炎支原体、肺 炎衣原体及军团菌PCR检测
针对G+细菌
抗葡萄球菌青霉素类：甲氧西林、苯唑西林 一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄 糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 呋西地酸 恶唑烷酮类：利奈唑胺（斯沃） 其它：克林霉素、磷霉素钠(广谱)
针对G-细菌
头孢三代：头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮 头孢四代：头孢吡肟 头霉素类：头孢西丁、头孢美唑 合成青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等 抗假单胞菌类青霉素：哌拉西林、替卡西林 碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南、厄他培南 单胺类：氨曲南 氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素
其他措施
尽量避免气管插管，采用无创通气 经口插入气管导管和经口插入胃管比经鼻好，
避免鼻窦炎发生。 连续吸出舌下分泌物，可降低早发性VAP的
危险。 气管导管气囊内力20CmH2O以上，一般为
（25~35）持续声门下吸引。 患者体位保持半卧位（30~45度）
其他措施
肠内营养优于肠外营养，深静脉导管血源性 感染发生率高。
抗生素在肺炎治疗中的应用选择适当药物防止复发
抗生素在肺炎治疗中的应用选择适当药物防止复发抗生素在肺炎治疗中的应用：选择适当药物防止复发肺炎是一种常见的呼吸系统感染疾病，严重时可能导致生命威胁。
抗生素是治疗肺炎的主要药物，因其能有效杀灭细菌或抑制其生长而被广泛应用。
然而，由于肺炎的病原体多样性和耐药性的出现，正确选择合适的抗生素以防止复发非常重要。
本文将探讨在肺炎治疗中抗生素的应用以及如何选择适当的药物，以便预防复发。
一、抗生素的种类与作用抗生素根据其作用机制和抗菌谱的不同，可以分为许多类别，如β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类等。
这些不同种类的抗生素对不同类型的细菌具有特异性杀菌或抑制生长的作用。
在肺炎治疗中，常用的抗生素包括但不限于青霉素类、头孢菌素类和喹诺酮类等。
二、根据细菌类型选择合适的抗生素肺炎病原体的类型多种多样，最常见的包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌等。
因此，根据具体细菌类型选择合适的抗生素是预防复发的关键。
下面是一些常见肺炎病原体以及相应的抗生素选择建议：1. 肺炎链球菌感染：肺炎链球菌是最常见的肺炎病原体之一，对青霉素类抗生素敏感。
在治疗肺炎链球菌感染时，青霉素类药物如青霉素G、阿莫西林和氨苄西林是首选药物。
2. 流感嗜血杆菌感染：流感嗜血杆菌是引起严重肺炎的致病菌之一，对头孢菌素类抗生素敏感。
治疗流感嗜血杆菌感染时，头孢菌素类药物如头孢他啶或头孢氨苄是常用的选择。
3. 肺炎克雷伯菌感染：肺炎克雷伯菌是一种常见的多重耐药菌，对青霉素类和头孢菌素类抗生素普遍耐药。
此时，喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星和莫西沙星是有效的选择。
三、预防肺炎复发的措施除了选择适当的抗生素来治疗肺炎，采取一些预防措施以防止肺炎复发也十分关键。
以下是一些建议：1. 加强个人卫生：维持良好的个人卫生习惯，如勤洗手、避免接触病原体、避免吸烟等，有助于减少感染肺炎的风险。
2. 接种肺炎疫苗：肺炎疫苗能有效预防某些致病菌引发的肺炎，应按照医生建议进行接种。
肺部感染患者的抗生素使用指南
肺部感染患者的抗生素使用指南肺部感染是一种常见的呼吸系统疾病，往往由细菌、病毒或真菌引起。
抗生素是治疗肺部感染的关键药物，但使用不当可能导致药物耐药性的产生。
本文将为医务人员提供肺部感染患者抗生素使用的指南，以帮助他们合理使用抗生素，提高治疗效果。
一、抗生素选择1. 根据肺部感染的类型和严重程度，选择合适的抗生素。
对于社区获得性肺炎，常见的选择包括口服青霉素类、呼吸喷雾/吸入氨基糖苷类或口服嗜肺军团菌专用药物等。
对于院内获得性肺炎，应根据患者的病史和药敏结果选择适当的抗生素。
2. 考虑患者的过敏史。
在给予抗生素治疗前，必须详细询问患者过敏史，特别是与抗生素相关的过敏反应，以避免产生严重的不良反应。
3. 药物相互作用。
应仔细了解患者正在服用的其他药物，特别是与抗生素之间可能发生相互作用的药物。
