颈内静脉穿刺置管术(附视频演示)..
颈内静脉穿刺置管术
助手视角
术者视角
大家可以参看一下下图右侧颈内静脉解剖变异度，在颈动脉右上方的比例为82%。
其实最佳的确定方法是在找到颈三角位置后，用超声来确定。非常的安全和准确，直观， 会极大的增加术者的穿刺信心和成功率。
超声探头的定位标志指向甲状腺，这样比邻关系显示会更加明了，皮肤穿刺点的位置，也可以在B超显示下，用棉签的 尾端来进行点压确定，同时观察颈内静脉受压以及按压的角度。初学者可以根据棉签的尾端对皮肤的压迹，赶紧用记号
二、右颈内静脉解剖
以乳突尖和下颌角连线中点至右胸锁关节的连线作为颈内静脉的体表投影。
选择右颈内静脉穿刺原因：
1、右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、 胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。
2、右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿 破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。
穿刺时注意：
（1）穿刺角度和深度：
建议穿刺角度为45°，如图，穿刺进针深度为等腰直 角三角形的斜边，颈内静脉的深度为直角边，根据初 中数学知识，等腰直角三角形三边比例1：1：1.414， 正常人体颈内静脉的深度约为1-2cm,可以推算出进 针深度约为1.5-3cm，进针深度一般1.5～3cm，肥胖 者2～4cm。
3、血胸：颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可 止血。若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探 查，必要时从胸腔内缝合止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。
4、液胸：在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。此路 输液通畅但抽不出回血。
4、空气栓塞：穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿 中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心 脏。穿刺时应注意避免。
颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术，这听起来可能有点复杂，但其实它在医疗领域扮演着极其重要的角色。
我们先来聊聊为什么这个程序这么重要。
首先，颈内静脉是个关键的血管，连接着大脑和心脏。
想象一下，正如交通干道，流通着身体内的重要物质。
当病人需要输液、采血，或者安装导管时，这里就是最优选之地。
我们可以这样理解，这就像在紧急情况下，选择最直接的路线，快速到达目的地。
接着，来看看这个过程的步骤。
首先，医生需要找到静脉位置。
这个可不简单，需要用到超声波。
就像用显微镜观察细微事物，医生得小心翼翼，确保万无一失。
一旦找到了合适的位置，接下来就是消毒、麻醉，再用一根细针穿刺进入静脉。
嘿，这时候，大家都得屏住呼吸，紧张又期待。
一旦针成功进入，医生就会慢慢放入导管。
这个时候，心跳加速，简直如同过山车。
导管就像是一条小路，通向血液流动的王国。
它的使用可以大大提升治疗效果，尤其是在重症监护中，简直是不可或缺。
当然，任何手术都有风险。
虽然这个过程相对安全，但偶尔也会发生一些并发症，比如感染、血肿等。
这时候，医生的经验和技术就显得尤为重要。
能够应对突发状况，才是真正的高手。
接下来，我们来聊聊术后的护理。
手术虽然简单，但术后不能掉以轻心。
保持创口的清洁是关键，定期检查导管的位置和通畅度。
如果有任何异常，务必及时与医生联系。
这就像是照顾植物，细心呵护才能长得茁壮。
再谈谈这个程序的应用场景。
无论是外科手术前的准备，还是重症监护室的病人，颈内静脉穿刺都发挥着不可替代的作用。
想象一下，一个病人急需大量输液，医生快速而精准的操作，就像是在关键时刻的英雄，让人倍感安心。
在这个过程中，团队合作也至关重要。
医生、护士、麻醉师，大家密切配合，确保每一个环节都能顺利进行。
就像一场精彩的演出，缺一不可。
大家共同努力，最终为病人带来最佳的治疗体验。
说到这里，颈内静脉穿刺不仅仅是一个医疗操作，更是一种责任。
它承载着病人的生命和健康。
每一个环节都需要专业和细心，任何一点疏忽都有可能影响结果。
颈内静脉穿刺插管术诊疗常规
颈内静脉穿刺插管术诊疗常规
颈内静脉可分为3段，甲状软骨上缘水平以上为上段,甲状软骨上缘水平以下再分成中、下段：上段在胸锁乳突肌内侧，中段在由胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨所形成的三角内，下段在胸锁乳突肌的锁骨头前部的后侧。
穿刺方法有3种：
1、前路穿刺：穿刺点在胸锁关节和耳垂后方乳突之间连线的中点，于胸锁乳突肌的内侧缘进针，针头指向同侧乳头，针与冠状面呈30。
〜40。
角。
2、中路穿刺：在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨所形成的三角的顶点，颈总动脉搏动的稍外侧进针，针头指向同侧乳头，针与皮肤面呈30°角，进针约2-4cm即可。
