围术期血液管理专家共识(2017)
围术期血液管理专家共识(2017)
围术期血液管理专家共识（2017）仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。
围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。
成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。
血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。
一、术前评估1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；2. 了解有无先天性或获得性血液疾病；3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史；4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史；5. 了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）；6. 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；8. 了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等；9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素；10. 告知患者及家属输血的风险及益处；11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。
二、术前准备1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；2. 血型鉴定和交叉配血试验；3. 咨询相关专科医师或会诊。
择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林；4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险；5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致；6. 了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；7. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；9. Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。
妇科围手术期患者血液管理专家共识(完整版)
妇科围手术期患者血液管理专家共识（完整版）《妇科围手术期患者血液管理专家共识（2024版）》参考国内外研究成果和相关指南建议，结合临床实践经验，在2019版基础上进行修订，旨在为临床医师、护理人员和技术人员等提供规范化和可行的妇科围手术期患者PBM的实施方案。
一、术前患者血液管理（一）术前血液状态的评估及管理1、采集病史主要针对患者的血液状况采集相关的病史，包括是否有活动性出血或贫血，是急性还是慢性贫血，患者输血及输血相关并发症史、血液疾病及血液疾病家族史、有无肾脏疾病、有无服用影响凝血的药物。
2、实验室检查①血常规；②肝肾功能、出凝血功能筛查；③铁代谢检查；④C反应蛋白（CRP）。
3、多学科协作实施PBM，需要麻醉科、输血科、血液科等多学科团队共同制定患者血液管理计划，尽早评估手术患者，充分术前准备，对复杂恶性肿瘤手术患者更应该做好计划和预案。
本共识推荐：应对所有患者进行术前血液状态的评估及管理，必要时多学科团队共同制定患者血液管理计划和预案。
（二）贫血管理贫血是围手术期患者中最常见的问题。
妇科患者术前贫血患病率为24％~45％，其中，缺铁性贫血在妇科恶性肿瘤围手术期患者中的发生率高达81.4％。
术前贫血是手术患者不良结局的独立危险因素，其死亡率更高、并发症更多、住院时间更长、术后恢复更差，以及异体输血量显著增加。
PBM的理念是推荐以非输血的方式纠正择期手术患者的术前贫血，对急诊和限期手术的贫血患者，术前需要积极治疗贫血。
1、贫血与缺铁性贫血的诊断（1）妇科常见贫血病因：主要为失血性贫血和骨髓造血不足性贫血。
失血性贫血常见原因是异常子宫出血（AUB）。
骨髓造血不足性贫血除患者患有血液病外，主要病因为妇科恶性肿瘤、放化疗等。
（2）贫血诊断及分级：建议采用WHO（2011）的贫血诊断标准，以便更早识别潜在的贫血状态，积极纠正贫血。
我国也制定了贫血诊断标准（表1）。
推荐对于妇科良性疾病手术前，贫血在1级以上（Hb≤90 g/L）的患者，应纠正贫血达正常后再手术。
中国骨科手术加速康复-围手术期血液管理专家共识
中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。
围术期失血量平均1000~2000 ml, 术后血红蛋白(hemoglobin, Hb )下降30~46 g/L ,术后异体输血率高达45% ~ 80%。
同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。
围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。
美国外科学会NSQIP数据库227,425例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。
较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。
随着《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM ）是实施加速康复外科的重要环节。
围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。
其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③ 提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。
为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
患者血液管理术前贫血诊疗专家共识【最新版】
患者血液管理术前贫血诊疗专家共识贫血在术前患者中较常见，如未有效治疗将会影响患者的手术及其预后，因此术前贫血的及时诊断和治疗非常重要。
目前临床上对术前贫血未予足够重视，通常仅以输血纠正贫血或不干预直接手术，这不仅增加围手术期输血风险和手术风险，也会增加术后并发症的发生率和病死率。
随着对围手术期患者血液管理的不断深入认识，国内外陆续发布了相关共识和指南。
2016年，关节置换术安全性与效果评价项目组发布了《中国髋膝关节置换术加速康复--围手术期贫血诊治专家共识》，为骨科手术的围手术期贫血管理提供了指导。
然而术前贫血不仅限于骨科手术患者，在其他手术科室亦常见，因此我们检索了国内外文献，结合已公开发表的相关共识和指南，广泛征询相关专业专家意见，制定了本共识，旨在为术前贫血的规范化诊疗提供依据(本共识不包括儿科手术患者)。
第一部分概述一、流行病学不同疾病的术前贫血情况存在一定的差异。
一项系统性回顾研究显示，术前贫血发生率为5%~76%[1]。
心脏手术术前贫血发生率为24%~37%[2,3]，非心脏手术术前贫血的发生率为30%[4]，其中膝髋关节手术为25%~45%[1]，肿瘤患者为30%~90%[5]，结直肠癌为30%~67%[6]，妇科手术为24%~45%[7,8]。
术前贫血的发生率随年龄增长而增加，80岁以上男性择期心脏手术患者中40%有术前贫血[9]，女性由于月经及生育更容易发生贫血。
国内20 308例关节置换术的数据表明，全髋关节置换术、全膝关节置换术和股骨头置换术的术前贫血发生率分别为30%、26%和44%[10]。
二、病因1.造血原料缺乏:以缺铁最为常见，约占术前贫血的1/3。
