WHO预防手术部位感染全球指南解读(2016版)

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中
wk.baidu.com
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碘伏
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+
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中
+
广泛应用，但 有过敏反应
DP300,玉洁新 遇有机物易失 活，通常与酒 精配合使用
三氯生 +++
++
+ -
-
+++ +
中 慢
++ +
季胺盐 + ++ （新洁尔灭）
术前抗菌沐浴
100
• 一项超过700名病人的研 究显示，术前沐浴2次， 洗必泰减少菌落数达9 倍，而碘伏和间三氯二 苯脲分别为1.3和1.9倍
术前防控措施
1. 免疫抑制剂
• 手术前应该停用免疫抑制剂吗？ • 停用免疫抑制剂会影响SSI发生率吗？
1. 专家一致认为：手术前不应以预防手术感染为目的停止使用免 疫抑制剂
2. 专家强调：停止免疫抑制剂治疗的决定可能是基于个人的认识
作出的决定 3. 没有发现手术前停止皮质类固醇激素对手术部位感染预防有作
8、考虑在关闭切口前， 使用聚维酮碘水溶液冲洗，
9、不应以降低SSI为目的，在
关闭切口前使用抗生素溶液冲 洗；目前尚无足够证据支持或
特别是在I类切口和II类切
口中
推荐等级：条件推荐
反对仅使用生理盐水冲洗手术
切口
证据等级：低等
推荐等级：条件推荐 证据等级：低等
10. 预防性应用负压伤口引流
WHO推荐：在高风险一期缝合切口，建议预防性使用负
压伤口引流（pNPWT）
推荐等级：条件推荐 证据等级：低等
11. 抗菌缝线
半衰期
推荐等级：强烈推荐 证据等级：低等
9 & 10. 外科抗生素预防 最佳时机是手术前
根据我国抗菌药物临床应用指导原则(国卫办医发2015（43） 号附件)，围手术期抗菌药物的预防性应用给药方案为: 给药方法：
1. 2. 给药途径大部分为静脉输 注，仅有少数为口服给药。 静脉输注应在皮肤、黏膜 切开前0.5～1小时内或麻 醉开始时给药，在输注完 毕后开始手术，保证手术 部位暴露时局部组织中抗 菌药物已达到足以杀灭手 术过程中沾染细菌的药物 浓度。 万古霉素或氟喹诺酮类等 由于需输注较长时间，应 在手术前1~2小时开始给 药。
* 美国CDC《手术部位感染预防指南》要求患者至少 在术前一日晚上使用具有抗菌功能的制剂沐浴。
推荐等级: 条件推荐 证据等级: 中等
为什么需要抗菌沐浴？
皮肤是人体最大的器官和保护屏障,也是引起医院感染接 触传播的主要来源 常用皮肤消毒剂不能有效杀死芽孢 对高污染部位（如肚脐，甲缝，包皮等）进行适当清洁 ，可预防微生物移行至手术区域 抗菌沐浴能够在去除污垢的同时，降低患者皮肤上的细
推荐等级：强烈推荐 证据等级：低到极低等
推荐等级：条件推荐 证据等级：中到极低等
7. 关于切口保护套的使用
WHO推荐：在清洁污染切口（II类）、污染切口（III类）
和感染切口（IV类）（CDC切口等级）的腹部手术时， 考虑使用切口保护套
推荐等级：条件推荐 证据等级：极低等
8&9. 关于切口冲洗
用的相关证据
推荐级别：条件推荐 证据等级： 极低
2. 加强营养支持
• 手术患者是否需要加强营养支持预防SSI?
