妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
妇产科病例分析
●女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时●于2０12年1１月5日急诊入院平素月经规律,4—5/35天,量多，无痛经，末次月经2０12.9。
17,于１0月2０日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。
今晨上班和下午2时有２次突感到下腹剧痛,下坠，头晕,并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经．２５岁结婚,孕2产1，末次生产４年前,带环3年。
既往体健,否认心、肝、肾等疾患.●查体：T３6℃，P１02次／分,BP 8０/５0mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。
心肺无异常.外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑，有举痛,子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8c ｍ×6ｃm×６ｃm不规则包块，压痛明显,右侧(—),后陷凹不饱满。
●化验:尿妊娩（±),Ｈb9０g／L, ＷＢＣ１0.８×1０９/L, Ｐlt 1４5×109/L．B超:可见宫内避孕环,子宫左后7。
8×6.6ｃm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射,后陷凹有液性暗区。
（一)诊断1．异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克（二)诊断依据1。
有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现2。
有停经史和阴道不规则出血史3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区(三)鉴别诊断（5分）1。
卵巢滤泡或黄体囊肿破裂２。
外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔３. 内科腹痛:急性肠炎、菌痢4、卵巢肿瘤蒂扭转5、急性盆腔炎(四)进一步检查（4分）１. 后穹窿穿刺2。
尿、粪常规、凝血常规3 必要时内镜超声协助(五)治疗原则(3分)1。
输液，必要时输血,抗休克2。
开腹探查，清洗腹腔,左输卵管切除病例２●经产妇,5年前曾行剖宫产一次,现孕3７周,产程中产妇感腹痛剧烈,查:宫高34cｍ,胎位LOA，头浮，胎心15２次／分,宫缩强，5０秒/2分，子宫体平脐处凹陷，产妇烦躁不安，BP120/8０mmHg，心率11０次/分.●１、此时最可能的诊断是什么？●２、在观察的过程中,产妇突然面色苍白,腹痛减轻,胎心消失,阴道少量出血，血尿,子宫轮廓不清,BＰ70/4０mmHｇ，心率140次／分,这时候最可能的新诊断是什么?●3、首选的处理原则是什么?答案:1、G２P1 ３7周宫内妊娠ＬOＡ疤痕子宫先兆子宫破裂2、子宫破裂失血性休克3、纠正休克,急诊手术行子宫破裂修补术或全子宫切除术.●李某，２7岁，停经1０周,阴道出血３天,大出血伴下腹胀痛3小时。
常见妇产科疾病的诊断及鉴别诊断 异常产褥
从出血原因诊断
与卵巢内分泌功能失调相关 与妊娠相关：妊娠流产 异位妊娠 滋养细胞疾病 前置
妇产科常见疾病的诊断及鉴别诊 断
妇科 杜晓丽
建立规范的临床思维
病史 症状 体征（查体） 辅助检查
阴道出血
阴道出血是妇产科常见的主要症状之一， 出血可来自女性殖道的任何部位，绝大多数 来自子宫体，除正常月经外，都笼统称为阴道 出血。
从出血部位诊断：
外阴-----外伤？肿瘤？ 阴道-----外伤？炎症？占位？ 宫颈-----宫颈裂伤？宫颈息肉？宫颈肿瘤？ 宫腔 ---子宫内膜脱落出血？--功血（内分泌）？
下腹痛
病史：停经史、分娩史、暴饮暴食、饮食寒凉 等；
症状：起病急与缓；疼痛部位；疼痛性质；持 续时间；有无放射；伴随症状。
查体： 辅助检查：尿妊娠试验、血常规、B超等。
妇科急腹症及相关鉴别诊断
异位妊娠 卵巢破裂----卵巢黄体囊肿破裂
-----卵巢巧克力囊肿破裂 -----卵巢肿瘤破裂 卵巢、卵巢囊肿或肿瘤破裂 出血性输卵管炎 子宫肌瘤红色变性 急性盆腔炎 盆腔脓肿 非产科因素的子宫破裂
异常产褥
异常产褥
产褥感染 产褥中暑 产褥抑郁症
胎盘 胎盘早剥 与分娩及产褥相关：如软产道撕裂伤、胎盘滞留或残
留、胎盘息肉、子宫复旧不全等 与生殖器官炎症相关：老年性阴道炎、宫颈糜烂、宫
颈息肉、子宫内膜炎、子宫内膜息肉 与生殖器肿瘤相关： 生殖道损伤或异物： 全身疾病或药物所致:
妇产科急腹症诊断及鉴别诊断
4、胎盘早剥 有典型的临床表现，辅助检查明确，较
为容易诊断
一旦出现急腹症 ，处理要及时
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5.子宫内膜囊肿破裂（巧克力囊肿）
临床表现：经前期或经期发生 腰骶部及盆腔疼痛 伴有下腹压痛反跳痛腹肌紧张 妇检宫颈摇举痛、盆腔内可扪及不活动形
状不规则的包块伴压痛 超声检查提示包块、陶氏腔少量积液
1、诊断？2、明确诊断？3、处理？
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3、胎盘植入
大多数胎盘植入不会出现腹痛，随着人 工流产例数次数的增加，因胎盘植入并穿 透子宫肌层，侵蚀周围组织器官而出现腹 腔大出血、休克甚至死亡。