缺铁是结直肠癌患者、妇科肿瘤患者以及围产期孕妇最常见的术前贫血原因，其次为叶酸、维生素B12缺乏。
2.慢性病性贫血:见于感染、急慢性炎症、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等，可引起红细胞寿命缩短、骨髓对贫血的反应障碍、铁的利用和释放障碍[11]。
中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识
中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识随着人口老龄化的日益加剧，心血管疾病的发病率呈上升趋势。
冠心病、心房颤动、冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术后等心脏疾病和动脉粥样硬化狭窄、节段闭塞或深静脉血栓形成等周围血管疾病患者在接受抗凝或抗血小板药物治疗的同时如需行髋、膝关节置换术，如何平衡围术期的血栓栓塞和出血风险是值得重视的问题。
北美每年约有25万长期服用维生素K拮抗剂或抗血小板药物的患者需接受外科手术。
因心房颤动使用华法林的患者中约1/6因为手术或侵入性操作需要中断抗凝药物治疗。
在美国和欧洲，每年约100万例冠心病患者行经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗，在PCI治疗后1年内需要行非心脏手术者约占全部PCI患者的4%。
PCI术后停用氯吡格雷是发生支架内血栓的最强预测因素之一。
我国每年已经接受冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术的患者＞200万，心房颤动患者＞800万，且每年新增病例约300万。
每年服用抗凝药物的患者中约10%接受外科或其他侵入性操作，需短期停用抗凝治疗。
对于合并心血管疾病的髋、膝关节置换术患者，术前应进行凝血功能评估或采用短期更换抗凝药物，改为桥接抗凝，以平衡血栓栓塞和出血风险，是提高手术安全性的重要环节。
桥接抗凝是指髋、膝关节置换术患者合并心血管疾病长期应用华法林或抗血小板药物治疗，由于髋、膝关节置换术围术期出血风险较高，术前需调整国际标准化比率（internationalnormalized ratio，INR）接近正常水平（INR≤1.5）以降低围术期出血风险，同时又不增加患者发生血栓栓塞的风险。
因此，应在术前5天左右停用华法林或抗血小板药物，给予短效抗凝剂，包括低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）或普通肝素（unfractionated heparin，UFH）进行替代治疗，并在术前12～24小时内停止低分子肝素以便于手术。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/ 美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events ，MACE）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
* 术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity ，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent ，MET）s进行FC的评估。
围术期患者血液管理
03 红细胞替代品：使用非血液成分替代红细 胞，如人造红细胞、红细胞代用品等
04 血小板替代品：使用非血液成分替代血小 板，如血小板代用品、血小板生成素等
围术期患者血液管 理的挑战与展望
4
患者个体差异
01
患者年龄、性别、体重等个体差异对血液管理的影响
02
技术进步：随 着基因检测、 大数据分析等 技术的发展， 个性化血液管 理方案将更加 精准、高效
03
临床应用：个 性化血液管理 方案在临床上 已经取得了一 定的成功案例， 未来将得到更 广泛的应用
04
政策支持：政 府和医疗机构 将加大对个性 化血液管理方 案的投入和支 持，推动其快 速发展
谢谢
2 品，减少输血， 降低输血相关风 险
提高手术成功率： 围术期患者血液
3 管理可以降低手 术风险，提高手 术成功率
降低医疗成本： 合理使用血液制
4 品，降低医疗成 本，减轻患者负 担
降低医疗风险
1
围术期患者血 液管理可以降 低手术风险， 提高手术成功 率。
2
3
围术期患者血 液管理可以减 少术后并发症， 降低医疗费用。
技术普及：如何将先 进的血液管理技术普 及到基层医疗机构， 提高基层医疗机构的 血液管理水平，也是 一个需要解决的问题。
跨学科合作：围术期 患者血液管理涉及多 个学科，如何加强跨 学科合作，提高血液 管理的综合水平，也 是一个挑战。
个性化血液管理方案
01
发展趋势：个 性化血液管理 方案将成为未 来围术期患者 血液管理的主 流方向
围术期患者血液管理
演讲人
目录
01. 围术期患者血液管理的重要 性
3 围术期血液管理专家共识
围术期血液治理专家共鸣（2017）2017-12-13 11:56 起源：未知编辑：shuangkai 点击: 467仓静（配合执笔人）叶铁虎田玉科（配合负责人）吴新平易近张卫（配合负责人）张洁杨辉（配合执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液治理是指包含围术期输血以及削减掉血.优化血液成品.削减输血相干风险和各类血液呵护措施的分解应用等.围术期输血是指在围术期输入血液或其相干成分,包含自体血以及异体全血.红细胞.血小板.新颖冰冻血浆和冷沉淀等.成分输血是根据患者病情的现实须要,输入相干的血液成分.血液治理的其他措施包含为防止或削减掉血及输入异体血所应用的药物和技巧.一.术前评估1. 懂得既往有无输血史,有输血史者应讯问有无输血并发症;2. 懂得有无先本性或获得性血液疾病;3. 懂得患者出血史.家族出血史及具体用药史;4. 懂得有无服用影响凝血功效的药物（例如,华法林.氯吡格雷.阿司匹林.其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药填补剂）造成的凝血病史;5.懂得有无血栓病史（例如,深静脉血栓形成.肺栓塞）;6.懂得有无运动性出血或急.慢性贫血情形;7. 一般体魄检讨（例如瘀点.瘀斑.惨白）;8.懂得实验室检讨成果,包含血通例.凝血功效检讨.肝功效.血型判定（包含ABO血型和Rh血型）.乙肝和丙肝相干检讨.梅毒抗体以及HIV抗体等;9. 术前重要脏器功效评估,肯定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白程度）的器官缺血（例如心肺疾病）的安全身分;10. 告诉患者及家眷输血的风险及益处;11. 为使患者做好预备,假如可能,术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估.二.术前预备1. 填写《临床输血申请单》,签订《输血治疗赞成书》;2. 血型判定和交叉配血实验;3.咨询相干专科医师或会诊.择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林.抗凝血酶制剂达比加群酯）,对特定患者可应用短效药（例如肝素.低分子量肝素）进行桥接治疗;除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外,假如临床上可行,建议在术前较充足的时光内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类,包含氯吡格雷.替格瑞洛或普拉格雷）;根据外科手术的情形,斟酌是否停用阿司匹林;4. 当转变患者抗凝状况时,需充分权衡血栓形成的风险和出血增长的风险;5. 既往有出血史的患者应行血小板功效检测,断定血小板功效减退是否因应用抗血小板药所致;6.懂得患者贫血的原因（慢性出血.缺铁性贫血.肾功效不全.溶血性贫血或炎症性贫血等）,并根据病因治疗贫血,起首斟酌铁剂治疗;7. