产科病历(入院记录+首次病程记录)

入院记录

姓名：出生地：

性别：民族：

年龄：入院日期：

婚姻：记录日期：

职业：病史陈述者：

现住址：可靠程度：

工作单位：电话：

病史

主诉停经41周，计划分娩

现病史患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不详）一个月后正常。孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。停经15周时始感胎动，活跃至今。孕24周查75g糖OGTT：4.11-7.8-6.1mmol/L。孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不规则岀血及视物不清、血压升高等不适。现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收入院。孕期基础血压90/57mmHg，身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，BMI19.14kg/m^2。已建北京市母子健康档案。自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。

既往史平素身体健康。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史原籍北京，长于北京，无外地久居史。无血吸虫病疫水接触史及其他疫区及地方病接触史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无不洁性交史，无性病史。

月经婚育史月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0，家庭和睦，配偶体健。

家族史父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发

家族史，无糖尿病家族史。

体格检查

体温：36.9℃脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：94/61mmHg

发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，査体合作。皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼脸正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，双侧对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，肝—颈静脉反流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管居中，甲状腺正常，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第四肋间隙锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率82次/分，率齐，第一心音和第二心音正常，无杂音，无心包摩擦音。无异常血管征。腹部膨隆，无肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝。腹软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。肝脏未触及，Murphy征阴性，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音正常，4次/分，无气过水声，血管无杂音。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛。四肢活动正常，双下肢无可凹性水肿。无杵状指（趾）。肛门外生殖器见专科检查。生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。肢体无瘫痪，病理反射未引出，Kernig征阴性。

产科检查

外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫高：32cm，腹围：101cm，胎位头位，入，胎心150次/分。宫颈后位，质软，消70%，开1-cm，S-1，胎膜未破，估计胎儿3500g。骨盆测量：DC>11.5cm，TO=8-cm，骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘间径10cm。胎心监护NST反应型。

辅助检查

产科超声（2019-10-31，我院）单活胎，头位，双顶径9.3cm，头围33.7cm，腹围35.7cm，股骨长度7.2cm，胎心胎动可见，胎盘位于前壁，分度II级，羊水指数8.9cm。提示：单活胎，头位。

初步诊断

1.孕41周（G1P0，头位）

医师签名：

时间：

首次病程记录

患者，女，**岁，已婚，因“停经41周，计划分娩”于2019-10-31经门诊收入院。

一、病例特点

1、育龄期女性，初产妇

2、现病史：患者平素月经规律，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。自然受孕，停经6+周B超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服达芙通治疗（具体用法不详）一个月后正常。定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。孕期血压、血糖正常。现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收入院。

3、既往史/个人史/家族史：父亲高血压病，余无特殊。

4、月经婚育史：月经初潮12岁，6/32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，30岁结婚，G1P0，家庭和睦，配偶体健。

5、查体：一般情况好，心肺腹查体无异常。产科检查：外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫高：32cm，腹围：101cm，胎位头位，入，胎心150次/分。宫颈后位，质软，消70%，容指，S-1，胎膜未破，估计胎儿3500g。骨盆测量：DC>11.5cm，TO=8-cm，骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘间径10cm。胎心监护NST反应型。

6、辅助检查：产科超声（2019-10-31，我院）提示：单活胎，头位。

二、诊断

1、孕41周，孕1产0，头位：患者末次月经2019-1-17，停经30余天自

测尿HCG（+），产前检查确诊怀孕，本日行B超提示单活胎，头位，

既往无妊娠史，诊断明确。

三、诊疗计划

1、完善入院常规检查：血、尿常规等检查。

2、自数胎动，听胎心，每日胎心监护。

3、告知患者及家属患者妊娠已满41周，有终止妊娠指征，现患者胎儿估计中

等大小，骨盆条件基本正常，有阴道试产条件，宫颈条件Bishop评6分，入院后予以普贝生促宫颈成熟/催产素点滴，引产，告知存在中转剖宫产、产钳助产等风险，签署知情同意。。