支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心

慢阻肺在中国人群中患病率高
P<0.001
P=0.007
慢阻肺在中国40岁以上人群的患病率达8.2%，城市与农村相比: P=0.007； 男性与女性相比: P<0.001。
Zhong Nanshan et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760
抗胆碱能 药物
阻力 1/半径4
• 在COPD， 胆碱能张力可 能是气道狭窄的唯一可逆 因素
Barnes PJ (1999)
2016/4/19
LAMA是唯一一个BCD组患者共同首选用药
患者 首选
SAMA（必要时） 或SABA（必要时） LAMA 或 LABA LAMA 或 LABA +ICS
第二选择
慢阻肺患者日常生活质量备受影响
• 60%的COPD患者的日常活动面临困难
• 其中75%的患者爬楼费力，45%的患者无法工作
•
大多数COPD患者(83.2%)认为慢阻肺急性加重影 响了他们的工作及日常生活 其中91.6%的患者认为他们的社交活动受到影响
•
1. Gao et al. J Thorac Dis 2013;5(4):549-558.
ICS对慢阻肺炎症相对不起作用
ICS对慢阻肺炎症相对不起作用，因此，临床指南不推荐将ICS作为一线用药， 而推荐LAMA为一线用药 • 哮喘的炎症反应本质上都是过敏 反应（由嗜酸性粒细胞和CD4+ 淋巴细胞主导）,而过敏性炎症 反应对糖皮质激素非常敏感。 • 因此，ICS被推荐为治疗持续性 哮喘的一线用药 • 慢阻肺的炎症反应 (由嗜中性粒 细胞和激活的肺泡巨噬细胞主导) 对糖皮质激素相对不敏感。 • 因此，所有COPD临床指南都不 推荐将ICS作为一线用药
◢ 对许多慢性炎症及免疫性疾病，如哮喘而言，糖皮质激素是最有效的抗炎 治疗，但对COPD患者，糖皮质激素相对无效
COPD is characterized by corticosteroid resistance, as even high doses of corticosteroids have a minimal effect on the inexorable decline in lung function in COPD patients and have only a small effect in reducing COPD exacerbations
C
LAMA 或 LABA + ICS
D
LAMA和/或LABA + ICS
A
SAMA 必要时 或 SABA 必要时
B
LAMA 或 LABA
Barnes PJ Br J Pharmacol 2006; 148:245-54; Barnes PJ Chest 2006; 129:151-5 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014.
支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心药物
支气管扩张剂
作用于外周气道, 减轻气体陷闭, 减少肺容积, 改善肺过度充气 减少症状 ◢ 按需或常规给药；首选吸入疗法。 ◢ 吸入长效支气管扩张剂更为方便，有效。 ◢ 选择何种支气管扩张剂，取决于不同个体的药物反应。 ◢ 与增加一种支气管扩张剂剂量相比，联合应用多种支气管扩张剂可以增加 疗效、减少不良反应。 •
单例慢阻肺患者的年平均总费用(￥13314)约占 平均家庭总收入(￥32880)的40% 3,4
WHO2002-2030年全球死亡与疾病负担报告，以"伤残调整生命年"(DALYS)为指
标评估全球疾病负担。 -2002 年慢阻肺为全球 DALYS损失主要原因的第11位，预计2030年将升至第7
位5。
1. Chen YH, Chinese Medical Journal 2008; 121(7):587-591 2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014. 3. Chiang CH.Respirology. 2008 Sep;13(5):689-94. 4. 方晓聪等，慢性阻塞性肺疾病在中国的诊治现状. 国际呼吸病杂志 2011; 31(7):493-497 5.Mathers CD. etal.PLoS Med. 2006 Nov;3(11):e442.
吸入性糖皮质激素的合理使用 支扩剂是将来慢阻肺治疗的趋势
哮喘和慢阻肺的炎性反应是两种不同的炎症
可逆
气流受限
不完全可逆
Barnes PJ, et al. Asthma and COPD: Basic Mechanisms and Clinical Menagement.P4
慢阻肺的炎症反应对糖皮质激素相对不敏感
2. Chin J Epidemiol, 2013 34:10, 1030-1034
目录
慢阻肺发病率高，带来沉重负担
支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心
吸入性糖皮质激素的合理使用 支扩剂是将来慢阻肺治疗的趋势
慢阻肺的治疗目标：减少症状，降低风险
缓解症状 改善运动耐受 改善健康状态
减少症状
延缓疾病进展 预防及治疗急性加重 降低死亡率
降低风险
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014.
Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103.
