临床诊断技术ppt课件

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操作步骤
体位：患者取坐位、半卧位或侧卧位，如放腹水，背 部先垫好腹带。
穿刺部位：①脐与髂前上棘中外1/3交点，此处不易损 伤腹壁下动脉，通常选择左侧穿刺点；②侧卧位可取 脐水平线与腋前线或腋中线交界处，此处常用于诊断 性穿刺；③坐位可取脐与耻骨连线中点上方1cm、偏 左 或 偏 右 1 ～ 1.5cm 处 ， 此 处 无 重 要 器 官 且 易 愈 合 （图）；④少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令 患者先侧卧于拟穿刺侧3～5分钟，如在B超引导下穿 刺则更准确。
放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体 位。
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放腹水前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体 征，以观察病情变化。
术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水继 续漏出。
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胸腔穿刺术
适应症 胸膜腔积气＞30%，少至中等量积液或包裹性
积液。 诊断性胸穿。
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操作步骤
气胸 ↓ 穿刺部位：锁骨中线第二肋间
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5.切口间断缝合1～2针，并结扎固定引流管， 以防脱出（图5）。引流管接于水封瓶，各接 口处必须严密，避免漏气（图6）。
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注意事项
液气胸：高度怀疑活动性血胸时，易选取腋中 后线5、6、7肋间，便于观察出血量，对气体 的引流效果虽不理想，但一般可以。
胸膜反应
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术后处理
嘱患者卧床休息2～4小时，观察4～8小时，注意患者 术后反应及有无并发症。
整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作 详细穿刺记录。
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注意事项
严格无菌操作，以防感染。 术中应密切观察患者，大量放腹水后，可导致患者水
盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、 肝性脑病等。如出现面色苍白、出汗、头晕、心悸、 气短、恶心等，应停止操作，并作相应处理。
活动性血胸； 胸穿肺无法复张； 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸； 拔除引流管后气胸或血胸复发者； 剖胸术后。
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操作步骤
气胸 ↓ 引流部位:锁骨中线第2肋间 ↓ 消毒，铺单，利多卡因局麻 ↓ 切开皮肤皮下,钝性分离肋间肌 入胸腔 ↓ 置入引流管,深度方向合适 ↓ 固定引流管,接水封瓶,观察负压及 水柱波动情况,有无气体引出,适当 让病人咳嗽 ↓ 观察病人反应,听呼吸音,复查胸片
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在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为 0.69～1.764 kPa(70～180 mmH2O，0.098 kPa=10 mmH2O） 或40～50滴/min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做 Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉 约10 s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压 迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后 10～20 s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下 腔通畅。
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大量放液时，可用8号或9号针头，针座接一胶皮管， 用血管钳夹闭胶皮管，从穿刺点自上向下斜行刺入， 进入腹腔后，腹水自然流出，以输液夹夹持胶皮管， 调节放液速度。腹水放出后应计量，随着腹水的流出， 将腹带自上而下逐渐束紧，以防腹压骤降而发生虚脱 或休克。抽液后先夹闭胶皮管，再拔针。
术毕拔针，按压针孔，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布， 用胶布固定。
术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4～6 h，以免 引起术后低颅压头痛。
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二、注意事项
严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先 做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先 兆者，禁忌穿刺：凡患者处于休克、衰竭或濒 危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性 病变者均禁忌穿刺。
穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症 状时，应立即停止操作，并作相应处理。
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诊断性腹腔灌洗
采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的 塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500～ 1000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理 盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时， 把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回 输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。
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腹腔穿刺术
适应证 大量腹水时放液以减轻压迫症状； 行人工气抽液作化验及病理检查，以确定腹腔积液的
性质及病原，协助诊断； 腹作为诊断和治疗手段； 腹腔内注射药物； 进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积液、积脓、积
血。
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禁忌证 严重肠胀气； 腹腔慢性炎症广泛粘连； 妊娠后期； 有肝性脑病倾向者，不宜放腹水； 疑有卵巢囊肿、多房性肝包虫病； 弥散性血管内凝血； 躁动不能合作者。
