健康教育十个表格表格

健康教育讲座满意度调查表

您好！

感谢您参加本次健康教育讲座，希望能对您的健康和康复有帮助，为了更好的开展健康教育，不断提高和改进我们的工作，请您提出本次健康教育的宝贵建议，谢谢您的合作！

讲课时间：讲课内容：

请以√的形式填写下列空格内.

您的建议：

健康教育材料效果评价表

一、基本情况

1.日期：年月日

2.调查员：

3.受访者信息：

来源：①城市②农村

地址：区/县街道/乡镇社区/村

性别：①男②女年龄：岁

4.材料名称：

5.材料种类：①宣传画/招贴画/墙报②挂图/展板③小册子④折页/传单/

卡片⑤书⑥其他

二、评价内容

1.文字通俗易懂：

①非常满意②满意③尚可④不满意⑤非常不满意

2.专业术语、缩略语有解释：

①非常满意②满意③尚可④不满意⑤非常不满意

3.有明确的行为建议：

①非常满意②满意③尚可④不满意⑤非常不满意

4.背景清晰、色彩明快：

①非常满意②满意③尚可④不满意⑤非常不满意

5.布局合理、主题突出：

①非常满意②满意③尚可④不满意⑤非常不满意

6.字号大小合理，能清晰阅读：

①非常满意②满意③尚可④不满意⑤非常不满意

7. 设置位置合理（无遮挡、在人们经常走动或聚集的地方）：

①非常满意②满意③尚可④不满意⑤非常不满意

8.对材料的整体评价：

①非常满意②满意③尚可④不满意⑤非常不满意

谢谢您的合作！

督导基层单位重精工作记录

接受督导负责人签字：单位盖章：

健康教育活动记录表

填表人（签字）：负责人（签字）：

填表时间：年月日

对员工戒烟帮助工作记录表

时间：

地点：

单位名称：

帮助对象：

帮助人：记录人：

帮助内容（依据单位员工吸烟情况记录，在下列选项前打√可多选）

1、我国控烟履约相关政策法规

2、单位创建无烟单位相关规定及标准

3、吸烟的危害

4、香烟中的有害物质

5、与吸烟有关的主要疾病

6、吸烟对妇女儿童的危害

7、吸烟对孕妇及胎儿的影响

8、医务人员在戒烟中的责任和义务

9、对其进行戒烟劝阻

10、戒烟的益处

11、增强其戒烟的信心

12、树立正确的戒烟观念

13、戒烟的方法和技巧

14、制定戒烟计划

15、其他：

控烟劝阻工作记录表

时间：

地点：

被劝阻人（科室）：

劝阻原因（在下列选项前打√可多选）：

1、看见单位或科室负责人在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟

2、看见单位员工在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟

3、看见单位领导或员工穿工作服在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟

4、看见来访者在室内吸烟

1）办事人员 2）病人 3）家属、亲友 4）其他。

5、看见单位员工向他人敬烟

6、看见单位员工接受他人的敬烟

7、在单位办公区域（室外吸烟区除外）闻到烟味

其他：。

记录人：

培训记录表

填表人（签字）：负责人（签字）：

控烟督导、巡查员名单

控烟监督、巡查工作记录表

1、是否看到单位或科室负责人在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟？

是否如是，有人吸烟

2、是否看到单位员工有人在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟？

是否如是，有人吸烟

3、是否看到单位领导或员工穿工作服在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟？

是否如是，有人吸烟

4、是否看到有人劝阻吸烟？

是否

5、是否看到有来访者在室内吸烟？

是否无来访者

6、是否看到有人劝阻来访者吸烟？

是否无来访者吸烟

7、是否看到单位员工有人敬烟？

是否

8、是否看到单位员工有人接受别人的敬烟？

是否

9、单位所辖范围是否有明显禁烟标志？

是否

10、单位所辖范围（室内）是否看到烟头？是否如有，有个, 详细地点：1）等候厅 2）会议 3）厕所 4）走廊 5）电梯 6）楼梯 7）其他。

11、单位所辖范围（室外吸烟区除外）是否摆放烟具？是否

12、单位所辖范围是否销售烟草制品？

是否

13、单位所辖范围（室外吸烟区除外）是否闻到烟味？是否

14、单位是否按要求设立室外吸烟区？

是否

15、单位是否有室外吸烟区的引导标识？

是否

16、其他，请填写：

填表人：

填表日期：年月日

控烟奖惩记录表

时间：

地点：

受奖惩人（科室）：

奖惩原因（在下列选项√可多选）：

1、单位或科室负责人在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟

2、单位员工在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟

3、单位领导或员工穿工作服在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟

4、看到同事在室内吸烟未及时劝阻

5、看到来访者在室内吸烟未及时劝阻

1）办事人员 2）病人 3）家属、亲友 4）其他。

6、单位员工向他人敬烟

7、单位员工接受他人的敬烟

8、单位所辖范围按要求无明显禁烟标识或标识不清晰、非国标

9、单位所辖范围（室内）看到烟头，有个

详细地点：1）等候厅 2）会议 3）厕所 4）走廊 5）电梯 6）楼梯 7）其他。

10、在单位所辖范围（室外吸烟区除外）摆放烟具

11、在单位所辖范围销售烟草制品

12、在单位办公区域（室外吸烟区除外）闻到烟味

13、单位未按要求设立室外吸烟区

14、单位未按要求设置室外吸烟区的引导标识

15、单位领导或员工有明显戒烟成效

16、单位领导或员工对他人吸烟或戒烟劝阻有明显成效

奖惩结果（依据单位奖惩标准）：

记录人：