莫西沙星在治疗急性上呼吸道感染中的地位

一、莫西沙星在治疗AURTI中的地位

急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection，AURTI）是临床最常见的感染性疾病之一，主要包括急性咽（峡）炎、急性扁桃体炎、急性喉炎、急性会厌炎、急性鼻窦炎及急性中耳炎等。AURTI在早期阶段多由病毒引起，由于病毒感染降低了人体的免疫功能，对于老、幼或抵抗力低下者，常常发生继发性的细菌感染，因而，大多数情况下细菌感染与病毒感染是重叠的。AURTI急性期的细菌感染中，急性中耳炎致病菌主要为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，比较少见的还包括链球菌、金黄色葡萄球菌和各种革兰阴性杆菌；急性鼻窦炎致病菌以肺炎链球菌最为常见，其次为流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌，亦可为溶血性链球菌和支原体感染；而急性咽（峡）炎和急性扁桃体炎则主要由A组溶血性链球菌引起。AURTI治疗成败的关键因素是致病菌是否存在耐药性和耐药程度。莫西沙星作为第4代氟喹诺酮药物的代表，是一种新型8-甲氧基-喹诺酮类药物，其对包括革兰阴性菌（G-）、革兰阳性菌（G +）、厌氧菌以及非典型致病菌在内的多种呼吸道病原体具有强力、广谱的抗菌活性，具有一线呼吸道抗感染药物所需的抗菌谱。

二、莫西沙星的体外抗菌活性

通过对莫西沙星MIC90的体外研究显示：①对肺炎链球菌的用药剂量为0.25～0.12 mg/L，莫西沙星对氟喹诺酮耐药肺炎链球菌的敏感性比其他氟喹诺酮类药物高8～32倍，比阿奇霉素、红霉素、克拉霉素以及万古霉素的作用更强，并与曲伐沙星和克林霉素的活性相似，且对青霉素敏感或耐药菌株的体外抗菌活性没有差别；②对化脓性链球菌用药剂量为

0.25～0.5 mg/L，其活性不受细菌是否对红霉素或其他大环内酯类、林可胺类耐药的影响；

③在金黄色葡萄球菌中，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌用药剂量为0.06～0.12 mg/L，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的用药剂量为1～8 mg/L，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株，莫西沙星的早期杀菌作用强于万古霉素、克拉霉素等；④对流感嗜血杆菌用药剂量为0.03～0.06 mg/L，不论流感嗜血杆菌是否产生β2内酰胺酶，其所有菌株均对莫西沙星均高度敏感（0.06～0.125 mg/L），莫西沙星作用较克拉霉素、阿莫西林、头孢呋辛和阿莫西林/克拉维酸的作用更强；⑤对卡他莫拉菌用药剂量为0.03～0.125 mg/L，其抗菌活性不受β2内酰胺酶的影响；⑥对衣原体用药剂量为0.03～1.0 mg/L，能抑制全部66种支原体菌株，对各种支原体菌株的杀菌活性近似或强于司氟沙星、强力霉素和克拉霉素等。体外研究证实其对呼吸道感染常见的G+和G-病原体均有高度体外活性。同时也证实致病菌对β-内酰胺类、大环内酯类、四环素或复方新诺明耐药不会削弱莫西沙星的抗菌活性。总体来讲，莫西沙星对各种呼吸道感染致病菌的体外活性强于青霉素、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢吡肟、克拉霉素以及阿奇霉素。

三、莫西沙星在上呼吸道组织的浓度

莫西沙星在体内的分布和组织浓度均高于同期的血浆浓度。在上呼吸道的研究中发现单剂口服莫西沙星400 mg，2小时后其血药浓度约为3.2 mg/L，支气管黏膜为5.4 mg/L、肺泡巨噬细胞为56.7 mg/L、上皮细胞分泌液为20.7 mg/L；12小时其血药浓度约为1.1 mg/L，在支气管黏膜为2.0 mg/L、肺泡巨噬细胞为54.1 mg/L、上皮细胞分泌液为5.9 mg/L，其在组织浓度和血浆浓度均高于莫西沙星抗肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的MIC90（≤0.12 mg/L）。在多次单剂给药（莫西沙星400 mg，每日1次）后12小时，在上颌窦、前组筛窦和鼻息肉组织为2.81 mg/kg，在6～36小时中，组织浓度为5.73～1.25 mg/kg，组织与血浆浓度比为2～3.29，组织均高于莫西沙星抗肺炎链球菌MIC90的5～30倍；而在扁桃体组织中，12小时为4.27 mg/L，24小时组织药物浓度仍>1 mg/L，组织与血浆浓度比为2.56，均较其他氟喹诺酮抗生素高。目前，尚未见有关于莫西沙星在中耳组织浓度的报道。

四、莫西沙星的临床应用

莫西沙星已在全球范围内用于治疗急性细菌性鼻窦炎（acute bacterial sinusitis，ABS）、慢性支气管炎急性发作（acute exacerbation of chronic bronchitis，AECB）以及社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）三大呼吸道感染疾病，与其他氟喹诺酮类药物相比，其在抗菌活性及药代动力学上具有更多的优势，如快速杀菌、抗菌谱覆盖主要相关致病菌，包括起非典型性肺炎的厌氧菌，口服有极好的生物药效等。莫西沙星治疗AURTI的大量文献报道主要是关于其对ABS的治疗，并显示其有快速治愈、缩短疗程、节省费用和无明显不良反应的优势。但是，在急性中耳炎和急性扁桃体炎的治疗方面却鲜有报道。鉴于莫西沙星在扁桃体组织中的高浓度和长时间的维持，同时，由于青霉素类无法渗透入扁桃体组织、化脓性链球菌在扁桃体隐窝的内化作用、大环内酯类抗药性逐渐增加以及扁桃体炎病原学的改变，莫西沙星在急性扁桃体炎的治疗可望有良好的应用前景。由于急性中耳炎的致病菌与急性鼻窦炎相似，因此，应用莫西沙星治疗急性中耳炎是有病原学依据。目前，莫西沙星滴耳液已显示是一种安全有效的制剂。但是，更多的相关临

床研究亟待开展，以便指导其在中耳炎和扁桃体炎的临床应用。

五、莫西沙星的安全性

有临床研究结果表明莫西沙星的不良反应发生率与对照药（头孢呋辛、克拉霉素、阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸等）相当，莫西沙星在治疗CAP、AECB、急性鼻窦炎等时的不良反应种类和频率也与对照药相当。一项基于莫西沙星II/III期临床对照试验和上市后的跟踪研究表明胃肠道不适是莫西沙星最常见的不良反应（adverse reaction，ADR），其ADR的发生率与非喹诺酮对照药相似。无论口服或静注，与药物相关的ADR、严重ADR以及因不良事件而导致停止治疗的发生率均低于同类药物的平均值。老年患者和肾损伤或轻、中度肝损伤患者对莫西沙星具有良好的耐受性，无需对这些患者调整用药剂量。值得注意的是，尽管莫西沙星在呼吸道感染治疗中具有广泛的治疗人群，但欧美的用药指南都建议莫西沙星只用于门诊病人作为替代β内酰胺类药或大环内酯类的药物。其原因是对于细菌耐药性快速发展的担心和为减少莫西沙星的氟喹诺酮类药物的不良反应。另外，应用莫西沙星治疗AURTI时，必须遵循抗生素治疗AURTI的使用原则。