难以考虑到这种疾病，超声不易发现， 误诊率高，一旦发生，后果严重。
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有感染史（宫腔操作、上行性感染）， 腹痛，发热等，血象高、不伴贫血，抗炎 治疗有效
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9、子宫腺肌症、痛经 有腺肌症病史，经期出现，经后缓解
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三、绝经前期及老年妇女
卵巢肿瘤破裂，多为恶性肿瘤，预后较 差。
术前要做好准备，术中快检，必要时扩 大手术。
卵巢肿瘤蒂扭转
妇产科急腹症的诊断及鉴别诊断
咸宁市中心医院 同济咸宁医院 王秀虹
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妇产科急腹症是指: 因妇产科疾病引起的剧烈腹痛， 或者是原有的腹痛加剧， 或原无腹痛而突然发生。
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常见原因：
1、异位妊娠 2、流产 3、胎盘早剥、胎盘植入 4、卵巢肿瘤蒂扭转 5、子宫内膜囊肿破裂（巧克力囊肿） 6、妇科炎性疾病 7、黄体破裂 8、子宫腺肌症、痛经 9、卵巢癌破裂
1. 最可能诊断是什么？
妇产科诊疗常规
妇产科常见疾病诊疗规范2012年版魏丽惠主编的临床医疗护理常规目录第一部分妇科诊疗常规 (1)第一节流产 (1)第二节异位妊娠 (2)第三节女性生殖系统炎症 (3)滴虫性阴道炎 (3)霉菌性阴道炎 (4)老年性阴道炎 (5)慢性宫颈炎 (5)急性盆腔炎 (6)慢性盆腔炎及亚急性盆腔炎 (7)第四节功能失调性子宫出血 (8)第五节闭经 (10)第六节女性生殖系肿瘤 (12)子宫肌瘤 (12)宫颈癌 (13)子宫内膜癌 (15)卵巢肿瘤 (17)第七节妊娠滋养细胞疾病 (22)良性葡萄胎 (22)绒毛膜癌 (23)第八节子宫内膜异位症 (25)第九节子宫脱垂 (26)第二部分产科诊疗常规 (28)第一节孕产期管理 (28)产科门诊常规 (28)产科接诊(急诊) (29)产科入院常规 (29)临产 (29)临近分娩 (29)足月新生儿入室工作常规 (29)第二节分娩及产褥 (30)分娩处理 (30)产褥期观察及处理 (32)第三节病理妊娠 (33)早产 (33)多胎妊娠 (34)羊水过多 (34)羊水过少 (35)胎儿宫内发育迟缓 (36)死胎 (38)ABO溶血症 (38)胎膜早破 (39)过期妊娠 (41)前置胎盘 (42)胎盘早期剥离 (44)妊娠高血压综合征（妊高征） (44)第四节妊娠合并症 (47)妊娠合并心脏病 (47)妊娠合并慢性原发性高血压 (49)妊娠合并急性肾盂肾炎 (50)妊娠合并慢性肾炎 (50)妊娠合并甲状腺功能亢进 (51)妊娠合并贫血 (51)妊娠合并糖尿病 (53)妊娠合并肝炎 (54)第五节异常分娩 (55)产道异常 (55)骨盆异常 (56)头位难产 (56)臀位 (58)产力异常 (59)试产 (61)第六节分娩期及产褥期并发症 (62)脐带脱垂 (62)子宫破裂 (63)胎儿窘迫 (64)产后出血 (65)弥漫性血管内凝血（DIC） (66)胎盘滞留 (67)产科休克 (68)羊水栓塞 (69)产褥感染 (70)第八节产科特殊检查 (71)妊娠早期绒毛活检 (71)羊膜腔穿刺抽羊水产前诊断 (72)经皮脐静脉穿刺取血术 (73)血淋巴细胞培养染色体检查 (74)羊水细胞培养染色体制备 (75)绒毛直接制备染色体 (76)胎心率电子监护 (77)产科B超检查 (79)遗传咨询及产前诊断 (80)催产素引产常规 (81)第一部分妇科诊疗常规第一节流产【病史采集】1．育龄妇女，有停经、早孕反应，注意有无反复流产史。
最新妇产科诊疗常规(精品课件)
妇产科诊疗常规妇产科诊疗常规妇产科的诊疗常规产褥感染诊疗常规【病史采集】首先明确产褥感染与产褥病率的定义。
1. 产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化.2. 产褥病率：是指分娩2４小时以后的１0日内，每日测量体温4次,体温有２次达到或超过３8℃.可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他感染与发热。
３. 感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染;分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。
4。
全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。
5．局部症状：腹痛、腹胀,会阴切口肿痛、恶露量及气味等。
6. 治疗经过：发病后有无治疗及用药情况和效果。
【体格检查】1. 体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。
3．有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征.【实验室检查】1。
白细胞增多.2. 急性期查C—反应蛋白。
3。
血培养、尿培养+药物敏感试验。
4. 宫腔分泌物培养+药物敏感试验.【诊断和鉴别诊断】1. 详细询问病史、诱因、发病时间。
2. 全身症状体征:寒战、发热、脉搏增快。
