卫生部 三级综合医院评审标准 版 解读与准备
卫生部《三级综合医院评审标准》
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
三级综合医院评审标准解读
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
有预防多重耐药感染措施培训
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。
建立出院病案信息的查询系统.
第五章 护理管理与质量持续改进
01
02
03
04
确立护理管理组织体系
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程
急诊抢救和急会诊制度
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求
重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求
3
2
1
4
5
6
重症医学科管理制度、职责、规范
抗菌药物管理组织，章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施
F
01
核心条款（4条）：
03
手术安全核查与手术风险评估制度与流程
05
主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程
02
执行“查对制度
04
严格执行“危急值”报告制度与流程
第四章 医疗质量管理与持续改进
01
医疗质量管理组织
02
医疗质量管理与持续改进
03
医疗技术管理
04
临床路径和单病种质量管理与持续改进
医院开展6个月的自评----等级证书有效期满前3个月提交申报书----卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知----明确评审时间和日程安排 -----组织现场评审----评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告----卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论----评审结论公示为7至15天---卫生行政主管部门发文批准 。
《三级综合医院评审标准实施细则》解读(word完整版)
《三级综合医院评审标准实施细则》解读目录1背景 (2)1.1历史过程 (2)第一轮医院评级 (2)第二轮医院评级 (2)1.2涉与对象 (3)卫生主管部门 (3)医疗机构 (3)1.3评审流程 (4)2解读 (4)2.1《细则》主要内容 (4)2.2与信息化有关的内容解读 (5)坚持医院公益性 (5)医院服务 (6)患者安全 (6)医疗质量安全管理与持续改进 (7)护理管理与质量持续改进 (8)医院管理 (8)2.3评分办法 (8)3总结 (9)3.1《细则》的主要关注点 (9)3.2《细则》要求医院建设的信息系统 (11)3.3《细则》反映出的信息化几大热点 (12)抗菌药物管理系统 (12)临床路径管理系统 (12)其他系统 (13)附录1：与信息系统直接相关的指标 (13)附录2：与信息系统间接相关的指标 (17)可以利用信息系统得出统计数据的指标 (17)利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标 (21)解读目的：针对卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则〔2011年版〕》〔以下简称《细则》〕做简要解读,目的是为《细则》相关知识内容做一个普与,让相关人员对三级医院的评审背景、对象、方式、主要内容、重要关注点有所了解,并清楚在《细则》中与医院信息化有关的内容主要有哪些.阅读对象：市场销售人员、售前人员1背景1.1历史过程1.1.1第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》.至此,我国医院分级管理与医院评审工作正式启动.第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院〔含乡镇卫生院〕,其中三级医院500余所,三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所,二级甲等医院占57%；一级医院〔含乡镇卫生院〕13,000余所, 一级甲等医院占55%.第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局,但也存在着许多问题,主要表现在：●评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准,致使医院盲目加强基础设施建设；●对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训,其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；●将评审作为一场晋级运动,对评审所发现的问题,缺乏追踪与持续有效监管；●未能实现既定医院监管计划〔周期性复审等〕.因此,1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求" 实事求是地认真总结经验,肯定成绩,找准问题,切实纠正",医院评审工作暂时停止.1.1.2第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后,卫生主管部门响应新医改政策号召,要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务,实现"以病人为中".同时总结过去经验教训,吸取国内外先进经验和方法,于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准〔2011版〕》起草工作.2009年11月9 日卫生部医管司发布了[关于征求《综合医院评价标准〔修订稿〕》和《综合医院评价标准实施细则〔征求意见稿〕》意见的函] 并在2011年3月对地区18家三级医院进行了医院评审试点工作.2011年4月22 日卫生部医管司正式发布了[关于印发《三级综合医院评审标准〔2011年版〕》的通知〔卫医管发〔2011 〕33号〕].