某些药物的联合使用可能会减弱或增强抗生素的效果。
二、用药剂量和疗程1. 保持适当的药物浓度。
抗生素的用药剂量应根据患者的年龄、体重、肾功能等因素进行调整，以确保抗生素在肺部组织中达到有效的浓度。
2. 抗生素疗程的选择。
社区获得性肺炎的治疗疗程通常为7-10天，而院内获得性肺炎则可能需要更长的疗程。
对于长期抗生素治疗的患者，应定期评估治疗的效果，并根据需要调整疗程。
三、避免不必要的抗生素使用1. 不要滥用抗生素。
抗生素只能对抗细菌感染，对病毒或真菌感染无效。
因此，在确认患者的感染类型后，不应盲目开展广谱抗生素治疗，以免增加耐药性的风险。
2. 密切监测患者的临床症状和实验室指标。
仅在确诊为细菌感染的情况下，才进行抗生素治疗。
在治疗过程中，应密切监测患者的症状变化和相关的实验室指标，以评估治疗的效果，并根据需要进行调整。
四、合理使用联合治疗当患者的病情较为严重或已出现耐药性时，联合使用两种或更多的抗生素可能是必要的。
但在联合治疗中，必须选择具有互补抗菌谱的药物，并避免重复使用。
五、抗生素治疗后的监测对于已完成抗生素治疗的患者，应定期进行随访和监测，以评估症状是否缓解、实验室指标是否正常，并排除复发或耐药性的可能。
抗生素降阶梯方案治疗小儿重症肺炎的效果
抗生素降阶梯方案治疗小儿重症肺炎的效果在小儿呼吸系统感染中，重症肺炎是最常见的疾病之一，通过及时、合理的抗生素治疗可以有效地降低患者死亡率。
然而，滥用和不合理使用抗生素不仅会增加治疗费用，还会导致细菌耐药性的发生和传播，因此如何合理地选择和使用抗生素是治疗重症肺炎的难点之一。
近年来，许多学者通过研究和实践，提出了抗生素降阶梯方案治疗小儿重症肺炎的方法，其核心思想是以最小的剂量、最短的时间、尽可能地选择低毒性的抗生素来治疗患者的肺炎。
一、抗生素降阶梯方案的基本原理抗生素降阶梯方案是一种以最小剂量、最短疗程和最低毒性为原则的抗生素治疗策略，其目的是尽可能地减少抗生素的使用量，降低患者药物负担和减轻药物不良反应。
该方案的基本原理是根据细菌药敏结果、患者的年龄、体重、肾功能和病原体的致病力等因素，结合临床表现和病情进展，动态调整抗生素的种类和剂量，并尽可能地缩短应用时间，以达到治疗效果和降低耐药性的双重目的。
抗生素降阶梯方案与传统的抗生素治疗方案相比，具有以下优点：1、缩短治疗时间：降阶梯方案中，抗生素种类和剂量根据患者病情动态调整，有效缩短了患者的治疗时间。
2、降低药物毒副作用：尽可能地选择低毒性和低抑菌力的抗生素，避免不必要的药物副作用。
3、减少药物费用：使用最小剂量的抗生素，可大大降低药物费用。
4、预防细菌耐药性：通过在治疗中减少抗生素使用量、减轻细菌压力，降阶梯方案可以减少细菌耐药性的发生。
抗生素降阶梯方案主要适用于小儿重症肺炎、腹泻等感染性疾病的治疗。
在小儿重症肺炎治疗中，常用的抗生素包括青霉素、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类和大环内酯类等。
在应用抗生素降阶梯方案时，应遵循以下原则：1、选择适当的抗生素在选择抗生素时，应根据患者的病情、年龄、体重、肾功能和细菌药敏结果等因素综合考虑。
一般来说，首选高效低毒的抗生素，如第二代头孢菌素类和大环内酯类等。
在应用抗生素时，应注意遵循“以最小剂量、最短时间”的原则，尽可能减少抗生素的使用量。
重症肺炎抗生素选择原则PPT
剂量调整和给药途径选择
剂量调整
根据患者的年龄、体重、 病情严重程度等因素，合 理调整抗生素的剂量，确 保治疗效果和安全性。
给药途径
根据患者的具体情况和药 物特点，选择合适的给药 途径，如口服、静脉注射 等。
疗程安排
根据患者的病情和病原菌 特点，制定合理的疗程安 排，确保治疗彻底并减少 复发风险。
05
医师提供用药参考。
加强抗生素处方审核和监管力度， 建立抗生素使用评价和奖惩机制，
激励医师合理使用抗生素。
推广医院感染控制和抗菌药物临 床应用管理等相关制度和规范， 加强医院内部管理和监督，促进
合理用药行为的落实。
THANK YOU
感谢聆听
β-内酰胺类+氟喹诺酮类
如头孢哌酮+左氧氟沙星，主要针对革兰氏阴性菌和阳性菌，具有 较广的抗菌谱。
氨基糖苷类+β-内酰胺类
如庆大霉素+头孢他啶，主要针对革兰氏阴性菌，尤其适用于重症 感染患者。
联合用药可能带来的风险
药物相互作用
不同药物之间可能产生相互作用，影响药效或增 加不良反应。
肝肾毒性
部分抗生素具有肝肾毒性，联合用药可能加重肝 肾负担。
发病机制
病原体通过呼吸道进入肺部，引起肺泡和肺间质的炎症，导致气 体交换障碍和全身炎症反应综合征。
临床表现及诊断依据
临床表现
重症肺炎患者常表现为高热、咳 嗽、咳痰、呼吸困难等症状，严 重者可出现休克、多器官功能衰 竭等。