如全身中毒症状重，而创口局部压痛不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。
3. 局部症状及体征：腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至“冰冻骨盆".手术切口肿胀、脓性分泌物。
恶露增多有臭味.下肢血栓性静脉炎形成“股白肿"。
4. 确定病原体。
方法有：（１）病原体培养；(２)分泌物涂片检查;(３)病原体抗原和特异抗体检测.5．注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。
【治疗原则】1．一般治疗:半坐卧位,纠正贫血与电解质紊乱。
及时清除宫腔残留物,脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。
2. 抗生素的应用，最好是根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素，剂量宜大。
感染严重者,首选广谱高效抗生素等综合治疗。
妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
CASE 3
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• 45岁，经量增多一年，加重2个月。 • 月经规律，量多，有血块。 • 头晕，乏力，尿频。 • 子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动。 • B超：子宫多发中-低回声，最大5cm • 血色素70g/L
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– 下丘脑-垂体-卵巢轴 – 疾病及药物 – 应激
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妊娠相关的阴道出血
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流产 异位妊娠 滋养细胞疾病
妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
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妇产科常见症状的 诊断与鉴别诊断
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四大常见妇科症状
血
带 痛
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• 血性，多少不一，有时恶臭：宫颈病变，
肿瘤，节育器
• 水样/泔水样，多而臭：肿瘤 • 间歇性排液：输卵管积水/癌 • 绝经妇女，臭，有时带血，痒，痛，粘膜
红：萎缩性阴道炎
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异常白带的鉴别：相应的辅助检查
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妇科腹痛的诊断及鉴别诊断
异位 妊娠是妇产科 的常见病 ， 断 比较容 易 ， 诊 根据 患 者 有停经史 、 腹痛及 阴道 出血史 。Ｈ Ｇ化 验 阳性 ， Ｃ Ｂ超 检查 宫
腔 内无胚囊而 附件 区可见不均质包块 ， 隆穿刺抽 出不凝 后穹
血液 ， 基本上可诊断为异位 妊娠。
卵巢破裂是指 卵巢滤泡黄体或卵巢 滤泡囊肿 ， 黄体 囊肿 因各种 因素 引起破 裂 。破 口造 成其 表面 血管断 裂 出血 。滤 泡破裂多发生在月 经间期 ， 即排卵期前后 。而黄体破 裂多 也 发生在月经前 ７—１ ， 尔也 可发生 在 月经前 ２～３ｄ 由 ０ｄ 偶 。 于本病无停经 史如 果 临床 医生 详细 询 问病 史 ， 结合 ＨＣ 再 Ｇ 及 Ｂ超检查 ， 术前 应能做 出正确诊断 。但对那些 月经周期 不 规 律或月经周 期 常延 长 ４ Ｏ一５ ０ｄ的 妇女 及 易误 诊 为 异 位
侧输卵管或 附件切除术 。３ Ｏ例输 卵管妊 娠流 产 ， 中 ２ 其 ５例 有活动性 出血 ， 用 输卵 管或 附件 切 除术 ， 无 活动 性 出 采 ５例 本 院 自 ２０ ０ ３至 ２０ ０ ８年 共 收治 腹 痛 患者 血采取局部压迫或缝合 止血 ， 留了患侧输 卵管 。 保 ２ ２ 卵巢破裂 ． ３ ５例采用破裂 口缝合止 血方法 。６例 破裂 ５ ８例均采用病侧附件切 除术 。 口较大 ， 且组 织较脆者不宜缝合止血 。行卵巢切 除术 。 ２ ３ 卵巢囊肿 蒂扭转 ． 合理疗 等均治愈 出院。
中国现代药物应用 ２０ ０ ８年 ｌ ２月第 ２卷第 ２ ４期
Ｃ ｉ ｄＤ ｕ ｐ ｌＤ ｃ２ ０ ， ｏ． Ｎ ．４ ｈｎＪＭｏ ｒｇＡ ｐ ，ｅ ０ ８ Ｖ １２， ｏ２ 系． 中华消化 内镜杂志 ，９ ７，４ ６ ：６ ． １９ １ （ ）３ ３
浅谈妇产科常见症状阴道流血的病因及鉴别诊断
浅谈妇产科常见症状阴道流血的病因及鉴别诊断摘要】妇产科最常见的症状是阴道流血，临床上要分析引起阴道流血不同的病因，并针对不同的病因结合临床做出正确诊断及鉴别诊断，采取积极措施才能取得良好的治疗效果。
【关键词】阴道流血病因鉴别诊断阴道流血是女性生殖器疾患最常见、最重要的一个症状。
出血部位绝大多数来自子宫，也可来自宫颈、阴道、处女膜、前庭及外阴部的器质性疾患，亦可由于卵巢功能障碍引起月经失调而导致阴道出血。
阴道出血的形式多种多样，可表现为月经过多、经期延长、不规则出血、接触性出血，或是大量出血，或是少量淋漓不断。