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支撑治疗,包含少量输血或成分输血.补铁.增强养分等;8. 如患者选择自体输血且前提允许时,可在术前收集自体血;9. Rh阴性和其他罕见血型患者,术前应备好预估的须要血量.三.围术期输血及帮助治疗1. 围术期输血相干监测（1）掉血量监测在外科医师的介入下,应及时敌手术区域进行视觉评估,评估凝血或手术出血的情形.掉血情形作定量测定,包含检讨吸引罐.止血纱布和外科引流管;（2）重要脏器灌注或氧供监测除不雅察临床症状和体征外,还需监测血压.心率.脉搏氧饱和度.心电图等,须要时可行超声心动图.肾功效监测（尿排出量）.脑氧饱和度监测.动脉血气剖析和混杂静脉血氧饱和度等监测;（3）凝血功效监测包含尺度实验室诊断项目,如血小板计数.PT.APTT.INR.纤维蛋白原等,须要时应进行床旁及时凝血功效监测,如血栓弹力争（TEG）.Sonoclot等;（4）监测原则A. 除通例监测外,术中出血患者应在血细胞比容.血红蛋白水温和凝血功效的监测下指点成分输血;B. 围术期应保持患者前负荷,但要防止全身血容量过高.轻微出血时,应斟酌动态评估液体反响性和无创心排血量的监测,不该将中间静脉压和肺动脉楔压作为断定血容量的独一尺度;C. 消失急性出血时,建议反复测量血细胞比容.血红蛋白.血清乳酸程度及酸碱均衡情形,以懂得组织灌注.组织氧合及出血的动态变更.2. 红细胞（1）红细胞成品：包含浓缩红细胞.红细胞悬液.洗涤红细胞.少白红细胞.辐照红细胞等,每单位红细胞成品中红细胞含量相当于200ml全血中的红细胞含量;（2）输注指征：建议采取限制性输决战苦计谋,血红蛋白≥100g/L的患者围术期不须要输注红细胞;患者血红蛋白＜70g/L 建议注红细胞;血红蛋白在70g/L~100g/L时,应根据患者心肺代偿功效.有无代谢率增高及有无运动性出血等身分决议是否输注红细胞;以下情形也须要输注红细胞：：心功效Ⅲ~Ⅳ级.心脏病患者（充血性心力弱竭.心绞痛）及对铁剂.叶酸和维生素B12治疗无效者;B.血红蛋白＜80g/L并伴随症状（胸痛.体位性低血压.对液体治疗反响迟钝的心动过速或充血性心力弱竭）的患者,应当斟酌输注红细胞;C.术前心肺功效不全.轻微低血压或代谢率增高的患者,应保持相对较高的血红蛋白程度（80g/L~100g/L）以包管足够的氧输送;,建议血红蛋白浓度保持程度应＞80g/L.（3）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞填补量成人：浓缩红细胞填补量 =（Hct估计值-Hct实测值）×55×小儿：红细胞填补量=（Hb估计值-Hb实测值）×体重×5（Hb单位为mg/dl）大多半患者保持血红蛋白70g/L～80g/L（Hct 21%～24%）,消失心肌缺血.冠芥蒂的患者保持血红蛋白100g/L（Hct 30%）以上.输注红细胞时,也可参考围术期输血指征评分（POTTS）决议开端输注的患者血红蛋白浓度及输注后的目标血红蛋白浓度.围术期输血指征评分（peri-operative transfusion trigger score, POTTS）上述四项总计分再加60分为POTTS总分.最高分为100分,即假如总分≥100分则算为100分,评分值对应启动输注RBCs且需保持的最低血红蛋白浓度.POTTS评分<实测血红蛋白浓度,不需输注RBCs;POTTS评分≥实测血红蛋白浓度,需输注RBCs.每一次预备输入同种异体红细胞前均需评分.（4）留意事项：A.不克不及依附输注红细胞来替代容量治疗;B.少白红细胞实用于产生白细胞抗体患者;C.洗涤红细胞实用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反响的患者;D.对于行心脏手术的患者,建议输注少白红细胞;E.高原地区酌情进步血红蛋白水温和放宽输血指征;F.急性大掉血无同型血源时,建议参考“特别情形紧迫输血专家共鸣”,可适量输入O型血浓缩红细胞,并亲密监测溶血反响.3. 浓缩血小板（1）血小板成品：包含手工分别血小板.机械单采血小板.（2）输注指征：用于血小板数目削减或功效平常伴平常渗血的患者.A.血小板计数≥100×109/L,不须要输注血小板;B.术前血小板计数＜50×109/L,应斟酌输注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而不必定输注血小板）;C.血小板计数在（50~100）×109/L,应根据是否有自觉性出血或伤口渗血决议是否输注血小板;D.如术中消失不成控性渗血,经实验室检讨肯定有血小板功效低下,输注血小板不受上述指征的限制;E.血小板功效低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要.手术类型和规模.出血速度.掌握出血的才能.出血所致的潜在后果以及影响血小板功效的相干身分（如低体温.体外轮回.肾功效衰竭.轻微肝病等）,都是决议是否输注血小板的指征.（3）留意事项A.××1011/L,保管期为5d;B.每份机采浓缩血小板可使成人外周血血小板数目增长约（7～10）×109/L;C.小儿输注5ml/kg血小板,可使外周血血小板数目增长约(20～50)×109/L;D. 血小板通例输注不该超出一个治疗量（×109血小板）,仅在伴随轻微血小板数目削减或重要部位（如中枢神经体系.眼）出血时,才斟酌赐与一个治疗量以上的血小板;F．每个治疗量血小板输注后应从新进行临床评估,检测血小板程度,在须要的情形下才中断输注.用于围术期凝血因子缺少的患者.研讨标明北美洲.欧洲的白种人保持正常凝血因子浓度的30%或不稳固凝血因子仅需保持5%~20%,就可以达到正常凝血状况.（1）血浆成品：包含新颖冰冻血浆（FFP）.冰冻血浆和新颖血浆.（2）应用FFP的指征：A. PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0,创面漫溢性渗血;B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）;先本性或获得性凝血功效障碍;D.紧迫反抗华法林的抗凝血感化(FFP,5ml/kg ~8ml/kg);E.凝血功效平常患者进行凌驾血风险的有创操纵或手术前,斟酌预防性应用新颖冰冻血浆;F.新颖冰冻血浆输注后,应从新进行临床评估和凝血检讨,若须要再中断输注.（3）应用解释A.新颖冰冻血浆内含全体凝血因子及血浆蛋白,规格常为200ml.100ml;B.每单位（相当于200ml新颖全血中血浆含量）新颖冰冻血浆可使成人增长约2%~3%的凝血因子,应用时需根据临床症状和监测成果及时调剂剂量;C.平日,新颖冰冻血浆的初次剂量为10ml/kg ~15ml/kg,保持剂量须要根据患者的出血情形和实验室检讨成果决议,一般为5ml/kg ~10ml/kg.倘使消失大量出血,应用剂量取决于出血的掌握情形,最大剂量甚至可达50ml/kg ~60ml/kg;Ⅲ和Ⅷ因子以外的凝血因子缺少患者的替代治疗;E.不该该将血浆作为容量填补剂;F.小儿应用FFP有致轻微不良反响的风险.4. 冷沉淀冷沉淀是新颖冰冻血浆在（4±2）℃下熔化后获得的血浆沉淀蛋白部分,含有因子Ⅷ.纤维蛋白原.血管性假血友病因子（vWF）.纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）以及因子XIII.200 ml 全血分别制备的新颖冰冻血浆制备的冷沉淀为1个单位.（1）输注视标：填补纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子.纤维蛋白原浓度≥150mg/dl时,一般不输注冷沉淀.若前提允许,对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再决议是否输注冷沉淀.（2）以下情形应斟酌输注冷沉淀：A.消失轻微伤口渗血且纤维蛋白原浓度＜150mg/dl;B.消失轻微伤口渗血且已大量输血,无法及时测定纤维蛋白原浓度时,将输注冷沉淀作为帮助治疗措施;C.儿童及成人轻型甲型血友病.血管性血友病.纤维蛋白原缺少症及凝血因子Ⅷ缺少症患者;Ⅷ因子浓缩剂;F.纤维蛋白原程度＜100mg/dl的患者,当进行凌驾血风险的有创操纵或手术前,斟酌预防性应用冷沉淀.