诊断依据
根据患者的病史、临床表现、影 像学检查和实验室检查等综合分 析，可作出重症肺炎的诊断。
重症肺炎抗生素选择原则
目
CONTENCT
录
• 重症肺炎概述 • 抗生素在重症肺炎治疗中的地位 • 针对不同病原体的抗生素选择策略 • 个体化治疗方案制定与调整方法 • 联合用药策略及注意事项 • 总结：提高重症肺炎抗生素治疗效
重症肺炎治疗指南，三分钟带您了解
重症肺炎治疗指南，三分钟带您了解重症肺炎是一种严重的呼吸系统感染疾病，其严重性和传染性备受关注。
它由病毒、细菌或其他微生物引起，可导致严重的呼吸困难、肺功能衰竭甚至危及生命。
面对重症肺炎这一严峻形势，制定科学、全面的治疗指南显得尤为重要。
治疗指南是基于临床经验和科学研究的指导性文件，旨在帮助医务人员在诊断和治疗过程中做出明智的决策，提供最佳的护理和治疗方案。
本篇科普文章将带您了解重症肺炎治疗指南的重要性和目的，从而激发您对了解重症肺炎治疗的兴趣。
通过深入了解治疗指南，您将能够更好地理解重症肺炎的治疗原则、临床特征以及如何预防并处理其并发症。
让我们一起探索这个关乎生命健康的重要议题吧！1、重症肺炎到底是什么？重症肺炎是一种严重的呼吸系统感染疾病，主要影响肺部，并可波及全身。
它通常由病毒、细菌或其他微生物引起，其中最常见的病原体包括流感病毒、冠状病毒、肺炎球菌等。
重症肺炎与普通肺炎相比，病情更为严重，需要更积极的治疗和监护。
重症肺炎是一种严重的肺部感染，容易混淆的是它不仅仅限于新冠病毒引起。
它可以由多种病原体引发，包括病毒（如流感病毒、呼吸道合胞病毒）、细菌（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）和其他微生物（如真菌、原虫）。
根据统计数据，重症肺炎的发病率和死亡率较高。
特别是对于年龄较大、免疫系统功能受损、患有基础疾病（如糖尿病、慢性肺病、心脏病等）的人群，更容易受到重症肺炎的影响。
此外，长期暴露于有害物质（如烟草烟雾、空气污染物）和生活方式不健康（如缺乏锻炼、营养不良）也增加了患重症肺炎的风险。
了解重症肺炎的定义、病因以及其传染性和危害性，有助于我们更好地认识该疾病，并采取预防和控制措施，以保护自己和他人的健康。
2、重症肺炎的临床特征和诊断的依据是什么？重症肺炎的临床特征和诊断方法对于早期治疗至关重要。
以下是相关内容的描述。
重症肺炎的典型症状和体征包括：呼吸系统症状：剧烈咳嗽、呼吸急促、胸闷等。
发热：体温升高，可能伴有寒战。
如何护理重症肺炎患者
健康域护理姻周冬梅（绵阳市第三人民医院；四川省精神卫生中心）重症肺炎是一种病情危重的疾病，多数患者需要进入重症监护室（ICU）进行治疗和护理。
重症肺炎患者的病情往往急剧恶化，需要及时高效的治疗和护理。
本文将介绍重症肺炎的护理要点。
呼吸机支持呼吸机支持是重症肺炎患者治疗的重要组成部分。
这些患者的肺部受到严重的病毒感染和炎症影响，导致肺部病理生理学改变，呼吸机支持可以帮助患者维持足够的氧气吸入和二氧化碳排出。
以下是呼吸机支持的一些关键方面：1.氧疗重症肺炎患者需要足够的氧气来支持身体的代谢需求。
氧疗可以通过鼻导管、面罩或呼吸机进行，目标是维持适当的氧饱和度（SaO2）。
2.潮气量潮气量是每次呼吸时吸入或排出的空气量。
通常，潮气量是预测体重的6~8毫升/千克。
对于重症肺炎患者，潮气量可能需要逐渐调整，以避免气压伤害和呼吸机相关肺炎的风险。
液体管理液体管理对于重症肺炎患者的治疗非常重要。
因为这些患者通常存在液体不平衡和循环不稳定的问题。
1.液体平衡监测患者的液体平衡，包括输入和输出的液体。
需要控制患者的液体摄入，以避免液体过载和肺水肿的发生。
2.循环支持对于低血压的患者，可能需要血管活性药物来支持循环。
这些药物可以通过改善血流动力学来提高氧输送和器官灌注。
3.利尿在液体管理中，利尿是一种常见的策略。
利尿可以通过减少液体负荷来减轻肺水肿和呼吸困难。
但是，需要注意避免过度利尿导致低血容量和肾功能损害。
4.血容量监测对于重症肺炎患者，需要密切监测血容量和心排出量。
这些指标可以通过心排出量监测器和中心静脉压监测器等设备来测量。
抗生素治疗对于细菌性感染，抗生素是一种常见的治疗方法。
对于重症肺炎患者，选择适当的抗生素非常重要。
以下是抗生素治疗的注意事项：1.细菌抗药性为避免细菌的抗药性，应当谨慎地使用抗生素，同时注意预防性措施。
此时，遵循抗生素使用指南显得尤为重要，可以帮助我们避免抗生素的滥用，从而防止抗生素耐药性的发生。
重症肺炎如何合理应用抗生素
重症肺炎如何合理应用抗生素肺炎是一种人们生活当中常见的疾病，但你知道什么是重症肺炎吗？通常情况下，因肺炎而导致自身呼吸、循环等方面出现问题且需要机器维持的患者才被称作重症肺炎患者，而这也说明了重症肺炎这种疾病的危险性。