若阴道出血量多而发生失血性休克时，可以危及生命，但如属良性疾患，经及时救治预后可以良好；尽管有时阴道出血量极少，却是内生殖器恶性肿瘤的早期症状，一旦延误治疗可致不良后果，预后不佳。
1 病因1.1 与妊娠有关的疾病妊娠早期出现阴道出血主要有流产、输卵管妊娠破裂、葡萄胎等。
当葡萄胎经刮宫排空后重现断续阴道出血时，应警惕恶性葡萄胎或绒毛膜癌，若伴有阴道转移病灶破溃，也可出现大量的阴道出血。
妊娠晚期的阴道出血，主要有前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂、轻型及重型胎盘早期剥离等。
分娩期的阴道出血，主要有子宫破裂、羊水栓塞及产后出血。
胎儿娩出后发生的阴道出血，多因胎盘滞留（包括胎盘剥离不全、胎盘完全剥离而滞留、胎盘嵌顿、胎盘部分黏连、部分植入性胎盘）、软产道裂伤所致；胎盘娩出后发生的多因子宫乏力、凝血功能障碍所致。
胎盘剥离不全或胎盘滞留所致的阴道出血呈间歇性，色暗红，常有血块同时排出；软产道裂伤所致的呈持续性，色鲜红；子宫乏力所致的量时多时少，经腹壁触摸子宫体松软，甚或轮廓不清；凝血功能障碍所致的经久不凝。
产褥期阴道出血见于胎盘部分残留、副胎盘残留、胎盘附着面复旧不全、剖宫产术后肠线融解血管又重开放等。
量可多可少，以产后10～20天期间居多。
1.2 与卵巢功能失调有关的疾病青春期或更年期妇女，短时间停经之后发生多量阴道出血，不伴有下腹痛或其他不适，内生殖器无器质性改变者，应想到无排卵型功能失调性子宫出血病，特点是月经周期紊乱、经期长短不一、经量增多。
妇产科妇科急腹痛
27
四、卵巢破裂
80%为黄体或黄体囊肿破裂，大多在月经 周期的末一周，偶可有月经1、2天发病。
突然一侧下腹部剧烈疼痛。内出血多时与 异位妊娠破裂的症状、体征相似。
查尿早早孕阴性。
28
五、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂
引痛
1、痛在脐后 2、肠梗阻征 3、剧烈绞痛
1、痛、吐、胀、闭 2、上腹肠胀气，下腹空软 3、X-线液平影 1、剧痛在嵌顿部位：骶髂、宫颈旁、下腹低处
正中 2、尿断流 3、血尿 4、X-线平片 结石影 5、B超可见结石声像 1、痛在一侧腰部 2、高热 3、脓血尿4、内生 殖器无异常
35
异位妊娠鉴别诊断
4
二、盆腔肿物蒂扭转或器官扭转
肿物蒂扭转或脏器扭转，影响组织血 液供应，静脉回流受阻，继而动脉血流受 阻，肿物或器官淤血、坏死、破裂，发生 严重下腹疼痛。
5
1、卵巢肿瘤蒂扭转（最常见） 2、子宫浆膜下肌瘤蒂扭转 3、卵巢、输卵管囊肿蒂扭转 4、输卵管积水扭转 5、子宫扭转
6
三、盆腔器官急性炎症
12
（三）疼痛的部位 子宫疾患多引起下腹正 中疼痛。卵巢肿物扭转或异位妊娠多为一侧 下腹痛。急性盆腔炎多为双侧下腹疼痛。
（四）腹痛的性质 输卵管妊娠流产型多为 下腹部阵发性绞痛，而破裂多呈撕裂样疼痛。 卵巢肿物蒂扭转多为持续性绞痛、阵发性加 剧。
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（五）疼痛放射部位 输卵管妊娠流产多 伴有肛门坠胀欲排便感。输卵管妊娠裂出 血量多溢入腹腔可有全腹痛、胃痛，血液 刺激横膈可向后肩放射。卵巢肿物扭转时 向同侧腰部及大腿内侧放射。 （六）疼痛的伴随症状 卵巢瘤蒂扭转多 伴有恶心呕吐。宫外孕破裂可伴有晕厥、 出冷汗。急性盆腔炎可伴有寒战、高热。 流产可伴有阴道出血、排出组织。
妇科常见危重病的识别与诊治要点
第八章妇科常见危重病的识别及诊治要点第一节妇科急症概述妇科急症是指，女性在在毫无准备之下出现严重而剧烈的与妇科疾病有关的痛苦危险性症状。
常见急症有宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤破裂、卵巢肿瘤蒂扭转。
第二节异位妊娠（宫外孕）一、定义：凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。
根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。
异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。
约占90%以上。
故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。
输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。
输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。
二、病因（一）慢性输卵管炎慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。
（二）输卵管发育或功能异常输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。
输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌、孕激素的调节，如两种激素之间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。
（三）输卵管手术后输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法，如形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。