POET-COPD研究: LAMA较LABA减少需全身激素/抗生素治疗的急性加重次数
(95% CI 0.78, 0.92) P<0.001
风险比 0.85*
发生急性加重的患者比例(%)
LAMA(噻托溴铵) N=3707 LABA(沙美特罗) N=3669
茚达特罗 N=1529
Decramer ML et al. Lancet Respiratory Medicine 2013;1(7):524-533
噻托溴铵是GOLD认可的LAMA类支扩剂
噻托溴铵 作用可达24小时以上
噻托溴铵 能够降低急性加重及其相关住院风险，改善症
状和健康状态（证据A），并有效提高肺康复治疗的效果
◢ COPD的特点是对糖皮质激素抵抗，即使使用高剂量的糖皮质激素，对 COPD患者无法改变的肺功能下降疗效甚微，且对减少COPD加重的疗
效很小
Barnes PJ.J Steroid Biochem Mol Biol. 2010 May 31;120(2-3):76-85. Tonello A, Poli G. Medical Hypotheses, 2011,76: 358-360.
支气管扩张剂是慢阻肺治疗的 核心
目录
慢阻肺发病率高，带来沉重负担
支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心
吸入性糖皮质激素的合理使用 支扩剂是将来慢阻肺治疗的趋势
目录
慢阻肺发病率高，带来沉重负担
支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心 吸入性糖皮质激素的合理使用
支扩剂是将来慢阻肺治疗的趋势
(95% CI 0.77, 0.90) P<0.001
风险比 0.83*
(95% CI 0.79, 0.93) P<0.001
风险比 0.86*
LAMA(噻托溴铵) N=3707 LABA(沙美特罗) N=3669
(95% CI 0.61, 0.85) P<0.001
风险比 0.72*
*根据研究中心和治疗校正进行COX回归分析
非传染性疾病
损伤性的疾病
1990年-2000年中国造成生命年损失前十位的疾病，慢阻肺在20年期间始终位 于第三位
Yang G et al. Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015.
慢阻肺带来沉重的经济负担
◢ 慢阻肺患者的经济负担随着病程和病情的进展而加重。 -在中国，因慢阻肺急性加重的每次住院费用超过1万元1,2。
慢阻肺是中国三大死亡原因之一
中国2010年造成死亡的前三位疾病是： 1.中风（170万例死亡，95%UI 150万-180万）； 2.缺血性心脏病（95万例死亡， 95%UI 77万-102万）； 3.慢性阻塞性肺疾病（93万例死亡，95%UI 85万-103 万）
传染性的，孕产妇、新生儿和营养障碍性的疾病
（证据B）
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013
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目录
慢阻肺发病率高，带来沉重负担
支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心
LAMA 和/或 LABA +ICS
羧甲司坦；SABA
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014.
14
POET-COPD研究: LAMA较LABA可减少慢阻肺急性加重风险
(95% CI 0.69, 0.85) P<0.001
风险比 0.77*
(95% CI 0.68, 0.86) P<0.001
风险比 0.76*
急性加重 经全身糖皮质激素治疗
急性加重 经抗生素治疗
*根据研究中心和治疗校正进行COX回归分析
急性加重 经全身糖皮质激素 和抗生素治疗
Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103.
降低风险
201Байду номын сангаас/4/19
气道平滑肌迷走神经张力增高 可能是COPD发病机制中唯一可逆因素
正常
COPD
迷走张力
迷走神经
乙酰胆碱
• 正常气道有一定的胆碱能张 力， 使得气道处于轻微的收 缩状态，且对抗胆碱能药物 有轻微反应。 • 在COPD，气道狭窄，同样程 度的胆碱能张力因几何原因 会对气道阻力会产生更大的 效应。 相对而言，抗胆碱能 药物就会产生更大的支气管 舒张效果。
INVIGORATE –茚达特罗未能证明在中重度 急性加重率方面的非劣效性
急性加重率高出29%
在年急性加重率方面， 茚达特罗未显示出非 劣效性：0.79（茚达 特罗，n=1529）与 0.61（噻托溴铵， n=1543）
52周中重度急性加重率
0.79
0.61
噻托溴铵 吸乐® 18 µg N=1543
Glucocorticoids are the most effective anti-inflammatory therapy for many chronic inflammatory and immune diseases, such as asthma, but are relatively ineffective in other diseases such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
LAMA 或LABA 或SABA+SAMA LAMA+LABA LABA+LAMA 或LAMA+PDE-4抑制剂 或LABA+ PDE-4抑制剂 ICS+ LABA+LAMA 或ICS+LABA+PDE-4抑制剂 或LAMA+LABA 或LAMA+PDE-4抑制剂 茶碱
备选
A B C D
SABA和/或SAMA； 茶碱 SABA和/或SAMA; 茶碱
短效β-2受体激动剂-SABA、短效抗胆碱能药物-SAMA；长效β-2受体激动剂LABA、长效抗胆碱能药物-LAMA
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014.