（3）应用解释A.围术期纤维蛋白原浓度应保持在100mg/dl~150mg/dl之上,应根据伤口渗血及出血情形决议冷沉淀的填补量.在冷沉淀输注停滞后,应临床评估.反复检测纤维蛋白原,若须要可再填补.一个单位冷沉淀约含150mg纤维蛋白原,应用20单位冷沉淀可恢复到须要的纤维蛋白原浓度;Ⅷ因子程度低下或缺少的填补,按每单位冷沉淀含Ⅷ因子80IU估算.轻度.中度和重度Ⅷ因子程度低下或缺少时,填补剂量分别为10IU/kg ~15IU/kg.20IU/kg~30IU/kg和40IU/kg~50IU/kg;用于纤维蛋白原程度低下或缺少填补,按每单位冷沉淀含纤维蛋白原150mg估算,平日初次剂量50mg/kg~60mg/kg,保持量10mg/kg~20mg/kg.5. 全血全血输注消失许多弊病,今朝主意不必或罕用全血,输全血的顺应证越来越少,其重要用于：（1）急性大量掉血可能产生低血容量性休克的患者：只有在掉血量超出全身血容量30％时,在扩充血容量的基本上,输用红细胞或全血;（2）体外轮回;（3）换血治疗,用于新生儿溶血病患儿的换血治疗,以去除胆红素抗体及抗体致敏的红细胞.6. 大掉血时药物帮助治疗（1）纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原程度<150mg/dl或血栓弹力争提醒功效性纤维蛋白原缺少时,可应用纤维蛋白原.纤维蛋白原浓缩物初次输注的剂量为25mg/kg~50mg/kg;（2）凝血因子XIII浓缩物：应用于凝血因子XIII活性<60%时,治疗剂量为30 IU/kg;（3）凝血酶原复合物：若消失明显渗血和凝血时光延伸,建议应用凝血酶原复合物(20IU/kg ~30IU/kg).曾接收口服抗凝药治疗的患者,在应用其他凝血药处理围术期轻微渗血前,应赐与凝血酶原复合物浓缩物（PPC）和维生素K;对于接收泰毕全®（达比加群酯）治疗的患者,在急诊手术.介入性操纵或者消失危及性命或无法掌握的出血并发症,急需逆传达比加群酯的抗凝效应时首选其特异性拮抗剂Praxbind,逆转后果不佳时赐与PPC治疗也证实有用.PPC同样推举用于紧迫情形下逆转沙班类药物的抗凝感化.（4）重组活化凝血因子Ⅶ：轻微渗血时,若通例治疗手腕均掉败,可斟酌应用重组活化凝血因子Ⅶ,它还可用于治疗归并低温或酸中毒的凝血障碍,其应用剂量为90μg/kg ~120μg/kg,可反复应用;（5）氨甲环酸：应用于纤溶亢进时,可明显削减患者输血量,推举剂量为20mg/kg~25mg/kg,可反复应用或1mg/(kg·h)~2mg/(kg·h)静脉泵注保持;（6）Ca2+：保持正常的钙离子程度（≥mmol/L）有助于保持凝血功效正常;（7）去氨加压素：预防性应用可使甲型血友病和血管性血友病患者术中出血削减,但反复应用可使疗效降低.7. 相干身分的治疗（1）应尽力防止围术期低温,积极为患者保温.体温< 34℃将影响血小板功效和延伸凝血酶激活.（2）及时诊断并有用治疗轻微酸中毒和轻微贫血,pH < 7.10明显影响机体凝血功效.Hct明显降低也影响血小板的粘赞同集合.四.自体输血自体输血可以防止输注异体血时的潜在输血反响.血源传播性疾病和免疫克制,对一时无法获得同型血的患者也是独一血源.1. 贮存式自体输血术前一准时光收集患者自身的血液进行保管,在手术时代应用.（1）顺应证A.患者身材一般情形优越,血红蛋白≥110g/L或血细胞比容≥0.33,拟行择期手术,且能签订知情赞成书,均合适贮存式自体输血;B.术前估量术中出血量超出自身轮回血容量20%且必须输血的患者;C.罕见血型配血艰苦的患者;D.对输异体血产生免疫抗体的患者;E.谢绝输注同种异体血的患者.（2）禁忌证A.血红蛋白＜110g/L的患者;B.有细菌性沾染的患者;C.凝血功效平常和造血功效平常的患者;D.输血可能性小的患者,不需做自体贮血;E.冠芥蒂.轻微自动脉瓣狭小等心脑血管疾病及重症患者慎用.（3）留意事项A.按响应的血液储存前提,手术前2~3周完成血液收集（可一次或分多次）;B.每次采血不建议超出500ml（或自身血容量的10%）,两次采血距离许多于3d,最后一次采血应在手术前3d完成;C.采血前后可赐与患者铁剂.维生素C及叶酸（有前提的可应用重组人促红细胞生成素）等治疗.急性等容性血液稀释一般在麻醉后.手术重要出血步调开端前,抽取患者必定量的自体血在室温下保管备用,同时输入胶体液或必定比例晶体液填补血容量,以削减手术出血时血液的有形成份丧掉.待重要出血操纵完成后或根据术中掉血及患者情形,将自体血回输给患者.（1）顺应证患者身材一般情形优越,血红蛋白≥110g/L（血细胞比容≥0.33）,估量术中掉血量大时,可以斟酌进行急性等容性血液稀释.年纪并不是该技巧的禁忌;当手术须要降低血液粘稠度,改良微轮回时也可采取该技巧.（2）禁忌证A. 血红蛋白＜110g/L;B. 低蛋白血症;C. 凝血功效障碍;D. 不具备监护前提;E. 心肺功效不良的患者.（3）留意事项A. 应留意血液稀释程度,一般使血细胞比容不低于25％;B. 术中必须亲密监测患者血压.心率.脉搏血氧饱和度.血细胞比容以及尿量的变更,须要时应监测中间静脉压;C. 收集血液时必须与抗凝剂充分混匀,室温保管6h内应完成回输,后收集的血液应先回输.3. 收受接管式自体输血血液收受接管是指应用血液收受接管装配,将患者体腔积血.手术掉血及术后引流血液进行收受接管.抗凝.洗涤.滤过等处理,然后回输给患者.血液收受接管必须采取及格的装备,收受接管处理的血液必须达到必定的质量尺度.体外轮回后的机械余血应尽可能回输给患者.收受接管式自体输血推举用于估计血量较大的手术,如体外轮回.骨科手术.颅脑外科及大血管手术.胸腹腔闭合出血的手术.也可谨严用于特别的产科患者（胎盘疾病.估计出血量大）,应用时需采取单独吸引管道收受接管血液,并于回输时应用白细胞滤器或微聚体滤器.当Rh阴性血型产妇应用自体血回输后,建议检测母体血液中胎儿红细胞含量.收受接管血液的禁忌证：（1）血液流出血管外超出6h;（2）疑惑流出的血液含有癌细胞;（3）疑惑流出的血液被细菌.粪便等污染;（4）流出的血液轻微溶血;（5）和白细胞滤器结合应用时,可恰当放宽应用顺应证.五.围术期输血不良反响罕有的输血反响和并发症包含,非溶血性发烧反响.反常反响和过敏反响.溶血反响.细菌污染.轮回超负荷.出血偏向.酸碱均衡掉调.输血相干性急性肺毁伤和传播沾染性疾病等.1. 非溶血性发烧反响发烧反响多产生在输血后1h~2h内,常先消失发冷或寒噤,继以高热,体温可高达39℃~40℃,伴随皮肤潮红.头痛,多半患者血压无变更.症状中断少则十几分钟,多则1h~2h后缓解.2. 反常反响和过敏反响反常反响重要表示为皮肤红斑.荨麻疹和瘙痒.过敏反响其实不罕有,其特色是输入几毫升全血或血液成品后连忙产生,重要表示为咳嗽.呼吸艰苦.喘鸣.面色潮红.神志不清.休克等症状.术中输血过敏反响不轻易及时发明,若患者消失眼睑水肿.皮肤荨麻疹.血压降低.气道阻力增长等情形时应小心输血过敏反响.3. 溶血反响绝大多半由异型血输注所致.其典范症状是输入几十毫升血成品后,消失休克.寒噤.高热.呼吸艰苦.腰背酸痛.心前区榨取感.头痛.血红蛋白尿.平常出血等,轻微者可致逝世亡.接收手术麻醉的患者,其独一早期现象是伤口渗血和低血压.4. 细菌污染反响假如污染血液的长短致病菌,可能只引起相似发烧反响的症状.但因多半是毒性大的致病菌,即使输入10ml ~20ml,也可连忙导致患者休克.库存低温前提下发展的革兰氏阴性杆菌,其内毒素所致的休克,可引起血红蛋白尿和急性肾功效衰竭.5. 轮回超负荷心脏代偿功效减退的患者,当输血过量或速度太快时,可因轮回超负荷造成心力弱竭和急性肺水肿.临床表示为激烈的头部胀痛.呼吸艰苦.发绀.咳嗽.大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张.肺部湿啰音.静脉压升高,胸部拍片显示肺水肿现象,轻微者可致逝世亡.6. 出血偏向大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺少,导致创面渗血不止或术后中断出血等凝血平常.7. 电解质及酸碱均衡掉调库血保管时光越长,血浆酸性和钾离子浓度越高.大量输血常可导致一过性代谢性酸中毒,若机体代偿功效优越,酸中毒可敏捷改正.