同时为进一步解读评审标准,规范评审工作,卫生部医疗服务监管司组织专家编制形成了《三级综合医院评审标准实施细则〔2011年版〕》卫办医管发〔2011〕148号〔以下简称《细则〔2011年版〕》〕,并于2011年12月24日下发执行.1.2涉与对象1.2.1卫生主管部门目前卫生部结合国家新医改政策,重新正式启动三级综合医院评审工作,而《三级综合医院评审标准实施细则》则是重启三级综合医院评审的而制定详细标准.目的是对较早出台的《三级综合医院评审标准》进行细化,并对相应条款加以解释和说明,为卫生行政主管部门评审的具体标准,增强评审标准的可操作性.《细则》也是作为各省级卫生主管部门在制定自己省内三级医院评审标准的基础,卫生部要求,各地可结合本地特点对细则进行调整,但必须 "标准只升不降,内容只增不减",如2012年3月2号重庆市卫生局在此基础上出台了《重庆市三级综合医院评审标准〔试行〕》.1.2.2医疗机构对于要参与三级综合医院评审的医院来说,《细则》的出台就是给医院的各项工作订立了一个个指标,要求医院建立通畅的沟通平台,实现标准有序的文档管理,设计出可行有效的自查流程和科学准确的改进建议,建设完善的信息系统,再通过对这些指标的一一达标,就能较顺利的通过评审.《细则》同时也为医院提高医疗质量,改善医疗服务和提升患者满意度提供了详细而明确的努力标准.1.3评审流程2解读2.1《细则》主要内容《细则〔2011年版〕》在设计上以评审标准为根本,覆盖医院全面管理与医疗服务全过程.第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用,其中带"★"为"核心条款",共48 项.第七章共 6 节 36 条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价.总共设置7章73节378条标准与监测指标.第一章为坚持医院公益性,强调医院应明确自身定位,体现公立医院的公益性,发挥在医教研等方面的带动作用.第二章为医院服务,围绕医疗质量与安全,坚持以人为本,突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计.第三章为患者安全,提出十大患者安全目标,确保患者安全.第四章为医疗质量安全管理与持续改进,以医疗质量与安全为核心,全面构架医疗质量与安全管理框架,梳理医院内部管理职责,对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求,确保医疗质量与安全.第五章为护理管理与质量持续改进.理顺护理管理体系,明确护理重点工作任务,落实优质护理.第六章为医院管理,多维度覆盖医院内部管理,加强自我管理与约束.第七章共6节36条监测指标,通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,促进医疗质量与安全的持续改进.2.2与信息化有关的内容解读名词解释：●直接相关:就是指明确要求利用信息系统的内容●间接相关分为"统计"和"辅助"两类➢统计：即是可以利用信息系统统计相关数据指标的内容➢辅助：就是可以利用建设相应信息系统可以辅助医院提高通过相应指标的概率.2.2.1坚持医院公益性●直接相关1、明确提出需要有信息化支持临床路径管理●间接相关◆统计1、对于医疗资源的配比非常关注,如病房护士与开放床位之比,科室主任正高职称之比、患者平均住院天数与床位使用率等2、对重症医学床位占比有严格的考核要求3、对于门诊和住院特需医疗资源有严格的限制◆辅助1、缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率2、通过各种措施实现优化各种流程、实现流程再造2.2.2医院服务●直接相关1、信息系统实现预约与门诊的管理和流程优化2、信息系统支持病历资料的协同传输●间接相关◆统计要求预约就诊比例达到一定比例◆辅助1、对优化预约与门诊可以通过信息化方式提供辅助手段2、可以对门诊资源优化与协调提供信息化管理方式2.2.3患者安全●直接相关要求信息系统能自动识别、提示危急值,检查〔验〕科室能通过网络与时向临床科室发出危急值报告,并有相应的提示方式●间接相关◆辅助1、对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以通过信息方式来实现2、对科室有转科交接登记可以通过信息化方式记录3、对医嘱的转抄、执行核对、配伍禁忌检查等都可以通过信息化方式辅助提高效率和质量4、要求医院不良事件直报系统与卫生部《医疗安全〔不良〕事件报告系统》建立网络对接2.2.4医疗质量安全管理与持续改进●直接相关1、要求数据库包含各种主题的管理与统计分析2、要求有临床路径与单病种质量管理与检测手段3、要求有住院病历质量监控与评价的信息化系统4、要求有缩短平均住院日的具体措施,利用信息化手段合理配置医疗资源5、要求有功能全面的检验、影像、血库、供应室和病案管理系统●间接相关◆统计1、对临床路径的入组率和完成率有明确要求2、对手术麻醉的麻醉医师、手术台、护理人员、复苏室等之比有明确要求3、对急诊的医师、护理人员与结构有明确要求4、对重症医学的医疗资源配备有明确要求5、对抗菌药物合理使用率、门诊住院患者使用率有明确要求6、对中医专业、中医病区床位数、中医病床使用率、中医治疗率等多个指标有明确要求7、对医疗质量与安全监控相关指标有明确要求8、对药师的配比有明确要求◆辅助1、要求对提供临床诊疗指南等知识库2、要求有医疗质量控制和安全管理信息数据库3、要求单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取4、要求抗菌药物使用符合相关规定5、要求甲级病历率达到一定标准,无丙级病案6、要求有缩短平均住院日的具体措施、达到控制目标7、对手术的过程与管理有相应要求8、对麻醉分级授权与知情同意书有相应要求9、要求对各类药品管理和使用应符合相应指标10、特别提出要对抗菌药物临床应用的管理、监测和分析11、完善病历病案管理,使病案信息准确全面.2.2.5护理管理与质量持续改进●间接相关◆统计对护理人力资源的配备有明确要求.2.2.6医院管理●直接相关1、要求医院有HIS、HRP、DSS、CIS 、EMR、LIS、CP、预约挂号等系统2、医院信息系统需符合国家医疗管理相关规范、实现信息共享和信息交换3、信息系统需要实现权限分级管理,符合安全保护等级要求●间接相关◆统计要求各级各类卫生技术人员配比合理2.3评分办法●评分表述方式〔一〕评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式.Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目.判定原则是要达到"Ｂ-良好"档者,必须先符合"Ｃ-合格"档的要求,要到"Ａ-优秀",必须先符合"Ｂ-良好"档的要求.〔二〕标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理,Ｐ即plan,Ｄ即do,Ｃ即check,Ａ即action,通过质量管理计划的制订与组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进.由于标准条款的性质不同,结果表达如表 2.标准条款的性质结果评分结果第一章至第六章评分结果3总结3.1《细则》的主要关注点一、强调医疗质量和医疗安全,有三个章节都关注的是质量和安全,包括第三章的患者安全；第四章的医疗质量安全管理和持续改进；第五章的护理质量安全管理和质量改进,内容占整个细则的近80%.二、强调医院信息化的重要性：《细则》中在很多业务环节都提到了要有相应信息系统做支撑,如预约挂号、病人建档、抗菌药物管理、临床路径、病案病历、检验检查.同时在第六章还单独用一节"信息与图书管理"来描述医院如何从组织、规划、建设内容、安全、系统管理、经费、人员培训等方面实现开展和实施医院信息化工作.三、不鼓励超规模扩张：在第一轮评审中医院突击迎评、病历造假严重现象,对病床数与设备等硬件卡得较严导致医院热衷于规模扩张,建设新大楼增加病床规模,争相购买医疗设备,竞相上新技术、新项目,搞军备竞赛.新的《细则》要求医院以适度规模发展,注重内涵建设,不再鼓励医院超规模扩张.四、依法管理、科学管理、规范管理,主要包括：1、科室设置、服务项目、人员执业资格、操作规范等应符合相关规定；2、手术与介入资格授权制度必须满足相关要求；3、应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作；4 、应用临床路径规范临床诊疗行为；5、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量.五、把坚持医院公益性放在十分重要的地位,比如,参加突发公共事件紧急医疗救援、对口支援等,如未达合格要求,将在评审被一票否决.六、注重患者服务,提高患者满意度:比如,在医院服务一章中,增加了开展预约诊疗服务；优化门诊流程,根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,减少就医等待；加强急诊绿色通道管理,与时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务流程,加强转诊、转科患者的交接管理,为患者提供连续医疗服务,加强出院患者的健康教育和随访预约管理；完善医疗保险服务管理,减少患者医药费用预付,强化参保患者知情同意；维护患者的合法权益；加强投诉管理.七、在护理人力资源管理上,过去强调医护比、护床比,这实际上是以固定资产和编制为标准配备护理人力.《细则》则是强调护患比,着重于考核每名护士负责的患者数量,以患者的实际需求能否被满足为核心去配置护理人力,要求以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实际弹性调配,这也将促使护理人力资源的使用效率得到极大的提升.八、过去对科研成果的评价更多的是看重数量,而《细则》更注重科研效率,以每百张开放床位完成的论文数、科研课题和获得科研基金额度来衡量医院的科研成果,医院的科研要更好地为临床服务,围绕患者需求开展科研工作,而不要将过多精力放在只有极少数疑难患者受益的领域.九、强调基础质量管理：在推动医疗质量安全的持续改进方面,《细则》要求医院与科室都要建立健全质量与安全监控机制,与时发现缺陷与潜在的问题.比如,在医疗技术管理上强调分级分类管理,对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价,与时发现并降低医疗技术风险.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实际授权制,定期进行技术能力与质量纯净的评估.十、加大日常评价比重：《细则》设置了医院运行、抗菌药物使用、院感管控、单病种质控、传染病控制日常统计学评价指标,引导医院管理者重视收集医院日常信息,对数据进行统计学分析,从中判断出医院的运行状态,实现精细化管理,同时卫生行政管理者也可根据这些指标来衡量医院管理水平的高低.在新一轮的医院评审开始阶段,日常评价的比重将不低于总分的30%,随着日常评价的逐步规范和常态化,日常评价的比重还会进一步提高.医院将不用像从前那样突击迎评,只要在评时扎扎实实地做好每一项工作,在最后的医院评审中就可以轻松得到高分.3.2《细则》要求医院建设的信息系统3.3《细则》反映出的信息化几大热点在整个《细则》有关信息系统的内容中,主要有以下几大热点：3.3.1抗菌药物管理系统抗菌药物的管理和使用时《细则》的非常关注和重视的内容,"抗菌药物"在细则中出现了137次,从国内医疗现状触发结合最近出台的《抗菌药物临床应用管理办法〔征求意见稿〕》,可见卫生部对抗菌药物管理是多么的重视.同时在《细则》中有多次提到需要实行抗菌药物管理,利用信息化手段实现抗菌药物管理,如"4．20．6．1有抗菌药物合理使用的管理组织,有管理制度."中的A类指标"1．有信息化管理措施,提高管理效率和成效."3.3.2临床路径管理系统临床路径和单病种管理也是本次细则的另一个重要的内容,"临床路径"在细则中工出现了59次,其中第四章的第4节"临床路径与单病种质量管理与持续改进"全是关于临床路径和单病种的指标.