输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。
（四）盆腔子宫内膜异位症子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。
此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。
三、临床表现输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。
输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。
妇产科问诊复习页PPT文档
卵巢异位囊肿破裂，可引起突发性剧烈腹痛， 伴恶心、呕吐和肛门坠胀。
子宫腺肌病
月经量增多、经期延长及逐渐加剧的进 行性痛经。痛经常在月经来潮前一周开 始，至月经结束
子宫均匀增大或呈局限性结节隆起，质 硬有压痛，经期明显
腹痛 假孕症状，乳房增大，乳晕着色
功能失调性子宫出血
子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱， 经期长短不一，经量不定，偶有大量出 血
需排除：妊娠相关出血，生殖器官肿瘤， 感染，内科血液系统及肝肾重要脏器疾 病，甲状腺疾病，生殖系统发育畸形， 外源性激素及异物引起的异常子宫出血
子宫内膜异位症
异位妊娠
停经 腹痛 阴道流血 晕厥与休克 腹部包块
前置胎盘
典型症状：妊娠晚期或临产时发生无诱 因、无常见症状鉴别诊断
阴道流血
经量增多—为子宫肌瘤的典型症状 周期不规则的阴道流血—多为无排卵性
功能失调性子宫出血，注意排除子宫内 膜癌 无任何周期的长期持续阴道流血—生殖 系统恶性肿瘤，首先考虑宫颈癌或子宫 内膜癌 停经后阴道流血—育龄妇女考虑妊娠相 关；围绝经期考虑无排卵性子宫出血 间歇性阴道排出血水—输卵管癌
妇产科问诊复习
宫颈癌
早期无症状，易被忽略漏诊 阴道出血，常表现为接触性出血 阴道排液增多，白色或血性晚期可有脓
性或恶臭白带 晚期表现为压迫症状，尿频尿急，肛门
坠胀，大便秘结，里急后重，下肢肿痛
子宫肌瘤
月经改变最为常见 腹部肿块 白带增多 腹痛、腰酸、下腹坠胀 压迫症状：尿频、排尿障碍、尿储留；
压迫输尿管致肾盂积水；排便困难 不孕 继发性贫血
妇产科学简答题
髂内动脉或子宫动脉栓塞；切除子宫
恶露的特点：
①血性恶露：含大量血液，鲜红色，量多，持续3-4日；②浆液恶露：含多量浆液，色淡红，持续10日左右；
③白色恶露：含大量白细胞色泽较白，持续约3周干净。
先兆子宫破裂的表现：
①子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，产妇烦躁不安，下腹部剧痛，出现少量阴道流血等；
并发症：
①DIC及凝血功能障碍
②产后出血
③急性肾衰
④羊水栓塞
⑤胎儿宫内死亡
临产的诊断：
临产开始的标志位规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约30秒，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
产程分期：
①第一产程：又称宫颈扩张期，从临产开始直至宫口完全扩张即开全为止。初产妇11-12h，经产妇6-8h
②病理缩复环；
③膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿；
④因宫缩过强、过频，胎儿触不清。胎心率异常
子宫内膜异位症
临床表现：
下腹痛和痛经。疼痛是主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重
不孕
性交不适
月经异常：经量增多、经期延长
体征：盆腔触痛结节或卵巢巧克力囊肿
治疗：1.期待治疗
2.药物治疗：假孕疗法（甲羟孕酮及醋酸炔诺酮）假绝经疗法（达那唑）是内异症的常用方法
AMSEL诊断标准：
①均匀、稀薄、白色阴道分泌物，常粘附于阴道壁
②线索细胞阳性
③阴道分泌物ph>4.5
④胺臭味实验阳性
葡萄胎的随访
①定期hcg测定，葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次阳性，以后每个月一次共6个月，然后在每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年。
②询问病史，包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状。
妇产科第15章
二、外阴阴道假丝酵母菌病
（四）诊断
结合临床表现，阴道分泌物悬滴镜检 找到芽胞或假菌丝即可诊断。对反复发作 的顽固病例，应做尿糖、血糖及糖耐量试 验。
【考点链接】
• 对于假丝酵母菌病的治疗，下列正确的是： A．用1：5000的高锰酸钾冲洗阴道能提高疗效 B．典型的白带为黄色泡沫状 C．顽固病例要注意并发糖尿病 D．患假丝酵母菌阴道病的孕妇可暂不治疗 E．致病的白色假丝酵母菌主要来源于手足癣因交叉 感染而致病 • 答案：C。 • 解析：糖尿病是诱发假丝酵母菌病的病因，如病因 不去除，很难治愈。
第三节
盆腔炎性疾病
【案例分析15-3】
• 刘女士，34岁，继发不孕3年，月经后 5天突然高热、寒战、下腹痛，右侧甚，血 压100/80mmHg，脉搏118次/分，体温39℃， 下腹轻压痛。妇科检查：宫颈有脓性分泌 物，子宫后倾，稍大稍软，有压痛，双侧 附件增厚，压痛。 • 思考：1．根据上述症状，应考虑为何种疾 病？诊断依据是什么？ 2．为明确诊断进一步做哪些检查？ 如何治疗？
【考点链接】