对血清钾浓度高的患者,更轻易产生高钾血症,大量输血时应进步小心.此外,输注大量枸椽酸盐后,可降低血清钙程度,进而影响凝血功效;枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠,可引起代谢性碱中毒,会使血清钾降低.8. 输血相干性急性肺毁伤是一种输血后数小时内消失的非心源性肺水肿,病因是某些白细胞抗体导致的免疫反响.临床表示为输血后消失低氧血症.发烧.呼吸艰苦.双肺可闻及干啰音.细湿罗音或水泡音,尤其见于重力依附区.9. 输血相干性移植物抗宿主病是输血最轻微的并发症.多于输血后1~2周消失,其机制是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞（主如果T淋巴细胞）的血液或血液成分后,产生的一种与骨髓移植引起的抗宿主病相似的临床征候群,逝世亡率高达90%~100%.临床症状初期多为高热,全身皮肤剥脱和消化道症状,成长至终末期则表示为骨髓衰竭.10. 传染性疾病输注磨练不及格的异体血时,重要传播肝炎和HIV.今朝,核酸技巧的应用大幅降低了血液传播性传染病的产生率.迄今为止,疟疾.SARS.Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症仍无法检测.11. 免疫功效克制输入异体血可能克制受血者的免疫功效,可能影响疾病的转归.应严厉遵守输血顺应证,防止不须要的输血.六.围术期输血不良反响的防治在全身麻醉状况下,输血反响的症状和体征往往被掩饰,不轻易不雅察和早期发明,并且还可能会被漏诊,应引起麻醉科医师的小心.输血前应由两名医护人员严厉查对患者姓名.性别.年纪.病案或住院号.床号.血型.交叉配血陈述单及血袋标签等各项内容,检讨血袋有无破损渗漏,血液色彩是否正常.上述信息精确无误后方可输血.此外,在输血进程中应细心.准时检讨是否消失输血反响的症状和体征,包含荨麻疹.发烧.心动过速.低血压.脉搏血氧饱和度降低.气道峰压升高.尿量削减.血红蛋白尿和伤口渗血等.如产生输血不良反响,治疗措施包含：（1）起首应连忙停滞输血.查对受血者与供血者的姓名和血型.采纳供血者血袋内血和受血者输血前后血样本,从新化验血型和交叉配血实验,以及作细菌涂片和造就;（2）保持静脉输液通路疏浚和呼吸道通行;（3）抗过敏或抗休克治疗;（4）保持血流淌力学稳固和电解质.酸碱均衡;（5）呵护肾功效：碱化尿液.利尿等;（6）根据凝血因子缺少的情形,填补相干血成品或帮助用药,如新颖冰冻血浆.凝血酶原复合物及血小板等;（7）防治弥散性血管内凝血;（8）须要时行血液透析或换血疗法.。
重磅！2017欧洲麻醉协会《围术期严重出血的管理》指南更新发布
重磅！2017欧洲麻醉协会《围术期严重出血的管理》指南更新发布围术期出血的管理是一个复杂多变的领域，维持出血病人生命体征在最佳状态需要多方面的评估和恰当的策略。
为了减少血制品的输注，提出了血液保护。
为了寻找新的输血替代方案，欧洲麻醉协会发布了围术期出血管理指南。
该指南在2013年首次发布，两年更新一次。
指南是基于目前循证医学的证据进行审查和总结所制定出来的一套方针策略。
2017年该指南在检测贫血和一些临床问题上提出了一些新的建议，让我们一起来学习一下吧。
表1：建议分级1．评估出凝血状态建议在行手术或有创操作前，应用对话或问卷式调查以明确患者的手术出血史或家族遗传性出血史。
1C相对于常规测定凝血功能如APTT，INR，血小板计数等，建议择期手术进行标准问卷式调查获得患者出血史和用药史。
1C围术期出血时，应以粘弹性止血剂试验（VHA）来指导止血剂的应用。
1C如果没有VHA凝血监测，建议依据传统的出血凝实验来指导止血剂的应用。
1C2．血小板功能的评估术前有明确出血史的患者才建议进行血小板功能测试。
2B术前血小板功能降低有临床症状或需抗血小板治疗的患者才建议进行血小板功能测试。
2B出血时间受多种因素干扰，不能作为术中出血的危险分层。
C3 术前和术后贫血的纠正围手术期贫血是成年人和儿童术中输血率和术后不良事件发生的强有力的预测因子。
B建议有出血倾向的患者在术前3-8周评估是否存在贫血。
1C如果存在贫血，建议明确贫血的原因（缺铁性，肾性还是炎症性贫血）。
1C术前：建议缺铁性贫血患者术前补铁。
1B建议静脉补铁。
1C未知原因或经治疗无效的贫血，建议使用促红细胞生成素。
2B如果患者在术前进行了自体血捐献，建议补铁或使用促红细胞生成素以防止术前贫血的发生，降低整体输血率。
2C术前贫血的患者，建议采用静脉补铁，药物应用和控制输血等综合治疗。
1C术前贫血的非癌症患者行择期大手术，建议贫血纠正后再进行手术。
1C术后：手术后贫血患者，建议静脉补铁。
心脏外科手术血液管理专家共识
心脏外科手术血液管理专家共识2015年中国医师协会心血管外科医师分会中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会背景输血是外科治疗的一项重要措施。
心脏手术难度大、费时长、出血多,用血量在总用血量中占很大比例。
美国胸外科医师协会成人心脏手术数据库的资料显示，50%的心脏手术患者接受输血治疗，心脏手术用血量占总用血量的10%〜15%.再次心脏手术、主动脉手术和心室辅助装置置入术用血量更大：输血与心脏手术患者近远期不良预后密切相关。
采取适宜的血液保护措施，有助于减少心脏手术出血量及用血量。
为了规范心血管外科手术围术期血液保护，中国医师协会心血管外科分会及大血管外科专业委员会组织国内心血管外科、麻醉、体外循环、重症监护、血液内科及输血医学专家共同制定了本共识，以期指导临床工作：一、血液保护的定义血液保护的首要意义在于减少输血对人体的损害，是手术质量提高的重要环节之一。
血液保护就是保护其洁净和功能，防止其丢失、破坏和污染，同时科学有效和集约地利用好这一资源,减少输血不良反应。
二、围手术期血液保护策略1.术前评估术前完善凝血系统检验（INR、PT、血小板计数等）.应用肝素治疗的患者，术前应复查血小板计数。
心脏手术前应详细了解患者疾病史及用药史，以鉴别高危患者。
至少7种危险因素与心脏手术后大量输血相关：高龄、低红细胞比容、术前抗凝或抗血小板治疗、急诊手术、体外循环时间较长、明确的并发症（如充血性心力衰竭、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病）和潜在的出血性疾病.术前停用抗凝或抗血小板药物、增加红细胞压积（Hct）及纠正凝血系统疾病可有效地改善患者凝血功能.2.术前管理⑴抗凝、抗血小板治疗大多数抗凝和抗血小板药物（包括维生素K拮抗剂、低分子肝素、环氧化酶抑制剂、二磷酸腺苷受体抑制剂和血小板膜糖蛋白抑制剂等）与心脏手术后出血相关.华法林在术前应至少停用4天，以促使维生素K依赖凝血因子的合成。
急诊手术患者术前可予维生素K或新鲜冰冻血浆逆转华法林作用：血小板P2Y12受体抑制剂是急性冠状动脉综合征患者常用的抗血小板药物，在冠状动脉旁路移植术（CABG）（体外或非体外）前应尽可能停用。
2019妇科围手术期患者血液管理的专家共识(上)
2019妇科围手术期患者血液管理的专家共识（上）WHO 对患者血液管理（patient blood management, PBM）的定义为：以患者为中心，以循证医学为证据，系统的优化和管理患者，制备高质量的输注血制品，进而实现有效的患者管理。
PBM基于以下三大支柱：优化术前红细胞量；减少诊断、治疗或围手术期失血量；增加个体对贫血的耐受性和急性输血指征。
PBM理念推动了全球的患者血液管理规范。
术前患者血液管理所有妇科手术患者应在术前接受血液状态的评估并制定管理计划1.采集病史了解患者的血液状况相关的病史，包括患者输血史及输血相关并发症、血液疾病及血液疾病家族史、有无服用影响凝血的药物、是否有活动性出血或贫血。
2.实验室检查①术前应评估血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病指标血型等，如有出血倾向的患者行血小板功能评估；②由慢性疾病或炎症或其他原因导致的贫血，要测定C反应蛋白（CRP）、贫血相关指标如平均红细胞体积/平均血红蛋白浓度（MCV/MCH）、维生素B12/叶酸水平、网织红细胞计数以及缺铁的评估（血清铁、血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度等）。
