静脉输液治疗新进展

PH范围
3.2-5.5 3.0 3.0-5.5 3.5-5.5 4.5-7.0 4.5-7.5 6.0-7.5 3.6-6.5 5.0-7.0 8.0-9.0
备注
含Ca2+ 含Ca2+ 含Ca2+
常用静脉治疗药物的pH值
药名 氨苄青霉素 磺胺合剂 环丙沙星 10%钾 万古霉素 泰能 阿米卡星 甲硝唑 阿昔洛韦 头孢硫脒(仙力素) 5%碳酸氢钠溶液
• β-内酰胺类抗生素与维生素B族、维生素C族、万古霉素、 红霉素、林可霉素、头孢噻吩、四环素、去甲肾上腺素、 间羟胺、苯妥英钠、异丙嗪混合后静脉给药易引起药液浑 浊。
• 氨基酸营养液可增加β-内酰胺类抗生素的抗原性，更易引 起过敏，属配伍禁忌。
• 氨基糖苷类与头孢类抗生素联用可使肾毒性增加，与呋塞 米并用时易发生耳毒性。
• ADR/ADE发生最多的剂型为注射剂(59%),口服制剂37%,其他 4%。其中，化药/中成药注射剂占61%和52%
• 美国：7%病人遭遇过用药错误，药物不良 反应致死占社会人口的1/2200，每年支付 110亿美元。
临床用药缺乏药师参与，不合理用药现象严重
容易导致死亡的药物
氯化钾 胰岛素 肝素
• 药剂学相互作用：指合用的药物发生直接的物理或化学反 应，导致药物作用改变，一般称化学或物理配伍禁忌，多 发生于液体物制剂，常表现为体外容器中出现沉淀，或药 物被氧化、分解出现色泽变化等。
药剂学相互作用
(1) 溶媒的改变 (2) 酸碱度改变 (3) 离子作用
(4)直接反应 (5)盐析作用 (6)氧化还原反应
• 2009年统计数据显示，我国医疗输液104亿瓶，平均到13 亿人口，这相当于每个中国人一年里挂了8个吊瓶，远远 高于国际上2.5～3.3瓶的平均水平。而2010年的数字可能 还超过这个统计结果，中国是世界最大的“注射大国”。
典型病例
• 患者，男性，14岁，因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊。给予复方氨基 比林1支肌注，并顺次静滴三组液体，分别是甲硝唑100ml；利巴韦林 1.0g、阿米卡星0.4g、5％葡萄糖250ml；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 3.0g、地塞米松5mg、0.9％生理盐水250ml。在输注第三组液体约5分 钟时，患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷。立即停药， 给予吸氧、肌注肾上腺素、静滴葡萄糖酸钙、地塞米松，症状无明显 改善，继续抢救无效，患者死亡。
物理性质 溶解性：影响药物溶解度的因素有：药物的极性、溶剂、
温度、药物的晶型、粒子大小等 挥发性：指药物由固体或液体变为气体或蒸汽的过程 吸附作用：PVC输液袋对某些药物有吸附作用，吸附的
结果能使有效药物浓度降低（见下页）
若药物的理化性质改变或破坏难以达到治疗效果甚至产生毒副反应！
化学性质 氧化性：药物分子结构中的不饱和烃、羟基、过氧化基团等功能
含钙注射液与碳酸氢钠注射液混合后，可生成难溶性碳酸 钙沉淀。
头孢曲松与含钙盐的输液在中性或碱性下，由于形成螯合 物而产生沉淀。
• 盐析作用：溶液中加入盐类而使某种物质溶解度降低而析 出的过程。
例如：
无机盐类药物（如氯化钠、氯化钾等）与甘露醇配伍，可 引起甘露醇结晶析出。
两性霉素B、乳糖酸红霉素、胰岛素、血浆蛋白等与强电 解质注射液如氯化钠、氯化钾、乳酸钠、钙剂可析出沉淀。
• 溶媒的选择
若有自备溶媒则使用自备溶媒。 如腺苷蛋氨酸粉针剂临用前用所附溶媒溶解，不可与碱性液 体、含钙离子的溶液及高渗溶液（如10%葡萄糖注射液）配 制。
注射剂多以注射用水为制剂溶媒，当使用非水溶酶为溶剂时，
由于溶剂的改变会使药物析出。
稀释液应选择与药物相容、并保持稳定的注射液。
青霉素钠在不同溶酶不同时间中含量变化
• 分析：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书[药物相互作用]项中指出： “本品与氨基糖苷类抗生素之间有物理性配伍禁忌”、“本品与阿 米卡星、庆大霉素、卡那霉素B、多西环素、氯酯醒、阿马灵、苯海 拉明、门冬酸钾镁不能混合以免发生沉淀”、“本品与安太乐、普 鲁卡因胺、氨茶碱、丙氯拉嗪、细胞色素C、镇痛新、抑肽酶混合后 6小时发生外观变化”、“本品与酸制剂、含胺、胺碱制剂配合发生 沉淀”。但国家药品不良反应监测中心病例报告数据库分析显示， 仍存在注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠与上述药品合并用药时使用同一 输液器滴注，且中间无其他液体间隔的情况。
1、 在体外的相互作用 2、 药动学相互作用 3、 药效学相互作用 4、 药剂学相互作用
1. 在体外的相互作用
• 药物在体外的相互作用：一些液体制剂混合后，尚未给患 者输注就发生物理变化或化学反应，而使药效丧失或引起 毒性反应，称体外的配伍变化。
2. 药动学的相互作用