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若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则 为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若 施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示 有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。
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撤去测压管，收集脑脊液2～5 mL送检；如需作培养 时，应用无菌操作法留标本
术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布， 用胶布固定。
↓ 消毒，铺单，利多卡因局麻
↓ 穿刺抽气
↓ 观察病人反应,听呼吸音,复查胸片
胸腔积液
↓ 肩胛下角线第7肋间（坐位） 腋中线第5肋间（半卧位） 或超声定位点
↓ 消毒，铺单，利多卡因局麻
↓ 穿刺抽积液,观察液体性状,如 为血性液,观察是否凝固。
↓ 观察病人反应,听呼吸音, 复查胸片,胸液必要时送化验
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放腹水不宜过快、过多。肝硬化患者一次如放液超过 3000ml，则可能诱发肝性脑病、电解质紊乱、甚至血 压下降。但在维持输入大量白蛋白的基础上，可视病 情大量放液。
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图 腹腔穿刺迷路穿刺法
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腹水量多者，用迷路针后腹水自穿刺点漏出 （图2-1-10）。术后按压1～2分钟。如拔针后仍有腹 水自穿刺点漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。
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诊断性腹腔穿刺时，术者用左手拇指和示指绷紧并固 定穿刺部位皮肤，右手持接有17～18号长针头的20ml 注射器经穿刺点自上向下斜行刺入，穿刺针进入皮下 后，把空针抽成负压再进针，当针尖有落空感时，表 明已进入腹腔，抽液送检。
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腹腔内积液不多，穿刺不成功时，为明确诊断， 可行诊断性腹腔灌洗。
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诊断性穿刺：估计胸壁厚度，持穿刺针沿下一肋骨上 缘，或选肋间正中，进入皮肤既保持负压，边回抽边 进针，（因为突破感并不像书上说的那么明显），有 落空感或刚见到气体或液体即说明进入胸膜腔，这时 需要加强麻醉，预防胸膜反应。
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注意事项 肺大疱 持续气体抽出 胸膜反应
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胸腔引流术
适应证 中、大量气胸或胸腔积液、开放性气胸、张力性气胸；
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图 腹腔穿刺点及其腹壁下动脉
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消毒：用碘伏在穿刺点部位自内向外进行皮肤消毒， 消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，术者戴无菌手套， 检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒孔 巾。
局部麻醉：持5ml注射器抽取利多卡因100mg （Lidocaine）5ml，针（针尖斜面向上）从穿刺点斜 刺入皮内，注射至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm）， 然后向下斜行逐渐深入，先回抽无回血后注药，以免 误注入血管内，直至进入腹腔，当针尖有落空感时为 止，判断皮肤至腹腔的距离。
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胸腔积液
↓ 引流部位:腋中线第5、6肋间
↓ 消毒，铺单，利多卡因局麻
↓ 切开皮肤皮下,钝性分离肋间肌 入胸腔
↓ 置入引流管,深度方向合适
↓ 固定引流管,接水封瓶,观察负压及 水柱波动情况,引流液性状,大量胸 腔积液者放液速度不宜过快
↓ 观察病人反应,听呼吸音,复查胸片
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局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再将 行胸膜腔穿刺抽吸确诊。
沿肋间作2～3cm的切口，依次切开皮肤及皮 下组织（图1）。
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3.用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋 骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔（图 2）。此时可有明显的突破感，同时切口中有 液体溢出或气体喷出。
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4.立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中（图 3）。其侧孔应位于胸内2～3cm（图4）。
临床常用诊断技术
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腰椎穿刺术
腰椎穿刺术（lumbar puncture）常用于检查 脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑血管病变、 脑瘤等神经系统疾病有重要意义。有时也用于 鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网 膜下胜是否阻塞等。
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一、操作方法
嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床命垂直，头向前胸部屈曲，两 手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱 住患者头部，另一手挽住权下肢腘窝处并用力拖紧，使脊柱尽量 后凸以增宽椎间隙，便于进针。
确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一 般取第3～4腰推棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到 椎间韧带 作局部麻醉。
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用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的 方向缓慢刺入，成人进外深度约为4～6 cm，儿童则 为2～4 cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻 力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防 脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。