3.多学科协作实施PBM，需要麻醉科、输血科、血液科等多学科团队共同制定患者血液管理计划，尽早评估手术难度及失血状况，充分术前准备；对复杂恶性肿瘤手术患者更应该做好计划和预案。
贫血的管理贫血是围手术期患者中最常见的问题。
妇科患者术前贫血患病率为24%~45%，其中，缺铁性贫血在妇科恶性肿瘤围手术期发生率更高。
妇科肿瘤贫血患病率高达81.4%。
术前贫血会给患者带来诸多风险，包括死亡率更高、并发症更多、住院时间更长、术后恢复差，对于恶性肿瘤，预后差。
1.贫血与缺铁性贫血的诊断妇科常见贫血病因：主要为失血性贫血和骨髓造血不足性贫血。
失血性贫血主要由异常子宫出血（abnormaluterine bleeding, AUB）所致，包括了与妇产科相关的多种疾病。
骨髓造血不足性贫血主要病因为妇科恶性肿瘤、放化疗等所致。
国内外血凝学指南解读与实践-268-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-268-国内外血凝学指南
解读与实践
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)2017ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专
家共识解读
1、下列关于房颤的说法，错误的是（）
A、房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室性快速性心律失常[正确答案]
B、根据患者房颤基础病情况，分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤
C、非瓣膜性房颤是指无风湿性二尖瓣狭窄、机械／生物瓣膜置换、二尖瓣修复情况下发生的房颤
D、房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的，对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险
E、临床特点为心悸、脉律绝对不整
2、在重新启动抗凝治疗前，要明确是否完全止血。
术后出血风险低，维生素K 拮抗剂通常可在（）小时内和肝素桥接重新启动
A、2
B、6
C、12
D、24[正确答案]
E、不确定
答案详见：
3、对于服用VKA、低危血栓栓塞风险（<5%/y）、CHA2DS2-VASc评分≤（）分、无缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或血栓栓塞病史的患者，术前停用VKA，不桥接抗凝
A、4[正确答案]
B、3
C、2
D、1
E、0。
围术期血液管理系统专家共识(2017)
围术期血液管理专家共识（2017）仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。
围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。
成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。
血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。
一、术前评估1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；2. 了解有无先天性或获得性血液疾病；3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史；4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史；5. 了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）；6. 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；8. 了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等；9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素；10. 告知患者及家属输血的风险及益处；11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。
二、术前准备1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；2. 血型鉴定和交叉配血试验；3. 咨询相关专科医师或会诊。
择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林；4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险；5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致；6. 了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；7. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；9. Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。
围术期血液管理专家共识（2017）
围术期⾎液管理专家共识（2017）在考虑是否给患者输注⾎制品之前，我们⾸先需要明确输⾎的⽬的：输注红细胞是为了增加
⾎液的携氧能⼒；输注⾎浆、冷沉淀、⾎⼩板等是为了优化凝⾎功能；此外，或许还要利⽤⾎制品进⾏其他治疗。
但我们经常存在⼀些“错误”的观念，如为了补充⾎容量、⽩蛋⽩、改善营养状态⽽进⾏⾎制品输注。
⽬前我国2017版共识推荐的红细胞输注指征如下：
对于某些具有特殊情况的患者，我们通常认为，维持8g/dL以上的⾎红蛋⽩⽔平是⽐较安全的。
在此，我们回顾了近年来发表的其他国家的输⾎指南，基本共识总结如下：
通常200u凝⾎酶原复合物中所含凝⾎酶原相当于200ml⾎浆中所含的量
通常情况下，可溶性物质（例如游离⾎红蛋⽩）是可以通过增加洗涤量来清除⼲净的，⽽有型物质则有被回输⼊⾎的风险，因此需要引起我们的注意。
但近些年来⽩细胞滤器的使⽤，以及越来越多的循证医学证据均提⽰我们，或许产科、感染、恶性肿瘤等均不再是术中⾃体⾎回输的绝对禁忌症。
中国骨科手术加速康复-围手术期血液管理专家共识
中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。
围术期失血量平均1000~2000 ml，术后血红蛋白（hemoglobin, Hb）下降30~46 g/L，术后异体输血率高达45% ~ 80%。
同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。
围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。
美国外科学会NSQIP数据库227,425 例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。
较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。
随着《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM）是实施加速康复外科的重要环节。
围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。
其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。
为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
3 围术期血液管理专家共识 (2017版)