3、后路穿刺：在胸锁乳突肌外侧缘后方，锁骨上2横指处进针。
针头指向同侧胸锁关节的后面。
颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近,当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。
穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管（右侧）或胸导管（左侧）进入，以免损伤。
穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。
选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与右侧头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能。
穿刺针进入静脉后可抽到回血，确认是静脉
血后即可开始插管。
插管方法同前。
颈内静脉穿刺置管术操作流程
颈内静脉穿刺置管术操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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1. 评估患者：全面评估患者的病情、凝血功能、局部皮肤状况等，以确定是否适合进行颈内静脉穿刺置管。
颈内静脉置管术图解
颈内静脉置管术图解右颈内静脉置管置管深度：中心静脉导管尖端的理想位置应在上腔静脉的上部近右心房处, 在X线平片上应在心包影以上的位置------成人约在两侧锁骨头下缘连线以下2cm处,相当上腔静脉与心包影的分界水平。
成人估计值: ⒈身高＜100cm者, 深度(cm)=﹙身高÷10﹚－1；2.身高＞100cm者, 深度(cm)=﹙身高÷10﹚－2 。
局解的是活人吧哈哈！不错的图片~~~颈内那么粗，撮到动脉真是不应该了。
Seldinger技术：Seldinger技术是为了纪念瑞典放射学家Seldinger博士而命名的。
在1953年,他在进行放射性介入医学的研究中发明了这一技术和相应的器械。
经过后人不断的改进完善而成为现代介入医学的基础技术,在临床医学中也得到了广泛的应用。
Seldinger技术穿刺器械的组成: 1 Seldinger穿刺针2 导管鞘套件3 导引钢丝-----------“J”型钢丝4 血管导管5 其它物品Seldinger技术注意事项1.掌握穿刺部位局部解剖学知识；2.穿刺前要求定位清楚；3.刺中血管后必须要区分动静脉；4.导丝插入之前要控制好穿刺针；5.穿刺针要改变方向必须要先退至皮下再改变方向；6.刺中血管后回抽血液必须通畅才能插入导丝；7.推送导丝的过程要顺畅,遇阻力不可盲目插入,原则上导丝不能后撤(会被针尖割断),要后撤时穿刺针与导丝一并后撤。
颈内静脉解剖学特征：颈内静脉起源于颅底，下行后与颈动脉、迷走神经一同行走,共同包裹于颈鞘之中。
在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。
颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。
成人颈内静脉较粗大，易于被穿中,其内径平均为1.2cm以上,最大内径可达2.0cm。
(演示)超声引导经颈内静脉穿刺中心静脉置管术的应用
南通大学附属肿瘤医院麻醉科 张建锋
超声引导下颈内静脉穿刺置管术 近年来兴起的超声引导下颈内静脉穿刺 置管术是采用超声无创定位技术，对血 管进行准确定位，在直视下进行颈内静 脉穿刺置管的方法。
颈内静脉 颈内静脉穿刺中心静脉置管术易固定、 消毒和护理,不易污染,不影响患者颈部及 四肢活动；且颈内静脉表浅、粗大、充 盈度好,目前认为是临床补液、静脉化疗、 输血、测定中心静脉压和血液净化临时 通路的重要途径。
超声引导下颈内静脉 穿刺方法
此后可将超声仪交给助手，完成剩下的 置管和固定。
临床应用
我科在2006年10月至2008年2月挑选了 278例均为本院住院患者，男102例、女 176例,年龄16～70岁。患者均为恶性肿瘤 患者。将其随机分为对照组(148例)和观 察组(130例),两组性别、年龄、病情等一 般资料相仿。
临床应用结果
观察组一次置管成功率100%，显著高于 对照组，且无一例并发症发生 ！！！
传统的颈内静脉穿刺
传统的颈内静脉穿刺仅能依据体表解剖 标志定位，估计深静脉的位置和距离皮 标志定位， 肤的深度；尤其是在定位不清的患者， 肤的深度；尤其是在定位不清的患者， 操作者的穿刺常按经验行事，失败率高， 操作者的穿刺常按经验行事，失败率高， 并发症多。 并发症多。
超声引导下穿刺的优点
⑴可以清晰观察颈内静脉走行、宽度、 血流情况，有无解剖变异及其周围组织 器官解剖位置。 ⑵超声实时引导下可清晰显示穿刺针的 走行情况，可以直观地看到穿刺针刺入 颈内静脉内，从而避免并发症的发生， 也使穿刺一次成功率显著提高。
超声引导下穿刺的优点
⑶置管完毕后，可用超声观察上腔静脉 内导管情况，从而确定导管位置，避免 了经X线检查所致的放射损伤。 ⑷尤其适用于肥胖患者、病态水肿、桶 状胸、肺气肿、胸壁畸形等患者。该技 术具有穿刺成功率高、并发症少、损伤 小、安全有效、易于掌握等优点。