那么，作为治疗重症肺炎这种疾病最主要的药物之一的抗生素药物又应当怎样使用呢？什么是重症肺炎？重症肺炎属于肺炎的一种类别，目前医学界对于重症肺炎暂时没有统一的诊断标准，通常将需要进行通气支持、循环支持以及加强监护治疗的患者称为重症肺炎患者。
根据世界卫生组织医学调查报告显示，肺炎这种疾病是呼吸系统疾病当中相当危险的一种，其致死率占据了呼吸系统急性感染致死人数的75%左右，而当患者被认定为重症肺炎的状态时，这个概率还会发生进一步的上升。
因此，在医院对重症肺炎患者进行救治的过程当中，只有立即采用强力的广谱抗生素药物消除患者体内细菌感染的影响，同时借助各种仪器设备维持患者的生命体征，才能使患者逐渐脱离生命危险。
重症肺炎治疗中抗生素的合理应用1.合理应用抗生素治疗重症肺炎的意义正如上文所说，在对重症肺炎患者进行治疗的过程当中，抗生素类药物的应用是最为重要的一环，合理的抗生素应用能够使患者的病情得到有效的缓解。
那么，抗生素药物是可以随意使用的吗？这个问题自然是否定的。
如果在对重症肺炎患者进行治疗的过程当中没有合规使用抗生素，就很容易引发一系列的问题，比如耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应的发生等。
其中，耐药菌是我国目前由于抗生素使用缺乏规范而普遍存在的一个现象，我国祝愿病人使用抗生素的概率可达60%~80%，而新生儿使用抗生素的概率更是高达100%，这就很容易导致细菌在抗生素泛滥的情况下逐渐产生对抗生素的抗药性，进而使原本的细菌感染更难治愈；二重感染指的是与细菌感染并发的真菌感染等感染状态，也属于一种抗生素错误使用而引发的问题，这是因为抗生素只能对细菌形成破坏，不仅会破坏患者体内的有害细菌，更是会破坏患者体内的有益菌群，而这就很容易导致那些不受抗生素影响的病原如病毒、真菌等趁虚而入；而药物不良反应则是部分抗生素药物使用过量或部分人群对特定抗生素的承受能力较差，比如喹诺酮类抗生素在治疗呼吸到感染如肺炎、咽炎等疾病时有着良好的表现，但这种药物却会对婴幼儿等未成年人的软骨发育造成一定的影响。
肺部感染患者抗生素治疗的合理用药研究
肺部感染患者抗生素治疗的合理用药研究肺部感染是指肺部发生感染性疾病，常见病因包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等。
合理用药是肺部感染患者治疗的核心，本文将探讨肺部感染患者抗生素治疗的合理用药。
一、肺部感染的流行病学特征和病原体分布肺部感染的流行病学特征和病原体分布对肺部感染治疗的合理用药具有指导意义。
肺部感染常见的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌等。
根据不同地区和患者群体的特点，对病原体的调查和监测是合理用药的基础。
二、抗生素治疗原则1. 遵循抗生素使用指南针对不同类型的肺部感染，应遵循相应的抗生素使用指南，选择合适的抗生素治疗方案。
根据患者的年龄、基础疾病、临床表现和病原体分布等因素，进行个体化的治疗决策。
2. 合理选择抗生素种类根据病原体敏感性、患者耐受性和药物不良反应等因素，选择合适的抗生素种类。
抗生素的选择既要考虑广谱抗菌药物的覆盖范围，又要避免滥用抗生素导致耐药性的发展。
3. 注意剂量和给药途径抗生素的剂量应根据患者的体重、肾功能和肝功能等因素而确定，并遵循药物的推荐剂量范围。
给药途径可考虑口服、静脉注射或吸入等，根据患者病情和药物的药代动力学参数进行选择。
4. 控制抗生素疗程抗生素的疗程应控制在合理的范围内，既要确保有效治疗，又要避免长期使用抗生素导致耐药性的出现。
三、个体化治疗策略针对不同类型和严重程度的肺部感染，需要采用个体化的治疗策略。
1. 早期轻度肺部感染对于早期轻度的肺部感染，如轻度肺炎或支气管炎，可考虑口服抗生素治疗。
常见的口服抗生素包括β-内酰胺类药物和呼吸喷雾抗生素。
2. 中等程度肺部感染对于中等程度的肺部感染，如肺炎或重症支气管炎，建议通过静脉注射给药。
常用的静脉抗生素治疗包括第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物和有机磷类药物等。
3. 重症肺部感染对于重症肺部感染，如重症肺炎或机械通气相关性肺炎，需考虑强力抗生素的应用。
常用的强力抗生素包括喹诺酮类药物、万古霉素和β-内酰胺类抗生素等。
重症感染如何选择抗生素
重症感染如何选择抗生素重症感染是指由细菌、病毒、真菌等病原体引起的严重感染，常常伴随着器官功能衰竭和多器官功能障碍综合征。
抗生素是重症感染治疗的重要手段之一，但由于病原体种类繁多、耐药性增强等原因，抗生素的选择变得越来越复杂。
