复合麻醉与联合麻醉、肌松药的临床应用

至少出现 两个反应（T1和T2），拮抗效果好 ⑵呼酸 代碱 低钾 高镁 低温 无呼吸时拮抗效果差
神经肌肉传递功能监测
监测肌松药的起效、维 持和消退，目的是合理使用 肌松药，减少不良反应，正 确使用拮抗药。
• 方法
⑴测定肌张力 如睁眼 握力 抬头 ⑵测定呼吸运动 如潮气量 分钟通气量 吸入负压 ⑶神经刺激器—最佳方法
脉冲发生器→脉冲波→不同频率和方式→不同模型
刺激：单 强直 四个成串刺激
小结
肌松药是麻醉科常用药，全麻辅助 药，其品种较多，作用机制复杂，如使 用不当，则易产生不良反应（严重并发 症）。因此，在临床上必须正确和合理 使用肌松药，根据肌松药的药代学和药 效学原则，结合患者的病情和手术特点， 个体化给药，提高麻醉质量，确保用药 安全。
临床应用
• 应用注意事项 ⑴严格掌握适应症和禁忌症 ⑵应用肌松药必需管理呼吸 ⑶病人无意识时才能使用肌松药 ⑷充分了解肌松药的药理作用及影响
因素和药物相互作用 ⑸注意个体差异和用药时机
• 应用范围 ⑴气管内插管
静脉麻药+琥珀胆碱
静脉麻药+ 小量非去极+琥珀胆碱
静脉麻药+非去极化肌松药
⑵维持肌松 吸入/静脉麻药+非去极化肌松药iv
复合麻醉与联合麻醉
定义
复合麻醉 同一麻醉过程中同时或先后
使用≧2种麻醉药物
联合麻醉
同一麻醉过程中同时或先后 使用≧2种技术
意义
• 发挥每种麻醉药或技术的优点，取长补短 • 减少单一药物的剂量和副作用 • 提高麻醉可控性、安全性、质量
应用原则
• 合理选择麻醉药物和剂量
– 药效药代特点 – 药品之间协调、
4mg/支
0.1
1.0
5～6 30～40
1～1.5 45
0.04～0.06 0.5～1mg.kg. mg.kg.次 次
肾 4mg/支
肝、肾 50mg/支
影响因素
• 病生因素
⑴ 水电解质失衡
脱水—肌松强度↑
高钾血症 去极化药作用↑
低钠血症 非去极化药作用↓
低钙血症
去极化药作用↓ 高镁血症
呼酸
非去极化药作用↑
插管 mg/kg
1～2
显 效min 0.5～1
0.08～0.2 1～3
非去极化
0.5 ～ 0.75
0.07～0.15
1.5 ～ 2
1.5～3
维 持min 10～15
维源自文库剂量
0.1～ 0.2% <1g 50～
100ug.kg.min
排泄
血浆假性 胆碱酯酶水解
35 ～ 55
0.04～0.08 mg.kg.次
• 丙泊酚 • 氯胺酮 • r-羟丁酸钠 • 芬太尼（瑞、苏） • 咪达唑仑 • 注意：血压、呼吸、
注射痛
全麻与非全麻联合应用
• 优点： –更完善的麻醉效果，病人手术期安 全性更高 –消除病人的恐惧 –减少全麻中用药量，从而减少副作 用，病人术后苏醒快 –术后留硬外管提供完善的术后镇痛
• 方法：
代碱— 新斯的明拮抗作用↓
⑵肝肾功能↓ ⑶低温
肌松作用延长
肝肾血流量↓
乙酰胆碱合成 释放 代谢受影响
⑷神经肌肉疾病
偏（截）瘫
烧
伤 血钾↑—不用琥珀胆碱
重症肌无力 肌强直综合症 对肌松药敏感
• 药物相互作用 ⑴ 去与非去极化——作用拮抗 ⑵ 非去极化肌松药复合—协同(相加) ⑶ 吸入麻醉药 增加肌松药作用 ⑷ 普鲁卡因
–静/吸/复合全麻+硬外麻 诱导：硬外穿刺置管+静脉 快速诱导气管插管 维持：吸入/静脉+硬外 注意：主次分明、生命体 征、麻醉深度
–颈丛/臂丛和全麻联合
小结与思考题
目前尚无任何一种麻药或麻法能 够满足理想麻醉状态的要求，复合/联 合麻醉可以发挥各自优点，取长补短， 减少副作用，提高麻醉质量，是目前 麻醉常用方法。
⑶消除危重病人自主呼吸 便于机械通气 ⑷治疗喉支气管痉挛、局麻药中毒抽搐
• 肌松拮抗
1、 药物 新斯的明—拮抗非去极化类药
抑制乙酰胆碱酯酶水解乙酰胆碱
作用于植物神经节—心动过缓等
2、用法
新斯的明0.02-0.04mg.kg
iv 慢
阿托品0.01-0.02mg.kg
3、用药时机
⑴出现自主呼吸时或在四个成串刺激（TOF）监测
复合/联合麻醉定义及优点？
肌松药的临床应用
肌松药概念
肌松药—作用于骨骼肌的神经肌肉接头， 与N2胆碱受体相结合，暂时干 扰神经肌肉兴奋传递，使肌肉 松弛。
常用肌松药及不良反应
琥珀胆碱 (司可林)
泮库溴铵 (本可松)
阿曲库铵 (卡肌宁)
维库溴铵 哌库溴铵 罗库溴铵
(万可松) (阿端)
(爱可松)
分 类 去极化
肝代谢 肾排泄
20～30
15～30
0.25～ 0.5mg.kg.次
0.6-0.8mg.kg.h
0.04～0.08 mg.kg.次
血浆酯酶分解 Hofmann消除
肝、肾
制剂 不良反应
100mg/支
4mg/支
25mg/支
1、心率快； 2、组胺高 3、颅眼内压增高； 4、肌痛 5、呼吸抑制延长； 6、诱发恶性高热
思考题
1 肌松药应用范围及注意事项？ 2 使用肌松拮抗药的目的和应用
时机？
增加、拮抗作用 – 配伍禁忌 – 病人病生特点 – 手术要求
• 加强麻醉管理 • 优化用药或技术方案 • 坚持个体化原则 • 准确判断麻醉深度
静吸复合麻醉
• 麻醉诱导
–静脉诱导法（常用）：镇静+镇痛+肌松药 –吸入诱导法、静吸复合诱导法（少用）
• 麻醉维持 –吸入 –静脉 –静吸
全凭静脉麻醉