深静脉(锁骨下和颈静脉)穿刺置管术[可修改版ppt]
![深静脉(锁骨下和颈静脉)穿刺置管术[可修改版ppt]](https://img.taocdn.com/s3/m/433f0ce383d049649b665890.png)
适应证
各类休克病人 脱水、失血和血容量不足 大量输血、换血疗法 静脉输血、给药和静脉高能营养 心血管及其他大而复杂的手术 年龄>70岁行腹部中等以上手术
在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成 上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜 顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的 后侧。
沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。
拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导 管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成。
固定导管
穿刺并发症
• 气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔
压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸 腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性 的风险，一旦出现可有生命危险。
穿刺物品准备
• 静脉切开包 • 20ml注射器一个 • 2%的利多卡因5ml • 深静脉导管一套 • 皮肤消毒消毒物品 • 三通、肝素帽
穿刺前准备
• 带口罩、帽子、无菌手套 • 严格遵守无菌原则 • 消毒铺洞巾 • 深静脉导管
内注入NS将 空气排空
• 检查导引钢
丝有无弯折
穿刺点的选择
• （锁骨上入路）穿刺点选在胸锁乳突肌锁
• 局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能
差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进 入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感 染导致败血症的发生。
• 穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺
点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多 角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增 加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有 时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出 现机率。
颈内静脉穿刺——置管手术记录
康平县人民医院
患者姓名: 性别: 年龄（岁）: 住院号/门诊号: 科别:
颈内静脉穿刺——置管手术记录
手术日期：
术前诊断：慢性肾功能衰竭、尿毒症
拟施手术：右颈内静脉置管术
术后诊断：同术前诊断
实施手术：右颈内静脉置管术
麻醉方式：局部麻醉
手术医师：
麻醉医师：
护士：
手术过程：
1．患者平卧位，头转向左侧，常规皮肤消毒、铺无菌单，取甲状软骨水平，颈动脉外侧为穿刺点，以1%利多可因局部麻醉。
2．试穿成功后，以穿刺针刺入颈内静脉，置入导丝，退出穿刺针。
3．以扩皮器沿导丝扩张皮下软组织，退出扩皮器。
4．双腔静脉导管沿导丝置入，退出导丝。
5．肝素盐水封管。
6．缝合固定留置导管。
7．无菌纱布包扎。
患者术中术后无不适，手术顺利。
记录者：
记录日期：。
颈内静脉置管操作方法
颈内静脉置管操作方法
1.术前准备
（1）安排好手术室、设备、药物和器械。
（2）检查患者本身的基础疾病情况，明确是否存在禁忌症，如颈部肌肉痉挛、存在黑色素增多痣等情况。
（3）准确测量颈上静脉下1/3到锁骨中线的距离，并用橡皮管做标记。
（4）考虑可能使用的药物，做好随时可以应对的准备。
2.术中操作
（1）穿刺部位皮肤消毒。
（2）局麻后，在穿刺部位切开皮肤，用开刀器将皮下组织切开，将颈内静脉暴露。
（3）将管针插入颈内静脉内，向心脏方向推进。
（4）当穿刺针到达目标位置时，抽出针芯，保留导管内的钢丝，以充分保持血管通畅。
（5）通过导管插入药物或液体。
（6）确认导管插入的深度和位置，并紧贴皮肤固定导管。
（7）测量导管周围的压力和心率，以评估是否发生了导管相关并发症。
（8）将导管连接到输注装置并开始输注。
最新深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱
15
13.15
10 6.29 5 1.81 0 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉
Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
右侧颈内静脉优于左侧