精心整理围术期血液管理专家共识（2017）2017-12-1311:56??来源：未知??编辑：shuangkai??点击:467??仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃???????1.???2.???3.???4.、其???5.???6.???7.一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；???8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO 血型和Rh 血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等；???9.术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素；???10.告知患者及家属输血的风险及益处；???11.为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。
???二、术前准备???1.填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；???2.血型鉴定和交叉配血试验；???3.???4.???5.???6.???7.???8.???9.Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。
???三、围术期输血及辅助治疗???1.围术期输血相关监测???（1）失血量监测???在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管；???（2）重要脏器灌注或氧供监测???除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测（尿排出量）、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测；???（3??????（4???A.???B.???C.2.???（1辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中的红细胞含量；???（2）输注指征：建议采用限制性输血策略，血红蛋白≥100g/L的患者围术期不需要输注红细胞；患者血红蛋白＜70g/L建议注红细胞；血红蛋白在70g/L~100g/L 时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；???以下情况也需要输注红细胞：???A.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ级、心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；???B.血红蛋白＜80g/L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞；???C.???D.???（3??????）?????????100分则算为100分，评分值对应启动输注RBCs且需维持的最低血红蛋白浓度。
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围术期血液管理专家共识（2017）仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。
围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。
成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。
血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。
一、术前评估1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；2. 了解有无先天性或获得性血液疾病；3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史；4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史；5. 了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）；6. 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；8. 了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括 ABO 血型和 Rh 血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及 HIV 抗体等；9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素；10. 告知患者及家属输血的风险及益处；11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。
二、术前准备1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；2. 血型鉴定和交叉配血试验；3. 咨询相关专科医师或会诊。
择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林；4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险；5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致；6. 了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；7. 血液病患者术前应进行病因治疗和 /或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；9. Rh 阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。
三、围术期输血及辅助治疗1. 围术期输血相关监测（1）失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管；（2）重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测（尿排出量）、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测；（3）凝血功能监测包括标准实验室诊断项目，如血小板计数、 PT、APTT、INR 、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁实时凝血功能监测，如血栓弹力图（TEG）、Sonoclot 等；（4）监测原则A. 除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容、血红蛋白水平和凝血功能的监测下指导成分输血；B. 围术期应维持患者前负荷，但要避免全身血容量过高。
严重出血时，应考虑动态评估液体反应性和无创心排血量的监测，不应将中心静脉压和肺动脉楔压作为判断血容量的唯一标准；C. 出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容、血红蛋白、血清乳酸水平及酸碱平衡情况，以了解组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。