其中也多次提了需要信息化手段支持临床路径管理如"1．2．3．1A3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理."3.3.3其他系统除了以上内容,《细则》还比较关注的与信息系统有关的内容有:●合理用药与处方点评系统●检验管理系统与影像管理系统●电子病历与质量控制●预约与一卡通●LIS●PACS●决策支持系统●血库管理系统小结：从《细则》中关于信息化的内容来看,符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求,同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终.附录1：与信息系统直接相关的指标附录2：与信息系统间接相关的指标可以利用信息系统得出统计数据的指标第二章：医院服务第四章：医疗质量安全管理与持续改进第五章：护理管理与质量持续改进第六章：医院管理利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标第一章：坚持医院公益性第二章：医院服务第三章：患者安全第四章：医疗质量安全管理与持续改进。
三级医院评审标准
三级医院评审标准一、背景介绍三级医院是医疗机构中的重要组成部分，其服务范围、技术水平和设施设备应当处于较高水平。
为了保障患者的权益，提高医疗服务质量，三级医院需要进行定期的评审和监管。
本文将探讨三级医院评审的标准和要求。
二、评审标准1. 医疗技术水平评审三级医院时，需要对其医疗技术水平进行综合评估。
包括医疗设备的先进程度、医生和护士的专业水平、手术成功率等方面。
医院应当配备先进的医疗设备，并有一支专业的医疗团队来保障医疗服务的质量。
2. 医疗服务质量医疗服务质量是评审三级医院的重要标准之一。
医院应当提供优质的医疗服务，包括患者就诊体验、医疗诊疗流程、医疗纪录管理等方面。
医院应当注重职业道德和患者权益保障，确保医疗服务的公平、公正和透明。
3. 设施与环境评审三级医院时，需要考察医院的硬件设施和环境条件。
医院应当建有良好的医疗设施，如手术室、重症监护室等，并保持洁净、整洁的环境。
医院的卫生安全措施应当得到合理落实，以确保患者和医护人员的健康与安全。
4. 管理与运营三级医院的管理与运营也是评审的重点之一。
医院应当建立科学的管理制度和规范的运营流程，确保医疗服务的有序进行。
医院应当定期进行内部审核和评估，以不断优化医疗服务质量和提升医院管理水平。
三、总结三级医院评审标准是保障医疗服务质量和医疗安全的重要手段。
正确执行评审标准，能够有效提高医院的整体水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
希望各医疗机构认真履行评审标准，不断提升自身实力，为人民群众的健康保驾护航。
最新《三级综合医院评审标准》解读 与工作准备-药学医学精品资料
评审结果
第一章至第六章评审结果
第一至六章基本标准
C级 B级 A级 C级
其中48项核心条款
B级 A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
节
6 8 10 27 5
条
31 33 25 163 30
款
34 38 26 379 53
核 心
4 5 4 27 2
第六章 医院管理
合 计
11
67
60
342
107
636
6
48
涉及护理管理与质量持续改进
• 第一章 • 第二章 • 第三章 • 第四章 • 第五章 • 第六章 共４ 共５ 款 款 核心标准 2 款 核心标准 1 款 核心标准 3 款 核心标准 2 款 核心标准 2 款 核心标准 1 款 核心标准 11 款
2008年
卫生部以医院管理年为契机 制 定《医院管理评价指南试行》
1998年
卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求实 事求是地认真总结经验 医院评审工作暂停
1989年
卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》 《综合医院分级管理标准》
我国医院分级管理与评审工作正式启动
二、 评审目的
• 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、 规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富
优质护理工作等情况
提 问 访 谈
科主任、医师 管理工作 护士长 分管病人情况，优质护理情况，专科护理 培训、职责、制度、预案 护士 • 满意度、感受、陪护等 病人、家属
三级综合医院评审医疗质量管理解读
9
模拟自查、整改提高
模拟检查：
• 院内自身模拟检查：自评→完善
• 邀请院外专家督导：借第三双眼睛发现问题，对 查出的问题立即整改
• 努力提升各条款等级：C → B → A
10
迎评前材料及人员准备
主要措施：
自评申请书及自评报告：自查、完善各条款等级〔C、 B、A〕支持材料
4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢 救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科 会诊申请后，应当在规定时间内进展急诊会 诊。〔★〕
• 4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职 责和技术标准、操作规程。重症监护患者入 住、出科符合指征，实行“危重程度评分〞。 〔★〕
• 4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并 制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理 使用有检查、干预和改进措施。〔★〕
科室质量 与平安管
理小组
组织科室人员参加 质量与安全管理培 训
对本科室质量与安 全指标进行资料收 集和分析
举例一： ?医院质量与平安管理工作检查反响表?