• 盆腔炎病人应采取的体位是： • A．平卧位 B．侧卧位 C．俯卧位 D．半卧位 E．胸膝卧位 • 答案：D。解析：盆腔炎时，为使脓液积聚 于直肠子宫陷凹而使炎症局限，应让患者 采取半卧位。
（三）诊断及鉴别诊断
-血常规检查白细胞升高，脓液或血液 细菌培养显示致病菌。 -B超有助于盆腔炎性包块的诊断。 -需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或 破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹 症相鉴别。
（四）治疗
盆腔炎性疾病主要以抗生素药物治疗为主， 必要时手术治疗。 1.抗生素 治疗原则：经验性、广谱、及时及个体 化。常用第二代头孢菌素类、青霉素、克林霉素、 多西环素、氧氟沙星、甲硝唑等，口服或静脉给 药。 2.支持疗法 卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于 直肠子宫陷凹而使炎症局限。 3.手术治疗 主要用于治疗抗生素控制不满意的输 卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。
妇科腹腔内出血诊断和鉴别诊断
疼痛也较重 ， 腹膜 刺激症状 明显 ， 但休 克
表 现轻 ， 能 有痛 经 或 不 孕 病 史 。 出 血 性 可 输 卵管 炎 腹 痛 较 轻 ， 要 为 钝 痛 伴 下腹 坠 主 胀 感 。 卵巢 破 裂 的 腹 痛 程 度 介 于 两 者 之 间 。宫 外 孕 患 者 均 有 ４ ７ ０～ ０天 的 停 经 史 ， 巢 破 裂 、 血 性 输 卵 管 炎 和 巧 克 力 卵 出 囊 肿破 裂 患 者 均 无 停 经 史 。 出血 性 输 卵
宫外孕是妇 产科常见病 ， 诊断 比较容
易 。根据患者有停经史 、 腹痛及 阴道 出血 史 ，Ｃ ｈ Ｇ显示 阳性 ， Ｂ超 检查 示宫 腔 内无 胚囊而附件区可见不均质包块 ， 后穹窿穿 刺抽 出不凝 血液 ， 基本 上可 诊 断为 宫外
孕 。本 组 １２例 宫 外 孕 在 术 前 均 获 得 正 ７ 确诊断 。
１６０ ３ ５０吉林省梨树县爱国卫生监督 队 １６０ ３５０吉林 省梨树县第一人民医院
卵巢破裂是指卵巢滤泡 、 黄体或卵巢 滤 泡囊 肿 、 体囊 肿 因各种 因素 引起破 黄 裂 ， 口造成其表面血管断裂 出血。滤泡 破 破裂多发生在月经期间 ， 也可发生于排卵 期前后 。而 黄体 破 裂多发 生在 月经前 ７
有 ４例 Ｂ超检查发现输卵 管增 粗 ； ６例卵
巢巧克力囊肿中 ， ３例 Ｂ超显示子宫直肠 陷 凹， 有子宫 内膜结节 ， 穿刺 抽 出巧克力 样液 。由于患者 大多是急诊入 院， 仅做 了 尿 Ｈ Ｇ定性检查 ， 外孕患 者全 部呈 阳 Ｃ 宫 性反应 ， 卵巢 破 裂及 巧克 力 囊肿 患者 尿 Ｈ Ｇ检查 全为阴性 ， 出血性输 卵管炎 Ｃ ９例
临 床 论
Ｃ ＨＩ ＮＥＳＥ Ｃ ｏ Ｍ Ｍ ＵＮ ＩＹ Ｄ Ｏ Ｃ Ｔ Ｓ别诊 断
妇产科诊疗指南和规范
妇产科诊疗指南和规范妇产科急性盆腔炎慢性盆腔炎功能失调性子宫出血流产霉菌性阴道炎早孕第一节急性盆腔炎【病史采集】1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。
2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。
【体格检查】1．身体状况：急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛；2．阴道检查：可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。
【辅助检查】1．血、尿常规，白细胞升高达1.5~3万／mm3，中性粒细胞增加。
2．血沉。
3．宫腔物培养、药物敏感试验。
4．血培养、药物敏感试验。
【鉴别诊断】1. 急性阑尾炎。
2. 异位妊娠。
3．卵巢囊肿蒂扭转。
【诊断要点】根据病史、症状和体征可作出初步诊断。
此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。
急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：1.下腹压痛伴或不伴反跳痛；2.宫颈或宫体举痛或摇摆痛；3.附件区压痛。
【治疗原则】1．一般治疗：卧床休息，半卧位。
补充营养水分，纠正水电解质紊乱。
高热时用物理降温。
避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。
重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。
2．抗炎治疗：根据病情、药物敏感试验选择抗生素。
以广谱抗生素为宜。
也可同时加用灭滴灵。
3．手术治疗：如积极抗炎治疗，体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时行剖腹探查，切开脓肿。
如脓肿位置较低，向后穹窿膨出时，可作阴道后穹窿切开引流。
4．中医中药治疗。
第二节慢性盆腔炎【病史采集】1．曾有急性盆腔炎的病史。
2．有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。
3．月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。
4．常有继发不孕史。
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阴道出血的鉴别：有创检查