2. 红细胞（1）红细胞制品：包括浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当于 200ml 全血中的红细胞含量；（2）输注指征：建议采用限制性输血策略，血红蛋白≥100g∕L的患者围术期不需要输注红细胞；患者血红蛋白V 70g∕L建议注红细胞；血红蛋白在70g∕L~100g∕L 时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；以下情况也需要输注红细胞：A. 术前有症状的难治性贫血患者：心功能皿~ W级、心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素 B12 治疗无效者；B. 血红蛋白V 80g∕L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞；C. 术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者，应保持相对较高的血红蛋白水平（80g∕L~100g∕L）以保证足够的氧输送；D. 对围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白浓度维持水平应＞80g∕L O（ 3）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量成人：浓缩红细胞补充量 =（HCt预计值-HCt实测值）×55×体重0.60 小儿：红细胞补充量=（Hb预计值-Hb实测值）×体重×5 （Hb单位为mg∕dl）大多数患者维持血红蛋白70g∕L〜80g∕L （HCt 21%〜24%）,存在心肌缺血、冠心病的患者维持血红蛋白100g∕L （HCt 30%）以上。
输注红细胞时，也可参考围术期输血指征评分（PoTTS）决定开始输注的患者血红蛋白浓度及输注后的目标血红蛋白浓度。
围术期输血指征评分（ peri-operative transfusion trigger sCore, PoTTS）上述四项总计分再加60分为PoTTS总分。
最高分为100分，即如果总分≥100分则算为100分，评分值对应启动输注 RBCS且需维持的最低血红蛋白浓度。
POTTS评分V实测血红蛋白浓度，不需输注RBCs； POTTS评分≥实测血红蛋白浓度，需输注 RBCS O每一次准备输入同种异体红细胞前均需评分。
(4)注意事项：A. 不能依赖输注红细胞来替代容量治疗；B. 少白红细胞适用于产生白细胞抗体患者；C. 洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者；D. 对于行心脏手术的患者，建议输注少白红细胞；E. 高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征；F急性大失血无同型血源时，建议参考“特殊情况紧急输血专家共识”，可适量输入O型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应。
3. 浓缩血小板(1)血小板制品：包括手工分离血小板、机器单采血小板。
(2)输注指征：用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。
A. 血小板计数≥100×09∕L,不需要输注血小板；B. 术前血小板计数V 5O×IO9∕L,应考虑输注血小板(产妇血小板可能低于50×09∕L而不一定输注血小板)；C. 血小板计数在(50~100)×109∕L,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板；D. 如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输注血小板不受上述指征的限制；E. 血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。
手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的潜在后果以及影响血小板功能的相关因素(如低体温、体外循环、肾功能衰竭、严重肝病等)，都是决定是否输注血小板的指征。
(3)注意事项A. 手工分离血小板含量约为2.4×010∕L,保存期为24h;机器单采血小板含含量约为2.5×011∕L,保存期为5d;B. 每份机采浓缩血小板可使成人外周血血小板数量增加约（7〜10）×109∕L;C. 小儿输注5ml∕kg血小板，可使外周血血小板数量增加约（20〜50）× 109∕L;D. 血小板常规输注不应超过一个治疗量（国内 10U 全血制备的血小板相当于1个治疗量，一个治疗量就是血浆中血小板数量达到 2.5×09血小板）, 仅在伴有严重血小板数量减少或重要部位（如中枢神经系统、眼）出血时，才考虑给予一个治疗量以上的血小板;F. 每个治疗量血小板输注后应重新进行临床评估，检测血小板水平，在需要的情况下才继续输注。
4. 血浆用于围术期凝血因子缺乏的患者。
研究表明北美洲、欧洲的白种人维持正常凝血因子浓度的 30%或不稳定凝血因子仅需维持 5%~20%，就可以达到正常凝血状况。
（1）血浆制品：包括新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆和新鲜血浆。
（2）使用FFP的指征：A. PT或APTT >正常1.5倍或INR>2.0 ,创面弥漫性渗血；B. 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量） ;C. 病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血功能障碍；D. 紧急对抗华法林的抗凝血作用（FFP, 5ml/kg ~8ml∕kg）;E. 凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操作或手术前，考虑预防性使用新鲜冰冻血浆；F. 新鲜冰冻血浆输注后，应重新进行临床评估和凝血检查，若需要再继续输注。
（ 3）使用说明A. 新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白，规格常为200ml、100ml;B. 每单位（相当于200ml新鲜全血中血浆含量）新鲜冰冻血浆可使成人增加约 2%~3%的凝血因子，应用时需根据临床症状和监测结果及时调整剂量;C. 通常，新鲜冰冻血浆的首次剂量为10ml/kg ~15ml∕kg,维持剂量需要根据患者的出血情况和实验室检查结果决定，一般为5ml∕kg ~10ml∕kg。
倘若出现大量出血，使用剂量取决于出血的控制情况，最大剂量甚至可达50ml/kg ~60ml/kg ；D. 普通冰冻血浆用于皿和忸因子以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗；E. 不应该将血浆作为容量补充剂；F小儿使用FFP有致严重不良反应的风险。
5. 冷沉淀冷沉淀是新鲜冰冻血浆在（4⅛2）C下融化后获得的血浆沉淀蛋白部分，含有因子忸、纤维蛋白原、血管性假血友病因子（VWF）、纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）以及因子 XIII。
200 ml全血分离制备的新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀为 1个单位。
（1、输注目的：补充纤维蛋白原和（或）忸因子。
纤维蛋白原浓度≥150mg/dl 时，一般不输注冷沉淀。
若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再决定是否输注冷沉淀。
（ 2）以下情况应考虑输注冷沉淀：A. 存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度V 150mg∕dl;B. 存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度时，将输注冷沉淀作为辅助治疗措施；C. 儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子忸缺乏症患者；D. 严重甲型血友病需加用忸因子浓缩剂；F纤维蛋白原水平V 1OOmg∕dl的患者，当进行高出血风险的有创操作或手术前，考虑预防性使用冷沉淀。