?科室质量与平安管理小组工作记录?
7 尽早着手安排第七章有关数据统计工作
〔1〕数据直接反映了医院的工作质量和成效 〔2〕评审专家现场直接调取医院数据库〔不依靠上报〕 〔3〕医院等级评审申请书需要〔切要和调取数据一致〕 〔4〕第七章数据定义要求复杂、严格〔须认真理解、掌握〕 〔5〕大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员 〔6〕局部医院信息中心功能达不到 〔7〕医院病案首页信息缺失〔工程不全面、医师依从性差〕 〔8〕病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码
量、质控情况、指标及完成情况、绩效考核等 • 科室医护人员在评审工作中的作用 • 根本性作用，工作中如何做、做好？ • 提问、考核、应知应会、质控〔质控员〕
三甲医院(三级甲等)建设标准新-三级甲等综合医院评审标准
高压灭
菌设备
下收下送密闭
车
冲洗工
常水、热水、净化过滤系统
/、
净物存放、消
毒火菌密闭柜
热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）
（二）病房每床单元设备：除增加床头信号灯1台外，其他与一级综合医院相同;
（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规 程，并
核医学
科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
三、人员：
（一）每床至少配备1.03名卫生技术人员；
（二）每床至少配备0.4名护士；
（三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；
（四）临床营养师不少于2人；
（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比 例不低于1%°
四、房屋：
（一）每床建筑面积不少于6 0平方米；
（二）病房每床净使用面积不少于6平方米；
（三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
五、设备：
（一）基本设备：
给氧装
置
电动吸引
呼吸机
器
心电图
自动洗胃机
机
心电监护
心脏除颤器
仪
万能手术
多功能抢救床
床
麻醉
无影灯
机
麻醉监
护仪
高频电
刀
移动式X光
机
X光
机
多普勒成象
第一部分 医院基本标准
凡以"医院"命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。
综合医院
一级综合医院
一、床位： 住院床位总数2 0至9 9张。
解读三甲评审标准及细则
5．4．1．1有护理质量与安全管 理组织，职责明确，有监管措施。 5．4．2．1有主动报告护理不良 事件制度与激励措施。 5．4．3．1有针对护理安全（不
良）事件案例成因分析及讨论记 录。 5．4．4．1按照第三章患者安全 目标的第五、七、八、九节标准 的评价要求执行。 5．4．5．1执行临床护理技术操 作常见并发症的预防及处理指南。 5．4．6．1有重点环节应急管理 制度，有紧急意外情况的应急预 案及演练。
5．5．3．4有医务 人员手卫生规范，有 新生儿暖箱、奶瓶、 奶嘴消毒规范，传染 病患儿隔离措施到位。
5．5．3．1．1 有护理管理制 度、规范、岗 位职责、工作 流程、护理常 规，有突发事 件的应急预案 或流程。
5．5．3．2．1 新生儿室护理人 力资源合理配备， 经专业理论与技 术培训，考核合 格，实施责任制 护理。
5．5．3有新生儿室护理质量管理与监测的有关 规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
5．5．3．1有新生 儿病室工作制度、 岗位职责、突发事 件应急预案。 5．5．3．2新生儿 室护理人力配备合 理，护理人员经过 专业理论与技术培 训及考核合格，实 施责任制护理。
5．5．3．3有护 理专项质量管理， 分级护理措施到 位，患儿安全制 度落实到位。
评审要点
5．3．1．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价
标准，有质量可追溯机制。 5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★） 5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服 务。（★） 5．3．4．1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。 5．3．4．2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危 重患者有风险评估和安全防范措施。 5．3．5．1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。 5．3．6．1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务， 及时观察、了解患者用药及治疗反应。 5．3．7．1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5．3．8．1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 5．3．9．1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 5．3．11．1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 5．3．12．1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理 会诊。