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线
b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
穿 刺 法
定位
胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头
体位
去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°
标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此
行股静脉穿刺容易成功。
操作方法
确定腹股沟韧带
触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动 脉内侧
旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖 指向脐 Seldinger技术流程
术后护理
• 妥善固定以防脱出 • 每日封管1-2次，可用肝素盐水 （NS 100ml+肝素1-2ml） • 预防导管相关感染
封管
回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式 推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴
注意事项
a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm
b.注意病人体位和局部解剖标志
c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
颈内颈脉穿刺术操作流程(1)
故城县医院ICU颈内颈脉穿刺置管操作流程一、适应症1、需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。
2、需要多腔同时输注几种不相容药物者。
3、需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。
4、需要血流动力学监测的重症患者。
5、需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。
二、禁忌症禁忌症：穿刺静脉局部感染或血栓形成相对禁忌症：凝血功能障碍三、操作步骤1、充分评估病人，向家属及患者充分交代穿刺的必要性及可能出现的并发症，家属签字。
2、物品准备：中心静脉穿刺包、碘伏10ml、0.2-10/00肝素盐水20ml、导管内注满肝素盐水，检查导丝。
3、摆放体位：患者去枕平卧位或肩枕过伸位，头转向对侧（一般取右侧穿刺），充分暴露穿刺部位。
常规碘伏消毒、铺无菌洞巾。
4、穿刺点定位：找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区的顶端为穿刺点，这是最为常用的径路，称为中间径路。
也可在胸锁乳突肌—颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，称为后侧径路。
或在甲状软骨水平，胸锁乳突肌内侧缘，颈动脉博动的外侧缘平行进针，称为前侧径路。
5、定位后用利多卡因局部浸润麻醉，麻醉完可以同时试穿，试穿成功后用盛有肝素生理盐水的注射器，接上穿刺针，左手食指定点，右手持针，在选定的穿刺点保持负压进针，针轴与额平面呈45°。
抽出有回血后植入导丝，拔出穿刺针，延导丝置入中心静脉导管，置入深度12-14cm后抽出导丝。
确认导管回血通畅后接肝素冒，肝素盐水临时封管，待接输液系统。
固定导管后用纱布或透明贴膜覆盖局部。
四、并发症1、麻醉意外2、术中术后出血、血肿形成、渗血、感染3、术中伤及周围组织，如气胸、局部疼痛4、穿刺失败5、术后导管阻塞、血栓形成，严重者肺栓塞6、其他五、注意事项：一）、术前1、态度认真、谨慎；全程遵从无菌原则；不可为扎深静脉而扎深静脉，以免延误抢救时机。
2、术前充分评估病人：年龄、性别、胖瘦、病种，尤其是科外穿刺时，还要控制陪床家属的数量。
颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉穿刺置管术颈内静脉口径较大，尤其是右侧颈内静脉，与头臂静脉几乎成一直线达上腔静脉。
在颅底部颈内静脉位于颈内动脉后方，向下其位于颈内动脉和颈总动脉的外侧，迷走神经位于其后内方。
在体表的投影是自耳垂向下至锁骨胸骨端的连线。
根据这一解剖位置，穿刺点选在锁骨上小窝中点，胸锁乳突肌的锁骨头内侧缘，病人取平卧位头偏向一侧，一般可清楚认定。
如果遇到肥胖或颈部有异常的病人，可把病人的头颈抬起，即可帮助准确选点。
本组有2例行右侧颈内静脉穿刺置管术，穿刺点选在距锁骨上小窝中点胸锁乳突肌外侧缘1～2cm处，而且术者进针过深，伤及右肺尖，造成1例病人出现轻度皮下气肿及气胸并发症，右肺压缩面积达50%；另1例病人并发气胸，右肺压缩面积达30%，由于病人无呼吸困难现象，未行何特殊处理，1～2周后气胸自愈。
造成操作失败的主要原因是与操作者对局部解剖不熟悉有关，认为穿刺点偏外可避免刺中颈内动脉，而忽略了右胸膜顶高较容易伤及肺尖的可能。
另外本组有2例老年男性患者和3例老年女性患者，常规选点穿刺回血是动脉血，再逐步向外侧1～3cm 处选点，仍是刺中动脉，这可能是由于病人颈内静脉解剖位置存在着变异之故。