• 后穹隆/腹腔穿刺 • 诊断性刮宫 • 宫颈活检 • 宫腔镜检查
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一些与出血有关的概念
• DUB (disfunctional uterine bleeding)：功能失调
性子宫出血，据估计有超过20%的育龄期妇女有 过DUB
然后启动外援性/内源性凝血级联反应，形 成血栓。血小板的作用相对较小。
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阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 相关的阴道出血
• 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育
器，子宫单纯肥大
• 经间出血：排卵期出血，节育器 • 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育
器，子宫内膜异位症
• 周期紊乱：无排卵性功血 • 停经后出血：妊娠相关疾病
• AUB (abnormal uterine bleeding)：异常子宫出血，
往往指异常阴道出血
• Menorrhagia：月经过多 • HMB (heavy menstrual bleeding)：经量过多 • Polymenorrhea：月经频发
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CASE 1
• 18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹
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其他因素相关的阴道出血
• 非生殖系统疾患
– 凝血障碍性/出血性疾病 – 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂
体疾患，代谢综合症
– 肝脏疾患 – 抗凝治疗 – 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病
药物等）
– 非生殖道出血
• 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。
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子宫内膜增生/息肉
• 恶性肿瘤
– 外阴阴道肿瘤 – 宫颈肿瘤 – 子宫肿瘤 – 附件肿瘤
• 具有内分泌功能的肿瘤
– 性索间质肿瘤 – 其他肿瘤
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其他因素相关的阴道出血
• 创伤及异物
– 性:自我或他人 – 手术或其他治疗 – 其他：骑跨伤等
• 外源性激素
– 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 – “保健品” – 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
• 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因
• 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产
情况？
• 月经：与月经是否相关？末次月经？前次
月经？
• 伴随或前驱症状：
– 带，痛，块
– 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相 关
– 系统症状
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不同年龄阶段阴道出血的常见原因
• 药物及其他治疗或操作 • 既往史及治疗情况
伦理、心理与策略
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阴道出血的鉴别诊断：出血的特点
• 时间：与月经周期的相关性，持续时间，
是否与某些事件相关？
• 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ • 其他特点
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阴道出血的鉴别诊断：月经周期
• 正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml • >60ml即可造成铁储备减少 • 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，
痛伴少量阴道出血。
• 否认性生活，末次月经一周前，较前次错
后5天，量偏少。
• 血压94/56，贫血貌，下腹压痛/反跳痛。
• 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。
• 腹腔穿刺：抽出不凝血。
• 腹腔镜：左卵管妊娠破裂。
• 血hCG1860miu/ml
• B超：腹腔大量积液，左附件包块5*4cm。
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CASE 2
• 16岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小
