急性冠脉综合症护理查房【最新版】
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急性冠脉综合症护理查房
汇报人 易得
目录
CO NTENTS
1
相关知识
2
病例简介
3
护理诊断
4
护理措施
源自文库
5
健康宣教
PART 01 相关知识
疾病介绍
急性冠脉综合征？
定 义： • 急性冠状动脉综合征 是以冠状动脉内不稳定的动脉粥
样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，所导致的心脏急性 缺血综合症。 • 即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定 性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌 梗塞。
病史汇报
• 患者 江** 女 51岁，以“腰椎间盘突出症” 收入我科，入院时T:36.6℃ P:78次/分 R:18次/分Bp126/84mmHg。
• 平素身体健康，否认高血压、糖尿病、等 慢性病史。
病史汇报
• 患者于9时在无明显诱因下突发胸闷、胸痛，当时无 发热，无呕吐腹泻，无头痛，无肢体活动异常，测心 率78次/分，血压110/70mmHg,予以硝酸甘油舌下 含服后稍有缓解，但仍觉胸闷胸痛。
• 已完善心电图、心肌酶谱、心梗三项等检查，并建立 静脉通道。
病史汇报
血常规 白细胞(4-10)×10＾9/L 中性粒细胞百分比(5070)％
肾功能 K:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/L
超声心电图 窦性心律 急性前壁心肌梗死演变期 T 波改变（T壁心肌缺血）
入院初步诊断：急性冠脉综合征
病史汇报
• 立即通知医生
• 严格卧床休息、抬高 床头、吸氧
治疗护理
• 遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服， 立即开通静脉通道，持续心电监护
• 急查心电图及心肌酶谱，心 梗三项等检查。
PART 03 护理诊断
护理诊断及评估
健康感知
➢ 患者，文盲，家庭主妇，平素体健，对疾病 缺乏一定的认识。
• 告知患者及家属观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出血，有异常立即通知医生。
备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。 嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便 留置针保留静脉通道，避免反复穿刺 定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观察用药后的反应及效果。
PART 05 健康宣教
健康教育
• 生活指导；低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜 • 保持大便通畅，必要时应用通便药,养成良好生活习惯，保持
护理措施 ›
护理措施
Supporting text here.
有皮肤完整性受损的危险
护理措施： 1. 指导患者穿宽松的衣裤，保持皮肤的干燥清洁，床上
使用便器时动作要轻柔，床单位整洁。 2. 协助患者翻身，建立翻身卡。 3. 加强患者营养支持，提高机体抵抗力。
护理措施
Qian zai bing fa zheng
护理措施
You bian mi de wei xian
有便秘的危险
护理措施： 1 协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水 2 顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动 3 多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性 4 为患者排便提供隐蔽的环境，注意保护病人隐私 5 必要时遵医嘱予以通便药
潜在并发症
潜在并发症
Qian zai bing fa zhengQian zai bing fa zheng
潜在并发症：猝死 心律失常 心衰、出血 护理目标：及时发现心脏骤停，立即抢救、无出血等并发症的出现
• 密切观察患者的意识，持续的心电监护，生命体征的变化，同时监测血氧饱和度，发现 异常立即通 知医生配合抢救。
• 活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关 • 护理目标：病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足
护理措施
Shou shang de wei xian
有受伤的危险
有受伤的危险：与胸痛、心律失常的晕厥有关 护理目标：患者无坠床 跌倒的发生
护理措施 ›
对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警示标识 使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床 起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等
有受伤的危险: 与胸痛、心律失常的晕厥有关
有便秘的危险： 与进食少，活动少，不习惯床上排便有关
潜在并发症 ： 休克、猝死、心律失常、心衰、出血等
PART 04 护理措施
护理措施
疼痛
• 胸痛 ：与心肌缺血缺氧有关 • 护理目标：疼痛减轻或解除
➢ 严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观 察患者疼痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。