《三级综合医院评审标准实施细则版》解析
同时，该标准也是医疗机构进行自我评价和改进的重要依据，有助于推动医院持续 改进和健康发展。
标准的结构与特点
《三级综合医院评审标准实施细则版》包括7章，分别是医院功能与任务、医疗 质量管理、护理质量管理、医院安全与风险管理、医院服务、医院管理以及加分 项目。
护理质量监控
建立护理质量监控体系，持续改进护理服务 质量。
护理人员培训
加强护理人员培训，提高护理服务水平。
患者满意度
关注患者需求，提高患者满意度。
医院安全与风险防范
安全管理制度
建立完善的医院安全管理制度和应急 预案。
医疗事故处理
规范医疗事故的报告、调查和处理程 序。
患者安全
加强患者安全教育和管理，预防和减 少患者意外事件的发生。
人才。
科学研究
开展临床和基础医学研 究，推动医学科技进步
。
公共卫生
参与公共卫生事件应急 处置，保障人民健康。
医院管理体系
01
02
03
04
组织架构
建立完善的组织架构，明确各 部门职责和权限。
制度建设
制定完善的医院管理制度和规 范，确保各项工作有章可循。
人力资源管理
建立科学的人力资源管理制度 ，提高员工素质和能力。
《三级综合医院 评审标准实施细 则版》解析
目录
• 标准概述 • 评审标准详解 • 评审实施方法 • 标准应用与改进 • 案例分享与借鉴
01
CATALOGUE
标准概述
标准的产生与发展
1989年，我国卫生部发布了《医院分 级管理办法》，将医院分为一级、二 级和三级，并规定了相应的标准和评 审制度。
卫生部_三级综合医院评审标准_2011年版_解读与准备
未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）
第一周期医院评审结束
1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞 好医院分级管理和医院评审工作的通知》
1998年8月卫生部发出《关于医院评审工 作的通知》要求“实事求是地认真总结经验 ，肯定成绩，找准问题，切实纠正”， 医院 评审工作暂时停止。
2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于 征求《综合医院评价标准（修订稿）》和《 综合医院评价标准实施细则（征求意见稿） 》意见的函 】
《医院评审标准（2011版）》起草
2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用
2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准（2011 年版）》的通知（卫医管发〔2011〕33号 ）】
监测指标可得到性
建立行业长效评价体系
患者安全目标启动与落实 单病种质量横向比较
建立医院自我监督体系
鼓励不良事件非惩罚性上报 对医院决策支持的信息系统
《医院评审标准（2011版）》起草
2009年1月卫生部正式启动评审标准起草 工作
调研、网上公开征求意见 召开10余次标准专题修订会 卫生行政部门修订意见
检查流程所涉及的部门复杂关系和协调能力
科学、准确的改进建议
负责人能准确解读标准 妥善应对有争议的问题
及时与权威机构进行沟通
整改建议有依据、可操作 建议表达规范统一 对外信息统一
评审员关注问题
医院服务理念，与其配套的制度、管理措施 、最终效果
医院整体：规划、资源利用、协调有效性、 运营效率
质量安全管理：发现问题、整合意见、提出 建议、获得效果（PDCA管理工具使用）
三级医院评审条款解读
4 1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有衔接的工作流程
1.3.7.1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医 5 疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据保送工作，数据真实可
靠
6
1.6.4.1依法取得相关资质，并按药物临床实验管理规范（GCP）要求开展 临床实验。
7
2.3.1.1急诊科布局、设备实施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的 要求，实行7X24小时服务。
.
六、实施细则举例
.
六、实施细则举例
.
六、实施细则举例
善德精医 . 追求卓越
七、评审前需要引起重视的几项工作
1. 住院日≥30天的出院病历 2. 死亡病例、疑难病例讨论 3. 非计划再次手术的病历、非计划再次手术报批 4. 手术的分级管理 5. “三医监管” 6. 医疗核心制度的落实 7. 一票否决
善德精医 . 追求卓越
三、评审组及评审条款分配原则
（二）评审条款分配原则
医疗药事
护理院感
综合管理
.
共同条款
三、评审组及评审条款分配原则
（二）评审条款分配原则
1. 专业条款 由于我国目前评审员整个体系建设还需要时间，评审员自身跨专 业能力和水平参差不齐，不能达到类似其他行业或国家评审体系成熟 的职业评审员要求；因此，在条款分配上也应考虑到现阶段评审特点， 尽量根据评审员目前所从事的管理专业给予适当扩张，通过学习和实 践，逐步提升评审员跨专业的评审能力和水平。
.
八、医疗质量追踪会
医疗质量追踪会
.