（1） 吸收过程中互相作用 （2） 分布过程中的相互作用 （3） 代谢过程中的相互作用 （4） 排泄过程中的互相作用
3. 药效学的相互作用
• 药物作用于不同的靶点，或竞争受体结合部位，或神经递 质代谢环节的影响，从而产生药理效应的协同或拮抗。
• 协同作用称谓
“配伍禁忌”。
药物的配伍禁忌
• β-内酰胺内抗生素（青霉素、头孢类）与氨基糖苷类抗菌 素混合滴注可导致药效降低。
• 喹诺酮类：慎与茶碱类或非甾体抗炎药合用，与甘草酸二 铵混合易浑浊。
药物的配伍禁忌
• 维生素k1与维生素C同一溶液中混合易减弱相互作用。 • 肝素：与下列药物有配伍禁忌：阿米卡星、硫酸庆大霉素、
万古霉素、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药。 • 10%葡萄糖酸钙与10%硫酸镁混合溶液易浑浊。
4.药剂学的相互作用
团容易在空气中氧的作用下转变为饱和烃或羰基等，如维生素C、 葡萄糖 还原性：在光、热、酸、碱等条件下，一些羧基化合物可失去羧 基而放出CO2, 例如，抗结核药对氨基水杨酸钠脱羧形成间氨基酚， 并进一步生成有色氧化产物
若药物的理化性质改变或破坏难以达到治疗效果甚至产生毒副反应！
• 酸碱度：生理情况下，人体血浆pH值为7.35～7.45。当药物pH值超过 人体血浆pH值（7.35～7.45）时，血液能将药物的pH值缓冲到正常范 围，输注越慢，缓冲得越好
2009年全国ADR/ADE报告统计分析
• 化学药报告数占总数86.7%，涉及3100余品种，其中生物制 品占化学药品的1.1%
• 中药报告占总数13.3%，涉及2600余个品种，中成药占99.5%， 汤剂和饮片不足0.5%
• ADR/ADE发生最多的为抗感染药仍占首位(占55.2%)；其次是 心血管用药(7.6%)
静脉输液新进展
—— 药 物 性 质 与 输 液 治 疗 的 关 系 肿瘤科：唐晓红
药物外渗
问题与思考
静脉输液治疗鱼骨图
主要内容
1 2 3
4
静脉治疗的现状 药物的性质及药物的相互作用 药物的性质对静脉输液的影响 静脉输液用药原则及注意事项
静脉输液现状
全球用药品种近30000种，静脉药物占1/3 每年全球注射人次120亿以上，占住院病人80%～90% 我国输液治疗占住院病人90%～95%以上
• 推荐输注药液的ｐＨ值宜在６～８之间
• 指南建议：输注过酸或过碱的药物（PH值<5或者>9）， 应采用中心静脉给药，让药物由上腔静脉直接进入心脏， 加快血液稀释，缩短药物在静脉管腔内停留的时间，直接 进行血液循环，减少了对外周静脉血管的刺激。
常用溶媒的PH值
品名
50%葡萄糖注射液 10%葡萄糖注射液 5%葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 0.9%氯化钠注射液 复方氯化钠注射液 乳酸钠林格注射液 复方乳酸钠葡萄糖注射液 灭菌注射用水 碳酸氢钠注射液
时间（h） 5%葡萄糖（%） 10%葡萄糖（%） 生理盐水（%）
0
100
100
100
1
95.43
95.42
100
2
91.06
90.43
99.49
3
84.36
81.66
98.98
• 酸碱度的改变
ＰＨ是影响注射液稳定性的重要因素。两种药物混合，Ｐ Ｈ差距越大，配伍变化发生的可能性越大。
例如： 盐酸乌拉地尔注射液为酸性，与碱性溶液混合可能引起溶
长春新 碱
溶血栓 药物
血管药物 （多巴胺、 硝酸甘油）
【数据】据WHO的
调查，全球有1/7的 人不是死于自然衰老 及疾病，而是死于不 合理用药。
我国医院的不合理 用药情况也相当严重， 不合理用药占用药者 的19.57%-42.8%。
WHO安全用药的5 Right
Right Drug
Right Time
药物作用时间缩短。 酶抑作用：使某些药物的代谢速度减慢，导致药效增加， 药物作用时间延长，有的甚至可能引起中毒。如头孢类抗 生素与氨基糖苷类药合用，有协同抗菌作用，但合用时可 增加肾毒性
（4）排泄过程中的相互作用
药物的排泄：主要是肾脏。 其次是消化道（胆汁）、肺、皮肤
体液或排泄液PH的改变可使药物的脂溶性和离子成 分的比例改变而影响药物的被动跨膜转运。如碱化 尿液可加快酸性药物自肾脏排泄。
我国年度药品不良反应（Adverse Drug Reaction ，ADR）报告情况
2009年ADR/ADE按来源统计 ❖ 来自医疗机构540,717份，占
84.6% ❖ 来自药品生产经营企业78,665份，
占12.3% ❖ 来自个人19,614份，占3.1% ❖ 抗微生物药和中药注射剂ADR数量
三、药物性质对静脉输液的影响 （一）pH值对穿刺血管的影响
♣ 在生理情况下，人体血浆pH值为7.35～7.45，过 酸或过碱均可干扰血管内膜的正常代谢和机能， 引起静脉炎。
– <4.1为强酸性； pH>9.0为强碱性 – 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜
• pH<4.1，静脉内膜组织改变 • pH6.0-8.0，内膜刺激小 • pH>8.0，内膜粗糙，血栓可能形成