WHO推荐：在接受大手术的低体重病人，为预防SSI，建议口 服或鼻饲给予富含多种营养配方的营养液
*什么是“低体重”？ “低体重”指的是BMI指数低于18.5或体重低于同龄和身高组人群正常值的15-20%
力，降低机体对SSI防御能力，
增加SSI风险。
3. 加强围手术期血糖控制
WHO推荐：无论患者是否伴有糖尿病，均建议采取措
施加强围术期血糖监测和管理
推荐等级：条件推荐 证据等级：低等
3. 加强围手术期血糖控制
手术刺激可使机体发生应激产生应激性高血糖症，高血糖刺 激促炎性细胞因子释放，抑制免疫系统，增加机体对细菌感 染的易感性。 围手术期高血糖是SSI独立危险因素。 围手术期血糖控制在<11.2mmol/L，无论HbA1C水平如何， 但不推荐强化降糖（4.5-6mmol/L)。
11. 术者手部准备
WHO推荐：戴无菌手套之前，须用合适的抗菌肥皂和 流动水进行刷洗或者使用合适的含乙醇的速干消毒剂进 行外科手消毒
推荐等级：强烈推荐
证据等级：中等
11. 术者手部准备
外科手消毒应遵循“先洗手，后消毒”的原则：
12. 手术部位皮肤准备
WHO推荐：葡萄糖酸氯己定-乙醇溶液可以用于 手术患者手术部位的皮肤准备
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
洗必泰
100 10
碘伏
100 87
三氯二苯脲
100 81
沐浴前 沐浴2次后
Garibaldi RA. Prevention of intraoperative wound contamination with chlorhexidine shower and scrub. J Hosp Infect 1988; 11(Suppl B): 5-9
如何去除鼻部金葡菌？
方法
1、手术前筛查金
葡菌携带
注意
1、研究对象均来 源于成年患者，本 建议不适用于儿科 患者；
2、莫匹罗星软膏 可从入院当天使用 直到手术当天，每
2、专家组将使用 莫匹罗星定为可能 产生耐药性的重要
天使用2次。
3、莫匹罗星软膏 也可在手术前使用 5-7天，每天使用 2次。
潜在危害；
膏，联用或不联用葡萄糖 酸氯己定沐浴液。
推荐等级: 条件推荐 证据等级: 中等
为什么要去除鼻部金葡菌？
• 金黄色葡萄球菌是世界各地医院中最 重要的卫生保健相关病原体，可引起 手术部位感染、医院获得性肺炎和导 管相关性菌血症，多为患者之间的交 叉传递。 • 多项研究显示，金黄色葡萄球菌医院 感染的致病菌（术后感染约为80%） 大多来自患者滋生的菌群。
“美国拯救10万生命运动（2006） ”将体温和血糖控制作 为主要干预措施之一。
4. 围手术期液体管理
WHO推荐：术中目标导向性液体治疗（GDFT）能够降
低SSI的风险
推荐等级：条件推荐 证据等级：低等
5&6. 关于洞巾/切口贴膜使用
5、术中不管是使用
无菌的一次性无纺布 还是可重复利用的洞 巾和手术衣都可以预 防SSI 6、不应以降低SSI为目的， 使用抗菌/不抗菌切口膜
手术部位感染预防和控制的措施
——WHO预防手术部位感染 全球指南解读
关于术前阶段的13项建议和手术期间 及术后预防感染的16项建议
术
前
1. 免疫抑制剂 2. 加强营养支持 3. 术前沐浴 4 & 5. 鼻内应用莫匹罗星 6 & 7. 机械性肠道准备与口服 抗生素 8. 关于去除毛发 9 & 10. 外科抗生素预防最佳 时机是手术前
3、没有显著的数据说明其可以降低SSI，大多数研究证
明抗菌敷贴可以降低手术部位的皮肤细菌量，但缺乏手 术后手术部位感染情况的调查。
术中及术后防控措施
1.关于围术期吸氧
WHO推荐：全麻气管插管的成年手术患者，应在术中
给予FiO2 80%，如果可行，术后立即给予吸氧2-6小时
推荐等级：强烈推荐 证据等级：中等
菌菌落数
哪些情况下，需要抗菌沐浴？
手术前 骨髓移植前
进入隔离病房前
免疫力低下患者
使用何种消毒剂？
消毒剂 酒精 G+ +++ G+++ TB +++ 霉菌 +++ 病毒 +++ 作用速度 快 残留活性 其它 60%-95%为有 效浓度 残留活性达6 小时，过敏少
洗必泰 +++ （CHG）
术
中
1. 围手术期吸氧 2. 保持正常体温 3. 加强围手术期血糖控制 4. 保持充足循环容量 5. 一次性无纺布与重复使用的铺巾和手术 衣 6. 粘性切割洞巾/手术薄膜 7. 切口保护器材 8. 聚维酮碘溶液冲洗切口 9. 抗生素溶液冲洗 10. 预防性应用负压伤口疗法 11. 抗菌包被缝线 12. 手术室层流通风系统 13. 切口引流与抗生素预防应用 14. 引流拔除时机 15. 切口敷料
2. 保持正常体温
WHO推荐：在手术室和手术中使用保温设备来维持患 者正常体温来降低SSI
• 围手术期低温：中心温度低于36ºC • 几乎所有全身麻醉患者都会发生低温。
推荐等级：条件推荐 证据等级：中等
为什么需要保温设备来维持正常体温？
1. 几乎所有全身麻醉患者都会发 生低温。围手术期低温：中心 温度低于36ºC。 2. 低温降低皮下组织血流，减少 毛细血管在组织中的氧释放， 造成局部组织缺氧。 3. 抑制中性粒细胞的氧化杀伤能
推荐等级: 强烈推荐
证据等级: 中等
8. 关于去除毛发
WHO推荐：
1. 2. 3. 准备接受任何手术的患者， 不应去除手术部位的毛发 如果有明显需要，只能使用 剪刀 任何情况下，强烈反对使用 剃刀去除毛发，无论是在手 3. 4. 2.