应对-应急耐受形态
➢ 对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对应激良好。
健康评估
护理诊断及评估
胸痛： 与心肌缺血坏死有关
气体交换受损： 与心功能不全，胸闷胸痛有关
活动无耐力 ： 与心功能不全导致心排血量下降关
有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床有关
焦虑、恐惧: 与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关
疾病介绍
急性冠脉综合征临床表现
典型表现: • 为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、 烧灼感，可向左
上臂、下颌、颈、背、 肩部或左前臂尺侧放射， • 呈间断性或持续性疼痛， 伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感
、甚至晕厥，持续>10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时， 常提示心肌梗塞。
PART 02 病例简介
护理措施
• 保持病房空气清新，开窗通风。
护理措施
• 观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。
护理措施
Huo dong wu nai li
活动无耐力
护理措施： 1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足， 2、加强生活护理，并鼓励患者说出需要 3、及时提供便器，把便器放在病人触手可及的地方 4、保持床单位整洁、干净 5、加强巡视病房，及时发现病人需要
➢ 持续低流量吸氧 ➢ 嘱病人卧床休息 ➢ 各项护理及治疗集中进行 ➢ 遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如：吗啡
护理措施
Qi TI Jiao Huan Shou Sun
气体交换受损
气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 护理目标：改善通气情况，满足机体需要
护理措施
• 保持呼吸道通畅，半卧位。
护理措施
• 吸氧3-4L/分持续吸入
营养代谢
➢ 低盐低脂，清淡易消化饮食
排泄
➢ 绝对卧床，能适应床上大小便，切忌用力排便
健康评估
活动
➢ 限制活动，绝对卧床休息
睡眠-休息
➢ 焦虑，紧张，疼痛，不能按时入睡
护理诊断及评估
自我感知-自我概念形态
➢ 对疾病了z解不充分，因疾病造成的不适，担心疾病预后，及经 济承受的能力低下。
角色-关系形态
➢ 家庭关系和睦，家属关心，积极配合。
汇报人 易得
目录
CO NTENTS
1
相关知识
2
病例简介
3
护理诊断
4
护理措施
源自文库
5
健康宣教
PART 01 相关知识
疾病介绍
急性冠脉综合征？
定 义： • 急性冠状动脉综合征 是以冠状动脉内不稳定的动脉粥
样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，所导致的心脏急性 缺血综合症。 • 即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定 性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌 梗塞。
病史汇报
• 患者 江** 女 51岁，以“腰椎间盘突出症” 收入我科，入院时T:36.6℃ P:78次/分 R:18次/分Bp126/84mmHg。
• 平素身体健康，否认高血压、糖尿病、等 慢性病史。
病史汇报
• 患者于9时在无明显诱因下突发胸闷、胸痛，当时无 发热，无呕吐腹泻，无头痛，无肢体活动异常，测心 率78次/分，血压110/70mmHg,予以硝酸甘油舌下 含服后稍有缓解，但仍觉胸闷胸痛。
• 已完善心电图、心肌酶谱、心梗三项等检查，并建立 静脉通道。
病史汇报
血常规 白细胞(4-10)×10＾9/L 中性粒细胞百分比(5070)％
肾功能 K:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/L
超声心电图 窦性心律 急性前壁心肌梗死演变期 T 波改变（T壁心肌缺血）
入院初步诊断：急性冠脉综合征
病史汇报
• 立即通知医生
• 严格卧床休息、抬高 床头、吸氧
治疗护理
• 遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服， 立即开通静脉通道，持续心电监护
• 急查心电图及心肌酶谱，心 梗三项等检查。
PART 03 护理诊断
护理诊断及评估
健康感知
➢ 患者，文盲，家庭主妇，平素体健，对疾病 缺乏一定的认识。
• 告知患者及家属观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出血，有异常立即通知医生。
备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。 嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便 留置针保留静脉通道，避免反复穿刺 定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观察用药后的反应及效果。
PART 05 健康宣教
健康教育
• 生活指导；低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜 • 保持大便通畅，必要时应用通便药,养成良好生活习惯，保持
护理措施 ›
护理措施
Supporting text here.