时。
• 14岁初潮，不规律，前次月经3月前。 • 否认性生活。 • 平素刷牙易出血 • 血压110/70，贫血貌，下肢少量淤斑。
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CASE 3
• 45岁，经量增多一年，加重2个月。 • 月经规律，量多，有血块。 • 头晕，乏力，尿频。 • 子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动。 • B超：子宫多发中-低回声，最大5cm • 血色素70g/L
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卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血
• 功能失调性子宫出血
– 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕 激素拮抗的雌激素作用
– 有排卵性：周期基本正常 • 经前或经后出血 • 排卵期突破出血
• 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化
– 下丘脑-垂体-卵巢轴
– 疾病及药物
– 应激
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• 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素
类制剂，性早熟，恶性肿瘤
• 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊
娠相关疾患
• 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，
有排卵型功血
• 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老
年性阴道炎
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阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
• 合并症
– 出/凝血障碍 – 内分泌/代谢性疾病 – 其他
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正常白带
• 少量 • 透明蛋清样/白色稀糊状 • 无腥臭味 • PH<4.5
妇产科常见症状的 诊断与鉴别诊断
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四大常见妇科症状
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阴道出血的原因
• 卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 • 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 • 炎症：感染性及非感染性 • 肿瘤：良性，恶性，功能性 • 创伤及异物 • 外源性激素 • 非生殖系统疾患
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包块
伦理、心理与策略
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阴道出血的鉴别：系统查体
• 凝血障碍性疾病相关体征 • 贫血相关体征 • 内分泌疾患相关体征 • 精神/心理状况
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阴道出血的鉴别：选择合适的检查
• 影像学检查
– 超声检查
– 其他
• 常规化验
– 血常规
– 尿常规，便常规，肝功能
• 激素化验
• 肿瘤标记物/宫颈刮片
妊娠相关的阴道出血
流产 异位妊娠 滋养细胞疾病
月经情况 人绒毛膜促性腺激素（hCG） 体检 影像学 有创手段
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炎症相关的阴道出血
• 阴道炎
– 感染性 – 非感染性：老年性，药物及其他
• 宫颈炎：糜烂，息肉 • 子宫内膜炎 • 盆腔感染性疾病(PID)
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肿瘤相关的阴道出血
• 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，
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阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 不相关的阴道出血
• 接触性出血
– 炎症
– 肿瘤
• 绝经后出血
– 炎症
– 激素相关
– 肿瘤
• 创伤后出血：性，手术，其他
• 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关
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阴道出血的鉴别：妇科查体
• 出血量及性状 • 第二性征：毛发，乳腺 • 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，