在我国：
1. 除非手术必需，一般无需去 除毛发； 确需去除毛发，避免使用剃 刀； 术前备皮手术当日进行； 备皮应在手术室外进行（病
4 & 5. 鼻内应用莫匹罗星
4、已知鼻腔内携带金黄 5、已知鼻腔内携带金黄色
色葡萄球菌患者进行心胸
外科或骨科手术时，应在 围手术期间鼻内使用2%莫 匹罗星软膏，联用或不联 用葡萄糖酸氯己定沐浴液。
推荐等级: 强烈推荐 证据等级: 中等
葡萄球菌患者进行其他类
型手术时，应在围手术期
间鼻内使用2%莫匹罗星软
推荐等级：条件推荐 证据等级：极低等级证据
3. 术前沐浴
手术前进行沐浴，是预防手术部位感染非常好的一个临床实践措
施，专家组全体成员一致建议：
1. 使用普通的肥皂或抗菌皂液均可以达到预防手术部位感染的 目的
2. 不把氯己定擦拭巾作为预防手术部位感染的一项推荐措施，
因为这项措施没有更高质量的证据支持
3、应考虑莫匹罗 星的潜在过敏反应。
6 & 7. 机械性肠道准备与 口服抗生素
6、专家委员会建议肠道外科择期手术应于手术前口服抗炎药物， 同时进行机械性肠道准备以降低成年患者手术部位感染的风险。
（推荐机械性肠道准备与口服肠道不吸收的抗菌药物联合应用）
推荐等级: 条件推荐 证据等级: 中等
7、专家委员会不推荐机械性肠道准备单独用于降低成年人肠道 手术后手术部位感染（不推荐单独应用机械性肠道准备）
推荐等级：强烈推荐
证据等级：中等
13. 抗菌皮肤密封剂
WHO推荐：建议在手术部位皮肤准备完毕后，不
以减少SSI为目的而使用抗菌贴膜
推荐等级：条件推荐 证据等级：极低
13. 抗菌皮肤密封剂
几点说明：
1、除了对抗菌敷贴过敏的患者，包括儿童在内的所有 患者均可使用。 2、抗菌敷贴的目的是保持手术部位清洁及预防手术部 位周围皮肤术后的脂肪液化情况。
循证证据质量等级分类
• 高等级：我们对真实效果很 接近效应估计值很有信心 • 中等级：我们对效果估计值 有中等程度的信心真实值有 可能接近估计值，但仍存在 二者大不相同的可能性 • 低等级：我们对效果估计的 确信程度有限真实值可能与 估计值大不相同 • 极低等级：我们对效果估计 值几乎没有信心，真实值很 可能与估值相差很大。
预防用药维持时间：
1. 2. 3. 4. 5. 6.
3.
抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过 程。 手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给 药一次即可。 手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的 2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中 应追加一次。 清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心 脏手术可视情况延长至48小时。 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦 为24小时，污染手术必要时延长至48小时。 过度延长用药时间并不能进一步提高预防效 果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感 染机会增加。
及
术
后
11. 术者手部准备
12. 手术部位皮肤准备 13. 抗菌皮肤密封剂
16. 外科抗生素预防（SAP）时间延长
29条推荐分类
推荐强度分类
• 强烈推荐：专家团确信干预 措施利大于弊，或认为在大 多数情况下适用，病人应该 接受这一干预。 • 条件推荐：专家团认为干预 措施应该利大干弊，认为应 该结合利益相关方参与共同 决策。
术前或在手术室中
房、家）。
推荐等级: 强烈推荐
证据等级: 中等
9 & 10. 外科抗生素预防 最佳时机是手术前
9、建议必要时在手术切皮前执行抗生 素预防用药（具体根据手术类型）
推荐等级：强烈推荐 证据等级：低等
10、建议在手术切皮前120分钟内执行 抗生素预防用药，并考虑抗菌药物的