九、评审期间的注意事项
1. 陪同人员的安排 2. 访谈 3. 重要岗位人员坚守岗位
三级医院评审标准解读
三级医院评审标准解读
三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，其评审标准直接关系到医院
的医疗水平、管理水平和服务质量。
三级医院评审标准的解读对于医院的发展至关重要，下面将就三级医院评审标准进行详细解读，希望能够对相关人员有所帮助。
首先，三级医院评审标准主要包括医疗技术、医院管理、服务质量等多个方面。
在医疗技术方面，评审标准主要考察医院的医疗设备、医疗技术人员的水平、医疗技术的创新能力等。
医院需要具备先进的医疗设备，拥有一支高水平的医疗技术团队，并且具备一定的医疗技术创新能力，才能够符合评审标准。
其次，在医院管理方面，评审标准主要考察医院的组织架构、管理制度、质量
管理体系等。
医院需要建立科学合理的组织架构，健全完善的管理制度，建立有效的质量管理体系，才能够保证医院的正常运转和持续发展。
此外，在服务质量方面，评审标准主要考察医院的服务态度、服务质量、患者
满意度等。
医院需要建立良好的服务态度，提供优质的医疗服务，不断提升患者满意度，才能够符合评审标准。
总的来说，三级医院评审标准是一个综合性评价体系，需要医院在医疗技术、
医院管理、服务质量等多个方面全面提升，才能够达到评审标准的要求。
只有不断提高医院的整体水平，才能够更好地为患者提供优质的医疗服务，为社会健康事业做出更大的贡献。
希望通过以上对三级医院评审标准的解读，能够使各相关医院更加清晰地了解
评审标准的要求，进而不断完善医院的管理和服务水平，为患者提供更好的医疗服务，推动医院的可持续发展。
三级综合医院评审要素及评审准备材料检查方法
等情况。
呼吸道传染病隔离者）、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外
的各种专项预案（包括总体预案和部门预案）。
期维护、自查记录；主管部门监管记录）。
持，专职部门和人员对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督的职责与履职记录，继续医学教育学分管理档案等。
2.继续医学教育学分完成率
续医学教育管理组织的规定及其执行文件/资料，包括责人、专职人员；至少8名
不同专业不同层级卫生专业
至少5个临床和医技部门。
养卫生技术人员的规定及其
及支援协议。
2.工作制度与规范中有关派
试验方案内容并严格按照方案执行；向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况并取得知情同意书；采取必要的措施以保障
加临床药物试验人员专业资研究者5名。
三级综合医院评审规范标准
,.《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务(50分)( 一 ) 医疗服务(20分)能供应全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，供应高水平的专科服务。
肩负紧迫重症和疑难病诊治任务，睁开双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力, 年出院病人中应有必然比率来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合抢救中心迅速做出应急反响，肩负灾害事故的紧迫救援任务，并能接受成批伤病员进行院内抢救。
4、睁高兴理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
( 二 ) 授课科研(15分)1、肩负高等医学院的临床授课和实习，能培养高级临床医学人才。
并肩负二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、肩负国家、省( 自治区 , 直辖市 ) 科研课题。
( 三 ) 业务技术指导(10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，成立经常性技术指导与合作关系，帮助睁开新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健(5分)1、睁开健康教育2、肩负当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病( 心、脑血管疾病、恶性肿瘤) 的临床流行病学检查和防治工作。
3、参加城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30 分 )医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应吻合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室推行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20 分 )1、一级专业科室应吻合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科 : 应最少设 7 个科室 , 以下科室中地个为必设科室 : 心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《医院评审标准（2011版）》特点
设计思路
执行力——强调执行过程科学性、有效性 发展、动态、变化的管理和思维方式 依法管理、科学管理、规范管理
科室设置、服务项目、人员执业资格、操作规范等应符 合法规要求，手术与介入资疗行为； 实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量
《医院评审标准（2011版）》特点
过程质量指标
加大过程管理指标权重，如：
术后非预期再手术例数
结果评判
医院总体管理 常态自身 信息整合能力及对决策支持能力
评审结果表达的方式
A
B
C
D
评审要求 与
评审结果
优秀 达标率≥90%
良好
合格
不合格
达标率≥80% 达标率≥60% 达标率＜60%
完全达到
一般水平 之上
监测指标可得到性
建立行业长效评价体系
患者安全目标启动与落实 单病种质量横向比较
建立医院自我监督体系
鼓励不良事件非惩罚性上报 对医院决策支持的信息系统
《医院评审标准（2011版）》起草
2009年1月卫生部正式启动评审标准起草 工作
调研、网上公开征求意见 召开10余次标准专题修订会 卫生行政部门修订意见
评审员关注问题
管理的标准化、科学化、规范化 所需信息可得到性和及时性 所提供信息真实性、逻辑性、可靠性 引导人员配合能力 信息系统的支持程度
PDCA 循环
P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划； D（Do）--执行，实地去做，实现计划内容； C（Check）--检查，总结执行结果，注意效果， 找出问题； A（Action）--行动，对总结结果进行处理，。未 解决的问题放到下一个PDCA循环。
确立服务理念
确立“以人为本、以病人为中心”的质量安全价 值观 各种服务流程设计，制度建设及操作规范实施 与理念相关的制度、采取措施及显现的效果。
《医院评审标准2011版》特点
设计思路
强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安全 引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合 的长期发展道路。