因此，正确选择抗生素对于重症感染的治疗和预后具有重要的意义。
本文旨在探讨重症感染如何选择抗生素。
重症感染的治疗需要根据病原体的种类和药敏试验结果来选择合适的抗生素。
在选择抗生素时，需要考虑以下几个方面：1.病原体的种类不同的病原体对抗生素的敏感性不同，因此需要根据病原体的种类来选择合适的抗生素。
例如，革兰阳性菌常用的抗生素有万古霉素、头孢菌素等，而革兰阴性菌常用的抗生素有氨基糖苷类、喹诺酮类等。
除了革兰阳性菌和革兰阴性菌，还有其他类型的病原体，如厌氧菌、真菌等，它们对抗生素的敏感性也不同。
因此，在选择抗生素时，需要根据病原体的类型和药敏试验结果来选择合适的抗生素。
药敏试验是一种常用的方法，可以通过对病原体进行培养和药敏试验，来确定病原体对不同抗生素的敏感性和耐药性。
根据药敏试验结果，可以选择敏感性高、耐药性低的抗生素进行治疗。
除了根据病原体的种类和药敏试验结果来选择抗生素，还需要考虑抗生素的药理特点、患者的病情和生理状态以及抗生素的副作用和安全性等方面进行综合考虑。
例如，对于肝肾功能不全的患者，需要选择肝肾代谢和排泄能力较低的抗生素，以避免药物在体内积累导致毒副作用。
同时，需要注意抗生素的合理使用，避免滥用和误用。
1.抗生素的药理特点抗生素的药理特点包括药代动力学、药效学和药物相互作用等方面。
药代动力学是指抗生素在体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程，影响抗生素在体内的浓度和作用时间。
药效学是指抗生素对病原体的杀菌或抑菌作用，影响抗生素的治疗效果。
药物相互作用是指抗生素与其他药物之间的相互作用，可能影响抗生素的药效和安全性。
在选择抗生素时，需要考虑抗生素的药代动力学、药效学和药物相互作用等方面。
重症感染患者抗生素选择PPT课件
性。
大环内酯类抗生素
主要针对革兰氏阳性菌和部分革 兰氏阴性菌，如支原体、衣原体
等。
β-内酰胺类抗生素
包括青霉素类、头孢菌素类等， 具有广谱抗菌作用，对革兰氏阳 性菌和革兰氏阴性菌均有较强的
抗菌活性。
四环素类抗生素
对革兰氏阳性和阴性菌均有作用 ，但长期使用会导致牙齿黄染和 骨骼发育不良。
诊断
通过体格检查、实验室检查和影像学检查等手段进行确诊。 体格检查可发现患者存在器官功能障碍、生命体征不稳定等 症状；实验室检查可检测出病原体；影像学检查可观察到感 染病灶。
03
抗生素的作用机制与种类
抗生素的作用机制
01
02
03
04
抑制细菌细胞壁合成
通过抑制细菌细胞壁的合成， 导致细菌细胞壁缺损，水分由 外环境不断渗入高渗的菌体内 ，致细菌膨胀、变形死亡。
根据感染部位选择抗生素
上呼吸道感染
针对上呼吸道常见病原体，如流 感嗜血杆菌、肺炎链球菌等，应 选择如阿莫西林、头孢菌素等抗 生素。
下呼吸道感染
针对下呼吸道常见病原体，如肺 炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等， 应选择如氨曲南、哌拉西林等抗 生素。
根据患者情况选择抗生素
80%
年龄与体重
根据患者的年龄和体重调整抗生 素剂量，确保治疗效果。
100%
肝肾功能不全
对于肝肾功能不全的患者，应选 择对肝肾毒性小的抗生素，如青 霉素、头孢菌素等。
80%
过敏史
了解患者的过敏史，避免使用过 敏的抗生素，并根据需要进行皮 试。
05
重症感染患者抗生素使用注意事项
注意抗生素的副作用
重症肺炎初期经验治疗的抗生素选择及降阶梯 疗法策略
１ 引 言
重 症 肺 炎 是 指 除肺 炎 常 见 呼 吸 系统 症 状 外 ， 尚 有 呼 吸 衰 竭 和 其 它 系 统 明 显 受 累 的 表 现 。 重 症 肺 炎 既 可 发 生 于 社 区 获 得 性 肺 炎 （ｏ ｕ ｉ ｃｍｍ ｎｔ ｙ ａｑ ｉｄｐｅｍ ｎａ Ａ ）亦 可 发 生于 医院 获 得 性 ｃｕｒ ｎｕ ｏｉ，Ｃ Ｐ ｅ
中 主 要 的 原 因是 病 原 菌 产 生 耐 药 。 特 别 是 广 泛 应 用 第 三 代 头 孢 菌 素 的 今 天 ，许 多 革 兰 阴 性 杆 菌 对 该 类 药 物产 生 耐药 更 为突 出 。 ３２ ２ 耐 药机 制 病 原 菌 对 抗生 素发 生耐 药 的诸 ． ． 多机 制 中 ，以病原 菌产 生 １ 内酰胺 酶 导 致 １ 内酰 ３ ． ３ ． 胺 类 抗 生 素 遭 到 水 解 破 坏 尤 为 重 要． 占 总 耐药 ，约 机制 的 ８ ％ 。 １ 内酰 胺 酶 的种 类 繁多 ，按 Ｂ ｓ ０ ３ ． ｕｈ分 类 可分 为 Ｉ Ⅱ Ⅲ 、 Ⅳ类 。 其 中尤 以 Ⅱ类 酶 中 的 、 、 超 厂谱 Ｂ 内酰 胺 酶 （ Ｓ Ｌ ）和 Ｉ 酶 中 的 头孢 菌 一 ＥＢｓ 类 素 水 解 酶 （ｍ ａ ｐＣ）酶 最 难 对 付 ，因此 ，有 必 要 对 超厂谱 Ｂ ．内酰 胺 酶 和 ａ ｐＣ酶 的 特 点 进 一 步 了 ｍ