为安全起见，终止操作，另选其他部位深静脉穿刺。
3.2把握好进针的角度及方向根据笔者实践经验，行颈内静脉穿刺，由于穿刺点的正下方就是颈内静脉，所以，进针的角度一般取45～60°，方向对着同侧乳头。
角度大一点命中率高，如进针的角度偏小，穿刺针进入皮下组织较深方能到达颈内静脉，而此时针尖容易偏离正确方向。
本组有19例进针点正确，由于角度偏小，针头进入皮下组织后方向偏内而刺中颈内动脉，其中16例经停止穿刺行局部压迫止血未有不良后果，但终因血肿明显，放弃继续操作而失败。
其中3例经局部压迫后，血肿不明显，再继续选择对侧颈内静脉穿刺置管而取得成功。
另外值得一提的是，进入血管的穿刺点，应尽量控制在锁骨上缘以上，万一刺中动脉，可以行局部压迫止血，否则压迫止血的效果就差。
颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉穿刺置管术在医疗领域，颈内静脉穿刺置管术是一项十分重要的操作技术。
它为患者的治疗提供了重要的通道，帮助医护人员更好地监测病情、输送药物和进行营养支持等。
首先，我们来了解一下颈内静脉的解剖位置。
颈内静脉起始于颅底的颈静脉孔，位于颈动脉鞘内，伴随颈内动脉下降。
它在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头形成的三角顶点的稍下方穿过筋膜，最终汇入锁骨下静脉。
了解这些解剖结构对于准确进行穿刺置管至关重要。
颈内静脉穿刺置管术通常在患者仰卧位的情况下进行。
患者的头部需要转向对侧，以充分暴露颈部。
选择合适的穿刺点也非常关键。
常用的穿刺点包括前路法、中路法和后路法。
前路法是在胸锁乳突肌前缘中点，相当于甲状软骨上缘水平，触及颈动脉搏动，在其外侧 05 10cm 处进针；中路法是在胸锁乳突肌三角的顶点进针，约在环状软骨水平，针尖指向同侧乳头；后路法则是在胸锁乳突肌外侧缘中、下 1/3 交点处进针，针尖朝向胸骨上切迹。
在进行穿刺置管前，医护人员需要做好充分的准备工作。
这包括准备好所需的器械，如穿刺针、导丝、扩张器、导管等，并确保这些器械都经过严格的消毒和灭菌处理。
同时，要对患者的病情进行评估，了解患者的凝血功能、是否有过敏史等。
穿刺时，医护人员会先对穿刺部位进行消毒和局部麻醉。
然后，手持穿刺针，以适当的角度和深度缓慢进针。
当感觉到突破感，或者看到注射器内有回血，说明已经成功穿刺进入颈内静脉。
此时，需要小心地送入导丝，确保导丝的送入过程顺畅无阻。
在导丝送入成功后，需要使用扩张器对穿刺部位进行扩张，以便于导管的置入。
扩张时要注意动作轻柔，避免过度损伤周围组织。
接下来是导管的置入。
将导管沿着导丝缓慢送入颈内静脉内，直到达到预定的深度。
然后，拔出导丝，用肝素盐水冲洗导管，确保导管通畅，并妥善固定导管。
颈内静脉穿刺置管术虽然是一项常见的操作，但也存在一定的风险和并发症。
比如，可能会出现误穿动脉，导致局部血肿形成；也可能会因为穿刺过程中的操作不当，引发气胸、血胸等严重并发症。
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二、穿刺置管方法
➢ 前侧径路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点前缘，触及颈总动 脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，右手在颈总动脉外侧0.5cm处进针， 针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，一般刺入2～ 3cm即入颈内静脉。（此进路造成气胸的不多，但易误入颈总动脉）
右颈内静脉穿刺置管术的应用
１、颈内静脉的解剖及穿刺路径的选择
２、具体穿刺方法 ３、深静脉置管术的并发症和预防 ４、注意事项
５、失误防范
6、深静脉置管术进展 7、超声引导下颈内静脉置管视频演示
在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临 床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静 脉，而从众多书籍和文章的统计结果来看， 麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外 科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。但不论 选何进路，安全性和成功率都是我们最为 关心的问题。
7、感染： 引起感染的因素是多方面的: ⑴导管消毒不彻底， ⑵穿刺过程中无菌操作不严格， ⑶术后护理不当， ⑷导管留置过久。
在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要最长 7~10天应该拔除或重新穿刺置管。
四、注意事项
1. 颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取Trendelenbur 体位。
Ｓｈａｈ等回顾性分析和研究５年６０００余例深 静脉置管术的病人，其中９５％以上病人行颈内静脉置管， 结果发现颈动脉损伤发生率最高，约为１．９％。
其它作者的报告则达３％～４％。
1、颈动脉损伤：当发现穿到动脉或导管置入动脉后，立即 拔除穿刺针或导管，外部加压至少５分钟，防止血肿。