有皮肤完整性受损的危险
护理措施： 1. 指导患者穿宽松的衣裤，保持皮肤的干燥清洁，床上
使用便器时动作要轻柔，床单位整洁。 2. 协助患者翻身，建立翻身卡。 3. 加强患者营养支持，提高机体抵抗力。
护理措施
Qian zai bing fa zheng
护理措施
You bian mi de wei xian
有便秘的危险
护理措施： 1 协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水 2 顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动 3 多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性 4 为患者排便提供隐蔽的环境，注意保护病人隐私 5 必要时遵医嘱予以通便药
潜在并发症
潜在并发症
Qian zai bing fa zhengQian zai bing fa zheng
潜在并发症：猝死 心律失常 心衰、出血 护理目标：及时发现心脏骤停，立即抢救、无出血等并发症的出现
• 密切观察患者的意识，持续的心电监护，生命体征的变化，同时监测血氧饱和度，发现 异常立即通 知医生配合抢救。
• 活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关 • 护理目标：病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足
护理措施
Shou shang de wei xian
有受伤的危险
有受伤的危险：与胸痛、心律失常的晕厥有关 护理目标：患者无坠床 跌倒的发生
护理措施 ›
对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警示标识 使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床 起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等
有受伤的危险: 与胸痛、心律失常的晕厥有关
有便秘的危险： 与进食少，活动少，不习惯床上排便有关
潜在并发症 ： 休克、猝死、心律失常、心衰、出血等
PART 04 护理措施
护理措施
疼痛
• 胸痛 ：与心肌缺血缺氧有关 • 护理目标：疼痛减轻或解除
➢ 严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观 察患者疼痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。
应对-应急耐受形态
➢ 对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对应激良好。
健康评估
护理诊断及评估
胸痛： 与心肌缺血坏死有关
气体交换受损： 与心功能不全，胸闷胸痛有关
活动无耐力 ： 与心功能不全导致心排血量下降关
有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床有关
焦虑、恐惧: 与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关
疾病介绍
急性冠脉综合征临床表现
典型表现: • 为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、 烧灼感，可向左
上臂、下颌、颈、背、 肩部或左前臂尺侧放射， • 呈间断性或持续性疼痛， 伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感
、甚至晕厥，持续>10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时， 常提示心肌梗塞。
PART 02 病例简介
护理措施
• 保持病房空气清新，开窗通风。
护理措施
• 观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。
护理措施
Huo dong wu nai li
活动无耐力
护理措施： 1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足， 2、加强生活护理，并鼓励患者说出需要 3、及时提供便器，把便器放在病人触手可及的地方 4、保持床单位整洁、干净 5、加强巡视病房，及时发现病人需要
➢ 持续低流量吸氧 ➢ 嘱病人卧床休息 ➢ 各项护理及治疗集中进行 ➢ 遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如：吗啡
护理措施
Qi TI Jiao Huan Shou Sun
气体交换受损
气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 护理目标：改善通气情况，满足机体需要
护理措施
• 保持呼吸道通畅，半卧位。
护理措施
• 吸氧3-4L/分持续吸入
营养代谢
➢ 低盐低脂，清淡易消化饮食
排泄
➢ 绝对卧床，能适应床上大小便，切忌用力排便
健康评估
活动
➢ 限制活动，绝对卧床休息
睡眠-休息
➢ 焦虑，紧张，疼痛，不能按时入睡
护理诊断及评估
自我感知-自我概念形态
➢ 对疾病了z解不充分，因疾病造成的不适，担心疾病预后，及经 济承受的能力低下。
角色-关系形态
➢ 家庭关系和睦，家属关心，积极配合。