或 ２条 次要 标 准 即可诊 断 为重 症肺 炎 。 ．
可部分抑制 ，而碳 青霉烯类抗生素如亚胺 培南则 敏感 。 Ｅ Ｂ ｓ Ｓ Ｌ 的产 生机 制 系通 过质 粒 介导 ，由普 通
的 Ｂ 内 酰胺 酶 的 基 因再 次 突 变 而产 生 。不 合 理 应 ． 用 第 三 代 头 孢 菌 素 常 为 其促 发 因素 。质 粒 易 通 过 接 合 作 用 转 移 到 其 他 不 同 种 类 的 菌 株 ，导 致 多 重 耐 药 的 发 生 ，而 且 这 种 水 平 传 播 ，常 可 引 起 医 院 内感 染 的爆发 。
重症肺炎如何合理应用抗生素
由于病原菌的变化和耐药性的增多，严重肺病的预防变得越来越困难。
尤其是对于老年患者来说，用药方面的复杂性使得合理用药的现状不尽如人意，令人担忧。
作为临床医师，我们应该不断学习和掌握最新的老年重症肺炎诊治技术，以便更有效地治疗患者，这是我们每个医生的责任所在。
对于老年重症肺炎患者来说，抗菌药物的应用存在一定的误区：一些临床医师在治疗时，滥用抗菌药物，用药缺乏针对性和计划性，常常出现如下情况：(1）觉得疾病越重，药量应该增大，而不是依据患者的肝肾功能特征来调节给药的用量和停药时机；(2）给药途径和方式不对，药量太大或不够，聊城过长或过短；(3）抗菌谱越广越好，但是这种做法可能会导致更严重的后果，所以，在使用抗菌药物时，应该结合患者的情况，科学合理使用抗菌药物，以达到最佳的疗效。
老年重症肺炎病人在发生严重的毒副作用或二次感染后，应该采取以下预防措施来减少药品的使用率：(4）依据病人的情况，适当调节用药的剂量，避免用药期间的作用和影响；(5）抗菌药物的选择应该依据病人的情况，适当调节用药的剂量，避免过度依赖抗菌药物，在效果不好时应及时更换抗菌药物，并且要注意提高免疫、营养物质支持等结合治疗；(6）对病人的诊断情况做出准确判断，以便及时采取有效的治疗措施，并考虑到病人的机体条件，如低蛋白血症、糖尿病的血糖限制及其并发脓胸的外科引流等；如果病原菌的检测结果有误，或者存在非感染因素（如肺不张、肺栓塞、胸腔积液、ARDS、肺出血、恶性肿瘤）、肺外感染或者存在疾病并发症情况（如肺脓疡、二重感染、药物热）等，则应该采取有效的预防措施，而不是盲目地使用药品。
老年重症肺炎合理用药的策略：①按照药物代谢动力学（PK）或药效学（PD）治疗，临床正确应用抗生素：PD指的是抗生素对致病菌的抑制作用，其指标包括最低抗菌含量（MIC）和最低消毒含量（MBC)。
MIC指的是抑制细菌增殖所需的药品含量，而MBC则是使实验菌的活菌数量降低99.9%或以上所需的药品含量。
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3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病
和药物性损害）
诊断：1条主要标准或2条次要标准 （中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）
我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断
重症HAP诊断标准(ATS)
• 与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU （1995年）
• ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP，而 强调MDR！
呼吸机相关肺炎(VAP )
( Ventilator-associated Pneumonia)
气管插管或开始机械通气48小时以后发生 是ICU中最常见的感染，感染率为6-52% 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍 气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3% 死亡率比非VAP病人高10倍
重症肺炎抗生素选择原则
绵阳市第三人民医院呼吸内科
•重症肺炎类型 •重症肺炎界定标准 •重症肺炎抗生素选择
重症肺炎---临床医生经常遇到的难题
▪ 重症肺炎是严重脓毒症的一种类型,病死率高。 ▪ 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS
的发生率约12％。 ▪ 与一般肺炎抗生素使用策略不同。 ▪ 诊断与治疗均困难。