2、气胸：无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸 膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖 的方向不当所致。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊 处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大 再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气 胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理 肺部破口。
5、折管：由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置 管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。
6、心肌穿孔：由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心 脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心 脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在 非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不 能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。 预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深。理想的导管位 置是导管尖位于上腔静脉内，与血管壁平行，在上腔静脉 与右心房相连处上方，相对的体表标志为：两侧锁骨头连 线下缘和第三肋之间，即Ｔ４、Ｔ５椎间隙水平，气管隆 突，右颈静脉置管深度一般在１５±１ｃｍ，一旦发生行 心包穿刺引流或紧急开胸止血引流方能挽救患者生命。
2. 颈内静脉穿刺进针深度一般为1.5-3.0cm,肥胖者2.04.0cm，以不超过锁骨为度。
3. 注意判断动静脉，插管过程中需注意回血的颜色及观察穿 刺针头后针柄的乳头处是否有血液搏动。此外，导管与压 力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通过压力来判 定。误穿动脉则退针压迫5~15分钟，若系导管损伤动脉 应予加压包扎。
六、深静脉置管术进展
多种超声导引深静脉穿刺技术应用到临床，把探头放 到消毒术野连接到显示器，显示要穿刺的静脉和相毗邻动 脉的实时二维超声图象。可以预见，随着超声技术的运用， 需穿到深静脉的穿刺针数减少，穿刺置管时间缩短，穿刺 成功率全面提高，并发症减少。
Ｄｅｎｙｓ等用二维实时超声图像导引技术行颈内静 脉置管术９００余例，结果表明，所有病例颈内静脉置管 术均成功；颈动脉穿刺发生率由体表标志定位法的８．３ ％降至１．７％，穿刺臂丛神经从１．７％降至０．４％， 血肿从３．３％降至０．２％。
后路
中路 前路
1. 患者去枕仰卧位，最 好头低15°~30°
（Trendel。
2、颈部皮肤消毒，术者 穿无菌手术衣及手 套，铺无菌单，显露 胸骨上切迹、锁骨、 胸锁乳突肌侧缘和下 颌骨下缘。检查导管 完好性和各腔通透性
3、确定穿刺点(常用中间径 路,路定位于胸锁乳突肌 胸骨头、锁骨头及锁骨 形成的三角顶点，环状 软骨水平定位，距锁骨 上3~4横指以上。) 。
3、血胸：颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局 部压迫3~5分钟可止血。若同时穿破胸膜势必会引起血胸。 应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合 止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。
3、液胸：在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都 输入胸腔内。此路输液通畅但抽不出回血。
4、空气栓塞：穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容 量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于 心脏的舒张而将空气吸入心脏。穿刺时应注意避免。
一、选择右颈内静脉穿刺原因
➢ 右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为 明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在 多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。
➢ 右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于 行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋 巴液漏的危险。