医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性 质量管理工具能帮助及时发现问题，使医院能够健 康、可持续、良性发展。 医院思维模式和管理习惯
将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题 缺乏追踪及持续有效监管
未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）
第一周期医院评审结束
1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞 好医院分级管理和医院评审工作的通知》
1998年8月卫生部发出《关于医院评审工 作的通知》要求“实事求是地认真总结经验 ，肯定成绩，找准问题，切实纠正”， 医院 评审工作暂时停止。
一般水平
有持续改进措 有监管、检查 能有效执行
施落实
结果
一般水平 以下
有制度、规 章、流程
标准条款难度系数设计
50%标准条款为医院日常工作管理，三级 医院的基本条件。
30%标准条款管理需要经过持续改进能够 达标。
20%标准条款属于甲等医院经过努力可达 部分目标，为医院发展导向性指标。
总体标准达标率在65-75%，甲等达标率 在80-85%左右。
第一周期医院评审成绩与问题
成绩
我国医疗服务体系框架和布局 卫生资源利用 医疗机构结构调整和功能任务 医院建设与发展 社会、群众和病人对医院的认知度
第一周期医院评审成绩与问题
问题
把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准， 致使医院盲目加强基础设施建设
对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训， 其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性
2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于 征求《综合医院评价标准（修订稿）》和《 综合医院评价标准实施细则（征求意见稿） 》意见的函 】
《医院评审标准（2011版）》起草
2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用
2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准（2011 年版）》的通知（卫医管发〔2011〕33号 ）】
1. 检查表 2. 鱼骨图 3. 控制图 4. 柏拉图 5. 散布图 6. 直方图 7. 层別法
谢谢
检查流程所涉及的部门复杂关系和协调能力
科学、准确的改进建议
负责人能准确解读标准 妥善应对有争议的问题
及时与权威机构进行沟通
整改建议有依据、可操作 建议表达规范统一 对外信息统一
评审员关注问题
医院服务理念，与其配套的制度、管理措施 、最终效果
医院整体：规划、资源利用、协调有效性、 运营效率
质量安全管理：发现问题、整合意见、提出 建议、获得效果（PDCA管理工具使用）
《医院评审标准2011版》特点
设计思路
国家对公立医院指挥和调运能力
人财物协调、调运情况
政府指令性任务、公益性 公立医院改革重点任务落实
应急管理—指挥系统、执行系统、演练等
《医院评审标准2011版》特点
检查方法：
基本信息 现场评审
现场评审：采用追踪法
系统追踪法 病例个案追踪法 医院对评审标准与要点的依从程度
医院评审与分级管理的政策依据
国务院发布的《医疗机构管理条例》第41条明 确规定：“国家实行医疗机构评审制度”。
卫生部1989年11月《关于实施医院分级管理的 通知》、《综合医院分级管理标准（试行草 案）》
第一周期医院评审成绩与问题
共评审出1.7万余所医院（含乡镇卫生院）
三级医院500余所，三级甲等医院占67% 二级医院3,000余所，二级甲等医院占 57%； 一级医院（含乡镇卫生院）13,000余所， 一级甲等医院占55%
医院评审标准（2011版） 框架及特点
《医院评审标准（2011版）》框架
本标准共7章72节，设置391条标准与监测 指标。
1-6章共66节354条标准，用于实地评审和自 我评价与改进。
第7章共6节37条监测指标，用于医院运行、医 疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
《医院评审标准（2011版）》特点
医院评审工作10年休整期
引入持续改进理念
全面质量管理、CQI、PDCA
探索科学的标准和指标体系
借鉴JCl、 日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续9年试点 各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续5年医院管理年活动 国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系
医院评审工作10年休整期
探索检查方法
卫生部《三级综合医院评审标准 （2011年版）》
解读与准备
北京大学医学部医管处 李 岩
内容
我国医院评审发展历程 医院评审标准（2011版）框架及特点 医院评审检查准备工作
我国医院评审发展历程
医院评审正式开始
1989年8月在北京召开的全国医政工作会 议上，审议通过了医院评审基本标准。
1989年11月29日卫生部发布了卫医字（ 89）第25号《关于实施医院分级管理的通 知》、《综合医院分级管理标准〈试行草 案〉》，同时提出了“积极稳妥、因地制宜 、循序渐进、由点到面”的工作方针。至此 ，我国医院分级管理与医院评审工作正式 启动。
客观、准确反映医院常态管理
病历首页信息获取部分质量信息 行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息
侧重内涵管理、过程管理
单病种质量、手术核查制度落实、患者安全目标等
关注医院管理计划性、整体性、连贯性、有效性
根据医院发展规划看各项配套措施落实
医院评审工作10年休整期
探索长效监管体系
收集、整理、完善量化指标体系
医疗质量管理与持续改进工具
PDCA循环——质量管理的基本方法
最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环 ”。
全面质量管理所应遵循的科学程序。
适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。 PDCA四个过程是周而复始地进行。
一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新 问题，入下一次循环。
运用PDCA循环常用质量改进工具
建立标准、有序文档管理
加强培训，达成共识 文档排序标准化 文件装订标准化 建立快速查询目录
盒装资料 交叉管理工作
设计出可行、有效的自查流程
根据服务流程，多个部门参与
如：药事管理追踪流程：
覆盖医院药事和药物临床应用管理制度与程序 ，评价其执行力与到位程度
含药物治疗方案、药品的选择、贮存、处方与 医嘱、审核、调剂与配置、发送、给药到给药 后的疗效监测等
医院评审检查准备工作
医院领导高度重视
明确办院理念，加大宣传 确立准备部门 配备有能力人员 明确责任和权利 各种信息渠道畅通 信息整合快速、可及 公示进度表和问题
建立通畅沟通平台
确定联络人员
医院—上级主管部门 医院—科室 科室之间
明确联络人员职责 培训联络人员能力 全员知晓沟通工具
网络、电话、简报等