重症肺炎抗生素选择
重症肺炎治疗方案选择
“升级治疗”—已不适合重症肺部感染
“重拳猛击，降阶梯治疗"---是重症感染治疗 策略的一大进展.
"先开枪，后瞄准“
重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施
降阶梯治疗包括两方面的内容：
⒈初始经验性抗生素选择(重锤猛击，Hitting hard)
2.后续有针对性的序贯治疗(目标治疗，Target）
后续目标治疗--微生物培养结果的意义
①定量或半定量细菌培养的重要性。如果经纤维 支气管镜或人工气道吸引的标本作半定量培养获得的 病原菌浓度)105cfu/ML，支气管肺泡灌洗液(BALF) 标本}>104cfu/mL、防污染毛刷标本(PSB) }> 103 cfu/mL，可确定为致病菌。
②合格痰标本培养优势菌中度以上生长，或合格 痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球 菌，流感嗜血杆菌);或入院3d内多次培养获得相同的 细菌，可视为有意义的致病菌。
3.“重拳猛击、降级治疗效差”要注意细菌耐 药（MDR) 。
4.重症肺炎需要抗生素，同时要重视并发症， 不能忽视痰液的引流等。
尼加拉瓜大瀑布
标准:
①意识障碍
②呼吸频率＞30次/min
③ Pa02 <60 mm Hg, Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗;
④动脉收缩压<90 mm Hg;
⑤并发脓毒性休克;
⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大＞
50% ;
⑦ 少尿:尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要 透析治疗 上述出现1项或以上者即可诊断为重症肺炎，需密切 观察，积极救治，有条件时收住ICU(RICU)
等级循证医学证据来支持。
后续目标治疗（抗生素替换/干预策略）
后续目标治疗:在用药48 - 72 h后，应密切观察患者对治疗的反 应，一旦获得血或呼吸道分泌物培养结果，或患者对治疗无反应， 就应该对经验性抗生素治疗进行调整。如果没有发现MDR病原菌 (例如铜绿假单胞菌或不动杆菌属)，或分离到的病原菌至少对一种 比初始方案中使用的药物不太广谱的抗生素敏感，就应该采用降 阶梯治疗。
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广
3.如怀疑甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 (MRSA)可加用利奈唑胺或万古霉素;如疑为嗜 肺军团菌，可加用大环内酯类，或氟喹诺酮类。 对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以 保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗生素 治疗可能性。但应当注意，如果患者新近曾使 用过一种抗生素治疗，经验性治疗时应避免使 用同一种抗生素，否则易产生对同类抗生素的 耐药性。所有治疗都必须根据当地抗生素的耐 药情况来选择药物。
(0.5g/6h，或Ig/8h);哌拉西林/他唑巴坦的剂量不仅每次用药至
少要4. 5 g，而且每日用药次数为4次;在氨基糖苷类药物中，
阿米卡星的每日剂量为20mg/kg;而喹诺酮类中环丙沙星为400
mg/8h，左氧氟沙星为750 mg/qd。
提醒：1.临床实践中可能存在治疗剂量不足的情况;
2.剂量是否适合我国的具体国情，尚需要我们自己的高
重症肺炎类型
社区获得性(CAP)
医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎等
重症ＣＡＰ诊断标准
（IDSA/ATS ）
主要标准：1条
次要标准：3条
感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械
通气
肾衰？ 肺炎快速发展？
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广
2.迟发性、有MDR菌危险因素的HAP,VAP和HCAP， 由于常见病原体为铜绿假单胞菌、产ESBLs的肺炎克 雷伯菌、不动杆菌属等细菌，初始经验性抗生素应选 用抗假单胞菌头抱菌素(头孢吡肟，头孢他啶)、碳青 霉烯类(亚胺培南，美罗培南)，或β一内酞胺酶抑制 剂(哌拉西林一他唑巴坦)联合一种抗假单胞菌喹诺酮 类(环丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷类(阿米卡星， 庆大霉素，或妥布霉素）