➢ 成功率可高达９０％～９９％。 ➢ 位于患者头部，给麻醉医生的术中用药，中心静
12、连接三通，用敷料 覆盖 。
三、深静脉置管术的并发症和预防
５０余年前，当深静脉置管术应用于临床时，就已 认识到了其并发症的发生，至今虽然由训练有素的医生进 行操作，一系列的并发症发生率有所下降，但仍有严重的 甚至是致命的并发症发生。并发症可发生在穿刺时，置入 导管过程中和导管留置在体内阶段。
➢ 中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点. 颈内静脉正好位于三角行的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同 侧乳头，针干与皮肤呈30°。一般选择中路，此点可直接触及颈总动 脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。
➢ 后侧径路 ：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处 进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸 骨上切迹。（针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿 入气管内。）
颈内静脉解剖
• 颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈 内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉(偏内)、迷走 神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成 头臂静脉。以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉 的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成 中、下段。颈内静脉上、中、下段的外径分别为12.0mm、13.0mm和 14.6mm。胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距 离分别为1.0mm、7.0mm和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段的中点 的距离分别为19.4mm、12.7mm和9.3mm。颈内静脉末端膨大，其内有一对 静脉瓣，可防止头臂静脉中的血液逆流。
4、穿刺针进入皮肤后保 持负压，直至回抽出 静脉血。
5、从注射器侧边导丝口 插入引导丝.
6、导丝进入导丝口2大
格后，边进导丝边拔 出注射器。 （导丝一 般体外保留约40cm）
7、绷紧皮肤，沿引导丝 插入扩张管，轻轻旋 转扩张管扩张皮肤。
8、沿引导丝插入导管 （成人置管深度一般
以13~15cm为宜）。
然而有证据表明，超声探头在穿刺点附近的探查压迫 深静脉为颈内静脉，影响深静脉充盈，反而导致穿刺困难。 也许超声导引的深静脉置管技术的最大用处在于，为那些 体表标志不清楚的病人提供指导。
• 超声引导颈内静脉置管视频
/watch/878071914059 7250436.html?page=videoMultiNeed
亦可根据公式：
• 身高>100cm，深度= 身高/10 -2；
• 身高<100cm，深度= 身高/10 -1
9、导管插入一定深度后 边进导管边拔出导丝。
10、用肝素生理盐水注 射器与导管各腔末端 连接进行试抽，在抽 出回血后，向导管内 注入2~3ml肝素生理 盐水，取下注射器， 拧上肝素帽。
11、将导管固定处与皮 肤缝合固定。
4、置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端拉出，以防 引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。
5、导管插入困难时，可行Valsalva手法（将口鼻闭住，关 闭声门，强行呼气，以增加胸内压，从而减少静脉回流） 以增大静脉口径。
6. 置管后各导管尾部均要回抽见血以证实开口在血管内。
五、失误防范
(1)颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近， 当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气 进入形成气栓。 (2)穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有 淋巴导管(右侧)或胸导管(左侧)进入，以免损伤。 (3)穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造 成气胸。 (4)选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因 右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插 管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能.