呼吸≥30次/分
PaO2/FiO2 ≤250 双肺或多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症 血WBC <4000 /mm3 血小板<100,000 /mm3 体温（深部）<36°C 低血容量性休克需要大量静脉补液
IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72)
初始抗生素的选择注意点3---剂量足
需要使用合理的剂量、疗程和正确的给药途径。严重
HAP或VAP患者必须使用充足剂量的抗生素以保证最大的疗效。
如：ATS推荐，对于肾功能正常的成年患者来说，常用
抗生素的剂量如下:头孢吡肟和头抱他啶的充分治疗剂量是
2g/8h;而美罗培南的治疗剂量(1-2g/8h)通常要略大于亚胺培南
“重拳猛击、降级治疗效差”---细菌耐 药（不恰当治疗用药）
MDR铜绿假单胞菌菌株定义为对以下四种一线 单药治疗用药的抗生素合并耐药或中度敏感:哌拉西 林、头抱他啶、亚胺培南和环丙沙星
如果需要使用具抗革兰阴菌活性的抗生素治疗， 那么首选药物是对假单胞菌抗菌活性低的抗生素，而 不是抗假单胞菌特性的药物。这样可以限制MDR铜 绿假单胞菌的产生。
后续目标治疗—疗程要短
一般小于7d 循证医学证据表明，对重症HAP的 治疗如果有效，通常在前6d就可以看到临床明显改 善。此时延长治疗至14d或更长时间，反而容易导致 新的细菌寄植。因此，如果患者接受了适当的初始抗 生素方案，只要病原菌不是铜绿假单胞菌，患者有良 好的临床反应，感染的临床表现缓解。应努力将抗生 素的疗程从传统的14 - 21 d缩短为7-8d，如果患者采 用的联合治疗方案中包括了氨基糖昔类，只要患者有 反应，可以在5一7d后停用氨基糖昔类。
但如果致病菌是铜绿假单胞菌或不动杆菌属，应 特别谨慎，因为短程治疗的复发率更高。
降阶梯治疗疗效差怎么办？----细菌感染？
如果疗效差，应注意判断是否存在感染。“肺炎”并不是一个 单纯感染性的疾病，细菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我们必 须认识到还有支原体、衣原体、病毒、真菌等细菌以外的病原体 感染导致肺炎，它们也是早期干预治疗不可或缺的一部分。另外 还有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、类脂性肺炎、隐源性肺泡 炎等，尤其抗生素治疗无效而且病原菌培养始终阴性时要注意鉴 别。
重症VAP诊断标准
主要标准
1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量
<80ml/4h或原无肾 功能损害者血肌酐 升高 4. PaO2/FiO2或肺顺应性进 行性下降，或气道阻力 进行性升高而未发现非 感染性因素可以解释 5. X线上肺部浸润48h内扩 大>50%
次要标准
1.过高热（≥ 39 ℃ ）或体温 不升（≤36 ℃ ）
面对MDR病原菌----临床医生怎么办？
MDR—临床医生无药可用？--（试用新药：替 加环素）
需要联合其他办法---基础疾病治疗、并发 症处理、支持疗法、加强痰液引流、畅通呼吸 道（支气管镜气道管理）
小结
1.早期充分覆盖治疗是重症肺炎抗生素选择的 关键。
2.“重拳猛击，降阶梯治疗"---是重症感染治疗 策略。
降阶梯治疗疗效差怎么办？----诊断不全
﹡并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶） ﹡宿主免疫低下
“重拳猛击、降级治疗效差”---细菌耐 药（不恰当治疗用药）
抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。
耐药病菌的出现和传播并不仅限于住院患者，也可能 发生在门诊患者。抗生素应用不当，尤其是青霉素、 头抱菌素和氟哇诺酮等少数药物过度使用，是导致细 菌耐药的重要因素
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广
. 没有MDR菌危险因素、早发性的HAP,VAP患 者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和对抗生素敏 感的肠杆菌科细菌，初始经验性抗生素可选择 头抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙 星，或氨苄西林/舒巴坦， Nhomakorabea美罗培南。